医学交流课件：脑卒中运动障碍的评定与治疗临床实践

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1、1脑卒中运动障碍的评定与治疗脑卒中运动障碍的评定与治疗临床实践临床实践2一、脑卒中患者康复接诊程序一、脑卒中患者康复接诊程序（一）采集病史（一）采集病史1.现病史：现病史的主要内容包括：现病史：现病史的主要内容包括：病程病程1个月，个月，13个月，个月，3个月个月6个月，个月，6个月个月3临床诊断临床诊断缺血，出血，缺血，出血，部位，大小，部位，大小，受影响的组织结构受影响的组织结构4567891011121314151617有哪些功能障碍有哪些功能障碍偏瘫，本体感觉障碍，移动障碍，偏瘫，本体感觉障碍，移动障碍，坐位平衡障碍，行走障碍；坐位平衡障碍，行走障碍；视知觉障碍，偏盲，偏侧忽略；视知觉

2、障碍，偏盲，偏侧忽略；失语，构音障碍，吞咽障碍；失语，构音障碍，吞咽障碍；认知障碍，近记忆丧失，抑郁；认知障碍，近记忆丧失，抑郁；日常生活需要帮助或完全依赖日常生活需要帮助或完全依赖18目前的功能水平目前的功能水平上述障碍的水平上述障碍的水平192.既往史既往史脑卒中发作的次数脑卒中发作的次数诊断诊断治疗结果治疗结果（有无遗留的功能障碍及其水平）（有无遗留的功能障碍及其水平）20并存疾病：并存疾病：有无糖尿病、高血压、冠心病有无糖尿病、高血压、冠心病有无骨关节病等有无骨关节病等（对康复治疗有无影响）（对康复治疗有无影响）213.社会支持度社会支持度医药费支付方医药费支付方单位及家庭支持度单位及

3、家庭支持度家庭经济状况家庭经济状况居住条件居住条件224.个人因素个人因素受教育水平受教育水平原有或现在的社会角色原有或现在的社会角色对康复的认识和期望对康复的认识和期望23（二）体格检查（二）体格检查重点是体温重点是体温脉搏、心率、血压脉搏、心率、血压呼吸功能呼吸功能心功能（对康复治疗有无影响）心功能（对康复治疗有无影响）24（三）实验室检查（三）实验室检查头头CT和（或）和（或）WRI颈、颅内、下肢血管超声波颈、颅内、下肢血管超声波血常规，尿常规血常规，尿常规血糖、血脂血糖、血脂肝功能，肾功能肝功能，肾功能25上田敏分级上田敏分级省略26Fugl-meyer分级分级简化简化Fugl-Mey

4、erFugl-Meyer评定法评定法 最高分最高分100100分。分。5050分分, ,患肢严重运动障碍；患肢严重运动障碍；50508484分，患肢明显运动障碍；分，患肢明显运动障碍；85859595分，患肢中等度运动障碍；分，患肢中等度运动障碍；9696分分9999分，患肢轻度运动障碍。分，患肢轻度运动障碍。27表2-19 简化Fugl-Meyer运动功能评定表表 简化简化Fugl-MeyerFugl-Meyer运动功能评定运动功能评定部部位位及及体位体位功能检查功能检查评分标准评分标准上肢上肢 坐位坐位1 1上肢反射活动上肢反射活动（1 1）肱二头肌腱反射）肱二头肌腱反射0 0分：不能引出

5、反射活动分：不能引出反射活动（2 2）肱三头肌腱反射）肱三头肌腱反射2 2分：能够引出反射活动分：能够引出反射活动282 2屈肌共同运动屈肌共同运动（1 1）肩关节上提肩关节上提（2 2）肩关节后缩肩关节后缩、（3 3）肩关节外展肩关节外展（至少（至少90900 0）（4 4）肩关节外旋肩关节外旋（5 5）肘关节屈曲肘关节屈曲（6）前臂旋后前臂旋后0 0分：完全不能进行分：完全不能进行1 1分：部分完成分：部分完成2 2分：无停顿充分完成分：无停顿充分完成293 3伸肌共同运动伸肌共同运动（1 1）肩关节内收和（或）内旋）肩关节内收和（或）内旋（2 2）肘关节伸展）肘关节伸展 0 0分：完全不

6、能进行分：完全不能进行 1 1分：部分完成分：部分完成 2 2分：无停顿充分完成分：无停顿充分完成（3 3）前臂旋前）前臂旋前304 4伴伴有有共共同同运运动动的的活活动动（1 1）手触腰椎）手触腰椎（2 2）肩关节屈曲）肩关节屈曲90900 0（肘关节位（肘关节位0 00 0时）时）（3 3）肩关节）肩关节0 0度时、度时、肘关节肘关节9090度度前臂旋前、旋后前臂旋前、旋后0 0分：没有明显活动分：没有明显活动1 1分；手仅越过髂前上棘分；手仅越过髂前上棘2 2分：能顺利进行分：能顺利进行0 0分分：开开始始时时手手臂臂立立即即外外展展或或肘关节屈曲肘关节屈曲1 1分分： 肩肩关关节节外外

7、展展及及肘肘关关节节屈屈曲发生在较晚时间曲发生在较晚时间2 2分：能顺利充分完成分：能顺利充分完成0 0分：肘关节不能保持分：肘关节不能保持9090度度或完全不能完成该动作或完全不能完成该动作1 1分：肩肘关节正确位时分：肩肘关节正确位时能能在在一一定定的的范范围围内内主主动动完完成成该该活动活动2 2分：完全旋前、旋后，活动自分：完全旋前、旋后，活动自如如315 5分离运动分离运动（1 1）肩关节外展）肩关节外展9090度、度、 肘关节肘关节0 0度位，度位， 前臂旋前前臂旋前（2 2）肩关节屈曲）肩关节屈曲90900 01801800 0， 肘于肘于0 00 0位、前臂中立位位、前臂中立位

8、（3 3）肩关节屈曲）肩关节屈曲30300 090900 0、 肘关节肘关节0 0位时位时 前臂旋前旋后前臂旋前旋后0 0分分：一一开开始始肘肘关关节节就就屈屈曲曲、前臂偏离方向不能旋前前臂偏离方向不能旋前1 1分分：可可部部分分完完成成或或者者在在活活动动时肘关节屈曲或前臂不能旋前时肘关节屈曲或前臂不能旋前2 2分：顺利完成分：顺利完成0 0分分：开开始始时时肘肘关关节节屈屈曲曲或或肩肩关节外展关节外展1 1分分：在在肩肩部部屈屈曲曲时时，肘肘关关节节屈曲、肩关节外展屈曲、肩关节外展2 2分：顺利完成分：顺利完成0 0分分：前前臂臂旋旋前前旋旋后后完完全全不不能能进行或肩肘位不正确进行或肩肘

9、位不正确1 1分分：能能在在要要求求肢肢位位时时部部分分完完成旋前旋后成旋前旋后2 2分：顺利完成分：顺利完成（该阶段者要得（该阶段者要得2 2分那么在第分那么在第阶段必须得阶段必须得6 6分）分）326反射亢进反射亢进肱二头肌腱反射肱二头肌腱反射指屈肌反射指屈肌反射肱三头肌腱反射肱三头肌腱反射0 0分：至少分：至少2-32-3个反射明显亢进个反射明显亢进1 1分分：一一个个反反射射明明显显亢亢进进或或至至少少2 2个反射活跃个反射活跃2 2分：反射活跃不超过一个并且分：反射活跃不超过一个并且无反射亢无反射亢33腕腕7 7腕稳定性腕稳定性（1 1）肘肘关关节节90900 0，肩肩关节关节0 0

10、0 0伸腕伸腕（2 2）肘肘关关节节90900 0，肩肩关节关节0 00 0时腕关节屈伸时腕关节屈伸（3 3）肘肘关关节节0 00 0，肩肩关节关节30300 0伸腕伸腕（4 4）肘肘关关节节0 00 0, ,肩肩关关节节30300 0屈伸腕屈伸腕（5 5）腕环行运动）腕环行运动0 0分分：患患者者不不能能伸伸腕腕关关节节达达15150 01 1分分：可可完完成成伸伸腕腕，但但不不能抗阻能抗阻2 2分分：有有些些轻轻微微阻阻力力仍仍可可保持伸腕保持伸腕0 0分：不能随意运动分：不能随意运动1 1分分：患患者者不不能能在在全全关关节节范围内主动活动腕关节范围内主动活动腕关节2 2分分：能能平平滑

11、滑地地、不不停停顿顿地进行地进行评分同（评分同（1 1）项）项评分同（评分同（2 2）项）项0 0分：不能进行分：不能进行1 1分：活动费力或不完全分：活动费力或不完全2 2分：正常完成分：正常完成348 8手指手指（1 1）集团屈曲）集团屈曲（2 2）集团伸展）集团伸展（3 3）握握力力1 1：掌掌指指关关节节伸伸展展、指指间间关关节节屈屈曲曲，检检测测抗抗阻阻握握力力（4 4）握握力力2 2：所所有有关关节节0 00 0位位时，拇指内收时，拇指内收（5 5）握握力力3 3：患患者者拇拇食食指指可可挟住一支铅笔挟住一支铅笔（6 6）握握力力4 4：患患者者能能握握住住一一个圆筒物体个圆筒物体

12、（7 7）握握力力5 5：握握球球形形物物体体，如网球如网球0 0分：不能屈曲分：不能屈曲1 1分：能屈曲但不充分分：能屈曲但不充分2 2分分：（与与健健侧侧比比较较）能能完完全全主主动动伸展伸展0 0分：不能伸分：不能伸1 1分分：能能够够主主动动伸伸展展手手指指（能能够够松松开拳）开拳）2 2分：能充分地主动伸展分：能充分地主动伸展0 0分：不能保持要求位置分：不能保持要求位置1 1分：握力微弱分：握力微弱2 2分：能够抵抗相当大的阻力抓握分：能够抵抗相当大的阻力抓握0 0分：不能进行分：不能进行1 1分分：能能用用拇拇食食指指捏捏住住一一张张纸纸，但但不能抵抗拉力不能抵抗拉力2 2分：可

13、牢牢捏住纸分：可牢牢捏住纸评分方法同握力评分方法同握力2 2评分方法同握力评分方法同握力2 2、3 3评分方法同握力评分方法同握力2 2、3 3、4 4手手359 9协调性与速度：指鼻试验协调性与速度：指鼻试验（快速进行（快速进行5 5次）次）（1 1）震颤）震颤 （2 2）辨距不良）辨距不良（3 3）速度）速度0 0分：明显震颤分：明显震颤1 1分：轻度震颤分：轻度震颤2 2分：无震颤分：无震颤0 0分：明显或不规则辨距不良分：明显或不规则辨距不良1 1分：轻度或规则的辨距不良分：轻度或规则的辨距不良2 2分：无辨距障碍分：无辨距障碍0 0分：较健侧慢分：较健侧慢6 6秒秒1 1分：较健侧慢

14、分：较健侧慢2 25秒秒2分：两侧差别少于分：两侧差别少于2秒秒36下肢下肢 仰卧仰卧位位1 1反射活动反射活动（1 1）跟腱反射跟腱反射（2 2）（髌髌）膝膝腱腱反反射射2 2屈肌共同运动屈肌共同运动（1 1）髋髋关关节节屈屈曲曲（2 2）膝膝关关节节屈屈曲曲（3 3）踝踝关关节节屈屈曲曲3 3伸肌共同运动伸肌共同运动（1 1）髋髋关关节节伸伸展展（2 2）髋髋关关节节内内收收（3 3）膝膝关关节节伸伸展展（4 4）踝踝关关节节跖跖屈屈0分：无反射活动分：无反射活动2分：有反射活动分：有反射活动0分：不能进行分：不能进行1分：部分进行分：部分进行2分：充分进行分：充分进行0分：没有运动分：没

15、有运动1分：微弱运动分：微弱运动2分：几乎与对侧相同分：几乎与对侧相同371 1伴伴有有共共同同运运动动的的活活动动（1 1）膝关节屈曲膝关节屈曲（2）踝背屈）踝背屈坐坐位位0分：无主动运动分：无主动运动1分分：膝膝关关节节能能从从微微伸伸位位屈屈曲曲但不超过但不超过9002分：膝关节屈曲大于分：膝关节屈曲大于9000分：不能主动背屈分：不能主动背屈1分：不能完全主动背屈分：不能完全主动背屈2分：正常背屈分：正常背屈385 5分离运动（髋关节分离运动（髋关节0 00 0）（1 1）膝关节屈曲）膝关节屈曲（2 2）踝背屈）踝背屈站位站位0分：在髋关节伸展位不能屈膝分：在髋关节伸展位不能屈膝1分分

16、：髋髋关关节节不不屈屈，膝膝能能屈屈曲曲但但不不到到900或在进行时髋关节屈曲或在进行时髋关节屈曲2分：能自如运动分：能自如运动0分：不能主动活动分：不能主动活动1分：能部分背屈分：能部分背屈2分：能充分背屈分：能充分背屈396 6反射亢进反射亢进 膝部屈肌膝部屈肌 膝腱反射膝腱反射 跟腱反射跟腱反射坐位坐位0分：分：23个反射明显亢进个反射明显亢进1分分：1个个反反射射亢亢进进或或2个个反反射射活跃活跃2分：不超过分：不超过1个反射活跃个反射活跃407协调性和速度协调性和速度 跟膝胫试验跟膝胫试验（连续重复（连续重复5 5次）次）（1 1）震颤震颤（2 2）辨距障碍辨距障碍（3 3）速）速

17、度度仰卧位仰卧位0分：明显分：明显震颤震颤1 1分：轻度震颤分：轻度震颤2 2分：无震颤分：无震颤0 0分：明显的、不规则的辨距障碍分：明显的、不规则的辨距障碍1 1分：轻度的、规则的辨距障碍分：轻度的、规则的辨距障碍2 2分：无辨距障碍分：无辨距障碍0 0分：比健侧慢分：比健侧慢6 6秒秒1 1分：比健侧慢分：比健侧慢2 25 5秒秒2分：两侧相差少于分：两侧相差少于2秒秒41（五）问题小结（五）问题小结（六）制定目标（六）制定目标近期目标近期目标远期目标远期目标42提高躯干控制能力提高躯干控制能力提高左下肢负重能力提高左下肢负重能力（七）设定课题（七）设定课题课题指向性课题指向性43（八）

18、具体实施（八）具体实施抑制上下肢及躯干肌痉挛抑制上下肢及躯干肌痉挛腹肌肌力增强训练腹肌肌力增强训练重心转移训练重心转移训练伸髋训练伸髋训练膝关节控制训练膝关节控制训练44临床常见疾病康复案例示范临床常见疾病康复案例示范XXX，男，男，71岁，退休医生。住址：北京宣武区岁，退休医生。住址：北京宣武区东椿树东椿树32号。患者号。患者1995年年4月月8日突感左侧肢体无力伴头晕，日突感左侧肢体无力伴头晕，经头部经头部CT检查诊断为检查诊断为“脑出血脑出血”，经治疗病情稳定，现，经治疗病情稳定，现遗留左侧偏瘫，为进一步康复今日收入院。遗留左侧偏瘫，为进一步康复今日收入院。一、病例特点一、病例特点1.老

19、龄男性，静态发病；老龄男性，静态发病；2.起病时以左侧肢体无力伴头晕为主要症状，无头痛及呕起病时以左侧肢体无力伴头晕为主要症状，无头痛及呕吐，无大、小便失禁，当时神志清楚，血压为吐，无大、小便失禁，当时神志清楚，血压为200/120mmHg。急查头部。急查头部CT示：示：“右基底节脑出血。右基底节脑出血。453.住院治疗一个月，主要以脱水、对症治疗为主，病情住院治疗一个月，主要以脱水、对症治疗为主，病情逐渐稳定，但肢体功能改善不明显，出院后主要以口服逐渐稳定，但肢体功能改善不明显，出院后主要以口服神经细胞营养药物、降血压药物为主，未行康复治疗以神经细胞营养药物、降血压药物为主，未行康复治疗以及

20、针灸等治疗，肢体功能逐渐好转。目前可搀扶下行走，及针灸等治疗，肢体功能逐渐好转。目前可搀扶下行走，ADL大部分自立，左肩关节半脱位，左足下垂、内翻明大部分自立，左肩关节半脱位，左足下垂、内翻明显。显。4.既往：高血压病史既往：高血压病史20余年，未曾规律服药，无心脏病、余年，未曾规律服药，无心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。465.查体：一般状况尚可，神清，语利，理解力、查体：一般状况尚可，神清，语利，理解力、定向力正常，计算力尚可，情绪不稳定，易激定向力正常，计算力尚可，情绪不稳定，易激动。左侧鼻纹浅，其它脑神经未见阳性体征，动。左侧鼻纹浅，其它脑神

21、经未见阳性体征，左上下肢运动功能左上下肢运动功能BrunnstromIV阶段，辅助阶段，辅助手手B，步行能力，步行能力3级，四肢肌张力尚可，左半级，四肢肌张力尚可，左半身深浅感觉差，左侧腱反射偏活跃，两侧病理身深浅感觉差，左侧腱反射偏活跃，两侧病理反射（），反射（），ADL大部分自理（大部分自理（82.0分），左分），左肩关节半脱位，左足下垂、内翻，搀扶下可短肩关节半脱位，左足下垂、内翻，搀扶下可短距离步行。距离步行。6.辅助检查：头部辅助检查：头部CT（1995-4-8）右基底节脑）右基底节脑出血。出血。47二、问题小结二、问题小结脑出血（右基底节）恢复期脑出血（右基底节）恢复期左侧偏瘫，高

22、血压性左侧偏瘫，高血压性高血压病高血压病期期左侧肢体瘫痪，左侧深浅感觉障碍左侧肢体瘫痪，左侧深浅感觉障碍左肩关节半脱位，左足下垂、内翻左肩关节半脱位，左足下垂、内翻移乘、更衣、器具使用等移乘、更衣、器具使用等ADL项目不能完项目不能完全自理全自理生活能力下降生活能力下降48三、康复目标三、康复目标短期目标：扩大关节活动范围，提高短期目标：扩大关节活动范围，提高ADL能力能力，促进肢体运动功能提高，纠正肩关节半脱，促进肢体运动功能提高，纠正肩关节半脱位、足下垂内翻，增强自信心。位、足下垂内翻，增强自信心。长期目标：扶拐步行，长期目标：扶拐步行，ADL基本自立，回归家基本自立，回归家庭。庭。康复措

23、施：以康复措施：以PT、OT为主，必要时辅以心理为主，必要时辅以心理治疗。治疗。四、注意事项四、注意事项维持血压稳定，多鼓励，防止发生意外。维持血压稳定，多鼓励，防止发生意外。五、五、Team组成组成49初初期期评评定定参加人员：主任医师：参加人员：主任医师：XXX康复医师：康复医师：心理医师：心理医师：OT师：师：PT师：师：护士：护士：地地点：点：A3医师办公室医师办公室PT师意见：通过近几日的训练检查，目前患者存在的问题有：师意见：通过近几日的训练检查，目前患者存在的问题有：左上、下肢运动功能左上、下肢运动功能BrunnstromIV阶段，关节活动范围受限，阶段，关节活动范围受限，翻身、

24、起坐、从床到轮椅、坐到站立均需一定辅助，不能保持翻身、起坐、从床到轮椅、坐到站立均需一定辅助，不能保持站立位，站立位平衡差，左下肢负重不能，行走障碍。站立位，站立位平衡差，左下肢负重不能，行走障碍。下一步治疗计划：促进患肢分离运动，扩大患肢关节活动范围下一步治疗计划：促进患肢分离运动，扩大患肢关节活动范围训练，翻身、起坐等能力训练，站立及站立平衡训练，患下肢训练，翻身、起坐等能力训练，站立及站立平衡训练，患下肢负重训练，平衡棒内步行前的准备训练。负重训练，平衡棒内步行前的准备训练。短期目标：扩大关节活动范围，短期目标：扩大关节活动范围，ADL转移动作大部分自立。长转移动作大部分自立。长期目标：

25、独立行走，期目标：独立行走，ADL基本自立，回归家庭。基本自立，回归家庭。50OT师意见：主要存在的问题：师意见：主要存在的问题：左上肢运动功能分级为左上肢运动功能分级为BrunnstromIV阶段，手的实用性阶段，手的实用性判定辅助手判定辅助手B，左上肢稳定性差，左上肢稳定性差，协调能力不良，手指精细动作差，协调能力不良，手指精细动作差，ADL80.5分，肩关节活动受限伴分，肩关节活动受限伴疼痛。疼痛。下一步治疗措施：扩大各关节活下一步治疗措施：扩大各关节活动范围，斜板沙板磨，套圈，木动范围，斜板沙板磨，套圈，木钉盘运动，持球。增加患肢稳定钉盘运动，持球。增加患肢稳定性，提高性，提高ADL动

26、作质量。动作质量。短期目标：促通分离运动充分出短期目标：促通分离运动充分出现，增强左上肢稳定性和协调性。现，增强左上肢稳定性和协调性。长期目标：回归家庭。长期目标：回归家庭。51心理医师意见心理医师意见:通过心理检测通过心理检测,患者有轻度患者有轻度焦虑及抑郁焦虑及抑郁,但由于自身是医生但由于自身是医生,尚能正确对尚能正确对待。待。护士意见：患者属于老年人，情绪不稳定，护士意见：患者属于老年人，情绪不稳定，ADL不完善，体力差。针对患者特点，近不完善，体力差。针对患者特点，近期以指导患者熟悉病房环境，完善床上活期以指导患者熟悉病房环境，完善床上活动、更衣、个人卫生、排泄、轮椅操作为动、更衣、个

27、人卫生、排泄、轮椅操作为主。指导中多提示、多鼓励，以增强患者主。指导中多提示、多鼓励，以增强患者自信心，提高主动性和积极性。自信心，提高主动性和积极性。52主任医师意见：患者为老龄人，病程主任医师意见：患者为老龄人，病程6个月，个月，肢体功能已进入分离运动时期，肢体功能已进入分离运动时期，ADL大部分大部分自理，有二次继发障碍存在，情绪不稳定。自理，有二次继发障碍存在，情绪不稳定。针对以上提出的问题点，同意大家的治疗方案。针对以上提出的问题点，同意大家的治疗方案。治疗中注意患者的年龄较大，又有高血压病治疗中注意患者的年龄较大，又有高血压病史，运动开始时期训练量不应过大，注意保护，史，运动开始时

28、期训练量不应过大，注意保护，加强心理支持，防止发生意外。加强心理支持，防止发生意外。53主管医师总结：患者老龄男性，病程半年，此次初次接受主管医师总结：患者老龄男性，病程半年，此次初次接受康复治疗。康复治疗。存在的主要问题：有一定焦虑、抑郁症状，肢体运动功存在的主要问题：有一定焦虑、抑郁症状，肢体运动功能在分离运动初期，能在分离运动初期，ADL不完善，存在着关节活动受限、不完善，存在着关节活动受限、肩关节半脱位、足下垂内翻等二次继发障碍。肩关节半脱位、足下垂内翻等二次继发障碍。近期治疗目标：扩大关节活动范围，完善近期治疗目标：扩大关节活动范围，完善ADL能力，扩大能力，扩大生活空间，尽可能促进

29、肢体运动功能，纠正二次继发障碍。生活空间，尽可能促进肢体运动功能，纠正二次继发障碍。长期目标：长期目标：ADL基本自立，扶拐行走，回归家庭。训练中基本自立，扶拐行走，回归家庭。训练中循序渐进，注意保护，加强心理支持。循序渐进，注意保护，加强心理支持。目前回报的心电图结果：窦性心律，心电轴左偏（目前回报的心电图结果：窦性心律，心电轴左偏（-24度）度），顺钟向转位，不正常心电图。复查的全项生化：肝功能，顺钟向转位，不正常心电图。复查的全项生化：肝功能正常，入院时正常，入院时ESR回报回报30mm/h，今复查，今复查ESR18mm/h。541995-11-24中中期期评评定定参加人员：主任医师：参

30、加人员：主任医师：XXX康复医师：康复医师：心理医师：心理医师：OT师师PT师：师：护士：护士：地点：地点：A3医师办公室医师办公室PT师意见：通过近一个月的训练，关节活动范围得到改善，肩屈曲师意见：通过近一个月的训练，关节活动范围得到改善，肩屈曲由由75度增至度增至135度，外旋由度，外旋由30度增至度增至60度，内旋可达度，内旋可达80度，踝关节度，踝关节可部分主动背屈，床上活动可完全自立。在平行棒内可独立站立，可部分主动背屈，床上活动可完全自立。在平行棒内可独立站立，患下肢可负重，穿矫形器后可在平行棒内行走。患下肢可负重，穿矫形器后可在平行棒内行走。尚存在的问题：肩、踝关节活动范围稍受限

31、，髋关节被动活动有轻尚存在的问题：肩、踝关节活动范围稍受限，髋关节被动活动有轻微疼痛，左下肢负重能力差，步行能力差。微疼痛，左下肢负重能力差，步行能力差。下一步治疗措施：肢体被动及主动运动训练，促进患肢分离运动充下一步治疗措施：肢体被动及主动运动训练，促进患肢分离运动充分，患肢负重及平衡训练，平行棒内行走训练，上下阶梯训练。分，患肢负重及平衡训练，平行棒内行走训练，上下阶梯训练。55OT师意见：治疗进展情况如下：左上肢协调性改善，手指精师意见：治疗进展情况如下：左上肢协调性改善，手指精细动作提高，能够完成食指、中指的手指阶梯运动，但下阶细动作提高，能够完成食指、中指的手指阶梯运动，但下阶梯动作

32、不充分。梯动作不充分。ADL方面：坐至站的稳定性增强。方面：坐至站的稳定性增强。尚存在的问题：左肩关节活动受限，患上肢分离活动不充分，尚存在的问题：左肩关节活动受限，患上肢分离活动不充分，手指精细动作仍差，手指精细动作仍差，ADL质量差。质量差。下一步治疗计划：进一步扩大下一步治疗计划：进一步扩大ROM，促通分离运动充分出现，促通分离运动充分出现，增强手指精细动作能力及协调性，提高增强手指精细动作能力及协调性，提高ADL质量。质量。心理医师意见：目前患者焦虑、抑郁症状基本消失，这可能心理医师意见：目前患者焦虑、抑郁症状基本消失，这可能与患者近期康复训练进展良好有关，患者自信心增强，但主与患者近

33、期康复训练进展良好有关，患者自信心增强，但主动性差，易激动。动性差，易激动。56护士意见：患者通过这一段时间的训练，护士意见：患者通过这一段时间的训练，ADL质量有一定提高，质量有一定提高，更衣、床上活动、转移基本可独立完成，但患者主动性差，依赖更衣、床上活动、转移基本可独立完成，但患者主动性差，依赖性强。性强。下一步主要针对尚不能自理的日常生活动作进行指导，并加强监下一步主要针对尚不能自理的日常生活动作进行指导，并加强监督。督。主任医师意见：患者通过这一段时间的训练，关节活动范围有一主任医师意见：患者通过这一段时间的训练，关节活动范围有一定程度的扩大，患上肢的协调性、稳定性有所提高，患下肢负

34、重定程度的扩大，患上肢的协调性、稳定性有所提高，患下肢负重能力有所加强，生活质量有所改善，情绪也较前稳定。能力有所加强，生活质量有所改善，情绪也较前稳定。下一步治疗在进一步完善生活质量的同时，重点在患下肢的训练下一步治疗在进一步完善生活质量的同时，重点在患下肢的训练上，加强患下肢的负重能力，提高动态平衡能力，使患者能够完上，加强患下肢的负重能力，提高动态平衡能力，使患者能够完成扶拐行走。成扶拐行走。57主管医师总结：患者通过一个月的训练，情绪较前稳定，关节活主管医师总结：患者通过一个月的训练，情绪较前稳定，关节活动范围扩大，上肢的协调性、稳定性、下肢的负重能力均有一定动范围扩大，上肢的协调性、

35、稳定性、下肢的负重能力均有一定程度的改善。特别是通过穿戴短下肢支具后，站立、行走能力有程度的改善。特别是通过穿戴短下肢支具后，站立、行走能力有明显进步，日常生活能力进一步提高，生活质量改善，增强了患明显进步，日常生活能力进一步提高，生活质量改善，增强了患者的自信心。者的自信心。下一步治疗措施：除了继续扩大关节活动范围，进一步提高上肢下一步治疗措施：除了继续扩大关节活动范围，进一步提高上肢的活动能力，重点是借助支具训练患者下肢的负重能力，加强行的活动能力，重点是借助支具训练患者下肢的负重能力，加强行走训练以期达到扶拐步行。走训练以期达到扶拐步行。长期目标：长期目标：ADL基本自理，扶拐步行，回归

36、家庭。基本自理，扶拐步行，回归家庭。58末末期期评评定定参加人员：主任医师：参加人员：主任医师：XXX康复医师：康复医师：心理医师：心理医师：OT师师PT师：师：护士：护士：地点：地点：A3医师办公室医师办公室PT师意见：经过近一个疗程的治疗，患者关节活动范围师意见：经过近一个疗程的治疗，患者关节活动范围受限得以改善，肩屈曲由受限得以改善，肩屈曲由75度增至度增至135度，外旋度，外旋30度增度增至至60度，内旋可达度，内旋可达80度，踝关节背屈能力提度，踝关节背屈能力提高，髋关节高，髋关节被动活动时疼痛明显减轻被动活动时疼痛明显减轻59翻身、起坐、床至轮椅由辅助到自立，患者翻身、起坐、床至轮

37、椅由辅助到自立，患者可独立保持站立，穿戴短下肢矫形器后，使可独立保持站立，穿戴短下肢矫形器后，使用步行器或四点拐杖后可独立行走。治疗训用步行器或四点拐杖后可独立行走。治疗训练的经过：首先给患者进行了上、下肢被动练的经过：首先给患者进行了上、下肢被动及主动关节活动范围的训练，促进上、下肢及主动关节活动范围的训练，促进上、下肢的分离运动训练，的分离运动训练，ADL移动动作训练，在移动动作训练，在穿戴短下肢支具后开展了平行棒内站立、患穿戴短下肢支具后开展了平行棒内站立、患下肢负重训练、站立平衡训练、步行训练，下肢负重训练、站立平衡训练、步行训练，根据患者治疗经过及目前情况同意出院。根据患者治疗经过及

38、目前情况同意出院。60OT师意见：患者入院时存在的主要问题：患上肢师意见：患者入院时存在的主要问题：患上肢活动障碍（上肢运动功能分级活动障碍（上肢运动功能分级BrunnstromIV阶段、阶段、手的实用性为辅助手手的实用性为辅助手B），患上肢稳定性差、协调），患上肢稳定性差、协调性差，手指精细动作差，性差，手指精细动作差，ADL得分为得分为80.5分。分。治疗训练的经过：被动活动扩大肩关节前屈度，治疗训练的经过：被动活动扩大肩关节前屈度，进行手指精细动作训练，手指阶梯、抓捏小铁钉进行手指精细动作训练，手指阶梯、抓捏小铁钉训练，沙板磨运动，持球增强患侧上肢稳定性，训练，沙板磨运动，持球增强患侧上

39、肢稳定性，双手配合训练安排绳编，右手书法训练作业活动双手配合训练安排绳编，右手书法训练作业活动目前情况：患手可辅助健手进行一些目前情况：患手可辅助健手进行一些ADL动作，动作，肩前屈仍受限，患上肢稳定性明显增强，肩前屈仍受限，患上肢稳定性明显增强，ADL动动作方面移动的稳定性增强，更衣动作速度提高。作方面移动的稳定性增强，更衣动作速度提高。今后意见：尤其关节活动度出院后要继续康复治今后意见：尤其关节活动度出院后要继续康复治疗。疗。61心理医师意见：患者焦虑、抑郁心理医师意见：患者焦虑、抑郁症状消失，情绪较稳定，参加训症状消失，情绪较稳定，参加训练的积极性较高，但日常生活中练的积极性较高，但日常

40、生活中主动性仍差。主动性仍差。护士意见：患者通过这一阶段的护士意见：患者通过这一阶段的入院康复治疗，个人卫生、进食、入院康复治疗，个人卫生、进食、更衣、排泄、床上活动、转移基更衣、排泄、床上活动、转移基本完全独立本完全独立,只是个别项目的速度只是个别项目的速度较正常人慢较正常人慢,短距离步行、上下阶短距离步行、上下阶梯在穿戴支具的情况下可独立。梯在穿戴支具的情况下可独立。下一步护理计划：提醒、督促患下一步护理计划：提醒、督促患者在病房内坚持步行训练，训练者在病房内坚持步行训练，训练中注意保护以免发生意外。中注意保护以免发生意外。62主任医师意见：患者通过入院后主任医师意见：患者通过入院后的康复

41、治疗日常生活能力改善明的康复治疗日常生活能力改善明显，床上活动、步行动作、入浴显，床上活动、步行动作、入浴等基本自理，患肢关节活动范围等基本自理，患肢关节活动范围扩大，负重能力提高，动态平衡扩大，负重能力提高，动态平衡改善。目前穿戴支具条件下，扶改善。目前穿戴支具条件下，扶拐可短距离步行，基本达到了入拐可短距离步行，基本达到了入院时设定的近期目标。院时设定的近期目标。下一步治疗：进一步完善下一步治疗：进一步完善ADL能能力，提高步行能力，为出院作准力，提高步行能力，为出院作准备。备。63主管医师总结：患者通过近一个主管医师总结：患者通过近一个疗程的康复训练，患侧上、下肢疗程的康复训练，患侧上、

42、下肢功能仍为功能仍为BrunnstromIII阶段，阶段，步行能力从入院的步行能力从入院的2级提高至现级提高至现在的在的3级，床上活动、入浴、步级，床上活动、入浴、步行能力基本可自立，患下肢负重行能力基本可自立，患下肢负重能力、平衡功能均有所提高，患能力、平衡功能均有所提高，患肢关节活动范围扩大，髋关节疼肢关节活动范围扩大，髋关节疼痛减轻。入院后患者情绪逐渐稳痛减轻。入院后患者情绪逐渐稳定，目前焦虑、抑郁症状消失，定，目前焦虑、抑郁症状消失，基本上达到了入院时所制订的康基本上达到了入院时所制订的康复目标，即复目标，即ADL基本自立、扶拐基本自立、扶拐步行、回归家庭的目标。步行、回归家庭的目标。

43、出院前治疗：进一步完善出院前治疗：进一步完善ADL能能力，以提高步行能力为主。力，以提高步行能力为主。64(九九)脑卒中预后预测脑卒中预后预测1影响脑卒中预后的因素影响脑卒中预后的因素（1 1）不利因素）不利因素既往发生过脑卒中；既往发生过脑卒中；年龄大；年龄大；持续性弛缓性偏瘫；持续性弛缓性偏瘫；严重的失认症或感觉障碍；严重的失认症或感觉障碍；大、小便失禁；大、小便失禁；完全性失语；完全性失语；严重的认知障碍或痴呆；严重的认知障碍或痴呆；明显的抑郁；明显的抑郁；伴发全身性疾病，尤其是心伴发全身性疾病，尤其是心脏病、不能控制的高血压和糖尿病；脏病、不能控制的高血压和糖尿病；缺乏家庭和（或）经济

44、支持。缺乏家庭和（或）经济支持。65（2 2）有利因素）有利因素年轻；年轻；轻偏瘫或纯运动性偏瘫；轻偏瘫或纯运动性偏瘫；随意运动有恢复；随意运动有恢复；无失认症或感觉障碍；无失认症或感觉障碍；能控制小便；能控制小便；无言语困难；无言语困难；认知功能完好或损害甚少；认知功能完好或损害甚少；无抑郁；无抑郁；无明显全身性疾病；无明显全身性疾病；有家庭和（或）经济支持。有家庭和（或）经济支持。662上肢功能预后预测上肢功能预后预测（1）根根据据偏偏瘫瘫侧侧手手指指能能在在全全ROM内内完完成成协协调调性屈伸的时间预测手功能恢复程度性屈伸的时间预测手功能恢复程度发病当天就能完成，可以恢复为实用手。发病当

45、天就能完成，可以恢复为实用手。发发病病后后1个个月月内内完完成成，多多数数恢恢复复为为实实用用手手，少少数为辅助手。数为辅助手。发发病病后后13个个月月内内完完成成，少少数数恢恢复复为为辅辅助助手手，多数为废用手。多数为废用手。发病后发病后3个月仍不能完成，多为废用手。个月仍不能完成，多为废用手。67（2）根根据据发发病病时时上上肢肢Brunnstrom分分级级预预测测6个月后上肢功能，由表中可以看出，个月后上肢功能，由表中可以看出，如发病时上肢能达如发病时上肢能达56级，级，6个个月月后后完完全全恢恢复复的的机机会会为为93.75%100%；如仅为如仅为3级，级，完全恢复的机会仅为完全恢复的

46、机会仅为54.85%。68（3）病病程程为为4个个月月内内根根据据Brunnstrom分分级预测手功能级预测手功能 公公式式1N/（33m/4）1。式式中中N为为Brunnstrom级级；m为为发发病病后后的的月月数数，0.5m4。由由此此公公式式可可以以推推测测，4个个月月内内如不能恢复到如不能恢复到4级则不可能恢复为实用手。级则不可能恢复为实用手。公公 式式 2 N/（ 1 3m/4） ， 式式 中中 N为为Brunnstrom级级，1m4。由由此此公公式式可可以以推推测测，4个个月月内内如如不不能能恢恢复复到到4级级，则则可可推断为废用手。推断为废用手。693下肢功能预后预测下肢功能预后

47、预测下下肢肢主主要要功功能能为为步步行行，因因此此，对对于于下下肢肢功能的预后，重点在于预测功能性步行。功能的预后，重点在于预测功能性步行。（1）脑卒中偏瘫步行恢复预测法）脑卒中偏瘫步行恢复预测法根根据据发发病病初初期期能能完完成成的的试试验验预预测测将将来来步行恢复的可能性。步行恢复的可能性。70（2）根根据据下下肢肢Brunnstrom级级预预测测6个个月月后的恢复程度后的恢复程度根根据据发发病病时时、发发病病后后2周周和和发发病病后后1个个月月时时下下肢肢的的Brunnstrom级级可可预预测测6个个月月后的恢复程度，后的恢复程度，71（3）发发病病后后23个个月月才才开开始始康康复复治

48、治疗疗的的患者，则可按以下方法预测其功能恢复。患者，则可按以下方法预测其功能恢复。72二、脑卒中继发障碍的预防与二、脑卒中继发障碍的预防与康复治疗康复治疗卒中后偏瘫患者常有肩关节半脱位、肩卒中后偏瘫患者常有肩关节半脱位、肩-手综合征、肩痛、体位性低血压、关节手综合征、肩痛、体位性低血压、关节挛缩障碍。挛缩障碍。因此，发病早期即应采取康复措施，预因此，发病早期即应采取康复措施，预防继发障碍的发生，对已发生的继发障防继发障碍的发生，对已发生的继发障碍应积极治疗碍应积极治疗。73臂的活动有臂的活动有7个关节个关节参与：参与：盂肱关节盂肱关节喙肱关节喙肱关节肩锁关节肩锁关节肩胛胸壁关节肩胛胸壁关节胸锁

49、关节胸锁关节肋胸关节肋胸关节肋椎关节肋椎关节7475（一）肩关节半脱位（一）肩关节半脱位肩关节的肩关节的锁定机制锁定机制：肩关节天生就不稳定，肩关节天生就不稳定，从解剖学上看，肱骨头的从解剖学上看，肱骨头的23处于关节处于关节盂外，肩关节的稳定性较差，盂外，肩关节的稳定性较差，需要韧带和部分肌肉来加强和固定肩关需要韧带和部分肌肉来加强和固定肩关节。节。76正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧及外侧如果肱骨头要向下脱出关节盂必须先向如果肱骨头要向下脱出关节盂必须先向外侧运动。外侧运动。由于臂处于内收位，使关节囊上部及由于臂处于内收位，使关节囊上部及喙喙肱韧带

50、紧张肱韧带紧张，即可阻止肱骨头的侧向移，即可阻止肱骨头的侧向移动，也就防止了向下脱位。当上肢提重动，也就防止了向下脱位。当上肢提重物时，冈上肌增强了关节囊的水平张力物时，冈上肌增强了关节囊的水平张力77喙肱韧带喙肱韧带喙肱韧带喙肱韧带78旋袖肌是肩的保护者旋袖肌是肩的保护者当当肱肱骨骨外外展展时时肩肩关关节节的的锁锁定定机机制制不不再再起起作用，作用，肩关节的必须由肌肉（旋袖肌）收缩提供。肩关节的必须由肌肉（旋袖肌）收缩提供。最重要的是肌纤维水平走向的肌肉：最重要的是肌纤维水平走向的肌肉：冈上肌、三角肌的后部纤维和冈下肌。冈上肌、三角肌的后部纤维和冈下肌。79肌肌腱腱袖袖（myotendino

51、uscuff）又又称称肩肩袖袖：冈冈上上肌肌、冈冈下下肌肌、小小圆圆肌肌、肩肩胛胛下下肌肌的的肌腱肌腱卒中后偏瘫的弛缓期肩周围的固定机构卒中后偏瘫的弛缓期肩周围的固定机构强度降低，加上患肢本身的重力作用，强度降低，加上患肢本身的重力作用，使肱骨头脱出关节盂。使肱骨头脱出关节盂。80肱骨大结节肱骨大结节肱骨小结节肱骨小结节81较轻的脱位较轻的脱位随着患肢肌张力的增高随着患肢肌张力的增高可有所恢复。可有所恢复。821.康复评定康复评定视诊可见肩胛视诊可见肩胛带下降带下降肩胛骨下角较肩胛骨下角较健侧低健侧低可呈翼状肩胛可呈翼状肩胛83患侧肩关节向下倾斜患侧肩关节向下倾斜84在肩峰与肱在肩峰与肱骨头之

52、间骨头之间可摸到凹陷可摸到凹陷8586确定诊断依赖于确定诊断依赖于X线片线片患侧肩正位片，肩峰与肱骨头之间的间患侧肩正位片，肩峰与肱骨头之间的间隙隙14mm；两侧肩正位片相比，上述间隙患侧比健两侧肩正位片相比，上述间隙患侧比健侧侧10mm872.康复康复预防与预防与治疗治疗 (1) (1) 康复康复预防预防 病后早期在卧、坐、站病后早期在卧、坐、站等体位中均应注意保持肩胛骨的正确位等体位中均应注意保持肩胛骨的正确位置。置。 如患侧卧位、仰卧位时，垫软枕于肩如患侧卧位、仰卧位时，垫软枕于肩背部，使肩前挺背部，使肩前挺88坐位时，将患肢放于前方桌面上坐位时，将患肢放于前方桌面上89轮椅坐位时，将患

53、肢放在轮椅桌上轮椅坐位时，将患肢放在轮椅桌上90立位时，可使用肩吊带或三角巾立位时，可使用肩吊带或三角巾91（2）康复治疗）康复治疗肩胛骨的矫正：肩胛骨的矫正：主要是恢复主要是恢复肩关节解剖关系，肩关节解剖关系，可由治疗师辅助可由治疗师辅助患者将上肢患者将上肢上举过头上举过头92也可令患者双手叉握，用健侧也可令患者双手叉握，用健侧上肢带动患侧上肢上举过头上肢带动患侧上肢上举过头93肩关节周围的固定肌群的训练肩关节周围的固定肌群的训练坐位下使患侧上肢负重，通过肩关节坐位下使患侧上肢负重，通过肩关节受压，反射性刺激肌肉的收缩。受压，反射性刺激肌肉的收缩。治疗师一手扶住患手，另一手协助患侧治疗师一手

54、扶住患手，另一手协助患侧躯干伸展，以确保肩胛骨处于正确位置躯干伸展，以确保肩胛骨处于正确位置94治疗师一手保持患者上肢前屈，治疗师一手保持患者上肢前屈，另一手将肱骨头向上推并予以另一手将肱骨头向上推并予以固定固定95令患侧上肢保持肩前屈、伸肘令患侧上肢保持肩前屈、伸肘位，治疗师通过患者手的根部位，治疗师通过患者手的根部经上肢向肩部方向反复推压，经上肢向肩部方向反复推压，让患者保持肩不后退并前伸对让患者保持肩不后退并前伸对抗推压，以提高三角肌、冈上抗推压，以提高三角肌、冈上肌的活动性及肌张力肌的活动性及肌张力96治疗师用手从近端到远端快速治疗师用手从近端到远端快速擦蹭患侧的冈下肌、三角肌、擦蹭患

55、侧的冈下肌、三角肌、肱三头肌，以提高其张力肱三头肌，以提高其张力97(3)(3)肩关节被动活动：可由治疗肩关节被动活动：可由治疗师或患者自己做肩关节的被动师或患者自己做肩关节的被动活动，但不应引起肩关节疼痛。活动，但不应引起肩关节疼痛。98（二）（二）肩肩-手综合征手综合征表现为患侧手水肿、表现为患侧手水肿、疼痛疼痛( (也可有患肩疼也可有患肩疼痛痛) )，手的运动功能，手的运动功能受限。受限。发展至中期可至手部展至中期可至手部肌肉明显萎缩，晚期肌肉明显萎缩，晚期则有手部的特征畸形则有手部的特征畸形99 诱因为诱因为患侧上肢长时间处于不良体位，尤其是患侧上肢长时间处于不良体位，尤其是过度掌屈位

56、；过度掌屈位；不活动；不活动；在患侧上肢输液；在患侧上肢输液；过度、过多腕背屈过度、过多腕背屈100 康复评定康复评定I I期期 肩痛，活动受限，同侧手腕、指肿肩痛，活动受限，同侧手腕、指肿痛，出现发红、皮温上升等血管运动性痛，出现发红、皮温上升等血管运动性反应。反应。X X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指多呈伸直位，屈曲时受限，被现。手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引起剧痛。此期可持续动屈曲可引起剧痛。此期可持续3 36 6个个月，以后或治愈或进入月，以后或治愈或进入期期。101期期 肩手肿胀和自发疼痛消失，皮肤肩手肿胀和自发疼痛消失，皮肤和手的小肌肉有

57、日益显著的萎缩。有时和手的小肌肉有日益显著的萎缩。有时可引起可引起DupuytrenDupuytren挛缩样掌腱膜肥厚。手挛缩样掌腱膜肥厚。手指关节活动度日益受限。此期可持续指关节活动度日益受限。此期可持续3 36 6个月，如治疗不当则进入个月，如治疗不当则进入期期102期期 手手部部皮皮肤肤肌肌肉肉萎萎缩缩明明显显，手手指指完完全全挛挛缩缩，X X线线观观察察有有广广泛泛的的骨骨腐腐蚀蚀，已已无无恢复希望。恢复希望。1032. 2. 康复预防康复预防保持良好的肢位、保持良好的肢位、注意训练强度、注意训练强度、尽可能不在患侧手部输液等尽可能不在患侧手部输液等1043. 3. 康复治疗康复治疗(

58、1)(1)应经常伸展掌指关节应经常伸展掌指关节( (尤其是患手尤其是患手) )，改善腕关节的掌屈状态，改善腕关节的掌屈状态，并尽可能地使腕关节处于背屈位，并尽可能地使腕关节处于背屈位，以利于静脉回流以利于静脉回流105 (2)(2)向心性缠线压迫法向心性缠线压迫法直径直径1 12 mm2 mm的线绳的线绳从远端向近端缠绕患从远端向近端缠绕患手每一手指及手掌，手每一手指及手掌，直至腕关节为止，再直至腕关节为止，再一一解开绳。每天反一一解开绳。每天反复进行复进行106 (3) (3)冰水浸泡法冰水浸泡法治疗师手持患手浸泡在治疗师手持患手浸泡在1 1：2 2的冰水中，的冰水中，以治疗师能耐受的时间为

59、准以治疗师能耐受的时间为准107(4)(4)冷冷- -温水交替浸泡法温水交替浸泡法以以1010左右自来水和左右自来水和4040左右的温水交左右的温水交替浸泡。替浸泡。冷水浸泡冷水浸泡5 51010分钟，分钟，温水浸泡温水浸泡10101515分钟。分钟。在偏瘫早期此法效果较好在偏瘫早期此法效果较好108 (5) (5) 主动运动法主动运动法鼓励患者做患手主动运动，鼓励患者做患手主动运动，也可用健手辅助。也可用健手辅助。仰卧位上举患侧上肢，刺激伸肘肌活动，仰卧位上举患侧上肢，刺激伸肘肌活动，肌肉的收缩可产生肌肉泵效应，促进静肌肉的收缩可产生肌肉泵效应，促进静脉回流脉回流109如在有疼痛和水肿时如在

60、有疼痛和水肿时不宜进行肘伸展位负重练习不宜进行肘伸展位负重练习。110 (6) (6)被动运动被动运动在无痛范围内的被动关节活动。在无痛范围内的被动关节活动。手法应轻柔手法应轻柔111(7)(7)其他治疗方法其他治疗方法口服糖皮质激素口服糖皮质激素泼尼松泼尼松10 mg10 mg，每日，每日3 3次次或或30 mg30 mg，每天，每天1 1次次连用连用2 23 3周周112（三）肩（三）肩痛痛瘫痪后肩胛骨下沉、后缩及肱骨内旋等，瘫痪后肩胛骨下沉、后缩及肱骨内旋等，造成肩胛骨缺乏协调运动、肱骨外旋不造成肩胛骨缺乏协调运动、肱骨外旋不充分及肱骨头在关节盂内下移不充分充分及肱骨头在关节盂内下移不充

61、分从而，损伤肩关节及其周围的软组织结从而，损伤肩关节及其周围的软组织结构构肩痛肩痛1131.引起疼痛的不恰当运动引起疼痛的不恰当运动 在没有改变肩胛骨位置、肱骨无外旋在没有改变肩胛骨位置、肱骨无外旋的状态下进行肩部的被动活动的状态下进行肩部的被动活动114在帮助患者移动时过度牵拉了患侧上在帮助患者移动时过度牵拉了患侧上肢、强行外展肩关节及不正确地上提坐肢、强行外展肩关节及不正确地上提坐在轮椅中的患者在轮椅中的患者115用不恰当的方法为患者穿衣、洗腋窝用不恰当的方法为患者穿衣、洗腋窝等等116不恰当的关节活动不恰当的关节活动117在在上上肢肢没没有有充充分分伸伸直直及及肩肩胛胛骨骨不不能能旋旋转

62、时，患者不正确地自行带动患肢运动。转时，患者不正确地自行带动患肢运动。1182 2康复预防康复预防 消除可引起肩痛的因素，早期即开始用消除可引起肩痛的因素，早期即开始用正确的方法、在正确的范围内活动肩关正确的方法、在正确的范围内活动肩关节，避免易发生挛缩的肢位节，避免易发生挛缩的肢位1193康复康复治疗治疗运动疗法运动疗法: : 纠正已紊乱的关节结构，纠正已紊乱的关节结构，用正确的运动疗法用正确的运动疗法 一般都能取得较满意的效果。一般都能取得较满意的效果。120 (1)(1)早期症状早期症状应尽早治疗。应尽早治疗。活活动动上上肢肢之之前前，要要活活动动肩肩胛胛骨骨及及做做躯躯干干旋转运动，旋

63、转运动，指指导导患患者者按按正正确确方方法法做做健健侧侧上上肢肢带带动动患患侧上肢的运动，侧上肢的运动，保保持持良良肢肢位位并并按按正正确确的的方方法法做做转转移移、穿穿衣动作及辅助步行等衣动作及辅助步行等。121 (2) (2)较重症状较重症状使患者建立对治疗师的信任，使患者建立对治疗师的信任，消除患者的恐惧心理消除患者的恐惧心理122床上体位床上体位为使肩胛骨能自由活动，应取侧卧位。为使肩胛骨能自由活动，应取侧卧位。先从仰卧位转至先从仰卧位转至1 14 4患侧或健侧卧位，患侧或健侧卧位，持续约持续约1515分钟再恢复原卧位，逐步延长分钟再恢复原卧位，逐步延长侧卧位时间，用几天时间达到完全侧

64、卧侧卧位时间，用几天时间达到完全侧卧位位123康复训练康复训练从患侧上肢近端开始活动肩及肩胛骨，从患侧上肢近端开始活动肩及肩胛骨，活动范围由小到大活动范围由小到大。124 (3)(3)几种肩部活动训练方法几种肩部活动训练方法 肩胛骨的被动活动。肩胛骨的被动活动。上肢关节活动度训练。上肢关节活动度训练。 患者取坐位，平举双手，身体前倾模自患者取坐位，平举双手，身体前倾模自己的脚，治疗师于患者前方，双手放在己的脚，治疗师于患者前方，双手放在患侧肩胛骨上带动这一动作患侧肩胛骨上带动这一动作。125126 患者取坐位，患者取坐位，双手叉握，放在双手叉握，放在前方的大球上，前方的大球上，身体前倾推动大身

65、体前倾推动大球离开双膝，然球离开双膝，然后使球返回。后使球返回。127 患者坐于桌前，双手叉握放于一块毛巾上，患者坐于桌前，双手叉握放于一块毛巾上，尽量向前推，由躯干的运动带动肩关节的运动尽量向前推，由躯干的运动带动肩关节的运动128（4）其它方法）其它方法红外照射、微波治疗等物理因子。红外照射、微波治疗等物理因子。口服镇痛药、口服镇痛药、局部止痛药、局部止痛药、局部封闭等局部封闭等129（四）体位性低血压（四）体位性低血压由多种因素引起，长期卧床及自主神经由多种因素引起，长期卧床及自主神经功能障碍。功能障碍。于体位改变时可使收缩压下降于体位改变时可使收缩压下降30mmHg30mmHg以以上，

66、导致脑血流量减少，出现眩晕、耳上，导致脑血流量减少，出现眩晕、耳鸣、恶心等症状。鸣、恶心等症状。患者脑血循环自动调节机制障碍患者脑血循环自动调节机制障碍130重在预防重在预防定时改换患者的体位，定时改换患者的体位，尽早开始坐起训练，尽早开始坐起训练，被动或主动活动四肢被动或主动活动四肢131有体位性低血压有体位性低血压用起立床进行起立训练用起立床进行起立训练先抬高先抬高3030，待患者适应待患者适应20203030分钟后再逐步抬高床分钟后再逐步抬高床头，头，通过反复训练，直至起立通过反复训练，直至起立9090132133（五）关节挛缩（五）关节挛缩原因：原因： 因瘫痪因瘫痪 长期制动长期制动

67、未行积极康复治疗未行积极康复治疗 局部和环境因素局部和环境因素134预预防防早期进行改变体位、早期进行改变体位、 正确的摆放肢位正确的摆放肢位 关节活动的护理与训练关节活动的护理与训练。135关节挛缩关节挛缩的康复治疗的康复治疗相应关节的被动活动相应关节的被动活动牵张训练牵张训练水疗水疗热疗热疗136（六）深静脉血栓形成（六）深静脉血栓形成原因：原因：血液流动停滞，血液流动停滞，血黏稠度增加，血黏稠度增加，血液处于高凝状态血液处于高凝状态下肢瘫痪或长期静卧不动者下肢瘫痪或长期静卧不动者137预防及处理方法预防及处理方法早期被动或辅助主动活动患侧肢体，早期被动或辅助主动活动患侧肢体， 抬高患侧下

68、肢的位置。抬高患侧下肢的位置。按摩患侧肢体。按摩患侧肢体。使使用用抗抗凝凝剂剂如如华华法法林林以以及及阿阿司司匹匹林林等等。手术治疗手术治疗。138（七）失用性骨质疏松（七）失用性骨质疏松原因：原因： 长期卧床，骨骼缺乏负重及肌肉活动长期卧床，骨骼缺乏负重及肌肉活动 等刺激等刺激危害：危害： 易发生骨折，易发生骨折， 对患者的康复有不良影响，对患者的康复有不良影响，139预预 防防负重站立训练负重站立训练倾倾斜斜站站立立床床站站立立训训练练。可可根根据据患患者者情情况况逐逐步步增增加加床床的的倾倾斜斜角角度度，每每次次站站立立3030分分钟以上钟以上肌力、耐久力和协调性训练肌力、耐久力和协调性训练。140