支气管哮喘内科学课件

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1、请您关注请您关注请您关注请您关注支气管哮喘支气管哮喘 李李 海海 泉泉2概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-18273支气管哮喘是由多种炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞等）介导的慢性变态反应性气道炎症。 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义4哮喘的炎症学说v老观念-痉挛学说反复解痉治疗v新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作5哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”vInflammation非特异

2、性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主v吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗vInfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主v抗生素为主的抗感染治疗6哮哮 喘喘 的的 本本 质质平滑肌平滑肌上皮上皮肺泡隔肺泡隔健康人的气道健康人的气道健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩平滑肌收缩上皮脱落，受损上皮脱落，受损炎症，水肿炎症，水肿粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道Barns PJ7上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis an

3、d Management of Asthma. August 1991. 气道平滑肌 哮喘时的气道形态学改变8一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高， 亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 病因和发病机制9101112 二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 13哮喘发病机制哮喘发病机制炎 症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘

4、的因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续14Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ15 症状症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘的发病金字塔16一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现1718 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常

5、严重时可不出现191、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查20哮喘的诊断肺功能检查肺功能检查 诊断哮喘诊断哮喘 哮喘评价：哮喘评价： 气气 流流 受受 阻阻 导导 致致 各各 种种 症症 状状Global Initiative for Asthma 21 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳

6、性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准22 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表123表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状

7、限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周但周但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60% - 30%80% 预计值预计值变异率变异率 20-30%80% 预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)峰流速24一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润鉴别诊断25 治 疗 一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良

8、反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率26 哮喘管理计划教育教育评价和监评价和监护护哮喘哮喘避免诱因避免诱因急性发作的急性发作的 治疗计划治疗计划规律随访规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人建立个人诊治计划诊治计划2728三、治疗原则 脱离变应原 药物治疗29全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2003年年)v速效吸入型2受体激动剂v短效口服2受体激动剂v抗胆碱能药物v甲基黄嘌呤v全身性皮质激素v吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素v吸入长效2激动剂v口服长效2激动剂v白三烯调节剂v甲基黄嘌呤v色甘酸钠/尼多克罗米v全身激素减量疗

9、法快速缓解用药快速缓解用药长期控制用药长期控制用药哮喘的药物治疗30200019851980吸入吸入激素激素1972沙丁胺醇沙丁胺醇1968联合联合治疗治疗1995哮喘哮喘药物治疗进展药物治疗进展1990长效长效 2 受体受体激动剂激动剂短效短效2 受体受体激激动剂大量应用动剂大量应用支气管支气管痉挛痉挛 炎症炎症 重塑重塑1975吸入吸入激素激素应用增多应用增多 单一装置单一装置联合治疗联合治疗31常用药物治疗(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等吸入给药：n局部抗炎作用强 n药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 n全身性不良反应较少 速

10、效长效短效慢效非诺特罗吡布特罗丙卡特罗沙丁胺醇特布他林福莫特罗班布特罗沙美特罗(GINA Workshop Report,2003)GINAGINA更新的更新的 2 2受体激动剂分类受体激动剂分类(二) 2受体激动剂 33展望ICSICSLABALABA吸入激素与吸入长效吸入激素与吸入长效 2受体激动剂受体激动剂联合联合治疗是今后治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案年哮喘的最佳治疗方案34同一装置联合治疗药物同一装置联合治疗药物( (ICS+LABA)ICS+LABA)舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭 （丙酸氟替卡松沙美特罗）（丙酸氟替卡松沙美特罗）（丙酸氟替卡松沙美特罗）（丙酸氟替卡松沙美特罗） 信必

11、可信必可（布地奈德（布地奈德（布地奈德（布地奈德 + + + +福莫特罗福莫特罗福莫特罗福莫特罗 ）3637 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg(三)茶碱382、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻39(四)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异

12、丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好40目标：达到哮喘控制目标：达到哮喘控制目标：尽可能目标：尽可能最好的结果最好的结果缓解剂：短效吸入性缓解剂：短效吸入性 2 2- -激动剂，按需使用激动剂，按需使用控制剂：控制剂：每日吸入激素每日吸入激素 控制剂：控制剂： 每日吸入激素每日吸入激素 每日吸入长效每日吸入长效 22激动剂激动剂 加用加用 （如需要）（如需要） 当哮喘得到当哮喘得到控制，降级控制，降级治疗治疗监测疾病监测疾病STEP 1:STEP 1:STEP 1:STE

13、P 1:间歇间歇间歇间歇STEP 4:STEP 4:STEP 4:STEP 4:重度持续重度持续重度持续重度持续STEP 3:STEP 3:STEP 3:STEP 3: 中度持续中度持续中度持续中度持续STEP 2:STEP 2:STEP 2:STEP 2:轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续降级降级降级降级控制剂：控制剂：无无- -茶碱茶碱SRSR- -白三烯白三烯- -口服激素口服激素控制剂：控制剂：每日吸入激素每日吸入激素 每日吸入长效每日吸入长效22激动剂激动剂GINAGINA的哮喘管理方案（成人）的哮喘管理方案（成人）41控制控制部分控制部分控制未控制未控制发作发作控制水平控制水平控制水平控制水平维持和寻找最低的治疗级别维持和寻找最低的治疗级别考虑升级实现控制考虑升级实现控制升级直到控制升级直到控制治疗发作治疗发作治疗的决策治疗的决策治疗的决策治疗的决策治疗级别治疗级别降低降低增加增加STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5降降 级级升升 级级42v 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则v 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗43自由呼吸，畅游中国44 让人人都能自由的呼吸！