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1、2018中国痴呆与认知障碍诊治指南解读1 2主要内容认知障碍疾病诊断方法认知障碍疾病诊断标准痴呆治疗及新理念认知障碍疾病新概念痴呆和认知功能障碍的定义痴呆是一种以获得性认知功能缺损为核心，并导致患者日常生活、社会交往和工作能力明显减退的综合征。患者的认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能、分析及解决问题等能力，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常3轻度认知功能障碍（MCI）指患者具有主观或客观的记忆或认知损害，但其日常生活能力并未受到明显影响，尚未达到痴呆的标准，是介于正常衰老和痴呆之间的一种临床状态中国痴呆与认知障碍指南写作组.中华医学杂志.2018,98
2、(13):965-970.中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(17):1294-1301.MCI：mildcognitiveimpairment，轻度认知功能障碍痴呆分型（1）是否为变性病分为变性病和非变性病痴呆前者主要包括AD、DLB、PDD、FTLD后者包括VaD、正常压力性脑积水、其他疾病，如颅脑损伤、感染、免疫、肿瘤、中毒和代谢性疾病等引起的痴呆（2）按病变部位可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆以及其他痴呆（3）按发病及进展速度起病相对急，病性发展快的“快速进展性痴呆”（rapidlyprogressivedementias,RPD），指数
3、天、数周（急性）或数月（亚急性）发展为痴呆*，可能的病因归结为“VITAMINS”4*：可能的病因归结为“VITAMINS”，依次为血管性（vascular）、感染性（infectious）、中毒和代谢性（toxic-metabolic）、自身免疫性（autoimmune）、转移癌/肿瘤（metastases/neoplasm）、医源性/先天性代谢缺陷（latrogen-temic、inbornerrorofmetabolism）、神经变性（neurodegenerative）以及系统性/癫痫（systemic/seizures）中国痴呆与认知障碍指南写作组.中华医学杂志.2018,98(13
4、):965-970.AD，AlzheimersDisease，阿尔茨海默病；VaD，Vasculardementia，血管性痴呆；DLB，DementiawithLewybody，路易体痴呆；PDD，Parkinsonsdiseasedementia，帕金森痴呆；FTLD，frontotemporallobedegeneration，额颞叶变性痴呆临床诊断思路认知障碍行为异常ADAD、 DLB、SD、PNFA神经变性性痴呆神经变性性痴呆多隐匿起病，慢性进展性病程非神经变性性痴呆非神经变性性痴呆多起病较急，进展相对较快病史采集病史采集了解起病形式，病程进展特征、认知功能、日常生活能力和行为方面的
5、表现，了解有无家族史，并搜集详细的既往史体格检查体格检查观察有无阳性体征：偏瘫、偏身感觉障碍、共济失调、异常步态、运动障碍、额叶释放征、其他神经系统体征及一般体征，用以提示痴呆的类型和病因神经心理评估神经心理评估客观反映认知是否损害、损害程度、认知损害的特征，日常能力减退程度初步判断痴呆类型和病因初步判断痴呆类型和病因根据病史、体格检查和神经心理评估资料初步确定痴呆及其病因诊断行为异常认知障碍FTD（bv-FTD）有锥体外系症状：如PDD、DLB、PSP、CBS等；有运动神经元损害症状：如FTD-ALS单纯认知/行为异常痴呆叠加其他症状Creutzfeldt-Jakob病 ；边缘叶脑炎；桥本脑
6、病；Wernicke脑病；外伤等血管性血管性痴呆痴呆辅助检查辅助检查进一步选择合适的辅助检查（实验室、影像、电生理等），确定痴呆的病因及亚型5临床诊断主要分三个步骤进行：1、明确是否为痴呆2、明确痴呆的原因3、明确痴呆的严重程度痴呆是一类综合征，其诊断需要根据病史、一般及神经系统体格检查、神经心理评估、实验室和影像学检查结果综合分析（如图）中国痴呆与认知障碍指南写作组.中华医学杂志.2018,98(13):965-970.SD：SemanticDementia，语义性痴呆；PNFA：progressivenonfluentaphasia，进行性非流利型失语；PSP：progressivesup
7、ranuclearpalsy，进行性核上性麻痹；CBS：chronicbrainsyndrome，慢性脑综合征认知障碍的功能评估-总体认知功能评估6中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(15):1125-1129.01030204总体认知评估是痴呆诊疗的重要环节，尽可能对所有患者进行相应的认知评估（A级推荐）推荐MoCA可用于MCI的筛查（B级推荐）ADAS-cog用于轻中度AD、VaDAS-cog用于轻中度VaD药物疗效评价（B级推荐）CDR用于痴呆严重程度的分级评定和随访（B级推荐）推荐MMSE用于痴呆的筛查（A级推荐）MoCA：MontrealCognitive
8、Assessment，蒙特利尔认知评估量表；ADAS-cog：AlzheimersDiseaseAssessmentScale-Cognitivesection，阿尔茨海默病评定量表-认知；VaDAS-cog：Vasculardementiaassessmentscale-cog，血管性痴呆认知评估量表；MMSE：Mini-mentalStateExamination，简易智力状态检查量表；CDR：ClinicalDementiaRating，临床痴呆分级量表认知障碍的功能评估-记忆力、注意/执行功能、日常功能的评估7中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(15):11
9、25-1129.A记忆力评估对痴呆诊断和鉴别诊断非常重要，应对所有患者进行记忆力评估（A级推荐）情景记忆评估应该尽可能包括延迟自由回忆和线索回忆（B级推荐）记忆力评估C应根据患者本人和知情者提供的信息，综合评价患者日常活动能力（专家共识）日常功能的评估B注意/执行功能是鉴别皮质性痴呆和皮质下性痴呆的重要指标，尽可能对所有痴呆患者进行注意/执行功能评估（专家共识）注意/执行功能评估认知障碍的功能评估-语言功能、视空间和结构能力评估8中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(15):1125-1129.语言功能评估对认知障碍患者应行语言功能检查（A级推荐）对语言障碍为突出表现
10、的进行性非流利性失语、语义性痴呆、少词性进行性失语患者应进行详细语言评定（A级推荐）视空间和结构能力视空间结构功能受损是痴呆常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行该项功能的评估（C级推荐）对后部皮质萎缩的患者应进行复杂图形模仿等空间能力评定（C级推荐）认知障碍疾病的辅助检查-血液检测及尿液检测患者的认知功能下降可能和代谢、感染、中毒等全身和（或）脑部疾病相关，血液检查可为病因诊断提供重要参考依据AD诊断相关血液标志物：GSK-3、A等AD诊断相关尿液标志物：AD7C神经丝蛋白9GSK-3：glycogensynthasekinase-3，糖原合成酶激酶-3；A：Amyloidprotein，-淀粉
11、样蛋白；HIV：HumanImmunodeficiencyVirus，人类免疫缺陷病毒中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(15):1130-1142.推荐1血液和尿液的标志物检测目前仍处于研究探索阶段，不作为痴呆与认知障碍的临床诊断的常规检查（专家共识）对所有首次就诊的认知障碍患者进行以下血液学检测有助于揭示认知障碍的病因、发现伴随疾病：全血细胞计数、肝肾功能、甲状腺功能、甲状旁腺功能、电解质、血糖、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、红细胞沉降率、HIV、梅毒螺旋体抗体、重金属、药物或毒物检测（专家共识）推荐2认知障碍疾病的辅助检查-脑脊液检查10中国痴呆与认知障碍
12、诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(15):1130-1142.321对快速进展的痴呆患者推荐进行CSF14-3-3蛋白、自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤相关抗体检测（B级推荐）对拟诊AD患者推荐进行CSFT-tau、P-tau181和A1-42检测（B级推荐）推荐脑脊液检查为痴呆患者的常规检查（专家共识）CSF：cerebrospinalfluid，脑脊液认知障碍疾病的辅助检查-影像学检查11痴呆类型影像学改变AD（阿尔茨海默病）头颅CT可见脑萎缩，改变主要在颞叶、脑白质及脑灰质VaD（血管性痴呆）脑血管病变及相关的脑萎缩DLB（路易体痴呆）皮质萎缩可能包括颞、顶、额叶和内侧岛叶，也有严
13、格限于额叶和顶叶萎缩的类型FTD（额颞叶痴呆）MRI上表现为大脑非弥漫均匀萎缩，主要表现为额叶和前额叶显著局限性萎缩，一般双侧对称不同痴呆及影像学改变如下表：中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(15):1130-1142.认知障碍疾病的辅助检查-影像学推荐意见12中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(15):1130-1142.推荐1推荐2MRI是进行痴呆诊断和鉴别诊断的常规检查，对痴呆疾病进行随访检查，MRI有助于判别疾病预后和药物疗效(A级推荐)功能影像不作为痴呆常规诊断检查，但对临床可疑患者可选用SPECT和PET检查以提高诊断的准确
14、率（B级推荐）MRI：magneticresonanceimaging，头颅磁共振；SPECT：single-photon-emissioncomputedtomography，单光子发射计算机体层显像技术；PET：positronemissiontomography，正电子发射计算机体层显像技术认知障碍疾病的辅助检查-基因检测VS.电生理检查推荐意见13中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(15):1130-1142.EEG对于鉴别正常老化和痴呆、或不同类型的痴呆具有一定辅助诊断价值（专家共识）定量脑电图（QEEG）、诱发电位和事件相关电位对于鉴别不同类型的痴呆有一
15、定帮助（B级推荐）对于疑诊CJD的患者，应该进行EEG检查（A级推荐）电生理检查有明确痴呆家族史的痴呆患者应进行基因检测以帮助诊断（A级推荐）推荐对有明确痴呆家族史的个体尽早进行基因检测以明确是否携带致病基因，利于早期干预（专家共识）ApoE4基因型检测可用于MCI患者危险分层，预测其向AD转化的风险（B级推荐）基因诊断应该在专业的、有资质的检测机构进行，以确保检测的准确性（专家共识）基因检测EEG：electroencephalogram，脑电图；QEEG，quantitativeelectroencephalography，定量脑电图；CJD：Creuzfeldt.Jakobdisease
16、，早老性痴呆14主要内容认知障碍疾病诊断方法认知障碍疾病诊断标准痴呆治疗及新理念认知障碍疾病新概念诊断标准15中国痴呆与认知障碍指南写作组.中华医学杂志.2018,98(13):965-970.痴呆类型诊断标准ADIWG-1NIA-AAIWG-2VaD中国痴呆与认知障碍2011标准ASA/AHA2011标准美国精神协会2013标准Vas-Cog2014IWG-1：internationalworkinggroup，国际工作组；NIA-AA：Nationalinstituteonaging-AlzheimersAssociation，美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会；ASA/AHA：Amer
17、icanStrokeAssociation/AmericanHeartAssociation，美国卒中协会/美国心脏协会；Vas-Cog：vascularbehavioralandcognitivedisorders，血管性行为认知障碍临床AD诊断可依据1984年NINCDS-ADRDA或2011版NIA-AA提出的AD诊断标准进行诊断（专家共识）有条件进行AD分子影像检查和脑脊液检测时，可依据2011版NIA-AA或2014版IWG2诊断标准进行AD诊断（专家共识）应提高对不典型AD的诊断意识（专家共识）16AD诊断标准-推荐意见中国痴呆与认知障碍指南写作组.中华医学杂志.2018,98(1
18、3):971-977.血管性痴呆诊断标准-推荐意见172014年Vas-Cog发布的VaD诊断标准按照中国2011年血管性认知障碍的诊断标准或2014年Vas-Cog发布的VaD或血管性认知障碍的诊断标准进行诊断（专家共识）中国痴呆与认知障碍指南写作组.中华医学杂志.2018,98(13):965-970.MCI诊断标准-推荐意见01应当依据国际标准对MCI进行诊断（专家共识）02对MCI的诊断应当包括分类诊断（专家共识）03对MCI患者应进行随访（专家共识）04建议在可能的情况下，病史应尽可能获得知情者证实或补充（A级推荐）05应当详细采集病史，涵盖认知功能、生活能力和可能导致认知障碍的疾病
19、或诱发因素，为认知障碍的诊断和病因诊断提供依据（专家共识）中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(17):1294-1301.18快速进展性痴呆的诊断-推荐意见19专家共识对快速进展性痴呆患者尽量完善影像学、实验室检查、脑电图等，明确病因A级推荐对于可疑克雅病患者，应尽快完善头颅MR（DWI、FLAIR序列）、脑电图、脑脊液14-3-3蛋白检查，予以临床诊断专家共识AD的RCD患者预后差、疾病负担更重、治疗选择更有限，故应对危险因素（尤其是血管性危险因素）进行更系统的控制中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(21):1650-1652.MR：M
20、agneticresonance，磁共振；DWI：diffusionweightedimaging，磁共振扩散加权成像；FLAIR：fluidattenuatedinversionrecovery，液体衰减反转恢复；RCD：redcelldeformability，红细胞变形性其他痴呆诊断标准-推荐意见20有必要对FTLD进行临床分型，包括行为变异型额颞叶痴呆、语义性痴呆和进行性非流利性失语，有条件的医院可以进行FTLD神经病理分型（专家共识）有条件的医院对FTLD相关基因变异进行检测，为诊断及干预提供有价值的参考信息（专家共识）推荐bvFTD的诊断使用2011年RascovskyK等修订的诊
21、断标准（专家共识）推荐临床使用2011年Gorno-Tempini等对进行性非流利性失语和语义性痴呆制定的分类诊断标准（专家共识）FTD诊断标准推荐使用2005年修订版本的DLB临床诊断标准诊断DLB（专家共识）DLB诊断标准PDD诊断标准PDD诊断推荐使用2007年运动障碍协会PDD诊断标准或2011中国PDD诊断指南标准（专家共识）中国痴呆与认知障碍指南写作组.中华医学杂志.2018,98(13):965-970.21主要内容认知障碍疾病诊断方法认知障碍疾病诊断标准痴呆治疗及新理念认知障碍疾病新概念AD的危险因素及干预不可干预的危险因素：年龄（AD最大危险因素）、性别、遗传因素、家族史可干
22、预的危险因素：心脑血管疾病、血压、血脂、2型糖尿病、体质量、吸烟与饮酒、饮食、教育水平、体力活动与脑力活动、脑外伤、其他22对AD发病的危险因素进行早期识别，并针对可干预的危险因素开展早期干预（专家共识）中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(19):1461-1466.AD治疗-胆碱酯酶抑制剂中国痴呆与认知障碍指南写作组.中华医学杂志.2018,98(13):971-977.明确诊断为AD患者可以选用胆碱酯酶抑制剂治疗（A级推荐）应用某一胆碱酯酶抑制剂治疗无效或因不良反应不能耐受时，可根据患者病情及出现不良反应程度，调换其他胆碱酯酶抑制剂或换作贴剂进行治疗，治疗过程中
23、严格观察患者可能出现的不良反应（B级推荐）胆碱酯酶抑制剂存在剂量效应关系，中重度AD患者可选用高剂量的胆碱酯酶抑制剂作为治疗药物，但应遵循低起始剂量逐渐滴定的给药原则，并注意药物可能出现的不良反应（专家共识）23一项随机对照多中心研究，包含约1年的双盲、安慰剂对照期以及2年的开放性连续治疗期，探索多奈哌齐(10mg/d)在轻中度AD患者（MMSE1026）中的长期效应及其早期治疗的作用，评估多奈哌齐延迟治疗对患者的影响。WinbladB,etal.DementGeriatrCognDisord2006;21(5-6):353-63.胆碱酯酶抑制剂：治疗越早，获益越多24024527810413
24、0156周-9-8-7-6-5-4-3-2-1012双盲试验阶段开放性试验阶段临床改善基线水平临床衰退总体P=0.004*P0.05*P0.01*P0.05*P0.001多奈哌齐治疗组(n=135)多奈哌齐延迟组(n=137)预测的安慰剂效果MMSE评分LS均值相对于0周的变化MMSE：Mini-mentalStateExamination，简易智力状态检查量表多奈哌齐10mg/d显著改善中重度患者的认知功能*P.0001;P.001vs.placeboP=.015donepezil10mg/dvs.5mg/d;P=.005donepezil10mg/dvs.5mg/d.WhiteheadA,
25、etal.IntJGeriatrPsychiatry.,2004,19:624-633.一项纳入10项随机、双盲、安慰剂对照研究的荟萃分析，共计2376例轻、中和重度AD患者(MMSE：8-27)，多奈哌齐治疗24周可显著改善AD患者认知功能和整体功能，10mg/d改善认知疗效更佳06121824ADAS-cog评分自基线的平均变化-4-202周多奈哌齐10mg/d多奈哌齐5mg/d安慰剂*25AD治疗-美金刚及其他药物中国痴呆与认知障碍指南写作组.中华医学杂志.2018,98(13):971-977.美金刚明确诊断为中-重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现明
26、显精神行为症状的重度AD患者，尤其推荐胆碱酯酶抑制剂（ChEIs）与美金刚联合使用（A级推荐）必须与患者或知情人充分地讨论治疗益处及其可能出现的不良反应（专家共识）中药及其他治疗药物与患者交代治疗益处和可能风险后，可以适当选用银杏叶、脑蛋白水解物、奥拉西坦或吡拉西坦等作为AD患者的协同辅助治疗药物（专家共识）26MCI的治疗对症治疗促智药、麦角生物碱类、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂等推荐临床应积极寻找MCI的病因，以期对可治的病因进行针对性治疗（专家共识）根据现有循证医学证据，治疗MCI的药物疗效有待进一步证实（A级推荐）中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,
27、98(17):1294-1301.27主要内容认知障碍疾病诊断方法认知障碍疾病诊断标准痴呆治疗及新理念认知障碍疾病新概念28长期随访研究提示SCI发展为AD的风险高于非SCI人群（专家共识）对SCI人群应给予充分重视，密切跟踪随访（专家共识）诊治指南-新概念主观认知障碍针对临床前AD开展早期诊断和早期干预（专家共识）在AD痴呆前阶段对危险因素进行干预和控制，结合认知训练有可能延缓认知功能下降（A级推荐）AD痴呆前阶段的饮食为地中海饮食（A级推荐）AD痴呆前阶段中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(19):1457-1460.SCI：subjectivecognitiv
28、eimpairment，主观认知障碍29为了对认知障碍疾病进行系统和规范化诊治，三级以上医院应成立记忆门诊或认知障碍疾病诊疗中心（专家共识）记忆门诊应有认知障碍专科医师、专职神经心理评估师，同时具有独立的诊疗室和神经心理测评室，并能进行认知障碍疾病相关的血液、脑脊液和影像学等检查（专家共识）认知障碍患者在记忆门诊应按照初筛、初诊、复诊和定期随诊的规范化流程进行系统诊治（专家共识）建议三级医院建立记忆门诊和配套痴呆专科医生和相应检查设备（专家共识）诊疗中心建设-新增记忆门诊推荐意见中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(21):1653-1657.30认知障碍患者注册登记
29、和普通门诊初筛记忆门诊初诊（询问病史、查体、神经心理学、影像学、血液等检查）记忆门诊复诊（认知障碍程度和病因诊断、治疗方案制定、患者照料）记忆门诊随诊（症状变化、治疗疗效及依从性、治疗方案调整等）建立记忆门诊患者临床随访数据库记忆门诊：具体流程中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组.中华医学杂志.2018,98(21):1653-1657.31总结322018版指南更新了诊断方法和标准，提出了新概念，及规范化诊治要求：诊断：推荐脑脊液检查为痴呆患者的常规检查，结构影像MRI是进行痴呆诊断和鉴别诊断的常规检查，有明确痴呆家族史的痴呆患者应行基因检测以帮助诊断治疗药物：AD患者可选用胆碱酯酶抑制剂治疗，且存在剂量效应关系；治疗时应遵循起始低剂量逐渐滴定的给药原则，并注意药物可能出现的不良反应主观认知障碍和AD前阶段是认知障碍疾病的新概念对认知障碍疾病进行系统和规范化诊治，三级医院建立记忆门诊和配套痴呆专科医生和相应检查设备33
