儿内科感染性疾病诊疗规范2023版

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1、儿内科感染性疾病诊疗规范2023版第十节巨细胞病毒感染第一节手足口病第二节麻疹第三节水痘第四节流行性腮腺炎第五节第六节流行性感冒传染性单核细胞增多症第七节猩 幺 执J j- . YI- 八 、 、第八节 登革热第九节 恙虫病第一节手足口病【 ICDTO编码】B08. 401【 定义】手 足 口 病 (Hand, foot and mouth disease, HFMD) 是由肠道病毒引起的一种常见传染病，主要症状为手、足、口和肛周有皮疹，口腔粘膜出现疱疹。少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别危重症患儿病情发展快，可出现神经源性肺水肿，导致死亡。【 病因】引发手足口病的肠道

2、病毒有2 0 多种( 型) ，柯萨奇病毒A组 的 16、4、5、9、10型，B组 的 2、5 型，以及肠道病毒7 1 型均为手足口病较常见的病原体。其中以柯萨奇病毒A16型 (Cox A 16)和肠道病毒7 1 型(EV 7 1 ) 最为常见。重症病例多由肠道病毒7 1 型 (EV71)感染引起，病情凶险，病死率高。其感染部位是包括口腔在内的整个消化道，通过污染的食物、饮料、水果等经口进入体内并在肠道增殖。【 流行病学】人是肠道病毒唯一宿主，传染源包括患者和隐性感染者。流行期间，患者为主要传染源。该病传播方式多样，以通过人群密切接触传播为主。病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、

3、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。人群普遍易感，感染后可获得免疫力。由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以W3 岁年龄组发病率最高。据国外文献报道，每 隔 23 年在人群中可流行一次。此病分布广泛，无明显的地区性；四季均可发病，以夏秋季高发。本病常呈暴发流行后散在发生；流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集

4、发病现象。 该病传染性强， 传播途径复杂, 在短时间内可造成较大规模流行。【 诊断要点】( 一) 症状和体征潜伏期：多 为21 0 d ,平 均35 d。1 .临床分期（ 1 ）第1期 （ 手足口出疹期） ：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位 出 疹 （ 斑丘疹、丘疹、小疱疹） ，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。（ 2 ）第2期 （ 神经系统受累期） ：少数EV7 1感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎

5、、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓C T扫描可无阳性发现，M R I检查可见异常。 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。（ 3 ）第3期 （ 心肺功能衰竭前期） ：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV7 1感染后免疫性损伤是发病机制之一。 本期病例表现为心率、 呼吸增快， 出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外 周血白细胞（ WB C ）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。（ 4 ）第4

6、期 （ 心肺功能衰竭期） ：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以03岁为主。临床表现为心动过速（ 个别患儿心动过缓）， 呼吸急促，口唇紫组，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现， 肺水肿不明显， 出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。（ 5）第5期 （ 恢复期） ：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。2 .重症病例早期识别E V 7 1 感染

7、重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第 3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：（ 1 ）持续高热：体 温 （ 腋温）大于3 9 C , 常规退热效果不佳。（ 2 ）神经系统表现：出现精神萎靡、烦躁或嗜睡与烦躁交替，呕吐、易惊、频繁惊跳、抽搐、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等。（ 3 ）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过3 04 0 次/ 分（ 按年龄） ，需警惕神经源性肺水肿。（ 4 ）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（ 1 4 01 50 次/ 分，按年龄排除体温升高或哭吵） 、血压升高、毛细血管再充盈时间延 长 （ 2秒） 。（

8、5 ）外周血W B C 计数升高：外周血W B C 15 X 10 7 L , 除外其他感染因素。（ 6 ）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖 8 . 3m m o l /L 。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。E V 7 1感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。对于重症病例检疫30m i n 评估并记录。（ 二）辅助检查1 . 实验室检查（ 1）末梢血白细胞：白细胞计数升高或降低。（ 2） 血生化检查： 部分病例可有轻度A L T 、 A S T 、 C K - M B 升高， 血糖升高。（ 3）脑脊液检查：外

9、观清亮，压力增高，白细胞正常或增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（ 4）病原学检查：咽拭子、肛拭子特异性肠道病毒核酸阳性或分离到肠道病毒。（ 5 ）血清学检查：特异性肠道病毒抗体检测阳性。2 . 物理学检查（ 1）胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。（ 2）磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。（ 3） 脑电图： 无特异性改变， 可表现为弥漫性慢波， 少数可出现棘（ 尖）慢波。（4）脑干诱发电位：异常。（5）经颅多谱勒：显示大脑血液灌注异常。（6）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。（ 三）诊断标准1

10、. 临床诊断病例（1）在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。（ 2）发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。2 . 确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。（ 1）肠 道 病 毒 （ CoxA16、EV71等 ）特异性核酸检测阳性。（2）分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。（3） 急性期与恢复期血清CoxA16, EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4 倍以上的升高。【 鉴别诊断】根据流行病学特点、皮疹形态、部位、

11、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要，最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。在大规模流行时，诊断不困难，但散在发生时，须与下列疾病相鉴别：1 . 麻 疹 麻 疹 （ measles） 是麻疹病毒所致的小儿常见的急性呼吸道传染病。以发热、 上呼吸道炎（ 咳嗽、 流涕） 、 结膜炎、 口腔麻疹黏膜斑（ 又称柯氏斑koplik，s spots） 及皮肤特殊性斑丘疹为主要临床表现。本病传染性强，易并发肺炎，多在发热后34d出皮疹，体温增高至4040. 5 C , 全身毒血症状重，嗜睡或烦躁不安，甚至澹妄、抽搐、咳嗽加重。皮疹先出现于耳后、发际、颈部，逐渐蔓延至额面、

12、 躯干及四肢。 疹形是玫瑰色斑丘疹， 继而色加深呈暗红， 可融合呈片，疹间可见正常皮肤， 同一部位皮疹持续23d,不伴痒感。 此期肺部有湿性啰音，X线检查可见肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。 出疹34d后皮疹按出疹顺序开始消退。若无并发症发生，食欲、精神等其他症状也随之好转。疹退后，皮肤有糠秋状脱屑及棕色色素沉着，710d痊愈。 病后免疫力持久, 大多终身免疫。麻疹抗体检测：ELISA测定血清特异性IgM和IgG抗体，敏感性和特异性均好。2 .脊髓灰质炎脊髓灰质炎(poliomyelitis)是由脊髓灰质炎病毒引起的小儿急性传染病，多发生在 5岁小儿，尤其是婴幼儿，故又称小儿麻痹症。主要表

13、现为双峰热，病程第二周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，无皮疹。自从口服的脊髓灰质炎减毒活疫苗投入使用后， 发病率已明显降低， 许多国家巳消灭本病。实验室检查：起病后1周内，从患儿鼻咽部、血、脑脊液及粪便中可分离出病毒。血清学检查：用中和试验或补体结合试验检测血中特异性抗体，病程中双份血清抗体滴度4倍以上增高有诊断意义。用ELISA法检测血及脑脊液中特异性IgM抗体，阳性率高，第12周即可出现阳性，可作早期诊断。3 .水 痘 水 痘(chickenpox, varicella)是一种传染性极强的儿童期出疹性疾病，通过接触或飞沫传染。易感儿接触水痘患儿后，几乎均可患病，感染后可获得持久的免疫力，

14、但以后可以发生带状疱疹。冬春季多发。潜伏期多为2周左右。前驱期仅Id左右，表现为发热、全身不适、食欲不振等。次日出现皮疹，初起于躯干部，继而扩展至面部及四肢，四肢末端稀少，呈向心性分布，系水痘皮疹的特征之一。开始为红色斑丘疹或斑疹，数小时后变成椭圆形水滴样小水泡，周围红晕。 约24小时内水疱内容物变为混浊， 且庖疹出现脐凹现象, 水疱易破溃，23d左右迅速结痂。病后35d内，皮疹陆续分批出现，瘙痒感较重。由于皮疹演变过程快慢不一，故同一时间内可见上述三种形态皮疹同时存在， 这是水痘皮疹的又一重要特征。皮疹脱痂后一般不留瘢痕。黏膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处，易破溃形成浅溃疡。水痘多为自限

15、性疾病，10d左右自愈，一般患者全身症状和皮疹均较轻。PCR检测患者呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的特异性病毒DNA,是敏感快捷的早期诊断方法。4 . 口蹄疫口蹄疫的病原体为口蹄疫病毒，属于人畜共患病原体。口蹄疫病毒只引起偶蹄类动物牛、羊、猪、鹿、骆驼等发生口蹄疫，成为人患口蹄疫的传染源。只有先出现兽疫，才有可能使人患病。口蹄疫是通过接触病畜口腔、蹄冠部的溃疡烂斑，经皮肤粘膜感染的。偶而也有食用了被病毒传染而又未加热（ 巴氏消毒） 的奶感染的。因此，人患口蹄疫是极为散在发生的。口蹄疫起病后主要表现为全身中毒症状和局部疱疹损害两大特征。出现发热、 头痛、 全身不适，12 d后在口腔粘膜、舌边、手

16、指间、足趾端发生水疱，再1 - 2天水泡破溃，形成烂斑，继发感染成脓疱，然后结痂、脱落，一般不留瘢痕。手足口病大多无发热或低热，但有呼吸道感染症状。先在口腔粘膜出现疱疹，分布和颊粘膜、齿龈、舌边，并破溃成溃疡。随即在手指、足部、臀部、膝部出现丘疹，第二天只有少部分丘疹形成疱疹， 如绿豆、 赤小豆大， 单个性不融合，内含透明液体， 终不破溃，35 d自行吸收收缩。【 治疗 】E V 7 1感染重症病例从第2期发展到第3期多在I d以内， 偶尔在2 d或以上。从 第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此， 应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。（ ）一般治疗注意隔离，避免交叉感染；清淡

17、饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达喋仑、苯巴比妥等抗惊厥;吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（ 二）手足口病各期的治疗1 .第1期 （ 手足口出疹期） 无须住院治疗，以对症治疗为主。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；鼓励进食，维持水、电解质平衡。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈，病程1周左右。常用药物：鱼腥草颗粒、抗病毒口服液、康复新液含服、补充多种维生素等。2 .第2期 （ 神经系统受累期） 需住院治疗。（ 1 ）控制液体入量，一般补充生理需要量6 08 0 m

18、l / （ k gd ）（ 脱水剂不计算在内） ，建议匀速给予, 即2 . 53 . 3 m l / （ k g h ）o（ 2 ）出现颅内高压时:2 0 %甘露醇0 . 51 . 0 g / （ k g 次 ） ,q 4 - 8 h , 2 0 3 0 m i n快速静脉注射。 严重颅内高压或脑疝时， 可加大剂量至1 . 52 g / （ k g 次） ，q 2 4 h ；利尿剂：速尿12 m g / （ k g 次）；人血白蛋白：0 . 4 g / （ K g 次） ,常与利尿剂合用。( 3 ) 对持续高热、肢体抖动频繁或病情进展较快的病例建议应用：丙种球蛋白1 . 0 g / ( k g

19、 - d ) ( 连续应用2 d ) 应用；糖皮质激素：甲基强的松龙51 0 m g / ( k g - d ) ( 连续应用23 d ) ；惊厥、惊跳频繁病例使用苯巴比妥58 m g / k g 次镇静。( 4 ) 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3 岁以内、 病程5 天以内的伴有持续发热、手脚凉、肢体有惊跳、抖动的病例。3 .第3 期( 心肺功能衰竭前期) 应收入P I C U 治疗。( 1) 血管活性药物使用：米力农注射液：负荷量5 07 5 u g / k g , 维持量0. 2 5 0. 7 5 11g / ( k g m i n

20、) , 一般使用不超过7 2 小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、 正常血压以上, 可用酚妥拉明12 0 11g / ( k g - m i n ) ,或硝普钠0. 55 i x g / ( k g m i n ) , 一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。附：儿童严重高血压定义血压 7 d8 - 3 0d 106 110 118 118舒张压( m m H g ) 8 2 8 4( 2 ) 根据机械通气指针及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。4 . 机械通气时机 早期气管插管应用机械通气， 尤其是P EEP 对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、 改善通气和

21、提高血氧饱和度非常关键。 有下列表现之一者建议机械通气：( 1) 神智改变伴有呼吸急促、减慢或节律改变等中枢性呼吸出现时。( 2 ) 出冷汗，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间 2 秒，常规生理盐水102 0m l / k g X 2 组，进行液体复苏46 小时改善不明显伴有反应差、精神萎靡，嗜睡时。( 3 ) 短期内肺部出现湿性啰音，胸部X 线检查提示肺部渗出性病变时。( 4) 频繁抽搐伴深度昏迷。（ 5 ）血气分析异常：pH 在7 . 2 5 以下，P a C 0 2 示过度换气或C 0 2 升高，P a O 2 降低。我们认为：患儿出现脉搏容积血氧饱和度（ S p0 2 ）或动脉血氧分压（

22、P a O 2 ）明显下降；气道分泌物呈淡红色或血性时进行机械通气，时机已晚，预后差。（ 5 ）机械通气模式：常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。（ 6 ）机械通气参数调节目标： 维持P a 0 2 在6 080 m m H g 以上， 二氧化碳分压（ P a C 0 2 ） 在3 54 5 m m H g ,控制肺水肿和肺出血。有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度6 0 %1 0 0 % P I P2 03 0 c m H 2 O （ 含P E E P ） , P E E P 6 - 1 2 c m H 2 0 , f 2 0 - 4

23、 0 次/ 分， 潮气量68 m l / k g 。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低， 若肺出血未控制或血氧未改善， 可每次增加P E E P 2 c m H 2 0 , 一般不超过2 0 c m H 2 0 , 注意同时调节P I P , 确保潮气量稳定。仅有中枢性呼吸衰竭者， 吸入氧浓度2 设4 0 % , P I P 1 52 5 c m H 2 0 （ 含P E E P ） ,P E E P 45 c m H 2 O , f 2 04 0 次/ 分，潮气量68m l / k g 。呼吸道管理：避免频繁、 长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。止 匕

24、 外 ， 适当给予镇静、 镇痛药， 常用药物包括: 咪唾安定0 . 10 . 3 m g / （ k g - h ） ,芬太尼14 u g / （ k g h ） ；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。（ 7 ） 撤机指征自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；氧合指数（ O I = P a 0 2 / F i 0 2 X 1 0 0 ） 2 3 0 0 m m H g , 胸片好转；意识状态好转；循环稳定；无其他威胁生命的并发症。（ 8 ）第4 期 （ 心肺功能衰竭期） ：此期病例属于手足口病重症病例危重型，治疗困难，病死率较高。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（ P EEP ） ；不

25、宜频繁吸痰。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂。低血压休克患者可给予多巴胺（ 5 1 5 u g / k g mi n）、 多巴酚丁胺（ 2 - 2 0 u g / k g mi n）、 肾上腺素（ 0 . 0 52 u g/ k g- mi n） 去甲肾上腺素（ 0 . 0 52/ k gmi n）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦（ 起始以1 22 4 u g / k g负荷剂量静注, 而后以0 . 1 口 g / k g mi n维持） 、血管加压素（ 每4小时静脉缓慢注射2 0 u g / k g,用药时间视

26、血流动力学改善情况而定）等。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等，预后差。（ 三）预防1 .预防手足口病的关键是注意家庭及周围环境卫生，讲究个人卫生。饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液洗手；不喝生水，不吃生冷的食物；居室要经常通风；要勤晒衣被。流行期间不带孩子到人群密集、空气流通差的公共场所，要避免接触患病儿童。2 . 流行期可每天晨起检查孩子皮肤（ 主要是手心、 脚心） 和口腔有没有异常，注意孩子体温的变化，发现病人，及时隔离治疗。3 .家庭预防，如果家里没有孩子得手足口病，采用一般家庭的预防方法即可，不需要使用消毒剂。如果家里有孩

27、子得了手足口病，可采用以下方法消毒：奶嘴、奶瓶、餐具、毛巾等物品用5 0 以上的热水浸泡3 0 m i n或者煮沸3 m i n ；污染的玩具、桌椅和衣物等使用含氯的消毒剂（ 8 4消毒液或漂白粉）按使用说明每天清洗；孩子的痰、唾液和粪便、擦拭用纸等都最好倒入适量消毒剂，搅拌消毒后再丢入厕所。【 并发症及处理】有继发细菌感染者选用敏感抗生素治疗。【 评估诊治指引】萎靡分级I级II级III级IV级神智昏迷烦躁、 抽搐易激惹正常精神状况差欠佳正常惊跳、肢体抖动频繁较多有/ 无无心率改变明显增快或减慢增快或减慢无无毛细血管再充盈时间 2 s 2 s 2 s 2 s肺水肿或肺出血有有/ 无无无呼吸节律

28、、频率改变有有/ 无无无休克有有/ 无无无责任医生专科三线医生+ IC U专科三线医生（ 副主任或主任医师）二线医生（ 主治或副主任医师）一线医生（ 住院或主治医生）【 门诊留观标准】病程V 5 d ,年龄5岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留院观察：1 .持 续 高 热 （ 腋温）3 9 ；2 .外周血W B O1 5 X 1 0 9 / L ,除外其他感染因素；3 .精神欠佳。【 入院标准】留院观察患儿出现以下情况之一者需住院治疗：1 .出现睡眠不安、惊跳、肢体抖动或无力、瘫痪、精神萎靡、呕吐等神经系统表现。2 . 呼 吸 增 快 、减慢或节律不整等。3 .出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率

29、增快（ 1 4 01 5 0次/ 分，按年龄） 、血压升高、毛细血管再充盈时间2秒等。【 特殊危重指征】1 .持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意 识 障 碍 （ 木僵、谑妄、呆滞、昏睡、昏迷） 、肢体麻痹、共济失调等。2 . 颅神经损伤， 出现非自主性眼球动作（ 眼球往上看、 眼球固定偏向一侧、双眼球内聚、眼球乱转、眼球震颤、等） 。3 .呼吸急促（ 4 0 次以上/ 分） 、发期、肺部病变短时间内发展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血。4 . 循环障碍： 面色苍白、 肢体冰冷、 脉搏微弱、 心率过速（ 1 6 0 次以上/ 分）或过慢、血压上升或下降、毛细血管再充盈时间 2 s 。【

30、 会诊标准】1 .需请其他科室会诊情况（ 1 ）出现呼吸循环衰竭、休克等，需请P I C U 会诊。（ 2 ）出现神智改变、抽搐、昏迷、肢体活动障碍等，需请神经科会诊。（ 3 ）如需进行功能康复锻炼，需请康复科会诊。2 .其他科室需请感染科会诊情况（ 1 ）1 2 周内有手足口病接触史。（ 2 ）手、足、口和肛周出现皮疹，口腔粘膜出现疱疹。【 谈话要点】1 .手足口病是由肠道病毒引起的一种常见传染病，主要症状为手、足、口和肛周有皮疹，口腔粘膜出现疱疹。少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别危重症患儿病情发展快， 可出现神经源性肺水肿，导致死亡。部分患儿即使循环稳定、 休克纠

31、正，也会因脑功能损害严重导致撤机困难需长期机械通气。2 .血常规、大小便常规、生化、咽拭子或肛拭子肠道病毒检测、胸片、心电图等是必须进行的检查。3 .目前尚无特异性抗病毒药物，主要以对症支持治疗为主，病情严重者需要激素、机械通气等治疗。4 . 最常见有肺部感染, 严重时可出现多脏器损害如肺水肿或脑炎等并发症。5 .大多数患儿预后良好，但可出现反复感染的特点，部分脑炎患儿可遗留肢体活动障碍。6 .告知一般住院天数和预计费用。【 出院标准】1 .体温正常2d以上。2 .生命体征稳定。3 .精神胃纳好转。4 .无惊跳、肢体抖动等神经系统症状。5 .血常规大致正常。6 .血糖正常。7 . 胸 片 好

32、转 。【 出院指导】1 .卫生指导告知手足口病有反复感染特点，在流行季节，家长少带孩子去人群聚集的公共场所。教育孩子养成良好卫生习惯，饭前、便后洗手。注重孩子的营养与休息，防止过度疲劳。婴幼儿要注意保暖，避免着凉。对餐具、玩具、衣物用品要经常消毒，家中要保持空气流通，温度适宜。家长同样要养成良好个人习惯，勤洗手，避免病毒携带感染孩子。2 .复 诊 出 院3d隔离门诊随访，有神经系统症状后遗症神经康复科随访。随访内容包括查看口腔和皮疹情况，精神状态等。3 .居家隔离2周，重症病人隔离4周。【 门 急 诊 标 准 流 程 】【 住 院 标 准 流 程 】符合入院标入院处办理入院手续入院专科评估生命

33、体征、疼痛、营养、康复、心理辅助检查血常规、大小便常规、生化、咽拭子或肛拭子肠道病毒检测 、胸片、心电图等是必须4行的检查。/鉴别诊断I. 麻 疹2. 脊髓灰质炎3. 水痘4. 口蹄疫。 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _I级山级H级专科三线医生专科三线医生（ 副主任或主任医师）二线医生+ICU（ 主治或副主任医师）一线医生（ 住院或主治医师） _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _入PICU指征1. 呼吸衰竭2. 心力 衰 竭3. 休克4.DIC 等 。ky一般治疗、对症支

34、持治疗、对因治疗其他专科会诊协助诊治i预出院，出院医嘱医师组1. 通知患者及其监护人出院2.完成病历书写3. 开具诊断证明、出院小结4. 健康教育。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _护理组1. 健康教育2. 出院带药的用药 指 导3. 出院后护理指导。y出院标准1. 体温正常2d以上2.生 命体征稳定3. 精神胃纳好转4. 无惊跳、肢体抖动等神经系统症 状5 . 血常规大致正 常6 . 血 糖 正 常7.（ 胸片好转。办理出院出院随访第二节麻疹【I C D T O编码】B 0 5 . 9 0 1【 定义】麻 疹（ m e a s l e s ）是由麻疹病毒引起的已知最具传染性的呼吸

35、道疾病之一，儿童普遍易感，病后大多可获得终身免疫。临床上以发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑（ 又称柯氏斑k o p l i k s s p o t s ） ,全身斑丘疹及疹退后遗留色素沉着伴糠数样脱屑为特征。【 病因】麻疹病毒属副黏病毒科，单 股R N A病毒，球形颗粒，有6种结构蛋白。仅存在一种血清型， 抗原性稳定。 人是唯一宿主， 麻疹病毒侵入呼吸道（ 鼻咽部， 支气管）上皮细胞，经血液播散到网状内皮系统，感染各类白细胞，造成皮肤、呼吸道及其他器官损害。病毒在外界生存力弱，不耐热，对紫外线和消毒剂均敏感。随飞沫排出的病毒在室内可存活3 2h ,但在流通的空气中或阳光下半小时即失去活

36、力。【 流行病学】麻疹患者是唯一的传染源。 感染早期病毒在患者呼吸道大量繁殖， 含有病毒的分泌物经过患者的呼吸、咳嗽、喷嚏排出体外并悬浮于空气中，通过呼吸道进行传播。 密切接触者亦可经污染病毒的手传播。 麻疹患者出疹前后的5 d均有传染性，有并发症的患者传染性可延长至出疹后10d o以冬春季发病为多。【 诊断要点】1.症状和体征典型麻疹（ 1）潜伏期：大多为618d （ 平 均10d左右） ，潜伏期末可有低热、全身不适。（ 2）前驱期：也称出疹前期，常 持 续34 d。主要表现为：发热：多为中度以上，热型不一。卡他症状：出现咳嗽、喷嚏、流涕、结膜充血、眼睑水肿、畏光、流泪等明显的眼、鼻卡他症状

37、是本病特点。麻疹黏膜斑（ K o p l i k斑 ） ：是麻疹早期具有特征性的体征，一般在出疹前12 d出现。开始时见于下磨牙相对的颊黏膜上，为直径约0 . 51 . 0 m m的灰白色小点，周围有红晕，常 在12 d内迅速增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后逐渐消失，可留有暗红色小点。部分病例可有一些非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿可有呕吐、腹泻等消化系统症状。偶见皮肤尊麻疹、隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。(3 )出疹期：多在发热34 d后出皮疹，此时全身中毒症状加重，体温可突然高 达4 0 - 4 0 . 5 ,咳嗽加剧，伴嗜睡或烦躁不安，重

38、者有澹妄、抽搐。皮疹先出现于耳后、发际，渐及额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与足底。皮疹初为红色斑丘疹，呈充血性，疹间可见正常皮肤，不伴痒感。以后部分融合成片，色加深呈暗红。此期肺部可闻干、湿性啰音，X线检查可见肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。(4 )恢复期：若无并发症发生，出 疹34 d后发热开始减退，食欲、精神等全身症状逐渐好转，皮疹按出疹的先后顺序开始消退， 疹退后皮肤有棕色色素沉着伴糠数样脱屑，一 般71 0 d痊愈。非典型麻疹(1 )轻型麻疹：多见于有部分免疫者，如潜伏期内接受过丙种球蛋白治疗或8个月以下有母亲被动抗体的婴儿。主要临床特点为一过性低热，轻度眼、鼻

39、卡他症状，全身情况良好，可无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着或脱屑，无并发症。常需要靠流行病学资料和麻疹病毒血清学检查确诊。( 2)重型麻疹： 主要见于营养不良， 免疫力低下继发严重感染者。 体温持续4 0以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹密集融合，呈紫蓝色出血性皮疹者常伴有黏膜和消化道出血，或咯血、血尿、血小板减少等，称为黑麻疹，可能是弥散性血管内凝血的一种形式。 部分患者疹出不透、 色暗淡， 或皮疹骤退、 四肢冰冷、血压下降出现循环衰竭表现。 此型患儿常有肺炎、 心力衰竭等并发症， 死亡率高。( 3 )异型麻疹：主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型

40、症状是持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性，出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部。易发生肺炎。本型少见，临床诊断较困难，麻疹病毒血清这检查有助诊断。2 .辅助检查( 1)血常规：血白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。( 2)多核巨细胞检查：于出疹前2d至 出 疹 后I d ,取患者鼻、咽分泌物或尿沉渣涂片，瑞氏染色后直接镜检，可见多核巨细胞或包涵体细胞，阳性率较高。（ 3 ）血清学检查：多采用酶联免疫吸附试验（ E LI S A 法）进行麻疹病毒特异性I g M 抗体检测，敏感性和特异性均好，出疹早期即可出现阳性，临床常用。（ 4 ）病毒抗原检测：用免疫荧光法检测鼻咽部

41、分泌物或尿沉渣脱落细胞中麻疹病毒抗原，可早期快速帮助诊断。也可采用P C R 法检测麻疹病毒R N A 。（ 5）病毒分离：前驱期或出疹初期取血、尿或鼻咽分泌物接种人胚肾细胞或羊膜细胞进行麻疹病毒分离，出疹晚期则较难分离到病毒。【 鉴别诊断】1 .幼儿急疹 为人疱疹病毒6 型感染所致。患儿一般情况好，高热35d , 热退疹出是本病特点。 皮疹为红色细小密集斑丘疹， 头面颈及躯干部多见， 四肢较少，I d 出齐，次日开始消退。高热时可有惊厥，耳后枕部淋巴结可肿大，常伴有轻度腹泻。2 .猩红热乙型溶血性链球菌感染，患儿高热，中毒症状重，咽峡炎，杨梅舌，环口苍白圈，扁桃体炎。发热12 d 出疹，出疹

42、时高热。皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，持续23 d 退疹，疹退后伴大片状脱皮。白细胞增高。3 .风疹风疹病毒感染，患儿全身症状轻，耳后、枕部淋巴结肿大并触痛，发热半 d 至 I d 后出疹， 出诊顺序面部一躯干一四肢， 多为斑丘疹， 疹间有正常皮肤，退后无色素沉着及脱屑。【 治疗】1 . 一般治疗（ 1 ）护理：常规皮肤和眼、鼻、口腔清洁护理。卧床休息，保持室内适当的温度、湿度和空气流通，避免强光刺激。鼓励多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。（ 2 ）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在 住院患者评估记录中。总分23,有营养不良的风险，需在2 4 h内通知营养科会诊，根据

43、会诊意见采取的营养风险防治措施；总分V3,每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。（ 3 ）心理治疗：是麻疹等传染病基础治疗。婴幼儿住院期间播放动画片、小玩具；年长儿交流解释病情，树立信心，保持乐观情绪。2 .药物治疗（ 1）尚无特异性抗病毒药物。（2）对症治疗：高热时可酌情使用对乙酰氨基酚（ 扑热息痛）或布洛芬退热，但应避免急骤退热，特别是在出疹期。世界卫生组织（W H O ）推荐给予麻疹患儿补充维生素A ： 16月 龄5万U, 712月 龄10万U, 1岁以上儿童20万U,1/d 口服，连 服2d可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。仅在继发细菌感染时予抗生素治疗。3 .预防（ 1

44、）管理传染源：对麻疹患者要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。一般隔离至出疹后5 d ,合并肺炎者延长至出疹后10do（2）切断传播途径：流行期间易感儿童避免到人群密集的场所去。患者停留过的房间应通风并用紫外线照射消毒，患者衣物应在阳光下暴晒。无并发症的轻症患儿可在家中隔离，以减少传播和继发医院内感染。（ 3）增强人群免疫力：主动免疫：采用麻疹减毒活疫苗预防接种。我国麻疹疫苗计划免疫定于8月龄初种.7岁时复种。此外，根据麻疹流行病学情况，在一定范围、短时间内对高发人群开展强化免疫接种。被动免疫：接触麻疹后5 d内立即给予免疫血清球蛋白0.25ml/kg可预防发病。如果是使用量不足或接触麻疹5d

45、以后使用，仅可减轻症状。被动免疫只能维持38周，以后应采取主动免疫。【 并发症及处理】1 . 肺炎是麻疹最常见的并发症，占麻疹患儿死因的90%以上。多 见 于5岁以下小儿。由麻疹病毒本身引起的间质性肺炎多不严重，常在出疹及体温下降后消退。继发性肺炎病原体多为细菌性，常见金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等故易并发脓胸和脓气胸。主要为抗菌治疗常选用青霉素类. 再参考痰菌药敏选用敏感抗菌药物。部分为病毒性，多见腺病毒。也可为多种病原体混合感染。主要见于重度营养不良或免疫功能低下的小儿，临床症状较重、体征明显，预后较差。2 .喉炎由于麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症，故麻疹患儿常有轻度喉炎表现

46、。如并发细菌感染时喉部组织明显水肿，分泌物增多，临床出现声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。治疗上尽量使患儿安静，雾化吸入以稀释痰液. 或肾上腺皮质激素雾化以缓解喉部水肿。合并细菌感染选用正确抗菌药物。 重症者用出现喉梗阻者应及早行气管切开术或气管插管。3 . 心 肌炎常见于营养不良和并发肺炎的小儿。轻者仅有心音低钝、心率增快和一过性心电图改变，重者可出现心力衰竭、心源性休克。注意液体入量和速度，及早强心治疗。4 .神经系统(1)麻疹脑炎：发病率约为1%。2%。 ，患儿常在出疹后的26d再次发热，临床表现和脑脊液改变与病毒性脑炎相似。 脑炎的轻重与麻疹轻重无

47、关。 病死率约为1 5 % ,存活者中智能障碍、瘫痪、癫痫等后遗症的发生率可达20张 以上。(2 )亚急性硬化性全脑炎：是少见的麻疹远期并发症，发病率约为1/100万4/100万。病理变化主要为脑组织慢性退行性病变。大多在患麻疹217年后发病，开始时症状隐匿，可仅为行为和情绪的改变，以后出现进行性智能减退，病情逐渐恶化，出现共济失调、视、听障碍、肌阵挛等表现。晚期因昏迷、强直性瘫痪而死亡。患者血清或脑脊液中麻疹病毒IgG抗体持续强阳性。尚无有效的治疗方法，以支持疗法和对症治疗为主。5 .结核病恶化麻疹患儿因免疫反应受到暂时抑制， 可使体内原有潜伏的结核病灶重趋活动恶化，甚至播散而致粟粒性肺结核

48、或结核性脑膜炎。6 . 营养不良与维生素A缺乏症由于麻疹病程中持续高热、 食欲不振或护理不当，可致营养不良和维生素缺乏，常见维生素A缺乏，可引起干眼症，重者出现视力障碍，甚至角膜穿孔、失明。注意补充维生素A和眼部护理。【 分级及诊治指引】分级I级II级HI级IV级中毒症状重中轻无神智昏迷烦躁、抽搐易激惹正常呼吸窘迫重度中- 重度轻度无心力衰竭有有/ 无无无血小板减有有/ 无无无少营养不良有有/ 无无无休克有有/ 无无无专科三线医二线医生一线医生专科三线医生责任医生（ 主治或副（ 住院或主生+ICU（ 副主任或主任医师）治医生）主任医师）【 入院标准】1 . 持续高热，精神差。2 . 皮疹为出血

49、性，有粘膜及消化道出血。3 . 合并肺炎、喉炎、心肌炎等并发症。4 . 新生儿或有基础疾病。【 特殊危重指征】1 . 呼吸窘迫，IIIIV度喉梗阻，X线检查可见弥漫性肺部浸润。2 . 面色苍白，肢端发绢，心音弱，心率快，血压下降。3 . 高热持续不退，皮疹密集融合，呈紫蓝色出血性皮疹。4 . 营养不良，免疫力低下继发严重感染者，尤其是结核感染。【 会诊标准】1 . 需请其他科室会诊情况（1）出现呼吸循环衰竭、休克等，需请PICU会诊。（ 2）出现消化道出血，需请消化科会诊。（ 3）出现神智改变、抽搐、昏迷等，需请神经科会诊。2 . 其他科室需请感染科会诊情况23 周内有麻疹接触史，且出现不明原

50、因发热，或有皮疹出疹顺序改变时。【 谈话要点】1 . 麻疹是由麻疹病毒感染导致的传染病，患者是唯一的传染源，通过呼吸道进行传播。麻疹患者出疹前后的5d均有传染性，有并发症的患者传染性可延长至出疹后10do以冬春季发病为多。2 .血常规、大小便常规、生化、血气电解质分析、凝血功能、麻疹病毒特异性I g M 抗体检测、胸片、心电图等是必须进行的检查。3 .目前尚无特异性抗病毒药物，主要以对症支持治疗为主，合并喉炎时酌情使用肾上腺皮质激素。4 .可出现喉梗阻、呼吸困难、消化道出血、抽搐、昏迷等并发症。5 .大多数患儿痊愈后获终身免疫，预后好。6 .告知一般住院天数和预计费用。【 出院标准】1 . 体

51、温正常2 d 以上。2 .生命体征稳定。3 .无消化道出血、凝血功能正常。4 .休克纠正。5 .血气电解质分析正常。6 .无血小板减少。7 . 胸片好转。【 出院指导】1 .居家隔离至出疹后5 d , 合并肺炎者延长至出疹后1 0 do2 .家中如有未接种过麻疹疫苗者要及时接种疫苗。3 .出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：( 1 ) 出现体温下降后又升高. 呼吸困难. 咳嗽. 发组. 躁动不安等( 2 ) 抽搐、精神倦怠、喷射性呕吐或出现共济失调、视、听障碍、肌阵挛等神经系统表现。( 3 ) 出现播散而致粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。( 4 ) 出现干眼症，视力障碍，甚至角膜穿孔、失明

52、等。( 5 ) 其他：出现药物不良反应等。4 . 健康宣教( 1 ) 消毒隔离知识教育：麻疹传染性极强，人类为唯一自然宿主，急性患者为本病最重要的传染源。 主要经呼吸道传播， 从潜伏期末到出疹期初， 患者口、 鼻、咽及眼部粘膜分泌物中含大量病毒，患者讲话、咳嗽、打嚏时，病毒可藉飞沫小滴散布到周围空气中， 经鼻咽部或眼结合膜侵入易感者，密切接触者也可藉手的污染而传播。家中一旦有人患病，需将居室通风换气、将患者的衣物被子等放在阳光下暴晒12小时。(2 )饮食知识教育：由于患者患病期间会伴有食欲减退、呕吐等症状，指导患者及其家属要根据不同情况和疾病的不同时期给患者提供合理的饮食。 应给以营养丰富.

53、高维生素. 易消化的流逝. 半流食. 并注意补充水分. 可给予果汁. 茅根水等. 少量. 多次喂。( 3 )休息与运动教育：患者发病期间一定要卧床休息，注意给患者提供一个良好的休息环境，穿衣盖被要适当，避免过热或受凉。一旦皮疹消退、症状消失便可逐渐活动，但需循序渐进。( 4 )个人卫生教育：饭前、饭后、便前、便后要洗手。要保持室内空气流通、经常晾晒被褥、经常洗澡，养成良好的生活卫生习惯。( 5 )如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免路途遥远颠簸加重病情。【 门 急 诊 标 准 流 程 】【 住 院 标 准 流 程 】A辅助检查血常规、 大小便常规、 生化、血气电

54、解质分析、 凝血功能、麻疹病毒特异性IgM 抗体检测、胸片、心电图等。鉴别诊断1. 幼儿急疹2. 猩红热3. 风疹等。/第三节水痘ICD-10 编码】B01.901【 定义】水 痘(chickenpox, varicella)是一种传染性极强的儿童期出疹性疾病，与带状疱疹(herpeszoster)为同一病毒所引起的两种不同表现的临床病症。水痘为原发感染， 经过飞沫或接触传播，感染后可获得持久的免疫力，但以后可以发生带状疱疹。其临床特点为皮肤黏膜相继出现和同时存在斑疹、丘疹、疱疹和结痂等各类皮疹，一般全身症状轻微。【 病因】水痘- 带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,

55、VZV)属疱疹病毒科a亚科，为双链D N A病毒。只有一个血清型，但与单纯疱疹病毒(HSV)抗原有部分交叉免疫。人是唯一宿主。该病毒在体外抵抗力弱，对热、酸和各种有机溶剂敏感，不能在痂皮中存活。发病高峰为冬春季节。病毒经上呼吸道或眼结合膜侵入人体， 在局部黏膜及淋巴组织内繁殖， 然后侵入血液，形成病毒血症，如患者的免疫能力不能清除病毒，则病毒可到达单核- 巨噬细胞系统内再次增殖后入血，引起各器官病变。主要损害部位在皮肤和黏膜，偶尔累及内脏。皮疹分批出现与间隙性病毒血症有关。皮疹出现14d后，产生特异性细胞免疫和抗体，病毒血症消失，症状随之缓解。【 流行病学】水痘患者为本病的传染源。 主要通过空

56、气飞沫经呼吸道传染，也可通过接触患者疱疹浆液而感染。传染期从出疹前12d至病损结痂，约78d。人群普遍易感，主要见于儿童，以26岁为高峰。20岁以后发病者占2%以下。孕妇分娩前6d患水痘可感染胎儿，出生后10d内发病。【 诊断要点】1 .症状和体征典型水痘(1) 潜 伏 期1021d, 一般为14d左右。(2 )早期症状：婴幼儿常无早期症状。年长儿或成人可有发热头痛、全身不适、纳差及上呼吸道症状，12d后才出疹。偶可出现前驱疹。（ 3 ）出疹期：皮疹数量较多：数十至数百个不等。向心性分布：先见于发际，头面，躯干，后延及全身。其分布呈向心性，以发际、胸背较多，四肢面部较少，手掌足底偶见。鼻、咽、

57、口腔、外阴等部位的黏膜亦可发疹。 变化迅速每日不同：皮疹常呈椭园形，35 m m ,周围有红晕，疱疹浅表易破，薄壁透亮。皮疹发展迅速，开始为红斑疹，数小时内变为丘疹，再形成疱疹，疱疹时感皮肤搔痒，然后干结成痂，如无感染，1周后痂皮脱落。 “ 四代同堂” ：皮疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在。几类特殊类型水痘（ 1 ）进展型水痘：基础疾病、免 疫 受 损 （ 接受化疗或大剂量肾上腺皮质类固醇） 、 新生儿的患者容易出现进展型水痘， 此型伴有内脏器官受累、 凝血障碍、严重出血和持续皮肤损害。（ 2 ）先天性水痘综合征：母亲在妊娠82 0周患水痘，可造成胚胎病，引起胎儿畸形，主

58、要影响皮肤，肢体，眼，脑的异常。（ 3 ）新生儿水痘：母亲在分娩前数天或分娩后一周患水痘，其新生儿常患水痘，病情可能严重。（ 4 ）带状疱疹：只累及躯干或颅神经皮区，皮疹不过中线，水疱样疹成密集分布。在儿童，神经痛不常见。2 .辅助检查（ 1 ）外周血白细胞计数：白细胞总数正常或稍低。（ 2 ）疱疹刮片：刮取新鲜疱疹基底组织和疱疹液涂片，瑞氏染色见多核巨细胞；苏木素- 伊红染色可查到细胞核内包涵体；或疱疹液直接荧光抗体染色查病毒抗原简捷有效。（ 3 ）病毒分离： 将疱液直接接种入人胚纤维母细胞， 分离出病毒再作鉴定，仅用于非典型病例。（ 4 ）血清学检查：血清水痘- 带状疱疹病毒特异性I g

59、M抗体检测，可早期帮助诊断；双份血清特异性I g G抗体滴度4倍以上增高也有助诊断。（ 5 ）影像检查：水痘肺炎典型地引起双侧多个结节性致密影和含气过多。在免疫健全的儿童，这种现象罕见，而在成人较常见。【 鉴别诊断】1 .脓疱疮 好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疱疹，继成脓疱，然后结痂。无分批出现的特点，粘膜处不常见，无全身症状。2 . 丘疹样尊麻疹系梭形水肿性红色丘疹， 丘疹中心有针尖或粟粒大小的丘疱疹或水疱，扪之较硬。分布于四肢或躯干，不累及头部或口腔，不结痂，但有奇痒感。3 . 单纯疱疹病毒感染可引起水痘样皮损， 这类播散性的单纯疱疹病毒感染常继发于异位皮炎或湿疹等皮肤病，确诊有赖病毒

60、分离结果。4 .手足口病常伴有咽痛、口腔疱疹溃疡，皮疹较小，质稍硬，以手掌和足底部为多，这一点有助于与水痘鉴别。【 治疗】1 . 一般治疗（ 1 ）隔离至全部疱疹干燥结痂为止。（ 2 ）清洁皮肤，局部涂搽炉甘石，有感染可涂莫匹罗星（ 百多邦） 软膏。2 .对症治疗（ 1 ）体温高者可予退热剂。（ 2 ）皮肤瘙痒较显著者，可口服抗组胺药物。（ 3 ）中医治法则宜清热疏风、凉血解毒：如复方毛冬青颗粒等。3 .对因治疗（ 1 ）首选阿昔洛韦，口服2 0 m g / k g / 次，最大每次8 0 0 m g , 4 / d , 共 5 d 。用药越早越好，一般在出疹4 8 小时内开始。静脉滴注阿昔洛

61、韦为3 0 m g / k g / d 或按5 0 0 m g / m 7d , 3 / d , 每次输入时间应在1小时以上， 疗程7d 或无新皮疹出现达4 8小时止。或可选择伐昔洛韦。（ 2 ）早期可使用a - 干扰素能较快抑制皮疹发展，加速病情恢复。（ 3 ）合并皮肤感染局部消炎酌情使用抗生素。3 .预防（ 1）注射水痘疫苗：医生一般推荐1周岁以上婴幼儿注射水痘疫苗。（ 2 ）严格管理传染源：呼吸道隔离从出疹开始到全部疱疹结痂为止，一切用物及呼吸道分泌物均应消毒处理，防止易感儿及孕妇接触病人。（ 3 ）对接触病人的易感者观察3周。可服用板蓝根冲剂，有一定的预防效果0（ 4 ）生活中的预防：

62、养成良好的卫生习惯，勤洗手。学校教室内要经常开窗通风， 保持室内环境整洁。 疾病流行期间健康儿童应尽量不到公共娱乐场所去玩，也不去病儿家串门，以防接触传染。【 并发症及处理】1 .皮肤感染是最常见的并发症，如脓疱疮、蜂窝组织炎等。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌， 局部涂搽和使用敏感抗生素。2 .进展型水痘（ 免疫缺陷病，使用免疫抑制剂患儿，新生儿期）（ 1）使用免疫抑制剂（ 化疗，恶性肿瘤，免疫性疾病）患儿，如情况许可应尽快减至生理剂量，必要时考虑停用。（ 2 ）尽早使用丙种球蛋白，总量2 g / k g ,分25 d滴注。3 .水痘肺炎出现高热、咳嗽、咯痰，结合胸片可考虑。使用敏

63、感抗生素、止咳化痰、必要时吸氧监测。4 . 水 痘 脑 炎 较 少 见 。早期可无发热及脑膜刺激征，常见头痛、呕吐及感觉异常。治疗详见病毒性脑炎治疗方法。【 分级及诊治指引】分级I级H级I I I级I V级中毒症状重中轻无神智昏迷烦躁、抽搐易激惹正常呼吸窘迫重度中- 重度轻度无心力衰竭有有/ 无无无弥散性血管内凝血有有/ 无无无( D I C )休克有有/ 无无无免疫缺陷等有有/ 无无无基础疾病专科三线医专科三线医生二线医生一线医生责任医生生+ICU（ 副主任或主任（ 主治或副主（ 住院或主治医师）任医师）医生）【 入院标准】1 . 持续高热，精神差。I . 合并皮肤感染，白细胞及C反应蛋白明

64、显升高。2 . 合并肺炎、心肌炎等并发症。3 . 皮疹为出血性。4 . 新生儿、存在免疫缺陷或正在使用免疫抑制剂治疗的患儿。【 特殊危重指征】1 . 皮疹密集融合，呈出血性皮疹。2 . 凝血障碍、弥漫性血管内凝血（ DIC） o3 . 营养不良、免疫功能低下者继发严重感染。【 会诊标准】1 . 需请其他科室会诊情况（1）出现呼吸循环衰竭、休克等，需请PICU会诊。（ 2）出现消化道出血，需请消化科会诊。（3）出现神智改变、抽搐、昏迷等，需请神经科会诊。2 . 其他科室需请感染科会诊情况（1）23周内有水痘接触史。（2）出现向心性分布皮疹，典型水疱疹，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在等

65、情况。【 谈话要点】1 . 水痘是由水痘- 带状疱疹病毒感染导致的传染病，患者是唯一的传染源,通过飞沫或接触传播。冬春季节高发。 传染期从出疹前12d至病损结痂，约78do人群普遍易感，主要见于儿童，以26岁为高峰。2 . 血常规、大小便常规、C反应蛋白、生化、血气电解质分析、凝血功能、水痘- 带状疱疹病毒抗体检测、胸片、心电图等是必须进行的检查。3 .目前尚无特异性抗病毒药物，主要以对症支持治疗为主，合并皮肤感染可酌情应用抗生素，肾上腺皮质激素一般不宜用。4 . 最常见并发症为皮肤感染，严重时可出现多脏器损害如肺炎或脑炎等并发症。5 . 大多数患儿痊愈后获终身免疫，预后好。6 . 告知一般预

66、计费用。【 出院标准】1 . 体温正常2d以上。2 . 生命体征稳定。3 . 并发症好转。4 . 血常规大致正常。5 . 血气电解质分析正常。6 . 凝血功能正常。【 出院指导】1 . 居家隔离至所有皮疹结痂并脱落。2 . 家中如有未接种过水痘疫苗者要及时接种疫苗。3 .出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（1）出现高热不退，皮疹大面积融合、破溃、化脓等。（2）出现体温下降后又升高. 呼吸困难. 咳嗽. 发组. 躁动不安等。（3）出现精神倦怠、抽搐、喷射性呕吐或共济失调等。（ 5）其他：出现药物不良反应等。4. 健康宣教（1）消毒隔离知识教育：水痘传染性极强，人类为唯一自然宿主，急性患

67、者为本病最重要的传染源。 主要经呼吸道及密切接触传播， 从出疹前12d至病损结痂均有传染性。家中一旦有人患病，需将居室通风换气、 将患者的衣物被子等放在阳光下暴晒12 小时。（2）饮食知识教育：由于患者患病期间会伴有食欲减退、呕吐等症状，指导患者及其家属要根据不同情况和疾病的不同时期给患者提供合理的饮食。 应给以营养丰富. 高维生素. 易消化的流逝. 半流食. 并注意补充水分. 可给予果汁.茅根水等. 少量. 多次喂。（ 3 ）休息与运动教育：患者发病期间一定要卧床休息，注意给患者提供一个良好的休息环境，穿衣盖被要适当，避免过热或受凉。一旦皮疹消退、症状消失便可逐渐活动，但需循序渐进。（ 4

68、）个人卫生教育：饭前、饭后、便前、便后要洗手。要保持室内空气流通、经常晾晒被褥、经常洗澡，养成良好的生活卫生习惯。（ 5 ）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免路途遥远颠簸加重病情。【 门 急 诊 标 准 流 程 】【 住 院 标 准 流 程 】I 级【 I 级HI级专科三线医生一线医生+ICU（ 住院或主治医师）_ ,_ Z二线医生（ 主: 治或副主任医师）专科三线医生（ 副主任或主任医师）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _入 PICU指征1. 呼吸衰竭2. 心力衰竭3. 休克4.DIC 等。yV一般治疗、对症支

69、持治疗、对因治疗_ _ _ _ _ ；_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /预出院，出院医嘱其他专科会诊协助诊治医师组1. 通知患者及其监护人出院2.完成病历书写3. 开具诊断证明、出院小结4. 健康教育。_Z _y办理出院护理组1. 健康教育2. 出院带药的用药指导3. 出院后护理指导。出院随访出院标准1. 体温正常2d以上2.生命体征稳定3. 并发症好转4. 血常规大致正常5. 血气电解质分析正常6. 凝血功能正常。A第四节流行性腮腺炎【 ICD-10 编码】B26. 901【 定义】流行性腮腺炎(mumps, epidemic p a ro titis )是由腮腺炎病毒引起的

70、急性呼吸道传染病，临床上是以腮腺肿胀及疼痛为特点的非化脓性炎症。各种唾液腺体及器官均可受累。【 病因】腮腺炎病毒属于副黏病毒科的单股RNA病毒。只有一个血清型。病毒颗粒呈圆形，大小悬殊，约100200nm,有包膜。对物理和化学因素敏感，来苏、福尔马林等均能在25分钟内将其灭活，紫外线照射也可将其杀灭，加热至56C 、20分钟即失去活力。病毒通过口、鼻侵入人体后，在上呼吸道黏膜上皮组织中生长增殖，导致局部炎症和免疫反应，并进入血液引起病毒血症，进而扩散到腮腺和全身各器官，亦可经口腔沿腮腺管传播到腮腺。 由于病毒对腺体组织和神经组织具有高度亲和性，可使多种腺体( 腮腺、舌下腺、颌下腺、胰腺、生殖腺

71、等) 发生炎症改变，如侵犯神经系统，可导致脑膜脑炎等严重病变。【 流行病学】人是病毒的唯一宿主。 腮腺炎患者和健康带病毒者是本病的传染源，患者在腮腺肿大前6d到发病后5d或更长的时间均可排出病毒。 主要通过呼吸道飞沫传播,亦可因唾液污染食具和玩具，通过直接接触而感染。全年均可发生感染流行，但以冬春季发病较多。常在幼儿园和学校中感染流行。以515岁患者较为多见，2岁以下、40岁以上很少发病。一次感染后可获得终身免疫，但个别抗体水平低下者亦可再次感染。【 诊断要点】1 . 症状和体征( 1 ) 潜伏期 为 23 周，平 均 18do(2 ) 前驱期表现前驱期很短，数小时至12d。常有发热、食欲不振

72、、全身无力头疼、呕吐等。发热程度不等，也有体温正常者。少数患儿早期并发脑膜炎可出现脑膜刺激症。（ 3 ）腮腺肿期腮腺肿大先于一侧，然后另一侧也肿大，也有仅一侧肿大或腮腺无肿大的病例。肿大的特点是以耳垂为中心，向周围扩大，边缘不清、触之有弹性感及触痛，表面皮肤不发红。肿胀范围上缘可达额骨弓，后缘达胸锁乳突肌，下缘延伸到颌下达颈部，腮肿约35 d达高峰，继而渐缩小一般一周左右消退，偶有延至2周者。有时颌下腺和舌下腺均可肿大，以前者肿大为多见，有些病例仅有颌下腺肿大而腮腺不大。部分患儿颌下腺、舌下腺及腮腺可始终无明显肿胀，而仅有病毒血症或并发症的表现。腮腺管可见红肿。患儿感到腮腺局部胀痛和感觉过敏，

73、张口和咀嚼时更明显。在腮腺肿大的同时体温仍高，但体温增高的程度及持续时间的长短与腮腺肿大程度无关。发热持续时间不一，短 者12 d ,少数可达2周。发热以中等度多见，低热与高热均少见，约2酰体温始终正常。由于腮腺炎病毒有嗜腺体和嗜神经性，常侵人中枢神经系统和其他腺体、器官而出现以下并发症：（ 1 ）脑膜脑炎：较常见，常在腮腺炎高峰时出现，也可出现在腺腮肿大前或腮腺肿大消失以后。表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等，脑脊液的改变与其他病毒性脑炎相似。 脑电图可有改变但不似其他病毒性脑炎明显,以脑膜受累为主，预后大多良好，常在2周内恢复正常，多无后遗症。如侵犯脑实质，可出现嗜睡、甚至昏迷

74、等，并可能有神经系统后遗症甚至死亡。（ 2 ）睾丸炎：是男孩最常见的并发症，多为单侧。常发生在腮腺炎起病后的45 d ,肿大有腮腺开始消退时。开始为睾丸疼痛，随之肿胀伴剧烈触痛，可并发附睾炎、鞘膜积液和阴囊水肿。大多数患者有严重的全身反应，突发高热、寒战等。一般1 0d左右消退，约1 / 31 / 2的病例发生不同程度的睾丸萎缩，如双侧萎缩可导致不育症。（ 3 ）卵巢炎：约5 %7 %的青春期后女性患者可并发卵巢炎，症状多较轻，可出现下腹痛及压痛、月经不调等，不影响受孕。（ 4 ）胰腺炎严重的急性胰腺炎较少见。常发生于腮腺肿大数日后，表现为上腹部剧痛和触痛，伴发热、寒战、反复呕吐等。由于单纯腮

75、腺炎即可引起血、尿淀粉酶增高，因此淀粉酶升高不能作为诊断胰腺炎的证据，需作脂肪酶检查，有助于诊断。（ 5 ）耳聋为听神经受累所致， 发病率不高， 大多为单侧性， 不易及时发现，治疗困难，可成为永久性耳聋。（ 6 ）其他并发症心肌炎较常见，而肾炎、乳腺炎、胸腺炎、甲状腺炎、泪腺炎、角膜炎、血小板减少及关节炎等偶可发生。2 .辅助检查（ 1 ）周围血象：白细胞计数大多正常和稍增加，淋巴细胞相对增多。有并发症时白细胞计数可增高，偶有类白血病反应。（ 2 ）血、 尿淀粉酶测定：9 0 %患者发病早期血清和尿淀粉酶有轻至中度增高，2周左右恢复正常。血脂肪酶增高有助于胰腺炎的诊断。（ 3 ）血清学检查：近

76、年来大多采用E L I S A法检测患者血清中腮腺炎病毒特异 性I g M抗体， 可以早期快速诊断（ 前提是1个月内未接种过腮腺炎减毒活疫苗） 。双份血清特异性I g G抗体效价有4倍或4倍以上提高为阳性。 亦可用P C R技术检测腮腺炎病毒R N A ,有很高的敏感性。（ 4 ）病毒分离在发病早期取患者唾液、尿液、脑脊液或血液标本，及时接种鸡胚或人胚肾细胞进行病毒分离实验， 阳性标本采用红细胞吸附抑制试验呈血凝抑制试验进行鉴定，阳性者可以确诊。【 鉴别诊断】1 .其他病毒所致腮腺炎现已知流感、副流感、腺病毒、肠道病毒等均可引起腮腺炎。 初步鉴别可参考流行病史及临床伴随症状，最终的鉴别方法是进

77、行病原学及血清学的检查。2 . 化脓性腮腺炎常多次复发，且均位于同侧腮腺，应疑及化脓性腮腺炎，挤压腺体可见腮腺管口有脓液流出。局部表面皮肤红肿，压痛明显，周围界限不清，外周血白细胞及中性粒细胞增高。各年龄期儿童均可发生，至青春期可自然消失。用催涎剂（ 如咀嚼橡皮糖） 使唾液流畅，抗生素治疗有效。3 .其他原因引起的腮腺肿大（ 1 ）在慢性消耗性疾病、营养不良时，腮腺可肿大。多为双侧性，轻度肿大，无压痛，皮肤无热感，存在时间持久，无全身症状。（ 2 ）当唾液管有结石阻塞时，腮腺可肿大，也可有压痛，但无急性感染症状，反复发作，腮腺突然肿大，迅速消退，且常为同一侧是其特点。4 .局部淋巴结炎急性淋巴

78、腺炎多为单侧病例，位于颌下或须下，肿块不以耳垂为中心，开始淋巴结肿大较硬，边缘清楚，压痛明显，多有咽部炎症存在。腮腺管口无红肿。5 .其他中枢神经系统感染如脑炎、脑膜炎、脊髓炎、颅神经损害等出现于腮腺肿大前、或肿胀后一段时间、或无腮腺肿大的病例，需与其他病原体尤其是其他病毒性中枢神经感染鉴别。常需根据血清学检查确定诊断。【 治疗】1 . 一般治疗（ 1 ）隔离患者使之卧床休息直至腮腺肿胀完全消退。注意口腔清洁，饮食以流质、软食为宜，避免酸性食物，保证液体摄入量。（ 2 ）青黛，硼酸外敷治疗流行性腮腺炎对止痛、消肿有一定的效果。（ 3）局部可用红外线，透热等理疗。2 .对症治疗（ 1 ）高热降温

79、，可用对乙酰氨基酚等。（ 2 ）中药是常用药物，可用复方毛冬青颗粒，板蓝根，腮腺方。3 .对因治疗无特效治疗法。发病早期可使用利巴韦林1 5 m g / （ kgd ）静滴，疗程57 d。也可使用干扰素治疗，有加速消肿、缩短热程的效果。4 .预防（ 1 ）隔离与留观及早隔离患者直至腮腺肿完全消退为止。 接触者逐日检查,集体儿童机构应检疫3周 。（ 2 ）自动免疫流行性腮腺炎减毒活疫苗预防感染的效果小儿可达9 7 % ,腮腺炎活疫苗与麻疹、风疹疫苗同时联合使用，效果良好，互不干扰。（ 3）被动免疫一般免疫球蛋白、成人血液均无预防本病的作用。【 并发症及处理】1 .脑膜脑炎按病毒性脑炎处理方法，可

80、短期使用糖皮质激素，氢化可的松5 m g / （ kgd ）静滴，35 d。持续监测生命体征，观察颅内压升高征象，血压，脉搏，肌张力，瞳孔，呼吸节律。脑水肿发生给予2 0 %甘露醇0 . 5l g / kg ,适当镇静 。2 .睾 丸 炎 抗 病 毒 治 疗 同 时 应 用 激 素 ，睾 丸 局 部 冷 敷 、制 动 等 对 症 处 理 ，可给 予 硫 酸 镁 湿 敷 肿 大 之 阴 囊 。3 . 胰 腺 炎 应 禁 食 ，静 脉 输 液 加 用 抗 生 素 。【 评 估 诊 治 指 引 】分级I级n级m级IV级中毒症重中轻无状神智昏迷烦 躁 、抽搐易激惹正常头 痛 、头剧烈有无无晕腹 痛 、

81、呕频繁有无无吐休克有有/ 无无无专科三线医生二线医生一线医生责任医专科三线医（ 副主任或主任（ 主治或副主任（ 住院或主治生生+ICU医 师 ）医 师 ）医 生 ）【 入 院 标 准 】1 .持 续 高 热 ，精 神 差 。2 .意 识 改 变 ，抽 搐 或 昏 迷 等 神 经 系 统 表 现 。3 .剧 烈 腹 痛 ，呕 吐 ，伴 脂 肪 酶 升 高 。4 .出 现 其 他 并 发 症 如 肺 炎 、心 肌 炎 、感 音 性 耳 聋 等 。【 特 殊 危 重 指 征 】1 .脑 水 肿 ，颅 内 压 明 显 升 高 。2 .重 症 胰 腺 炎 。【 会 诊 标 准 】1 .需请其他科室会诊情

82、况（ 1 ）出现呼吸循环衰竭、休克等，需请P I C U 会诊。（ 2 ）出现剧烈腹痛、频繁呕吐、腹胀明显等，需请消化科会诊。（ 3 ）出现神智改变、抽搐、昏迷等，需请神经科会诊。4 . 出现以下几种情况可疑为流行性腮腺炎，可请我科会诊：（ 1 ） 23 周内有流行性腮腺炎接触史。（ 2 ） 出现以耳垂为中心的， 向周围扩大， 边缘不清、 触之有弹性感及触痛，表面皮肤不发红的面部或颈部肿胀等症状。【 谈话要点】1 .流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒感染导致的传染病，患者及隐性感染者是传染源， 主要通过唾液飞沫吸入传播。 腮腺肿胀前7 d 至肿胀出现后9 d 均有传染性。以冬春季发病为多。2 .血常规

83、、大小便常规、生化、凝血功能、脂肪酶、血及尿淀粉酶、腮腺炎病毒特异性I g M 抗体检测、B 超、心电图、胸片影像学检查等是必须进行的检查。3 .目前尚无特异性抗病毒药物，主要以对症支持治疗为主，病情严重时可酌情使用肾上腺皮质激素。4 .可出现呼吸系统、神经系统、消化系统、泌尿系统等并发症。5 .大多数患儿痊愈后获终身免疫，若无严重并发症，一般预后良好。6 .告知一般预计费用。【 出院标准】1 .体温正常2 d 以上。2 .生命体征稳定。3 .精神食纳好转。4 . 腮腺肿胀减轻好转。5 .头痛、腹痛、呕吐消失。【 出院指导】1 .居家隔离至肿胀完全消失为止。2 .家中如有未接种过腮腺炎疫苗者要

84、及时接种疫苗。3 .出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（ 1 ）出现高热不退. 局部肿胀明显致呼吸困难等。（ 2 ）精神反应差、喷射性呕吐、抽搐等神经系统症状。（ 3 ）剧烈腹痛、频繁呕吐、腹泻、腹胀或便秘等消化系统症状。（ 4 ）眼睑及下肢浮肿、腰痛、尿少或血尿等泌尿系统症状。（ 5）其他：出现药物不良反应等。4 .健康宣教（ 1 ）消毒隔离知识教育：流行性腮腺炎是儿童常见传染性疾病，人类为唯一自然宿主，患者为本病最重要的传染源。主要经呼吸道传播，主要通过唾液飞沫吸入传播。 腮腺肿胀前7天至肿胀出现后9天均有传染性。 避免与患病者接触，疾病流行期间避免去人员密集的公共场所。（ 2

85、）饮食知识教育：由于患者患病期间会伴有食欲减退、呕吐等症状，指导患者及其家属要根据不同情况和疾病的不同时期给患者提供合理的饮食。 应给以营养丰富、高维生素. 易消化的流逝. 半流食. 并注意补充水分, 可给予果汁.茅根水等. 少量. 多次喂。（ 3 ）休息与运动教育：患者发病期间一定要卧床休息，注意给患者提供一个良好的休息环境，穿衣盖被要适当，避免过热或受凉。一旦皮疹消退、症状消失便可逐渐活动，但需循序渐进。（ 4 ）个人卫生教育：饭前、饭后、便前、便后要洗手。要保持室内空气流通、经常晾晒被褥、经常洗澡，养成良好的生活卫生习惯。（ 5 ）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生

86、命支持，以免路途遥远颠簸加重病情。【 门 急 诊 标 准 流 程 】【 住 院 标 准 流 程 】符合入院标入院处办理入院手续入院专科评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理辅助检查血常规、大小便常规、 C 反应蛋白、生化、血气电解质分析、凝血功能、腮腺炎病毒特异性IgM抗体检测、胸（ 片、心电图等。鉴别诊断1.其他病毒所致腮腺炎2. 化脓性腮腺炎3 .其他原因引起的腮腺 肿 大 4 .局部淋巴结炎5 .其他中枢神经系统感。yi 级山级H级专科三线医生专科三线医生（ 副主任或主任医师）二线医生（ 主治或副主任医师）k+ICU一线医生（ 住院或主治医师） _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

87、_ _ _ _ _ _ _ _入 PICU指征1. 呼吸衰竭2. 心力衰竭3. 休克4.DIC 等。y一般治疗、对症支持治疗、对因治疗其他专科会诊协助诊治i厂出院标准预出院，出院医嘱医师组1. 通知患者及其监护人出院2.完成病历书写3. 开具诊断证明、出院小结4. 健康教育。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _护理组1. 健康教育2. 出院带药的用药指导3. 出院后护理指导。1 . 体温正常2 d 以上2 . 生命征稳定3. 精神食纳好转4. 腮腺肿胀减 轻 5. 头痛、腹痛、 呕 吐 消 失 。y办理出院出院随访第五节流行性感冒【I CDT O编码】J 1 1 . 1 0 1【 定义】

88、流行 性 感 冒（ i n g l u e n z a ）简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。临床特点为急起高热，全身酸痛、乏力，或伴轻度呼吸道症状。该病潜伏期短，传染性强，传播迅速。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型流感威胁最大。婴幼儿和老人易并发肺部感染。【 病因】流感病毒属正黏液病毒科， 分甲、 乙、 丙三型呈球形或丝状， 直 径8 0 1 20 n mo三型病毒具有相似的生化和生物学特征。病毒由三层构成，内层为病毒核衣壳，含 核 蛋 白（ N P ）、P蛋白和R N A。N P是可溶性抗原（ S抗原） ，具有型特异性，抗原性稳定。P蛋 白（ P l、P 2、P 3）可能是R N

89、A转录和复制所需的多聚酶。中层为病毒囊膜，由一层类脂体和一层膜蛋白（ M P ）构成，M P抗原性稳定，也具有型特异性。 外层为两种不同糖蛋白构成的辐射状突起， 即血凝素（ h e m a g g l u t i n i n ,H ）和神经氨酸酶（ n e u r a m i n i d a s e , N ）。H能引起红细胞凝集，是病毒吸咐于敏感细胞表面的工具，N则能水解粘液蛋白，水解细胞表面受体特异性糖蛋白末端的N -乙酰神经氨酸，是病毒复制完成后脱离细胞表面的工具。H和N均有变异特性，故只有株特异的抗原性，其抗体具有保护作用。流感病毒不耐热，1 0 0 C1分钟或56c 3 0分钟灭活，

90、对常用消毒剂敏感（ 现甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等） 对紫外线敏感，耐低温和干燥，真空干燥或- 2 0 以下仍可存活。甲型流感病毒经常发生抗原变异，传染性大，传播迅速，极易发生大范围流行。【 流行病学】传染源主要是病人和隐性感染者。病人自潜伏期末到发病后5 d内均可有病毒从鼻涕、涎、 痰液等分泌物排出， 传染期约1周， 以病初23 d传染性最强。传播途径病毒随咳嗽、喷嚏、说话所致飞沫传播为主，通过病毒污染的茶具、食具、毛巾等间接传播也有可能。传播速度和广度与人口密度有关。人群易感性人群普遍易感， 感染后对同一抗原型可获不同程度的免疫力，型与型之间无交叉免疫性。 流行特征突然发生， 迅速蔓延，

91、发病率高和流行过程短是流感的流行特征。流行无明显季节性，以冬春季节为多。大流行主要由甲型流感病毒引起，当甲型流感病毒出现新亚型时，人群普遍易感而发生大流行。一 般 每 1015年可发生一次世界性大流行, 每23 年可有一次小流行。 乙型流感多呈局部流行或散发，亦可大流行。丙型一般只引起散发。【 诊断要点】( -) 症状和体征流感的潜伏期一般为17 d ,多数为24d。1 . 典型流感：最常见，突然起病，高热，体温可达3940, 可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉及关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛及干咳，可有鼻塞、流涕及胸骨后不适等。颜面潮红，眼外毗部球结膜轻度充血。如未出现并

92、发症，多呈自限性过程，多于发病34 d 后体温逐渐恢复，全身症状好转， 但咳嗽及体力的恢复常需12 周。 轻症者如普通感冒， 症状轻，23 d 可恢复。2 .中毒型流感: 极少见，表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血(DIC ) 等,病死率高。3 .胃肠型流感: 除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人。23 d 即可恢复。4 . 特殊人群流感：(1)儿童流感：在流感流行季节，有超过4096的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。 一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感， 主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛，少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型，可出现高

93、热惊厥。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。(2 ) 免疫缺陷人群流感：免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者， 感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加，由于易出现流感病毒性肺炎，发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及紫绢，病死率局 1 05 . 重症病例（ 1 ）流感病毒性肺炎：季节性甲型流感（ H 1 N 1 , H 2 N 2和H 3 N 2等） 所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者。2 009年甲型H 1

94、 N 1流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎，部分患者发生难治性低氧血症。人感染高致病性禽流感病毒引起的肺炎常可发展成急性肺损伤（ a c u t e l u n g i n j u r y , A L I ）或急性呼吸窘迫综合征（ A R D S ） ,病死率高。（ 2 ）肺外表现：心脏损害： 心脏损伤不常见，主要有心肌炎及心包炎，可见肌酸激酶水平升高，心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复，重症病例可出现心力衰竭。神经系统损伤:包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、 局灶性神经功能紊乱及急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（ 吉兰- 巴雷

95、综合征）。肌炎和横纹肌溶解综合征:在流感中罕见，主要症状有肌无力及肾功能衰竭，肌酸激酶水平升高。危重症患者可发展为多器官功能不全综合征（ M O D F ）和D I C等，甚至死亡。（ 二）辅助检查1 .血象白细胞总数大多减少， 中性粒细胞显著减少， 淋巴细胞相对增多，大单核细胞也可增加， 此种特殊血象在发病最初数日即出现， 往往持续1 0 - 1 5 do合并细菌性感染时，白细胞和中性粒细胞增多。2 .病 毒 分 离 将 起 病3 d内病人的含漱液或上呼吸道分泌物接种于鸡胚或组织培养进行病毒分离。3 .血清学检查分别测定急性期及两周后血清中的抗体， 进行补体结合试验或血凝抑制试验，如有抗体滴

96、度4倍以上增长，则为阳性。4 .免疫荧光法测抗原起病3 d内鼻粘膜压片染色找包涵体，荧光抗体检测抗原可阳性。（ 三）诊断标准1 .需要考虑流感的临床情况（ 1 ）在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感：发热伴咳嗽和（ 或） 咽痛等急性呼吸道症状； 发热伴原有慢性肺部疾病急性加重； 婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征；重病患者出现发热或低体温。（ 2 ）在任何时期，出现发热伴咳嗽和（ 或） 咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史，如患者发病前7 d内曾到过有流感暴发的单位或社区，与流感可疑病例共同生活或有密切接触，从有流感流行的国家或地区旅行归来等。2 .需要

97、进行病原学检查的病例若有条件，对出现以上情况的病例，可进行病原学检查以确诊。对于确诊与否会对临床处理产生影响的病例，宜积极进行病原学检查： 需决定是否应及时启动抗病毒治疗的高危病例； 是否确诊对进行其他诊断检查有影响的病例； 需决策是否应用抗生素治疗的病例； 等待诊断结果实施相应感染控制措施的病例；进行流行病学采样调查的病例。3 .确诊标准具有以下1种 或1种以上病原学检测结果阳性的患者， 可以确诊为流感：（ 1 ）流感病毒核酸检测阳性（ 可采用实时R T -P C R和R T -P C R方法） ；（ 2 ）流感病毒快速抗原检测阳性（ 可采用免疫荧光法和胶体金法） ， 需结合流行病学史进行综

98、合判断;（ 3 ）流感病毒分离培养阳性；（ 4 ）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性I g G抗体水平呈4倍 或4倍以上升高。4 .重症流感的判断标准流感病例出现下列1种 或1种以上情况者为重症流感病例：（ 1 ）意识改变：反应迟钝、嗜睡、躁动及惊厥等；（ 2 ）呼吸困难和（ 或） 呼吸频率加快：5岁以上儿童3 0次/ m i n , 15岁4 0次/ m i n , 21 2月龄5 0次/ m i n ,新生儿至2月龄6 0次/ m i n ； （ 3 ）严重呕吐、 腹泻， 出现脱水表现;（ 4 ）少尿： 小儿尿量 0 . 8 m l . k g 或每日尿量婴幼儿 20 0 m l /

99、m ：学龄前儿童 30 0 m l / m ）学龄儿童 40 0 m l / n A14岁以上儿童17 m l / h ,或出现急性肾功能衰竭；（ 5）血压9 0 / 60 m m H g （ 1 m mH g = 0 . 133 k P a ） ； （ 6）动脉血氧分压（ P 2 ） 60 m m H g 或氧合指数 30 0 m m H g ） ；（ 7） X线胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或 人 院48h内肺部浸润影扩大） 50 % ；（ 8）肌酸激酶及其同工酶等水平迅速升高；（ 9 ）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。【 鉴别诊断】1.普通感冒多种病毒引起，多为散发，起病较慢

100、，上呼吸道症状明显，全身症状较轻。感冒俗称伤风，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，是以鼻咽部卡他症状为主要表现。 以鼻病毒多见, 还可有其他病毒如副流感病毒、 呼吸道合胞病毒、埃克病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23d后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一 般57d痊愈。 与轻型流感鉴别相对困难， 确切鉴别需行病原体的相关检查。 普通流感的流感病毒相

101、关检查呈阴性。2 .其他类型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。 局部分泌物流感病原学检查阴性。急性扁桃体炎咽部红肿，扁桃体肿大，有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大，白细胞总数或中性粒细胞比例增高，血培养可呈阳性，抗菌药物治疗有效。3 .下呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管- 支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。4 .流感伤寒型钩体病夏秋季多发，有疫水接触史，临床除发热外，腓肠肌压痛，腹股沟淋巴结肿大、

102、压痛，实验室检查可通过显凝实验检测抗体，若抗体效 价 为1 ： 4 0 0以上增高，考虑该病，通过血培养可诊断。5 .其他非感染性疾病流感还应与伴有发热， 特别是伴有肺部阴影的非感染性疾病相鉴别，如结缔组织病、肺栓塞、肺部肿瘤等。【 治疗】1 . 一般治疗按呼吸道隔离病人1周或至主要症状消失。卧床休息，多饮水，给予流食或半流质饮食，进食后以温盐水或温开水漱口，保持鼻咽口腔清洁卫生。2 .对症治疗有高热烦躁者可予解热镇静剂，酌情选用阿司匹林、安乃近、鲁米那等。高热显著、呕吐剧烈者应予适当补液。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林的药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症即R ey

103、 e综合征相关，偶可致死。3 .抗病毒治疗（ 1 ）神经氨酸酶抑制刑: 在我国上市的有奥司他韦和扎那米韦。大量临床研究结果显示， 神经氨酸酶抑制剂能有效缓解流感患者的症状， 缩短病程和住院时间，减少并发症的发生，节省医疗费用，并有可能降低某些人群的病死率，特别是在发病4 8小时内早期使用。奥司他韦为口服剂型，批准用于1岁的儿童和成人，1岁的儿童其安全性和有效性缺少足够资料，在紧急情况下，对于3个月的婴儿可使用奥司他韦。即使时间超过4 8 h ,也应进行抗病毒治疗。儿童推荐用法：治疗年龄21岁，体重5 k g者，3 0 m g /次，2 / d； 1 5 - 2 3 k g , 4 5 m g

104、/次，2 / d； 2 4 4 0 k g , 6 0 m g /次，2 / d；大于 4 0 k g , 7 5 m g /次，2 / d （ 61 1 个月，2 5 m g /次，2 / d； 35 个月，2 0 m g /次，2 / d； V 3 个月，1 2 m g /次 ,2 / d） ,疗程均 5 d。不良反应包括胃肠道症状、咳嗽、支气管炎、头晕、疲劳以及神经系统症状（ 头痛、失眠、眩晕） ，曾有抽搐和神经精神障碍的报道，主要见于儿童和青少年，但不能确定与药物的因果关系。此外，偶有皮疹、过敏反应和肝胆系统异常。扎那米韦为粉雾吸人剂，用于5岁 （ 英国） 或7岁 （ 美国） 的儿童和

105、成人，对照研究结果证明其与奥司他韦疗效没有差别。儿童推荐用法：治 疗1 0 m g （ 5 m g /粒） 吸入，2 / d（ 7岁） ，预 防1 0 m g （ 5 m g /粒） 吸人，1次/ d（ 5岁） 。偶可引起支气管痉挛和过敏反应， 对有支气管哮喘等基础疾病的患者要慎重， 其他不良反应较少。（ 2 ）离子通道M 2阻滞剂：代表药物金刚烷胺，只对甲型流感病毒有效。其机制是抑制病毒增殖， 使患者排毒量减少， 排毒期和病程缩短。 早期用药疗效好。金刚烷胺用法19岁，58 m g /k gd （ 不 超 过150m g /d ） , 1次或分2次；210岁，200m g /d , 1次或分

106、2次， 均用至症状消失后2448 h。 有口干、 头晕、 嗜睡、失眠和共济失调等副作用。4 .抗生素应用避免盲目或不恰当使用抗菌药物,仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。药物选择原则如前述。重症流感住院期间（ 包括应用机械通气期间） 发生肺炎，则按医院获得性肺炎（ 含呼吸机相关性肺炎） 恰当、合理地选用抗生素。5 .免疫调节剂如胸腺肽、人源干扰素、白细胞介素等治疗病毒性感染有极大发展。流感流行时对体弱、年幼、年老及免疫低下者应用免疫调节剂可增加机体免疫功能促进康复。6 .重症病例的治疗重症病例可发生呼吸衰竭或循环衰竭（ 休克） ，需要进重症监护室进行液体复苏或机械通

107、气治疗。止 匕 外 ， 中草药治疗实验室筛选证明对流感病毒有抑制作用或灭活作用的中草药有板蓝根、紫草、按叶、贯众、鹅不食草、茵陈篙、金银花、黄连、黄答、连翘等数种，可酌情选用。【 并发症及处理】1 .呼吸系统并发症主要为继发性细菌感染，包括急性鼻旁窦炎、急性化脓性扁桃体炎、细菌性气管炎、细菌性肺炎等。继发感染的致病菌主要有流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。 其他呼吸系统并发症还包括慢性阻塞性肺部疾病和哮喘的加重。2 . 肺外并发症有中毒性休克、中毒性心肌炎、瑞氏综合征等。瑞氏综合征是由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组综合征， 一般只发生于儿童。查体常发现肝大，无黄疸，脑脊液检查正常

108、，其发病原因被认为与服用阿司匹林有关。治疗方面参照相关疾病进行处理。【 预防】1 .管理传染源 病人应就地隔离治疗1周，或至退热后2d。不住院者外出应戴口罩。单位流行应进行集体检疫，并要健全和加强疫情报告制度。2 . 切断传播途径流行期间暂停集会和集体文体活动。 到公共场所应戴口罩。不到病人家串门，以减少传播机会。室内应保持空气新鲜，可用食醋或过氧乙酸熏蒸。病人用过的食具、衣物、手帕、玩具等应煮沸消毒或阳光暴晒2小时。3 .药物预防已有流行趋势单位，对易感者可服用金刚烷胺或甲基金刚烷胺0. lg, 1/d （ 儿童及肾功不全者减量） ，连 服1014d；或病毒唾滴鼻，均有较好的预防效果。此外，

109、亦可采用中草药预防。4 .应用流感疫苗常用的减毒活疫苗和灭活疫苗，在疫苗株与病毒株抗原一致的情况下， 均有肯定的预防效果。 但因病毒易发生变异而难以对流行株作有效预防。 减毒活疫苗采用鼻腔接种， 使之引起轻度上呼吸道感染， 从而产生免疫力。每 人 每 次0 .5 m l,在 流 行 季 节 前13月 喷 施 双 侧 鼻 腔 。老 人 、孕 妇 、婴 幼 儿 、患 有 慢 性 心 、肺 、肾 等 疾 患 及 过 敏 体 质 者 ，不 予 接 种 。灭活疫苗采用皮下注射,副 作 用 小 ， 因 大 量 制 备 较 困 难 ，仅 用 于 减 毒 活 疫 苗 禁 忌 证 者 ；每 次 剂 量 ：成人1

110、 m l,学 龄 前 儿 童0 .2 m l,学 龄 儿 童0.5ml。【 评 估 诊 治 指 引 】分级I级II级in级IV级中毒症状重中轻无神智昏迷烦 躁 、抽搐易激惹正常呼吸窘迫重度中- 重度轻度无心 力衰竭有有/ 无无无休克有有/ 无无无责任医生专科三线医生+ICU专科三线医生（ 副主任或主任医 师 ）二线医生（ 主治或副主任医 师 ）一线医生（ 住院或主治医 生 ）【 入 院 标 准 】1 .持 续 高 热 ，精 神 差 。2 .合 并 肺 炎 、心 肌 炎 、循 环 不 良 或 意 识 改 变 等 并 发 症 。【 特 殊 危 重 指 征 】1 .急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征

111、 。2 .暴 发 性 心 肌 炎 。3 .急 性 肾 功 能 衰 竭 。【 会 诊 标 准 】1 .需请其他科室会诊情况（1）出 现 呼 吸 循 环 衰 竭 、休 克 等 ，需 请PICU会 诊 。（2）出 现 心 率 增 快 或 减 慢 、心 律 失 常 、心 电 图 改 变 等 ， 需请心血管内科会诊 。（ 3 ）出现神智改变、抽搐、昏迷等，需请神经科会诊。（ 4 ）出现浮肿、尿量减少、肾功能损害等，需请肾内科会诊。2 . 其他科室需请感染科会诊情况疾病流行期间，出现高热不退、头痛、肌肉酸痛等中毒症状、呼吸道卡他等症状。【 谈话要点】1 .流行性感冒是流感病毒感染所致疾病，具有传染性，儿童

112、易感。2 . 血常规、 大小便常规、 生化、 血气电解质分析、流感病毒学检测、 胸片、心电图等是必须进行的检查。3 .治疗以对症支持及抗病毒治疗为主。4 .可出现多脏器损害等并发症，以肺部并发症为突出。5 .流感病程呈自限性，若无并发症，预后好。6 .告知一般住院天数和预计费用。【 出院标准】1 .体温正常2 d 以上。2 .生命体征平稳。3 .精神食纳好转。4 .血常规大致正常。5 . 胸片好转。【 出院指导】1 保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所。2 咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾等，避免飞沫传播。3 经常彻底洗手，避免脏手接触口、眼、鼻。4 流行期间如出现流感样症状及时就医，并减少

113、接触他人，尽量居家休息。5 流感患者应呼吸道隔离1 周或至主要症状消失。患者用具及分泌物要彻底消毒。6 加强户外体育锻炼，提高身体抗病能力。7秋冬气候多变，注意加减衣服。【 门 急 诊 标 准 流 程 】【 住 院 标 准 流 程 】/ 辅助检查血常规、 大小便常规、 生化、血气电解质分析、流感病毒学检测、胸片、心电图等。V7/ 鉴别诊断1. 普通感冒2. 其他类型上呼吸道感染3. 下呼吸道感染4. 流感伤寒型钩体病5. 其他非感染性疾病。7第六节传染性单核细胞增多症【I C D T O编码】B 2 7 . 9 01【 定义】传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症( i n f e c t i

114、 o u s m o n o n u c l e o s i s , I M )是 由EB病毒( E p s t e i n - B a r r v i r u s , E B V )感染所导致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现单核样异型淋巴细胞等为其特征。【 病因】E BV是本病的病原体。E BV属于疱疹病毒，是一种嗜淋巴细胞的D N A病毒，主要侵犯B淋 巴 细 胞(B淋巴细胞表面的CD 2 1受体，与E B病毒受体相同) 。病毒进入口腔，在咽部淋巴组织内繁殖复制，继而进入血流产生病毒血症，主要累及全身淋巴组织既及具有

115、淋巴细胞的组织与内脏。亦可通过输血感染。E BV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体： 衣壳抗原(V i r a l c a p s i da n t i g e n , V CA) ：可 产 生I g M和I g G抗体，V CAT g G出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。 早期抗原(e a r l y a n t i g e n , E A) ：是E BV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其 中E A- D成分是E BV活跃增殖的标志。E A- I g G抗体于病后34周达高峰，持 续36个月。 核心抗原(n u c l e a ra n t i g e n

116、 , E BN A) ： E BN A- I g G于病后34周出现， 持续终生， 是既往感染的标志。淋巴细胞决定的膜抗原(L ym p h o c yt e d e t e r m i n a n t m e m b r a n e a n t i g e n , L Y D M A) ：带 有L Y D M A的B细胞是细胞毒性T (T c )细胞攻击的靶细胞，其抗原为补体结合抗体， 出现和持续时间与E BN A- I g G相同， 也是既往感染的标志。 膜抗原(m e m b r a n ea n t i g e n , M A) ：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与E

117、 BN A- I g G 相同。【 流行病学】本病世界各地均有发生，多呈散发性，但也不时出现一定规模的流行。全年均有发病，以秋末至初春为多。病后可获得较稳固的免疫力，再次发病者极少。患者和隐性感染者是传染源。 病毒大量存在于唾液腺及唾液中， 可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。由于病毒主要在口腔分泌物中，因此- 口传播是重要的传播途径，飞沫传播虽有可能但并不重要，偶可经输血传播。虽然也在妇女生殖道内发现EBV,但垂直传播问题尚有争议。 本病主要见于儿童和青少年,性别差异不大。 6 岁以下小儿得病后大多表现为隐性或轻型感染，15岁以上感染者则后呈典型症状。超 过 35岁的患者少见。【 诊断

118、要点】1 . 症状和体征潜伏期515d。起病急缓不一。症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状。发病期典型表现有：( 1 ) 发热：一般均有发热，体 温 38.540不等，无固定热型，热程大多12 周，少数可达数月。中毒症状多不严重。( 2 ) 咽峡炎：咽部、扁桃体、腭垂充血肿胀，可见出血点，伴有咽痛，少数有溃疡或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难。(3 )淋巴结肿大： 大多数患者有浅表淋巴结肿大， 在病程第1周就可出现。全身淋巴结均可受累， 以颈部最为常见。 肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm ,中等硬度，无明

119、显压痛和粘连，常在热退后数周才消退。肠系膜淋巴结肿大时，可有腹痛。( 4 ) 肝、脾大：肝大者约占20%6 2 % ,大多数在肋下2 cm以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。( 5 ) 皮疹：部分患者在病程中出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、尊麻疹、猩红热样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在46d出现，持 续 1周左右消退。本病病程一般为23 周，也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿感染常无典型表现，但血清EBV抗体可阳性。2 . 辅助检查(1 )血常规外周血象改变是本病的重要特征。 早期白

120、细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高 lO X lO /L ,高者可达30X10,50X107L。白细胞分类早期中性粒细胞增多，以后淋巴细胞数可达60%以上，并出现异型淋巴细胞。异型淋巴细胞超过10%或其绝对值超过1. OX 107L时，具有诊断意义。血小板计数常见减少，可能与病毒直接损伤或免疫复合物作用有关。（ 2）血 清 嗜 异 凝 集 试 验（ h et er oph i l a g g l u t i na t i on t es t , H A T）患者血清 中 出 现I g M嗜 异 性 抗 体 ，能 凝 集 绵 羊 或 马 红 细 胞 ，阳 性 率 达8 0%9 0%。凝集 效 价

121、 在1： 64以上，经 豚 鼠 肾 吸 收 后 仍 阳 性 者 ，具 有 诊 断 意 义 。5岁以下小儿试 验 多 为 阴 性 。（ 3） E B V特 异 性 抗 体 检 测 间 接 免 疫 荧 光 法 和 酶 联 免 疫 吸 附 法 检 测 血 清 中V C A -I g M和E A -I g G o V C A -I g M阳 性 是 新 近E B V感 染 的 标 志 ，E A -I g G 一 过 性 升高是近 期 感 染 或E B V复 制 活 跃 的 标 志 ，均 具 有 诊 断 价 值 。（ 4） E B V -D NA检 测 采 用 聚 合 酶 链 反 应（ P C R）方

122、法 能 快 速 、敏 感 、特异的检 测 患 儿 血 清 中 含 有 高 浓 度E B V -D NA ,提 示 存 在 病 毒 血 症 。【 鉴别诊 断 】1 .巨 细 胞 病 毒 感 染 巨 细 胞 病 毒 病 的 临 床 表 现 酷 似 本 病 ，该 病 肝 、脾肿大是由于病毒对靶 器 官 细 胞 的 作 用 所 致 ， 传染性单核细胞增多症则与淋巴细胞增殖有关 。 巨 细 胞 病 毒 病 中 咽 痛 和 颈 淋 巴 结 肿 大 较 少 见 ，血 清 中 无 嗜 异 性 凝 集 素 及E B病 毒 抗 体 ，确 诊 有 赖 于 病 毒 分 离 及 特 异 性 抗 体 测 定 。2 .急

123、性 感 染 性 淋 巴 细 胞 增 多 症 多 见 于 幼 儿 ，大 多 有 上 呼 吸 道 症 状 ，淋巴结肿 大 少 见 ，无 脾 肿 大 ；白细胞总数增多，主 要 为 成 熟 淋 巴 细 胞 ，异常血象可维持45周 ；嗜 异 性 凝 集 试 验 阴 性 ，血 清 中 无E B病 毒 抗 体 出 现 。3 .急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 骨 髓 细 胞 学 检 查 有 确 诊 价 值 。【 治疗 】1 . 一般治疗（ 1）急 性 期 卧 床 休 息 ，减 少 机 体 耗 氧 量 ，避 免 心 肌 受 累 。（ 2）抗 菌 药 物 对E B病 毒 无 效 .仅 用 于 咽 或 扁

124、桃 体 继 发 链 球 菌 感 染 时 ，禁用氨 节 西 林 或 阿 莫 西 林 （ 与 本 病 免 疫 异 常 有 关 ） ， 可 用 青 霉 素 ， 过 敏 者 可 用 红 霉 素 ，注 意 肝 损 害 。（ 3 ）饮 食 应 给 予 清 淡 、 易 消 化 、高 蛋 白 、高 维 生 素 的 流 食 或 半 流 食 。2 .对症支持治疗（ 1 ）可 用 对 乙 酰 氨 基 酚 控 制 发 热 ，缓 解 咽 痛 ，头 痛 症 状 。（ 2 ）持 续 高 热 ， 咽 喉 梗 阻 或 脾 脏 肿 痛 可 短 期 应 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 约37d ,可 减 轻 症 状 。（ 3 ）

125、严重病例可考虑静脉注射丙种球蛋白4 0 0 m g / （ k g - d ） , 1 / d , , 连用45 次，可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好。3 .对因治疗抗病毒治疗目前可使用阿昔洛韦， 口服2 0 m g / k g / 次， 最大每次80 0 m g , 4 / d ,共 5 d , 有一定的疗效；更昔洛韦1 0 m g / （ k g - d ） , 2 / d , 静脉注射，亦可改善病情。a - 干扰素亦有一定治疗作用。4 .预防（ 1 ）目前尚无有效预防措施. 疫苗尚在研制中.（ 2 ）急性期患者应进行呼吸道隔离，其呼吸道分泌物及痰杯应用漂白粉或煮沸消毒。（ 3

126、 ）因病毒血症可长达数月. 故病后至少6个月不宜参加献血.【 并发症及处理】1 . 肝脏损害门诊口服葡醛内酯片、 齐墩果酸片。 可以静脉用还原型谷胱甘肽。2 .脾大脾大时应避免剧烈运动（ 特别是在发病的第二周） ，以免发生外伤引起脾破裂，发生脾破裂时，应立即输血，并作手术治疗。3 . 肾损害轻症蛋白尿和血尿可予以肾炎康复片， 肾炎及肾病综合征参考相关章节。4 .心 肌炎，严重肝炎溶血性贫血，血小板减少性紫瘢并出血时，肾上腺皮质激素可延至2 周，剂量l m g / k g / d , 每日最大量不超过60 m g , 第二周逐渐减量而停用。因有免疫抑制作用，对一般病例，激素并非必要，必须慎用。【

127、 评估诊治指引】分级I 级I I 级I I I 级N级中毒症状重中轻无神智昏迷烦躁、抽搐易激惹正常呼吸窘迫重度中- 重度轻度无心力衰竭有有/ 无无无肝功能衰有有/ 无无无竭眼睑浮肿重度中- 重度轻度无休克有有/ 无无无专科三线医生二线医生一线医生专科三线医责任医生（ 副主任或主任（ 主治或副主任（ 住院或主治生+ I C U医师）医师）医生）【 入院标准】1 .持 续 发 热 。2 .出现肝功能异常。3 .出现血液系统损害。4 .出现意识改变等神经系统损害。5 .咽喉梗阻或肺炎。6 .血尿，蛋白尿，肾损害。【 特殊危重指征】1 .多器官功能障碍综合征（ M O D S ）。2 .噬 血 细 胞

128、 综 合 征（ H P S ） o3 . 肝 、脾破裂。【 会诊标准】1 .需请其他科室会诊情况( I ) 出现呼吸循环衰竭、休克等，需请P I C U 会诊。( 2) 出现外周血白细胞、血小板及血红蛋白持续下降，需请血液科会诊。( 3) 出现神智改变、抽搐、昏迷等，需请神经科会诊。( 4) 出现消化道出血，肝脾破裂，请消化内科或普外科会诊。2 . 其他科室需请感染科会诊情况不明原因发热，伴肝、脾、淋巴结肿大，皮疹及咽峡炎等。【 谈话要点】1 . 传染性单核细胞增多症是由E B 病毒感染导致的疾病， 多呈散发性， 但也不时出现一定规模的流行。患者和隐性感染者是传染源。- 传播是重要的传播途径，

129、偶可经输血传播。2 .血常规、大小便常规、生化、血气电解质分析、凝血功能、血清嗜异凝集试验、E B V 特异性抗体检测、胸片、心电图、腹部B 超等是必须进行的检查。3 .目前尚无特异性抗病毒药物，主要以对症支持治疗为主。4 .可出现呼吸困难、贫血或血小板减少、昏迷、脾破裂及肾脏损害等并发症。5 .本病系自限性疾病，若无并发症，预后大多良好。6 .告知一般住院天数和预计费用。【 出院标准】1 .体温正常2 d 以上。2 .生命体征稳定。3 .并发症好转。4 .血常规大致正常。5 .生化指标好转。【 出院指导】1 .观察体温变化及伴随的症状，体温超过3 8 . 5 应给予降温。2 .应卧床休息23

130、 周，减少机体耗氧量，避免心肌受累。3 .饮食应给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素的流食或半流食，少食干硬、酸性、辛辣食物，保证供给充足的水份，每天饮水量大约是少儿为1 0 0 01 5 0 0 m l , 年长儿为 1 5 0 02 0 0 0 m l 。4 . 皮肤的护理： 注意保持皮肤清洁， 每天用温水清洗皮肤， 及时更换衣服，衣服应质地柔软、 清洁干燥， 避免刺激皮肤。 保持手的清洁更重要， 应剪短指甲，勿搔抓皮肤，防止皮肤破溃感染。5 . 肝脾的护理：此病不会引起慢性肝炎。 脾大时应避免剧烈运动（ 特别是在发病的第2 周） ，以免发生外伤引起脾破裂。6 .淋巴结肿大的要注意定期复查血

131、象，因淋巴结消退比较慢，可达数月之久。如发现颈部淋巴结肿痛、体温升高等情况，及时去医院就诊。【 门 急 诊 标 准 流 程 】【 住 院 标 准 流 程 】第七节猩红热【I C D T O编码】A 3 8 . 0 1【 定义】猩红热是由A组B型溶血性链球菌（ 也称为化脓链球菌） 感染引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显脱屑。少数患者患病后可出现变态反应性心、肾、关节的损害。【 病因】A组B型溶血性链球菌， 为革兰染色阳性， 直 径0 . 61 . 0 u m ,呈链状排列，球形或卵圆形，无芽胞，无鞭毛。M蛋白是细菌的菌体成分，对中性粒细胞和血小板都

132、有免疫毒性作用； 脂壁酸对生物膜有较高的亲和力，有助于链球菌黏附于人的上皮细胞。A组B型溶血性链球菌的致病力来源于细菌本身及其产生的毒素和蛋白酶类。 细菌产生的毒素有： 致热性外毒素，即红疹毒素，链球菌能产生A、B、C、D4种抗原性不同的致热性外毒素，其抗体无交叉保护力，均能致发热和猩红热皮疹，并以抑制吞噬系统和T细胞的功能，触 发S ch w ar t z m an反应；链球菌溶血素有溶解红细胞、杀伤白细胞、血小板以及损伤心脏的作用，可分为0和S两种溶血素。 产生的蛋白酶有：链激酶，可溶解血块并阻止血浆凝固；透明质酸酶, 能溶解组织间的透明质酸, 最终有得于细菌在组织内扩散; 链道酶，又称为

133、脱氧核糖核酸酶（ D N a s e ）,能裂解具有高黏稠度的D N A ,从而破坏宿主的组织和细胞; 烟酰胺腺噂吟二核甘酸酶， 可损害含有这种成分的组织和细胞;血清混浊因子是一种a脂蛋白酶，可使马血清混浊， 对机体产生特异性非特异性免疫反应有抑制作用，有利于细菌的感染和扩散。【 流行病学】本病发病多见于学龄前及学龄儿童，3岁以下儿童少见。 多在冬春季流行。急性期病儿（ 尤其未经治疗者） 及健康带菌者（ 儿童中约占15 %20酚是主要传染源。 传染途径主要通过鼻咽部分泌物飞沫传播或直接密切接触传染，也可通过病菌污染玩具、用具、手及食物等间接经口传播。皮肤损伤，如烫伤、抓伤，可成为病菌人侵的门户

134、，感染后所引起的猩红热称为外科性猩红热。人群普遍易感,感染后机体可获得血清型特异性抗菌免疫力及特异性抗毒素， 如再次感染同型链球菌，可不再患病，再次感染产生同型致热毒素的链球菌后，可不引起猩红热样皮疹。婴儿可通过胎盘获得被动免疫。【 诊断要点】1 .症状和体征本病多见于小儿，尤 以515岁居多，潜 伏 期17 d , 一般为25 d ,临床表现差别较大。(1 )普通型：在流行期间大多数患者属于此型。临床主要表现为：发热：多为持续性，体 温 可 达3 9 c左右，可伴有头痛、全身不适等全身中毒症状；咽峡炎：表现为咽痛、吞咽痛，局部充血并可有脓性渗出液，颌下及颈淋巴结呈非化脓性炎症改变；皮疹：皮疹

135、是猩红热最显著的症状。典型皮疹为均匀分布的弥漫充血性针尖大小的丘疹，压之褪色，伴有痒感。皮疹一般于4 8小时达高峰，然后按出疹先后开始消退，23 d内退尽。疹退后开始出现皮肤脱屑。近年来，由于患者很早使用抗菌素，干扰了疾病的自然发展，出现症状轻者多见，常仅有低热、轻度咽痛等症状，皮疹、脱屑等症状较轻，但仍可引起变态反应性并发症，损害心脏、肾及关节。皮疹特征：发热后2 4小时内开始发疹；始于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓及全身。病程初期舌覆白苔，红肿的乳头突出于白苔之外，称为 草莓舌”，23 d后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，乳头仍凸起，又 称 为 “ 杨梅舌”。 “ 周苍白圈”如颜面部仅有充

136、血而无皮疹，口鼻周围充血不明显，相比之下显得发白，称 为 “ 周苍白圈”。“ 帕氏线” (在皮肤皱褶，皮疹密集或由于摩擦出血称紫色线状，称 为 “ 线状疹”或 帕 氏 线 )。(2 )脓毒型以咽峡炎表现为主，咽部红肿，渗出脓液，甚至发生溃疡，细菌扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎、颈部淋巴结明显肿大，还可引起败血症。此型已少见。(3 )中毒型临床表现主要为毒血症。高热、剧吐、头痛、甚至神志不清，可有中毒性心肌炎及感染性休克。咽峡炎不重但皮疹很明显。此型病死率高， 目前亦很少见。（ 4）外科型病原菌由创口侵入，局部先出现皮疹，由此延及全身，但无咽炎、全身症状大多较轻，此型预后较好

137、。2 .辅助检查（1） 一般检查：血液: 白细胞计数增加，多数达1020X1CT9/L,中性粒细胞增加达80%以上，严重患者胞浆中可见中毒颗粒。出疹后嗜酸性粒细胞增多占5%10机尿液常规检查一般无明显异常， 如果发生肾脏变态反应并发症,则可出现蛋白尿、红细胞、白细胞及管型。（2）血清学检查：可用免疫荧光法检查咽拭子涂片进行快速诊断，红疹毒素试验早期为阳性。（3）病原学检查：可用咽拭子或其他病灶分泌物培养溶血性链球菌。血培养很少有阳性结果，而咽拭子培养常常可有链球菌生长。【 鉴别诊断】1 .其他咽峡炎在出皮疹前咽峡炎与一般急性咽峡炎较难鉴别。白喉患者的咽峡炎比猩红热患者轻， 假膜较坚韧且不易抹掉

138、， 猩红热患者咽部脓性分泌物容易被抹掉，结合细菌学检查有助于诊断。2 .麻疹病初有明显的上呼吸道卡他症状, 第4d出疹， 疹型与猩红热不同，皮疹之间有正常皮肤，面部皮疹特别多。 颊内粘膜斑及白细胞计数减少为重要区别。3 .风 疹 起 病 第Id即出皮疹。开始呈麻疹样后融合成片，类似猩红热，但无弥漫性皮肤潮红。退疹时无脱屑。耳后及枕下淋巴结常肿大。风疹病毒特异抗体效价上升等有助诊断。4 .药疹有用致疹药物史。皮疹有时呈多样化表现，分布不均匀，出疹顺序由躯干到四肢， 全身症状轻， 与皮疹的严重程不相称。 本病无咽峡炎、 杨莓舌、颈部淋巴结肿大等，白细胞计数正常或减少。5 . 金黄色葡萄球菌感染有些

139、金黄色葡萄球菌亦能产生红疹毒素，可以引起猩红热样的皮疹。鉴别主要靠细菌培养。本病进展快，预后差，应提高警惕。应根据药敏实验给予抗生素治疗。【 治疗 】1 . 一般治疗 包括急性期卧床休息，饮食清淡，以流质、半流质为宜，呼吸道隔离。应注意剪短孩子的指甲，以避免皮肤过度的抓伤和感染。2 .对 症 治 疗 主 要 包 括 退 热 ，包括服用退热剂及物理降温、补充维生素和维持水、电解质平衡。咽部症状较重时可以雾化、以减轻症状。皮肤保持清洁，可予炉甘石洗剂以减少瘙痒。3 .病因治疗首选青霉素，早期应用可缩短病程、减少并发症，儿 童20万U/（ Kgd） ,分23次静脉输入，连 用10d或热退后3do对青

140、霉素G过敏者可用红霉素，儿 童3050mg/（ Kg d） ,分4次静脉输入，疗 程710d。对带菌者可用常规治疗剂量青霉素连续用药7d, 一般均可转阴。4 .预防（1）本病流行时，儿童应避免到公共场所活动；（2）隔离患者：住院或家庭隔离至咽拭子培养3次阴性，且无化脓性并发症出现，可解除隔离（ 自治疗日起不少于7d）。咽拭子培养持续阳性者应延长隔离期；（3）接触者的处理：儿童机构发生猩红热患者时，应严密观察接触者包括儿童及工作人员）7d。认真进行晨间检查，有条件可做咽拭子培养。对可疑猩红热、咽峡炎患者及带菌者，都应给与隔离治疗。【 并发症及处理】1 .化脓性并发症可由本病病原菌或其他细菌直接侵

141、袭附近组织器官所引起。常见的如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎、颈部软组织炎、蜂窝织炎、肺炎等。早期应用抗生素，此类并发症已少见。2 .中毒性并发症由细菌各种生物因子引起，多见于第1周。如中毒性心肌炎、心包炎等。病变多为一过性，休息及营养心肌等对症治疗，预后良好。3 .变态反应性并发症一般见于恢复期，可出现风湿性关节炎、心肌炎、心内膜炎、心包炎及急性肾小球肾炎。对症治疗，减轻炎症反应，保护脏器功能，多能自愈，很少转为慢性。【 评 估 诊 治 指 引 】分级I级n级m级IV级中毒症状重中轻无神智昏迷烦 躁 、抽搐易激惹正常呼吸窘迫重度中- 重度轻度无心力衰竭有有/ 无无无少 尿 、无有有/ 无无无尿休克

142、有有/ 无无无专科三线医生二 线医生一线医生专科三线责任医生医生+ICU（ 副主任或主（ 主治或副主（ 住院或主治任 医 师 ）任 医 师 ）医 生 ）【 入 院 标 准 】1 .持 续 高 热 ，精 神 差 。2 .合 并 意 识 改 变 、抽 搐 、 昏迷等神经系统表现。3 .合 并 化 脓 性 中 耳 炎 等 软 组 织 感 染 。4 .合 并 心 肌 炎 。5 .合 并 肾 炎 、关 节 炎 等 其 他 并 发 症 。6 .合 并 循 环 不 良 。【 特 殊 危 重 指 征 】1 .播 散 性 蜂 窝 织 炎 。2 .感 染 性 休 克 。3 .暴发性心肌炎。4 .急性肾功能衰竭。【

143、 会诊标准】1 .需请其他科室会诊情况( 1 ) 出现呼吸循环衰竭、休克等，需请P I C U 会诊。( 2 ) 出现心率增快或减慢、心律失常、心电图改变等，需请心血管内科会诊。( 3 ) 出现神智改变、抽搐、昏迷等，需请神经科会诊。( 4 ) 出现浮肿、尿量减少、肾功能损害等，需请肾内科会诊。2 .其他科室需请感染科会诊情况有可疑细菌感染的患儿， 出现发热、 咽峡炎、 全身弥漫性鲜红色皮疹等症状。【 谈话要点】1 . 猩红热是由A组B型溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹。3 . 血常规、 咽拭子培养、 生化、 肺部影像学、 心电图等是必须进

144、行的检查。4 .青霉素是特效治疗，过敏者可用红霉素。5 .可出现风湿性关节炎、心脏炎及急性肾小球肾炎等严重并发症。6 .早期治疗预后好。7 .告知一般住院天数和预计费用。【 出院标准】1 .体温正常2d以上。2 .生命体征稳定。3 .精神食纳好转。4 .血常规大致正常。5 .生化指标好转。【 出院指导】1 . 小 儿猩红热是常见病，多发病，抗菌治疗效果好，但是有时会出现风湿性关节炎、心脏炎及急性肾小球肾炎等严重并发症，所以应当注意早期表现，及时就诊，以免延误病情。2 .病愈后的护理和卫生是比较重要的，特别是有可能接触的用品应该进行彻底消毒。3 .平时应该加强身体锻炼，增强体质，以减少该病的发生

145、。【 门 急 诊 标 准 流 程 】【 住 院 标 准 流 程 】辅助检查血常规、大小便常规、C反应蛋白、生化、血气电解质分析、凝血功能、咽拭子或血培养、胸片、心电图等。鉴别诊断1. 麻疹2. 风疹3.药疹4.其他咽峡炎。/第八节登革热ICD-10 编码】A 90. 01【 定义】登革热是登革热病毒引起、 伊蚊传播的一种急性传染病。临床特征为起病急骤，高热，全身肌肉、骨骼及关节痛，极度疲乏，部分患儿可有皮疹、出血倾向和淋巴结肿大。【 病因】登革病毒归于黄病毒科中的黄病毒属。 呈哑铃形、杆状或球形，直径为4050nmo成熟的病毒颗粒含有感染性的单链正股RNA , 它与壳体蛋白C 构成毒粒的核衣壳

146、。核壳体外面包有一脂双层膜，膜内镶嵌着包膜糖蛋白E 和非糖基化膜蛋自M 。包膜糖蛋白E 具有病毒颗粒的主要生物功能，如细胞嗜性和诱导、血细胞凝集抗体、中和抗体和保护性抗体的诱导。登革病毒感染的细胞内还含有包膜蛋白M的 前 体 (P rM ), 它是一种糖蛋白。该病毒有I 、 II、HI、IV四个血清型，可用中和、补体结合、血凝抑制试验等方法分型，各型之间及其他黄病毒属的病毒之间有部分交叉免疫反应。登革病毒易受各种理化因子的影响。对乙醛和酸敏感，紫外线照射、福尔马林、高铳酸钾、离子型或非离子型去污剂以及56处 理 3 0 分钟都可将病毒灭活。可以在- 70C 或冷冻干燥状态下长期保存。【 流行病

147、学】患者和隐性感染者为主要传染源，未发现健康病毒携带者。患 儿 发 病 前 Id至 病 程 第 6 d ,可出现病毒血症，可使叮咬的伊蚊受感染。流行期间，轻型患者和隐性感染者占大多数可能是重要传染源。 伊蚊是本病的主要传播媒介。人群普遍易感，但发病以成人为主。流行季节主要发生于夏秋雨季，广 东 省 511月，海南省312月。【 诊断要点】(-)症状和体征潜伏期58d。按世界卫生组织标准分为典型登革热、登革出血热和登革休克综合征3 型。 我国近年来所见的登革热可分为典型登革热、轻型登革热和重型登革热。1 .典型登革热（1）发热：所有患者均发热。起病急，先寒战，随之体温迅速升高，24小时内可达40

148、。一般持续57 d ,然后骤降至正常，热型多不规则，部分病例于第35d体温降至正常，Id后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。（2）全身毒血症状：发热时伴全身症状，如头痛、腰痛，尤其骨、并节疼痛剧烈，似骨折样或碎骨样，严重者影响活动，但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。脉搏早期加快，后期变缓。严重者疲乏无力呈衰竭状态。（3）皮疹：于病程36d出现，为斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹，红色斑疹，重者变为出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干和头面部,多有痒感，皮疹持续5-7d。疹退后无脱屑及色素沉着。（ 4）出血：25%50%病例有不同程度出

149、血，如牙龈出血、鼻蚓、消化道出血、咯血、血尿等。（5）其他： 多有浅表淋巴结肿大。 约1/4病例有肝脏肿大及谷丙转氨酶（ ALT）升高，个别病例可出现黄疸，束臂试验阳性。2 .轻型登革热表现类似流行性感冒，短期发热，全身疼痛较轻，皮疹稀少或无疹，常有表浅淋巴结肿大。因症状不典型，容易误诊或漏疹。3 .重型登革热早期具有典型登革热的所有表现，但 于35d突然加重，剧烈头痛、呕吐、谑妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。（ 二）实验室检查1 .血常规白细胞总数发病第2d开始下降，第45d降 至 低 点 （ 可 达2X1 0 7 D

150、,退 热 后1周恢复正常，主要以中性粒细胞减少显著，血小板减少程度不O2 .尿常规可有少量蛋白、红细胞、白细胞，有时有管型。3 .生化检查约半数病例有轻度ALT升高。脑型病例脑脊液压力升高，白细胞和蛋白质正常或稍增加，糖和氯化物正常。4 .血清学检查常用者有补体结合试验、红细胞凝集抑制试验和中和试验。单份血清补体结合试验效价超过1 :3 2 ,红细胞凝集抑制试验效价超过1:1280者有诊断意义。 双份血清恢复期抗体效价比急性期高4 倍以上者可以确诊。中和试验特异性高，但操作困难，中和指数超过5 0 者为阳性。近年有用ELISA法检测IgM抗体作为早期诊断。3 . 病毒分类将急性期患者血清接种于

151、新生（13d）小白鼠脑内、猴肾细胞株或白纹伊蚊胸肌内分离病毒，第 I d 阳性率可达40% ,以后逐渐减低，在病程 第 12d仍可分离出病毒。最近采用白纹伊蚊细胞株C6/36进行病毒分离，阳性率高达70%o用 C6/36细胞培养第2 代分离材料作为病毒红细胞凝集素进行病毒分型的红细胞凝集抑制试验， 或做为补体结合抗原作补体结合试验分型，可达到快速诊断的目的。（ 三）诊断标准1 . 根据流行地区，夏秋季发病，有以下症状可做出“ 疑似登革热”的临床诊断: 双相热，剧烈头痛，眼眶、肌肉及关节明显疼痛，在第一次高热退热或第二次高热时出现皮疹，有表浅淋巴结肿大，白细胞减少等。取双份血，即发病4 d 左右

152、的急性期血，第 3 周左右的恢复期血，同时用中和、补体结合或血凝抑制法检测其特异性IgG抗体,恢复期血清中此抗体的效价较急性期升高2 4 倍，即有诊断意义。有条件时，还可用前述的方法检测特异性IgM抗体和作病毒分离。2 . 世界卫生组织已经提出了登革出血热的临床诊断标准：发热；出血现象，至少包括束臂试验阳性和大或小的出血现象；肝大；休克（ 脉率高于100/min和血压低至2. 7kPa或更低，或低血压） 。实验室标准包括：血小板减少症（W100X107L）；和血浓缩（ 红细胞压积增加220%） 。登革出血热红细胞压积升高而血小板减少借此可与典型登革热分开。【 鉴别诊断】1 . 流行性感冒流行情

153、况和症状与登革热极度相似，易于混淆。但流行性感冒的传播与直接接触病人有关，且无皮疹及出血现象，多在冬春季发病。2 . 钩端螺旋体病可因持续高热，全身酸痛，结膜充血，淋巴结肿大及有局部出血等表现而被误为登革热。 但留心以下特点不难鉴别： 钩端螺旋体病有与疫水接触史；腓肠肌有疼痛和压痛；尿中常有蛋自、管型；自细胞升高，中性粒细胞所占百分比升高；青霉素有特效，服药后大多在2 4小时下降；依靠病原体分离及免疫学检查可确诊。3 .风湿关节痛可因关节明显疼痛与登革热混淆。 但风湿关节痛患者一般过去有游走性关节痛病史，其发作与气候变化有关，无颜面潮红、眼眶后痛、双相热。登革热病人在双膝关节及跟关节附近常见明

154、显的韧带痛。4 .立克次体病在我国热带和亚热带地区，以恙虫病最常见，其次为地方性斑疹伤寒。 此类疾病易误诊为登革热是由于以下彼此类似的临床表现: 起病急骤,持续发热；周身酸痛及结膜充血；白细胞及血小板正常或降低。鉴别要点是：立克次体病自然病程较长， 一般在2周左右； 恙虫病可以找到特征性的溃疡或焦痴,Q热的X线胸片可有炎症性阴影；四环素族和氯霉素有特效；外斐反应阳性。5 .流行性出血热由啮齿动物鼠类传播，可因有高热、周身疼痛、多器官出血及血小板减少等表现与登革热混淆。 但流行性出血热多发生于冬春季节，整个病程较长，通 常12个月，病人发生肾功能衰竭的几率较高，从病人血中可分离出流行性出血热病毒

155、和从血清中检测到流行性出血热病毒抗体。【 治疗】本病尚无特效治疗方法，治疗中应注意以下几点：1 . 一般治疗急性期应卧床休息， 给予流质或半流质饮食， 在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止，不易过早下地活动，防止病情加重。保持皮肤和口腔清洁。2 .对症治疗( 1 )高热应以物理降温为主。对出血症状明显的患者，应避免酒精擦浴。解热镇痛剂对本病退热不理想，且 可 诱 发6- 磷酸葡萄糖脱氢酶( G - 6 - P D )缺乏的患者发生溶血，应谨慎使用。对中毒症状严重的患者，可常规短期使用肾上腺皮 质 激 素 ( 约3 d )。( 2 )维持水电平衡： 对于大汗或腹泻者应鼓励患者口服补液， 对频繁

156、呕吐、不能进食或有脱水、血容量不足的患者，应及时静脉输液，但应高度警惕输液反应致使病情加重，及导致脑膜脑炎型病例发生。( 3 )有出血倾向者可选用安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物。对大出血病例，应输入新鲜全血或血小板。（ 4 ）休克病例应快速输液以扩充血容量，并加用血浆和代血浆，合并弥散性血管内凝血（ D I C ）的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。（ 5 ）脑型病例应及时选用2 0 %甘 露 醇0 . 5l g / k g ,快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止脑疝发生。3 .预防（ 1 ）灭蚊、防蚊是预防登革热的唯一方法。消除蚊虫挛生地是扑灭蚊媒的重要手段，主要措施

157、包括填平洼地、翻盆倒罐、铲除杂草、堵塞植物容器、加强轮胎管理、饮用水缸严密加盖并经常洗刷换水等。去流行地区旅行，注意使用防蚊药及蚊帐。 伊蚊喜在黄昏或凌晨叮咬人群，易感人群应在此时穿外衣以减少皮肤暴露，并涂布各类昆虫驱避剂。此病的传染源主要是病人， 病人发病前数小时到病后35 d传染性最强， 此时应在有良好防蚊设备的房间进行治疗。（ 2 ）登革热的预防接种目前还处于研究阶段，不能用于疫区。【 并发症与处理】1 . 急性血管内溶血较为常见， 多见于红细胞葡萄糖-6- 磷酸脱氢酶（ G - 6 - P D ）缺乏的病人，可出现黄疸和血红蛋白尿，发 生 率1队 积极治疗原发病，去除诱因。在溶血期应供

158、给足够水份，注意纠正电解质失衡，口服碳酸氢钠，使尿液保持碱性，以防止血红蛋白在肾小管内沉积。贫血较轻者不需要输血，去除诱因后溶血大多于1周内自行停止。严重贫血时，可 输 给G - 6 - P D正常的红细胞12次。应密切注意肾功能，如出现肾功能衰竭，应及时采取有效措施。2 .精神异常个别病人病程中出现烦躁不安、妄想等精神症状，必要时可用镇静药，病情恢复后，多恢复正常。3 .急性肝炎部分患者出现肝脏肿大，血清转氨酶升高，胆红素多正常，注意护肝对症处理，病情恢复后，肝功能可恢复正常。4 .其他并发症有心肌炎、尿毒症、吉兰- 巴雷综合征及眼部病变等，参见相关章节治疗。【 分级及诊治指引】分级I级I

159、I级I I I级I V级中毒症状重中轻无神智昏迷烦躁、抽搐易激惹正常呼吸窘迫重度中- 重度轻度无心力衰竭有有/无无无血小板减少有有/无无无D I C有有/无无无休克有有/无无无专科三线二线医生一线医生专科三线医生医生责任医生+ I C U（ 副主任或主任（ 主治或副主任医（ 住院或主治医师）生）医师）【 入院标准】1 .持续高热。2 .合并肺炎、心肌炎或意识改变等。3 .出血倾向。【 特殊危重指征】1 .脑、心脏、肝脾、肾上腺等重要脏器出血。2 .休克或D I C 。3 .昏迷或脑水肿。【 会诊标准】1 .需请其他科室会诊情况（ 1 ）出现呼吸循环衰竭、休克等，需请P I C U会诊。（ 2

160、）出现消化道出血，需请消化科会诊。（ 3 ）出现神智改变、抽搐、昏迷等，需请神经科会诊。（ 3 ）出现血小板减少、严重贫血等，需请血液科会诊。2 .其他科室需请感染科会诊情况疾病流行期间，出现不明原因发热，全身肌肉、骨骼及关节痛等症状。【 谈话要点】1 .登革热是由登革热病毒感染导致的传染病， 主要表现为起病急骤， 高热，全身肌肉、骨骼及关节痛，极度疲乏，部分患儿可有皮疹、出血倾向和淋巴结肿大。2 .血常规、大小便常规、生化、血气电解质分析、凝血功能、特异性血清学检查、胸片、心电图等是必须进行的检查。3 .目前尚无特异性抗病毒药物，主要以对症支持治疗为主。4 .可出现肺炎、心肌炎、消化道出血、

161、抽搐、昏迷等并发症。5 .本病为自限性疾病，一般预后良好。但如发生严重并发症，涉及中枢神经系统、多器官出血和休克则预后不良。死亡率登革热0 . 1 %,登革出血热为5 %1 0 %。6 .告知一般住院天数和预计费用。【 出院标准】1 .体温正常2 d以上。2 .生命体征稳定。3 .精神食纳好转。5 .休克恢复后至少观察3 d。6 .红细胞压积稳定。7 .血小板计数5 0 X 1 0打 。【 出院指导】1 .告知患者登革热为自限性疾病，一般预后良好。2 .指导休息与活动早期患者宜卧床休息，恢复期的患者也不宜过早活动，体温正常，血小板计数恢复正常，无出血倾向方可适当活动。3 .因为目前没有疫苗，清

162、除病媒蚊孳生源与及早侦测疫情为防治登革热的首要工作，以防病毒扩散。如果曾前往登革热疫区，而怀疑自己得到登革热，则应赶快前往医院就医，并主动告知医生自己曾前往登革热疫区，以便早诊断，早治疗，早隔离。【 门 急 诊 标 准 流 程 】【 住 院 标 准 流 程 】血常规、 大 小 便 常 规 、 生化、血气电解质分析、凝血功能、特异性血清学检查、胸片、心电图等。鉴别诊断1.流行性感冒2.钩端螺旋体病3.风湿关节痛4.立克次体病5. 流行性出血热。yI级n级专科三线医生+ICU二线医生（ 主治或副主任医师）一线医生（ 住院或主治医师）专科三线医生（ 副主任或主任医师）in级入PICU指征1. 呼吸衰

163、竭2. 心力 衰 竭3. 休克4.D1C 等。一般治疗对症支持治疗_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _/其他专科会诊协助诊治出院标准预出院，出院医嘱立医师组1. 通知患者及其监护人出院2.完成病历书写3. 开具诊断证明、出院小结4. 健康教育。50X109（。j办理出院出院随访第八节登革热ICD-10 编码】A 90. 01【 定义】登革热是登革热病毒引起、 伊蚊传播的一种急性传染病。临床特征为起病急骤，高热，全身肌肉、骨骼及关节痛，极度疲乏，部分患儿可有皮疹、出血倾向和淋巴结肿大。【 病因】登革病毒归于黄病毒科中的黄病毒属。 呈哑铃形、 杆状或球形， 直径为4050

164、nmo成熟的病毒颗粒含有感染性的单链正股RNA , 它与壳体蛋白C 构成毒粒的核衣壳。核壳体外面包有一脂双层膜，膜内镶嵌着包膜糖蛋白E 和非糖基化膜 蛋 自 瓦 包 膜 糖 蛋 白 E 具有病毒颗粒的主要生物功能，如细胞嗜性和诱导、血细胞凝集抗体、中和抗体和保护性抗体的诱导。登革病毒感染的细胞内还含有包膜蛋白M的 前 体(P rM ), 它是一种糖蛋白。该病毒有I 、II、III、IV四个血清型，可用中和、补体结合、血凝抑制试验等方法分型，各型之间及其他黄病毒属的病毒之间有部分交叉免疫反应。登革病毒易受各种理化因子的影响。对乙醛和酸敏感，紫外线照射、福尔马林、高镒酸钾、离子型或非离子型去污剂以

165、及56处 理 3 0 分钟都可将病毒灭活。可以在-70C 或冷冻干燥状态下长期保存。【 流行病学】患者和隐性感染者为主要传染源，未发现健康病毒携带者。患 儿 发 病 前 Id至 病 程 第 6 d ,可出现病毒血症，可使叮咬的伊蚊受感染。流行期间，轻型患者和隐性感染者占大多数可能是重要传染源。 伊蚊是本病的主要传播媒介。人群普遍易感，但发病以成人为主。流行季节主要发生于夏秋雨季，广 东 省511月，海南省312月。【 诊断要点】(-)症状和体征潜伏期58d。按世界卫生组织标准分为典型登革热、登革出血热和登革体克综合征3 型。 我国近年来所见的登革热可分为典型登革热、轻型登革热和重型登革热。1

166、.典型登革热（1）发热：所有患者均发热。起病急，先寒战，随之体温迅速升高，24小时内可达40。一般持续57 d ,然后骤降至正常，热型多不规则，部分病例于第35d体温降至正常，Id后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。（2）全身毒血症状：发热时伴全身症状，如头痛、腰痛，尤其骨、并节疼痛剧烈，似骨折样或碎骨样，严重者影响活动，但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。脉搏早期加快，后期变缓。严重者疲乏无力呈衰竭状态。（3）皮疹：于病程36d出现，为斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹，红色斑疹，重者变为出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干和头面部,多

167、有痒感，皮疹持续5-7d。疹退后无脱屑及色素沉着。（ 4）出血：25%50%病例有不同程度出血，如牙龈出血、鼻I、消化道出血、咯血、血尿等。（5）其他： 多有浅表淋巴结肿大。 约1/4病例有肝脏肿大及谷丙转氨酶（ ALT）升高，个别病例可出现黄疸，束臂试验阳性。2 .轻型登革热表现类似流行性感冒，短期发热，全身疼痛较轻，皮疹稀少或无疹，常有表浅淋巴结肿大。因症状不典型，容易误诊或漏疹。3 .重型登革热早期具有典型登革热的所有表现，但 于35d突然加重，剧烈头痛、呕吐、谑妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。（ 二）实验室检查1

168、.血常规白细胞总数发病第2d开始下降，第45d降 至 低 点 （ 可 达2X107L） ,退 热 后1周恢复正常，主要以中性粒细胞减少显著，血小板减少程度不O2 .尿常规可有少量蛋白、红细胞、白细胞，有时有管型。3 .生化检查约半数病例有轻度ALT升高。脑型病例脑脊液压力升高，白细胞和蛋白质正常或稍增加，糖和氯化物正常。4 .血清学检查常用者有补体结合试验、红细胞凝集抑制试验和中和试验。单份血清补体结合试验效价超过1:32,红细胞凝集抑制试验效价超过1:1280者有诊断意义。 双份血清恢复期抗体效价比急性期高4倍以上者可以确诊。中和试验特异性高，但操作困难，中和指数超过50者为阳性。近年有用E

169、LISA法检测IgM抗体作为早期诊断。3 .病毒分类将急性期患者血清接种于新生（13d）小白鼠脑内、猴肾细胞株或白纹伊蚊胸肌内分离病毒，第I d阳性率可达40% ,以后逐渐减低，在病程 第12d仍可分离出病毒。 最近采用白纹伊蚊细胞株C6/36进行病毒分离，阳性率高达70%o用C6/36细胞培养第2代分离材料作为病毒红细胞凝集素进行病毒分型的红细胞凝集抑制试验， 或做为补体结合抗原作补体结合试验分型， 可达到快速诊断的目的。（ 三）诊断标准1 .根据流行地区，夏秋季发病，有以下症状可做出“ 疑似登革热”的临床诊断: 双相热，剧烈头痛，眼眶、肌肉及关节明显疼痛，在第一次高热退热或第二次高热时出现

170、皮疹，有表浅淋巴结肿大，白细胞减少等。取双份血，即发病4d左右的急性期血，第3周左右的恢复期血，同时用中和、补体结合或血凝抑制法检测其特异性IgG抗体,恢复期血清中此抗体的效价较急性期升高2 4倍，即有诊断意义。有条件时，还可用前述的方法检测特异性IgM抗体和作病毒分离。2 .世界卫生组织已经提出了登革出血热的临床诊断标准：发热；出血现象，至少包括束臂试验阳性和大或小的出血现象；肝大；休克（ 脉率高于100/min和血压低至2. 7kPa或更低，或低血压） 。实验室标准包括：血小板减少症（W100X107L）；和血浓缩（ 红细胞压积增加220%）。登革出血热红细胞压积升高而血小板减少借此可与典

171、型登革热分开。【 鉴别诊断】1 .流行性感冒流行情况和症状与登革热极度相似，易于混淆。但流行性感冒的传播与直接接触病人有关，且无皮疹及出血现象，多在冬春季发病。2 .钩端螺旋体病可因持续高热，全身酸痛，结膜充血，淋巴结肿大及有局部出血等表现而被误为登革热。 但留心以下特点不难鉴别：钩端螺旋体病有与疫水接触史；腓肠肌有疼痛和压痛；尿中常有蛋自、管型；自细胞升高，中性粒细胞所占百分比升高；青霉素有特效，服药后大多在2 4小时下降；依靠病原体分离及免疫学检查可确诊。3 .风湿关节痛可因关节明显疼痛与登革热混淆。 但风湿关节痛患者一般过去有游走性关节痛病史，其发作与气候变化有关，无颜面潮红、眼眶后痛、

172、双相热。登革热病人在双膝关节及跟关节附近常见明显的韧带痛。4 .立克次体病在我国热带和亚热带地区，以恙虫病最常见，其次为地方性斑疹伤寒。 此类疾病易误诊为登革热是由于以下彼此类似的临床表现: 起病急骤,持续发热；周身酸痛及结膜充血；白细胞及血小板正常或降低。鉴别要点是：立克次体病自然病程较长， 一般在2周左右； 恙虫病可以找到特征性的溃疡或焦痴,Q热的X线胸片可有炎症性阴影；四环素族和氯霉素有特效；外斐反应阳性。5 .流行性出血热由啮齿动物鼠类传播，可因有高热、周身疼痛、多器官出血及血小板减少等表现与登革热混淆。 但流行性出血热多发生于冬春季节，整个病程较长，通 常12个月，病人发生肾功能衰竭

173、的几率较高，从病人血中可分离出流行性出血热病毒和从血清中检测到流行性出血热病毒抗体。【 治疗】本病尚无特效治疗方法，治疗中应注意以下几点：1 . 一般治疗急性期应卧床休息， 给予流质或半流质饮食， 在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止，不易过早下地活动，防止病情加重。保持皮肤和口腔清洁。2 .对症治疗( 1)高热应以物理降温为主。对出血症状明显的患者，应避免酒精擦浴。解热镇痛剂对本病退热不理想，且 可 诱 发6- 磷酸葡萄糖脱氢酶( G- 6 - P D )缺乏的患者发生溶血，应谨慎使用。对中毒症状严重的患者，可常规短期使用肾上腺皮 质 激 素 ( 约3 d )。( 2 )维持水电平衡： 对

174、于大汗或腹泻者应鼓励患者口服补液， 对频繁呕吐、不能进食或有脱水、血容量不足的患者，应及时静脉输液，但应高度警惕输液反应致使病情加重，及导致脑膜脑炎型病例发生。( 3 )有出血倾向者可选用安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物。对大出血病例，应输入新鲜全血或血小板。（ 4 ）休克病例应快速输液以扩充血容量，并加用血浆和代血浆，合并弥散性血管内凝血（ D I C ）的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。（ 5 ）脑型病例应及时选用2 0 %甘 露 醇0 . 5l g / k g ,快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止脑疝发生。3 .预防（ 1 ）灭蚊、防蚊是预防登革热的唯一方法。消

175、除蚊虫挛生地是扑灭蚊媒的重要手段，主要措施包括填平洼地、翻盆倒罐、铲除杂草、堵塞植物容器、加强轮胎管理、饮用水缸严密加盖并经常洗刷换水等。去流行地区旅行，注意使用防蚊药及蚊帐。 伊蚊喜在黄昏或凌晨叮咬人群，易感人群应在此时穿外衣以减少皮肤暴露，并涂布各类昆虫驱避剂。此病的传染源主要是病人， 病人发病前数小时到病后35 d传染性最强， 此时应在有良好防蚊设备的房间进行治疗。（ 2 ）登革热的预防接种目前还处于研究阶段，不能用于疫区。【 并发症与处理】1 .急性血管内溶血较为常见， 多见于红细胞葡萄糖- 6- 磷酸脱氢酶（ G - 6 - P D ）缺乏的病人，可出现黄疸和血红蛋白尿，发 生 率1

176、 %。积极治疗原发病，去除诱因。在溶血期应供给足够水份，注意纠正电解质失衡，口服碳酸氢钠，使尿液保持碱性，以防止血红蛋白在肾小管内沉积。贫血较轻者不需要输血，去除诱因后溶血大多于1周内自行停止。严重贫血时，可 输 给G - 6 - P D正常的红细胞12次。应密切注意肾功能，如出现肾功能衰竭，应及时采取有效措施。2 .精神异常个别病人病程中出现烦躁不安、妄想等精神症状，必要时可用镇静药，病情恢复后，多恢复正常。3 .急性肝炎部分患者出现肝脏肿大，血清转氨酶升高，胆红素多正常，注意护肝对症处理，病情恢复后，肝功能可恢复正常。4 .其他并发症有心肌炎、尿毒症、吉兰- 巴雷综合征及眼部病变等，参见相

177、关章节治疗。【 分级及诊治指引】分级I级II级III级IV级中毒症状重中轻无神智昏迷烦躁、抽搐易激惹正常呼吸窘迫重度中-重度轻度无心力衰竭有有/ 无无无血小板减少有有/ 无无无D IC有有/ 无无无休克有有/ 无无无专科三线二线医生一线医生专科三线医生医生责任医生+ IC U（ 副主任或主任（ 主治或副主任医（ 住院或主治医师）生）医师）【 入院标准】1 .持续高热。2 .合并肺炎、心肌炎或意识改变等。3 .出血倾向。【 特殊危重指征】1 .脑、心脏、肝脾、肾上腺等重要脏器出血。2 .休克或D IC 。3 .昏迷或脑水肿。【 会诊标准】1 .需请其他科室会诊情况（ 1 ）出现呼吸循环衰竭、休克

178、等，需请PIC U 会诊。（ 2 ）出现消化道出血，需请消化科会诊。（ 3 ）出现神智改变、抽搐、昏迷等，需请神经科会诊。（ 3 ）出现血小板减少、严重贫血等，需请血液科会诊。2 .其他科室需请感染科会诊情况疾病流行期间，出现不明原因发热，全身肌肉、骨骼及关节痛等症状。【 谈话要点】1 .登革热是由登革热病毒感染导致的传染病， 主要表现为起病急骤， 高热，全身肌肉、骨骼及关节痛，极度疲乏，部分患儿可有皮疹、出血倾向和淋巴结肿大。2 .血常规、大小便常规、生化、血气电解质分析、凝血功能、特异性血清学检查、胸片、心电图等是必须进行的检查。3 .目前尚无特异性抗病毒药物，主要以对症支持治疗为主。4

179、.可出现肺炎、心肌炎、消化道出血、抽搐、昏迷等并发症。5 .本病为自限性疾病，一般预后良好。但如发生严重并发症，涉及中枢神经系统、多器官出血和休克则预后不良。死亡率登革热0 . 1 %,登革出血热为5 %1 0 %。6 .告知一般住院天数和预计费用。【 出院标准】1 .体温正常2 d以上。2 .生命体征稳定。3 .精神食纳好转。5 .休克恢复后至少观察3 d。6 .红细胞压积稳定。7 .血小板计数5 0 X 1 0打 。【 出院指导】1 .告知患者登革热为自限性疾病，一般预后良好。2 .指导休息与活动早期患者宜卧床休息，恢复期的患者也不宜过早活动，体温正常，血小板计数恢复正常，无出血倾向方可适

180、当活动。3 .因为目前没有疫苗，清除病媒蚊孳生源与及早侦测疫情为防治登革热的首要工作，以防病毒扩散。如果曾前往登革热疫区，而怀疑自己得到登革热，则应赶快前往医院就医，并主动告知医生自己曾前往登革热疫区，以便早诊断，早治疗，早隔离。【 门 急 诊 标 准 流 程 】【 住 院 标 准 流 程 】血常规、 大 小 便 常 规 、 生化、血气电解质分析、凝血功能、特异性血清学检查、胸片、心电图等。鉴别诊断1.流行性感冒2.钩端螺旋体病3.风湿关节痛4.立克次体病5. 流行性出血热。yI级n级专科三线医生+ICU二线医生（ 主治或副主任医师）一线医生（ 住院或主治医师）专科三线医生（ 副主任或主任医师

181、）in级入PICU指征1. 呼吸衰竭2. 心力 衰 竭3. 休克4.D1C 等。一般治疗对症支持治疗_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _/其他专科会诊协助诊治出院标准预出院，出院医嘱立医师组1. 通知患者及其监护人出院2.完成病历书写3. 开具诊断证明、出院小结4. 健康教育。50X109（。j办理出院出院随访第十一节巨细胞病毒感染【I C D T O编码】B 2 5 . 9 0 1【 定义】由人巨细胞病毒（ H C M V ）感染人体引起的一组临床表现轻重不等的疾病，我国为H C M V感染高发地区，多于儿童时期获得。在免疫正常人群主要表现为无症状或亚临床型或潜伏性

182、持续感染。但是，H C M V感染是一些特殊人群（ 包括婴幼儿及免疫功能不全者）的主要致病因子。先天感染可致小头畸形、智力障碍和耳聋等多种损害， 婴儿感染易累及肝脏， 在免疫缺陷个体如骨髓移植或器官移植患者则可导致全身播散型感染，严重者导致死亡。【 病因】巨细胞病毒也称人疱疹病毒5型， 属疱疹病毒B亚科, 为线状双链D N A病毒，直径为8 0l l O n m ,病毒壳体为2 0面对称体，含 有1 6 2个壳粒，周围有单层或双层的类脂蛋白套膜， 体外分离培养一般用人纤维母细胞培养， 复制周期为3 64 8小时。被巨细胞病毒感染的细胞在光学显微镜下检查可见到细胞和核变大，有包涵体形成。核内包涵

183、体周围与核膜间有一轮“ 晕” ，因 而 称 为 “ 猫头鹰眼细胞” ，这种细胞具有形态学诊断意义。【 流行病学】感染者是唯一传染源，可长期或间歇地自鼻咽分泌物、尿、宫颈及阴道分泌物、乳汁、精液、眼泪及血液等排除病毒。C M V感染可常年发生，无季节性。传播途径为母婴传播和水平传播，婴幼儿期高感染率和高排病毒率。 机体对巨细胞病毒的易感性取决于年龄、 免疫功能状态、 社会经济情况等因素， 一般年龄越小，其易感性越高、症状也愈重。病毒往往以潜伏感染的形式持续终生，只有当宿主免疫状态失去平衡，潜伏的病毒才复活。【 诊断要点】（ 一）临床分类1. 根据感染来源分类（ 1 ）原发感染：指宿主初次感染C

184、M V ,而在感染前缺乏对C M V的任何特异性 抗 体（ 6个月以前的婴儿可有从母体被动获得的I g G抗体） 。（ 2 ）再发感染： 是由于潜伏在宿主体内的病毒被重新激活（ r e a c t iva t io n ）而复制增殖；或 再 次 感 染（ r e in f e c t io n ）外源性不同毒株或更大剂量的同株病毒。2 .根据原发感染时间分类（ 1 ）先天性感染： 指由C M V感染的母亲所生的子女在出生1 4 d内 （ 含1 4 d ）证实有C M V感染，是宫内感染所致。（ 2 ）围生期感染：指 由C M V感染的母亲所生的子女在出生1 4 d内没有C M V感染， 而于生

185、后31 2周内证实有C M V感染，是婴儿在出生过程中或通过吮吸母乳、密切接触引起的感染。（ 3 ）生后感染或获得性感染：指婴儿在生后1 2周后发现C M V感染。3 . 根据临床征象分类（ 1 ）症状性感染：病变累及2个 或2个以上器官系统时称全身性感染，多见于先天感染和免疫缺陷者；或病变主要集中于某一器官或系统。（ 2 ）无症状性感染：有H C M V感染证据但无症状和体征，或有病变脏器体征和 （ 或） 功能异常。后者又称亚临床型感染（ s ub c l in ic a l in f e c t io n ） 需要强调的是，绝大多数儿童H C M V感染表现为无症状性感染。（ 二）症状和体

186、征1 .先天性症状性感染 常有多系统器官受损或以下1种或多种表现不同组合形式。黄疸（ 直接胆红素升高为主） 和肝脾大最常见。可有血小板减少性瘀斑，中枢神经系统受累如头小畸形、脑室扩大伴周边钙化灶、感音神经性耳聋、神经肌肉异常、惊厥和视网膜脉络膜炎。外周血异形淋巴细胞（ 异淋） 增多，脑脊液蛋白增高和肝功能异常。 常见腹股沟斜疝等畸形。 感音神经性耳聋发生率在症状性感染高达2 5 %5 0 % ,无症状性感染可达1 0 %1 5 % ,可呈晚发性或进行性加重。2 .围生期及生后症状性感染多累及中枢神经系统以外器官。围生期感染者很少有后遗症（ 早产儿和高危足月儿发生后遗症危险性增加） ；生后感染者

187、不发生后遗缺陷。（ 1 ） HC M V肝炎：多见于婴幼儿期原发感染者，可呈黄疸型或无黄疸型或亚临床型。 有轻中度肝大和质地改变， 常伴脾大; 黄疸型常有不同程度胆汁淤积；血清肝酶轻中度升高。轻症有自愈性。（ 2） HCMV肺炎： 多见于6 个月以下原发感染的幼婴。 多无发热， 可有咳嗽、气促、肋间凹陷，偶闻肺部啰音。影像学检查多见弥漫性肺间质病变，可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性浸润。可伴有肝损害。（3）输血后综合征：多见于新生儿期输血后原发感染者。临床表现多样，可有发热、黄疸、肝脾大、溶血性贫血、血小板减少、淋巴细胞和异型淋巴细胞增多。常见皮肤灰白色休克样表现。可有肺炎征象，甚至呼吸衰竭

188、。该病虽是自限性，但在早产儿，特别是极低体重儿病死率可达20%以上。（4）单核细胞增多症样综合征（ 类传染性单核细胞增多症） ：多为年长儿原发感染的表现，婴幼儿期也可发生。有不规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴结肿大较少见，渗出性咽炎极少，多在病程后期（ 发 热 12 周后） 出现典型血象改变 （ 白细胞总数达10X10,20X109/ L , 淋巴细胞50% ,异淋 5%）； 90% 以上血清转氨酶轻度增高，仅 约 25%有肝脾大，黄疸极少见。3 .免疫抑制儿童的症状性感染最常表现为单核细胞增多症样综合征， 但异型淋巴细胞少见。 部分病儿因免疫抑制治疗， 有白细胞减少伴贫血和血小板减少。其次为

189、肺炎，骨髓移植病人最为多见和严重，病死率高达40%。HCMV肝炎在肝移植受者较为严重，常与急性排斥反应同时存在，以持续发热，血清转氨酶升高，高胆红素血症和肝功能衰竭为特征。4 .免疫正常儿童感染多无症状， 显性感染在4 岁以下可致支气管炎或肺炎;7 岁以下可表现为无黄疸型肝炎；在青少年则与成人相似，表现为单核细胞增多症样综合征：有不规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴结肿大较少见，渗出性咽炎极少，多在病程后期（ 发 热 12 周后）出现典型外周血象改变（ 白细胞总数达 1020X 109/L,淋巴细胞50%,异型淋巴细胞 5%）； 90%以上患儿血清转氨酶轻度增高，持 续 4 6 周或更久，仅 约

190、 25%有肝脾大，黄疸极少见，嗜异性抗体均为阴性。（ 三）辅助检查1 . 实验室检查（1）病毒分离：是最可靠、特异性最强的方法。但常规需观察3 周以上。利用免疫标记技术检测病毒抗原， 可缩短培养物中病毒检出时间至243 2 小时。各种体液和组织匀浆均可进行病毒分离，常采集尿样本。 病毒分离阳性表明有活动性H C M V 感染。（ 2 ） H C M V 标志物检测：在各种组织或细胞标本中可检测H C M V : 标志物如巨细胞包涵体、病毒抗原、病毒颗粒和病毒基因。其方法有：用光镜直接在样本中寻找典型病变细胞或包涵体。阳性率不高，阴性不能排除H C M V 感染。电镜下检查病毒颗粒。 免疫标记技

191、术检测病毒抗原如即刻早期抗原（ I E A ） 、早期抗原 （ E A ） 、晚期抗原（ 常检测p p 6 5 ） 。分子杂交试验或多聚酶链反应（ P C R ）检测 H C M V D N A 或 H C M V m R N A o 前三项阳性或检出H C M V m R N A 均表明有活动性H C M V感染。（ 3 ）血清学诊断：主要指血清抗H C M V I g G 和 I g M 的检测。 抗 H C M V I g M是原发感染或活动性感染的标志。一般在原发感染后二周左右出现，持 续 122 8 周。再发感染（ 潜伏病毒复活或再次感染外源性病毒）时常再现，但其水平一般低于原发感染

192、时。 抗 H C M V I g G 感染后终身存在。观察到该抗体阳转是诊断原发感染的可靠指标。双份血清抗体滴度2 4倍增高是活动性感染的标志，但难能区别原发和再发感染。6 个月以下婴儿应注意除外胎传抗体的存在。2 . 物理学检查（ 1）胸片：多见弥漫性肺间质病变，可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性肺浸润。（ 2）超声：主要包括脑室周围和脑室钙化、脑室扩大、囊形成、小脑损伤，可对C M V 感染预后做出判断，有C M V 实验室和临床征象的患儿更易出现脑超声异常。（ 3 ）头颅M R I 检查：可能漏掉钙化但可比B 超发现更多的异常，如神经迁移障碍、脑白质营养不良、髓鞘化延迟、可发现B 超漏掉

193、的囊肿等。（ 4 ）听力检查：由于C M V 感染后可以出现听力受损，因此对于有C M V 感染的婴儿要定期进行听力检查，包括听觉诱发电位，以早期发现听力受损，及时治疗。（ 四）诊断标准1 . 临床诊断具备活动性感染的病毒学证据，临床上又具有H C M V 性疾病相关表现，排除现症疾病的其他常见病因后可作出临床诊断。由于H C M V 致病力弱，绝大多数免疫正常个体感染后临床无症状。国外资料显示，宫内感染时也只有5 %发生全身播散型感染，另5 %出现轻微症状，9 0%无症状。因此，即使找到H C M V活动性感染的证据，也必须排除现症疾病的其他常见病因后才能考虑病因为H C M V o2. 确

194、定诊断从活检病变组织或特殊体液如脑脊液、肺泡灌洗液内分离到H C M V病毒或检出病毒复制标志（ 病毒抗原和基因转录产物）是H C M V疾病的确诊证据。【 鉴别诊断】本病临床表现轻重不等， 全身性巨细胞包涵体病主要发生于新生儿和幼婴期,如此时见到黄疸、肝脾肿大、皮肤瘀点、小头畸形和颅内钙化等应注意与以下鉴别：1 .弓形体病败血症从临床症状难以鉴别，但其有接触病猫、食用未煮熟肉类及禽蛋史，标 本G i e m s a染色、病理组织检查或动物接种能发现虫体。2 .先天性胆道梗阻结合病史、大便颜色初步判断，确诊可采用十二指肠胆汁引流或胆道磁共振成像鉴别。3 .先天性风疹综合征孕母于妊娠初期有风疹接

195、触史或发病史，患儿出生后有先天性心脏畸形、白内障、耳聋、发育障碍等表现，血清或脑脊液标本中存在特异性风疹I g M抗体。4 .先天性白血病 除了发热、体重不增、出血倾向和肝脾大外，还有皮肤损害、中枢神经系统白血病等髓外浸润表现，血或骨髓中出现大量髓细胞系或淋巴细胞系幼稚细胞。【 治疗 】1 . 一般治疗合理喂养，注意卫生，避免继发感染。2 .对症治疗因临床表现差异较大，根据累积器官不同予相应治疗。（ 1 ）护肝治疗：降酶退黄。（ 2 ）纠正低氧血症，防治呼吸衰竭。（ 3 ）纠正贫血，补充血小板。（ 4）保护脏器功能，如护脑、护心等治疗。3 .病 因 治 疗 抗 病 毒 首 选 更 昔 洛 韦

196、。（ 1 ）应 用 指 征 ：抗 病 毒 治 疗 对 免 疫 抑 制 者 是 有 益 的 ；而免疫正常个体的无症 状 感 染 或 轻 症 疾 病 无 需 抗 病 毒 治 疗 。主 要 应 用 指 征 包 括 ：符合临床诊断或确定 诊 断的标准并有较严重或易致残的H C M V疾 病 ，包 括 间 质 性 肺 炎 、黄疸型或淤胆型 肝 炎 、脑 炎 和 视 网 膜 脉 络 膜 炎 （ 可累及黄斑 而 致 盲 ） ，尤其是免疫抑制者如艾滋病 患 儿 ； 移 植 后 预 防 性 用 药 ； 有 中 枢 神 经 损 伤 （ 包 括 感 音 神经性耳聋） 的先天感 染 者 ，早 期 应 用 可 防 止

197、听 力 和 中 枢 神 经 损 伤 的 恶 化 。（ 2 ）方 法 ：二 期疗法 诱 导 治 疗 :5 m g / k g （ 静滴l h ） , q l 2 h ,持续23周 。 维 持 治 疗 ：5 m g / k g , q d ,连 续57 d ,总疗程34周 。若 诱 导 治 疗3周 病 毒 学 检 查 显 示 无 效 ，应 考 虑 耐 药 毒 株 感 染 或 继 发 耐 药 ；维持 阶 段 若 疾 病 进 展 ，可 考 虑 再 次 诱 导 治 疗 。4 .预防（ 1 ）一 般 预 防 ：避 免 接 触 含 病 毒 的 体 液 、生 活 用 品 及 血 液 制 品 。（ 2 ）阻 断

198、 母 婴 传 播 ： 带 病 毒 母 乳 的 处 理 ： 已 感 染H C M V婴儿可继续母乳喂 养 ，无 需 处 理 。 早 产 和 低 出 生 体 重 儿 需 处 理 带 病 毒 母 乳 后 喂 养 ，- 1 5 冻存至 少2 4小 时 后 室 温 融 解 可 明 显 降 低 病 毒 滴 度 ，再 加 巴 斯 德 灭 菌 法（ 6 2 . 572 ,5 s ）可 消 除 病 毒 感 染 性 。（ 3 ）药 物 预 防 ： 骨 髓 移 植 和 器 官 移 植 患 者 的 预 防 ：更 昔 洛 韦 ，有建议使用 抗 病 毒 药 物 加I V I G或 高 效 价H C MV免 疫 球 蛋 白

199、 预 防 某 些 高 危 移 植 患 者 的H C MV疾 病 ，1 0 02 0 0 m g / k g ,于 移 植 前1周 和 移 植 后 每13周 给 予 ，持 续6 0 1 2 0 d o 有 建 议 对 严 重 支 气 管 肺 发 育 不 良 需 用 激 素 治 疗 的H C MV感染早产儿应考虑更昔 洛 韦 预 防 。【 并 发 症 及 处 理 】1 .并 发 肺 炎 ，抗 病 毒 治 疗 同 时 ，纠 正 低 氧 血 症 ，防 治 呼 吸 衰 竭 。2 .并 发 肝 炎 ，予 护 肝 退 黄 支 持 等 治 疗 。3 .并 发 血 小 板 减 少 、贫 血 或 出 血 ，予 纠

200、 正 贫 血 ，止 血 ，补 充 血 小 板 等 治 疗 。4 .遗 留 神 经 系 统 后 遗 症 者 予 营 养 神 经 及 神 经 康 复 等 治 疗 。【 评 估 诊 治 指 引 】【 入 院 标 准 】分级I级I I级i n级I V级神智昏迷烦 躁 、抽搐易激惹正常受累脏器多个两个或以上两个或单个单个肝功能损害重度中度轻度无H C MV肺炎重度中度轻度或无无血小板减少或贫血重度中度轻度或无无神经系统损害重度中度轻度或无无休克有有/ 无无无责任医生专科三线医生+ I C U专科三线医生（ 副主任或主任医 师 ）二 线医生（ 主治或副主任医师 ）一线医生（ 住院或主治医生 ）1 .持 续

201、 高 热 ，精 神 差 。2 .合 并 肺 炎 、肝 功 能 损 害 、血 液 系 统 或 神 经 系 统 等 并 发 症 。3 .免 疫 抑 制 者C MV感 染 。【 特 殊 危 重 指 征 】1 .呼 吸 衰 竭 。2 . 肝 功 能 衰 竭 。3 .重 度 溶 血 性 贫 血 及 血 小 板 减 少 。4 .听 力 视 力 损 害 。【 会 诊 标 准 】1 .需请其他科室会诊情况（ 1 ）出 现 呼 吸 循 环 衰 竭 、休 克 等 ，需 请P I C U会 诊 。（ 2 ）出 现 消 化 道 出 血 ，需 请 消 化 科 会 诊 。（ 3 ）出 现 神 智 改 变 、抽 搐 、 昏

202、迷等，需 请 神 经 科 会 诊 。（ 4 ）出 现 听 力 、视 力 损 害 ，需 请 五 官 科 会 诊 。2 .其他科室需请感染科会诊情况临 床 、实 验 室 检 查 发 现 巨 细 胞 感 染 证 据 ，如C M V - I g M、C M V - D A N阳 性 时 。【 谈 话 要 点 】1 .巨 细 胞 病 毒 感 染 可 引 起 轻 重 不 等 的 临 床 症 状 ， 我 国 为H C M V感染高发地区,多 于 儿 童 时 期 获 得 ，绝 大 多 数 为 无 症 状 携 带 者 ，年 龄 越 小 损 害 越 大 ，最常引起肝功 能 损 害 ，严 重 时 可 致 出 生 缺

203、 陷 ，母 婴 传 播 及 水 平 传 播 是 主 要 传 播 途 径 。2 .血 常 规 、 巨 细 胞抗体检测、 巨 细 胞 病 毒D N A检 测 、肝 功 能 、凝 血 功 能 、肺 部 影 像 学 、腹 部B超 等 检 查 是 必 须 进 行 的 检 查 。3 .目前主要以更昔洛韦抗病毒治疗为主。4 .可 出 现 多 脏 器 损 害 ，如 肺 炎 、肝 炎 、血 液 系 统 、神 经 系 统 等 。5 . 临 床 表 现 不 同 ，预 后 差 别 较 大 。6 .告 知 一 般 住 院 天 数 和 预 计 费 用 。【 出院标 准 】1 .无 发 热 ，精 神 、食 欲 好 转 。2

204、 . 生命体征稳定。3 . 黄疸减退，肿大肝脾回缩，肝功能好转。4 . 血常规大致正常。4 . 胸片示肺部间质病变改善。5 . 免疫抑制治疗者，原发病无加重。【 出院指导】1 . 进行有意识的身体素质的锻炼。提高机体免疫机能及抗病能力，特别是育龄期妇女，以减少巨细胞病毒对胎儿的严重危害；2 . 对于孕妇或有慢性消耗性疾病、免疫力低下等患者要注意保护，使她们远离传染源。3 . 注意环境卫生、饮食卫生；4 . 母乳处理方法：带病毒母乳的处理：已感染HCMV婴儿可继续母乳喂养，无需处理。 早产和低出生体重儿需处理带病毒母乳后喂养， T 5 C 冻存至少24小时后室温融解可明显降低病毒滴度， 再加巴斯德灭菌法(62. 572C,5s)可消除病毒感染性。5 . 预防输新鲜血引起的CMV感染，可用下列方法：使用冷冻血液或经冲洗的血液。血液输入前须贮存48小时以上。使用经放射线照射过的血液。使用血液滤器除去血液中的巨细胞。【 门 急 诊 标 准 流 程 】【 住 院 标 准 流 程 】入 PICU指征1 . 呼吸衰竭2 . 肝功能衰竭3 . 伴惊厥、昏迷一般治疗对症支持治疗其他专科会诊协助诊治出院标准1. 无发热及精神、食欲好转2. 生命体征稳定 3. 黄疸减退，肿大肝脾回缩，肝功能好转 4 .血常规大致正常 5. 胸片示肺部间质病变改善6. 免疫抑制