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1、尿毒症远期并发症尿毒症远期并发症上消化道出血上消化道出血尿毒症病情复杂尿毒症病情复杂, ,往往累及全身各脏器往往累及全身各脏器与系统与系统, ,合并上消化道出血时有发生合并上消化道出血时有发生, ,有有文献文献( (郑干和郑干和. .慢性肾衰并发上消化道出慢性肾衰并发上消化道出血血24 24 例分析例分析J.J.中华消化内镜中华消化内镜杂志，2001，18(1:46-47) )统计达统计达33.8%,33.8%,并且因为出并且因为出血量大而成为内科危急诊。血量大而成为内科危急诊。上消化道出血定义 上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal (upper gastro
2、intestinal hemorrhage)hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。病变的出血。上上消消化化道道大大量量出出血血：一一般般指指数数小小时时内内失失血血量量超超过过1000ml1000ml或或占占循循环环血血容容量量2020。临临床床表表现现为为呕呕血血和和( (或或) )黑黑粪粪，常常伴伴血血容容量量减减少少，导导致致周周围围循循环环衰衰竭竭，危危及及生生命命, ,是是常常见见的的临临床急症
3、。床急症。 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： 上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现取取取取决决决决于于于于出出出出血血血血病病病病变变变变的的的的性性性性质质质质、部部部部位位位位、出出出出血血血血量量量量与与与与速速速速度度度度，还还还还取取取取决决决决于于于于患患患患者者者者出出出出血血血血前前前前的的的的全全全全身状态。主要表现：身状态。主要表现：身状态。主要表现：身状态。主要表现：n n呕血和黑粪呕血和黑粪呕血和黑粪呕血和黑粪n n失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭n n发热发热发热发热n
4、 n氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症n n贫血贫血贫血贫血 食道静脉曲张 胃底静脉曲张 十二指肠球溃疡 胃溃疡 上消化道出血是尿毒症常见的并发症，不仅发病率高，严重者甚至可危及生命，约占尿毒症死亡总数的5%左右（陈濒珠.实用内科学M.北京:人民卫生出版社，2001:1940）。目前有关血液透析患者合并上消化道出血发生率及胃镜表现的报道结论很不一致。西方学者认为消化性溃疡是血液透析患者出现上消化道出血的主要原因（Rober Aa Kauuffman GLa Jr. Stress erosions. In:Sieisenger MHaed.Gastrointestinaidisease.Phiia
5、deiphia:WBSaundersa1989:772）。出血原因讨论分析出血原因讨论分析 胃肠粘膜病变除尿毒症毒素作用外，还与患者营养不良有关，营养不良可导致胃黏膜保护机制减弱修复减慢。胃酸是溃疡形成的关键，胃泌素水平明显高于对照组，可能主要是随着肾功能的不断下降，胃泌素的降解减少，蓄积的胃泌素引起胃酸分泌亢进，并发溃疡及胃载膜糜烂概率增加。而且尿毒症患者血中缩胆囊素水平升高，易导致胆汁返流，使基础胃酸降低，反馈引起胃泌素升高，使胃酸分泌增加，氢离子反向弥散损害胃载膜。血液透析对胃泌素可以部分滤除，但对血浆中的胃泌素浓度几乎无影响，因此血液透析患者血浆胃泌素水平仍高于正常人群。所以在临床中，
6、针对性使用质子泵抑制剂或H2 受体拈抗剂，减少胃酸分泌，可减少或预防上消化道出血发生。 维持性血液透析患者可能由于肾功能损害严重，贫血及营养不良，凝血功能障碍，低钙，高胃泌素血症，继发性甲状旁腺功能亢进，透析不充分，Hp 感染等多因素共同作用，使上消化道出血的概率增加。因此，临床上应加强维持性血液透析患者的营养，纠正贫血及低蛋白血症，调节钙磷代谢，控制甲状旁腺激素在理想水平，充分血液透析，对有上消化道症状者早期行胃镜检查及Hp 检测，及时给予抑酸和杀Hp 治疗，定时检测维持性血液透析患者的凝血功能电解质，调整血液透析时的肝素用量，必要时采用无肝素透析，以减少上消化道出血概率，提高尿毒症患者生活
7、质量和生存质量。 上消化道出血是尿毒症患者常见且严重的 并发症，即便透析治疗患者也常见，原因 是多方面的。维持性血液透析患者发生上 消化道出血的原因，除与原发或继发某些 疾病有关外，还与尿毒症本身代谢异常和 透析相关因素有关。出血素质：尿毒症患者血小板功能明显障碍，血小板第因子受抑制及凝血因子减少，均可造成出血。透析因素：对维持性血液透析患者，如肝素抗凝剂应用不当，会造成出血。消化道肿瘤：胃肠道肿瘤是造成出血的另一个原因，依赖透析长期存活的患者，肿瘤的发病率较一般人群高。上消化道炎症：维持性血液透析患者常引起胃肠道炎症，也是造成上消化道出血的原因。 因此早期积极地防治急性上消化道出血是降低患者
8、病死率的关键！健 康 教 育n n帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。n n 饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。n n 注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐
9、观注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过度劳累。张，过度劳累。张，过度劳累。张，过度劳累。n n 患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施施施施 。谢谢！谢谢！
