欧洲鼻窦炎白皮书翻译

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1、内容简介1介绍2鼻鼻窦炎和鼻息肉的定义2. 1介绍2. 2 临床定义2. 3 流行病学/ 广泛使用的定义2. 4 研究定义3慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉3. 1解剖与病理3. 2 鼻鼻窦炎3. 3 鼻息肉与慢性鼻鼻窦炎4流行病学和易感因素4. 1介绍4. 2 急性细菌性鼻鼻窦炎4. 3 急性鼻窦炎相关因素4. 4 慢性鼻鼻窦炎4. 5 慢性鼻鼻窦炎相关因素4. 6 鼻息肉4. 7 鼻息肉相关因素4. 8 儿童鼻鼻窦炎流行病学与易感因 素4. 9 结论5急、 慢性鼻鼻窦炎与鼻息肉的炎症机 制5. 1介绍5. 2 急性鼻鼻窦炎5. 3 慢性鼻鼻窦炎5. 4 鼻息肉5. 5 结论6诊断6. 1鼻鼻窦炎症状评

2、价6. 2 检查6. 3 生活质量7处理7. 1类固醇激素治疗鼻鼻窦炎7. 2 抗生素治疗鼻鼻窦炎7. 3 鼻鼻窦炎的其他药物处理7. 4 鼻鼻窦炎手术循证7. 5 慢性鼻鼻窦炎/ 鼻息肉手术治疗 与药物治疗比较8鼻鼻窦炎与鼻息肉并发症8. 1介绍8. 2 并发症的流行病学8. 3 眶部并发症8. 4 颅内并发症8. 5 海绵窦血栓病8. 6 骨并发症8. 7 鼻鼻窦炎非寻常并发症8. 8 外科治疗并发症9特别考虑：儿童鼻鼻窦炎9. 1介绍9. 2 解剖9. 3 流行病学与病理生理学9. 4 症状与体征9. 5 检查9. 6 系统疾病与慢性鼻鼻窦炎9. 7 处理1 0 慢性鼻鼻窦炎与鼻息肉的社

3、会经济 成本10. 1直接成本10. 2 间接成本1 1 研究结果评估1 2 诊断与治疗的循证方案12. 1 介绍12. 2 证据等级和推荐评分12. 3 GP适用的循证诊断与处理方案12. 4 非耳鼻咽喉专家适用的成人慢 性鼻、鼻窦炎和鼻息肉的循证 诊断与处理方案12. 5 耳鼻咽喉专家适用的成人慢性 鼻鼻窦炎和鼻息肉的循证诊 断与处理方案12. 6 儿童治疗方案循证1 3 研究必要性和优先权1 4 参考文献1 5 附录15. 1公开的嗅觉检测调杳15. 2 部分嗅觉检测资料正文1介绍随着变应性鼻炎患病率的增高， 鼻鼻窦炎已成为一个重要的健康问题，并给 社会造成了巨大的经济负担（ 1 - 3

4、 ）。最 近 的1 0年内，出现了大量关于鼻鼻窦炎 的流行病学、诊断、治疗方面的指引、文献和意见书（ 4 - 6 ）0关 于 （ 慢性）鼻鼻窦炎的资料很有限，导致人们对这种疾病的本质产生了错 误的认识。因此，对于可利用的资料，我们在对其进行解释和推断的过程中遇到 r很大的困难。即使有很好的助手，这些可利用的慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的文献 没仃对流行病学、诊断、治疗和研究中的信息和概念进行统一。基于这方面的考 量，这些文献都不是循证的。指引， 作为实现卫生保健的工具， 它的效力是有目共睹的。 指引必须是有益、 简单和容易应用的，它应该以一种能广泛传播的形式存在于医学团体中， 这样才 能引起患者的注意

5、。循证医学是制定指引的重要途径（ 7 , 8 ） ,而指引的贾彻落实也是同样重要 的。欧洲变态反应学和临床免疫学研究会（ E AACI ）成立了专门的队伍来研究鼻 鼻窦炎和鼻息肉的信息， 对其诊断和治疗提供循证的建议， 并考虑如何在这些领 域的研究中取得进步。这篇文献将成为专业人士和全体执业医师的技术发展动态：1 .更新他们关于鼻鼻窦炎和鼻息肉方面的知识；2 .提供循证修定的诊断方法；3 .提出对该疾病进行分级管理；4 .提出定义和不同背景下的研究结果的测量法。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _表1 -1 .证 据 的 分 类（ 8 ） _

6、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _I a从随机化对照实验的M e t a分析中得到的证据lb从至少一个随机化对照实验中得到的证据I I a从至少一个没有随机化的对照实验币得到的证据I I b从至少一个其他类型的半实验研究中得到的证据 从其他非实验描述的研究，例如对照试验、相关调查和病例对照研究得到的资料I V 从专家委员会报告或观点，和/ 或权威人士的临床经验得到的证据 表1 -2. 建议的强度 一A 直接以I类证据为基础B 直接以n类证据为基础，或 由I类证据推断得来的建议c 直接以w类证据为基础，或 由I类或n类证据推断得来的建议1 5 直接以i

7、 v类证据为基础，或 由I、n或i i i类证据推断得来的建议 2.鼻窦炎和鼻息肉的定义2 -1介绍鼻炎和鼻窦炎往往是共存的，在大多数人中它们是同时发生的；因此，正确 的术语应该是鼻鼻窦炎。需要一个准确、有效、易理解的定义，以便执业医师对 这种疾病做出诊断，这些人中包括有变应学家、耳鼻咽喉科医生、肺脏学家、初级护理医师和其他不同的医生。已经有许多人就鼻鼻窦炎及其定义发表了文章， 其中大多数都把鼻鼻窦炎的定义建立在症状学和疾病的持续时间的基础上， 而一 个准确的定义必须针对所仃的执业医师（ 4-6, 9 ） 。2001年r 世界卫生组织组建了 支工作队伍专门对鼻炎及其对哮喘的影响 进 行 研 究

8、 （ 10） 。他们把鼻炎按照持续时间和严重程度进行了分类。表 2 -L 变应性鼻炎的分类（ 10） _I “ 间歇性” 指症状持续少于4 周， 每周少于4 天2 “ 持续性” 指症状出现每周多于4 天， 和/ 或持续超过4 周 一1 “ 轻度” 指不伴仃睡眠紊乱，不影响日常活动、休闲和/ 或运动，不影响学习或工作，症状不让人觉得痛苦_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _4“ 中- 重度”指伴有睡眠紊乱，影响日常活动、休闲和/ 或运动，影响学习和工作，症状使人痛苦以前，鼻鼻窦炎往往根据其持续时间被分为急性、亚急性、慢性和慢性鼻鼻 窦炎

9、急性发作。然而，这种分类方法与鼻炎的分类方法不相关，而且它没有结合 疾病的严重程度。又由于慢性鼻鼻窦炎的时间线为12周，这就很难对复发性急 性鼻鼻窦炎和有或无加剧的慢性鼻鼻窦炎进行区分。由于不同的专业人员对于鼻鼻窦炎/ 鼻息肉诊断和治疗仃着迥异的专业希 望，因此，在对这些疾病进行分类的时候，他们的需求也各不相同。一方面，流 行病学家希望有一个可行的定义，它不会对大样本的研究加以限制。另一方面， 临床研究者则需要一套清楚确定的项目来对他们的病人进行描述， 从而避免在关 于诊断和治疗的研究中进行“ 苹果与橘子”的比较。为了满足这些不同的需求， 专业队伍尝试对鼻鼻窦炎/ 鼻息肉提出一系列新的定义，它

10、们能适当的应用于不 同的研究。通过这种方法，他们希望能增加研究的可比性，从而加强对患者的诊 断和治疗。2 -2 临床定义2-2-1鼻鼻窦炎/ 鼻息肉的临床定义鼻 鼻 窦 炎 （ 包括鼻息肉）定义如下：1 . 鼻和鼻窦的炎症，表现为2 个或以上的症状：鼻塞/ 充血鼻漏：前鼻/ 后鼻滴漏面部疼痛/ 压迫感嗅觉减退/ 丧失2 .内窥镜卜的表现：息肉粘脓性分泌物自中鼻道流出水肿/ 黏膜堵塞，首先是中鼻道3 , C T 的改变：窦口鼻道复合体和/ 或鼻窦黏膜的改变2-2-2疾病的严重程度根据严重度的视觉模拟刻度（ VAS）平 分 （ 010cm） , 将这种疾病分为轻度和 中/ 重度：轻度; VAS 0

11、-4中/ 重度= VAS 5-10为了评估严重程度，需要对病人指明VAS并提出问题: 你的鼻鼻窦炎症状使你有多痛苦？不痛苫10cm无法想象的痛苦2-2-3流行病学/ 综合医疗定义：在流行病学研究方面， 这个定义上要以症状学为依据， 不涉及耳鼻咽喉科的 检查和放射学。急性/ 间歇性鼻鼻窦炎定义如卜 . ：1 . 突然发生的2 个或以上的症状：鼻塞/ 充血鼻漏：前鼻/ 后鼻滴漏面部疼痛/ 压迫感嗅觉减退/ 丧失2 . 持 续 少 于 12周3 . 如果疾病为间歇性的，则病程中有症状的缓解期4 . 通过电话或会面得到证实5 . 还必须询问有关过敏的症状如打喷嚏、水样鼻漏、鼻痒、眼睛瘙痒流泪普通感冒/

12、 病毒性鼻鼻窦炎定义如下：症状的持续时间少于10天急性/ 间歇性非病毒性鼻鼻窦炎定义如下：发 病 5 天后症状增多，10天后症 状呈持续性，病程少于12周持续性/ 慢性鼻鼻窦炎/ 鼻息肉定义如卜 一 ：1 . 鼻充血/ 阻塞/ 堵塞伴有面部疼痛/ 压迫感无色鼻漏：前鼻/ 后鼻滴漏嗅觉减退/ 丧失2 . 病程超过12周3 . 通过电话或会面得到证实4 . 还必须询问有关过敏的症状如打喷嚏、水样鼻漏、鼻痒、眼睛瘙痒流泪5 . 还必须询问有关间歇性鼻鼻窦炎的问题（ 同上） 2 -4 研究方面的定义从研究目的上看， 慢性鼻鼻窦炎是较大的发现， 而鼻息肉被认为是这个疾病 的一个亚群。它们的区分依赖于门诊

13、病人的内窥镜检查。研究方面的定义是根据息肉的出现和前期手术。2-4-1对没有前期鼻窦F 术史的鼻鼻窦炎所下的定义息肉病：双侧，鼻内镜下息肉来自中鼻道慢性鼻鼻窦炎：双侧，（ 运用减充血剂后）中鼻道未见鼻息肉这个定义囊括了包括鼻窦和/ 或中鼻道息肉样变在内的一系列疾病，为了避 免重叠而把鼻腔内息肉样变的疾病排除在外。2-4-2对有前期鼻窦手术史的鼻鼻窦炎所下的定义旦前期手术改变了鼻腔外侧壁的解剖结构， 这时的鼻息肉被定义为具花梗的损杏而不同于手术后6个月内窥镜检查中所见的黏膜的卵石样改变。 任何未见明 显息肉的黏膜疾病则被认为是慢性鼻鼻窦炎。2-4-3需要进一步分析的情况当病人出现下面的情况，必须

14、进一步的分析：1 . 阿司匹林不耐受，根据口、支气管、鼻激发试验阳性或明确的病史；2 .哮喘支气管高反应性/COPD,根据症状、呼吸功能试验；3 .变应性疾病，根据特异性血清IgE或SPTs；4 .发现脓性分泌物/ 脓液。2-4-4总体研究时需排除的情况在对慢性鼻鼻窦炎和/ 或鼻息肉病进行总体研究时，应该排除伴有下列疾病 的病人：1 .囊性纤维化，根据发汗试验阳性或DNA等位基因；2 .全身的免疫缺陷病（ 先天性的或获得性的） ；3 . |非侵袭性真菌球和侵袭性真菌病4 .系统性脉管炎和肉芽肿病。3 .慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉3-1解 剖 学 和 （ 病理）生理学鼻和鼻窦构成了位于前颅骨的一个由空

15、气填充的空间集合体。 鼻窦通过小的 开口与鼻腔相通。 鼻和鼻窦被覆假复层纤毛柱状上皮， 其中含有杯状细胞和鼻腺 体，它们具有分泌功能从而保持鼻腔湿润并形成“ 粘液毡” 。微粒和细菌能被粘 液捕获，并被酶类如溶菌酶和乳铁蛋白降解，往后转运到食管。纤毛在粘液转运 中发挥重要的作用。正常情况卜，鼻窦的清洁正是通过粘液纤毛转运，即使转运 是从大面积的鼻窦通过小的窦口到达鼻腔。窦口鼻道复合体是由上颌窦口、前组筛窦及其开口、筛漏斗、半月裂和中鼻 道组成的功能性结构， 在鼻鼻窦炎发病机理中占主要地位。 最基本的要素就是保 持最佳的鼻腔通气和清洁。窦口的开放能仃效地影响粘液的合成和分泌；而且， 它使粘液纤毛系

16、统容易清除微粒和细菌。如果相对于粘液的量来说窦口太小，粘液分泌增加（ 如上呼吸道感染） ，或 者纤毛功能受损，问题就产生了。分泌物淤滞，细菌排出停止，会引起或加剧黏 膜的炎症反应，同时黏膜的通气减少，导致纤毛功能障碍。这些恶性循环很难停 止，而J1情况持续下去，将导致慢性鼻鼻窦炎。在慢性鼻鼻窦炎中窦口闭塞与急 性鼻鼻窦炎相比似乎不那么显著。3-2鼻鼻窦炎鼻鼻窦炎是涉及鼻腔和一个或以上鼻窦的黏膜的炎性病变。 鼻和鼻窦的黏膜 是连续的，鼻鼻窦炎中鼻窦黏膜的炎症经常是由鼻腔黏膜的炎症引起的（ 12）。 病因可能是粘液纤毛系统受损（ 13, 14） ,（ 细菌）感 染（ 15） ,遭 （ 16） ,其

17、他 原因引起的黏膜肿胀，但只有很少是由鼻腔或鼻窦形态学/ 解剖学变异导致的物 理阻塞所引起的（ 17, 18）。窦口鼻道复介体是由上颌窦口、前组筛窦及其开口、 筛漏斗、 半月裂和中鼻道组成的功能性结构， 在鼻鼻窦炎发病机理中占上要地位。 最基本的要素就是保持最佳的鼻腔通气和清洁。慢性鼻窦炎的病因在4-4和4-6 章节进行了深入的讨论。3 - 3鼻息肉和慢性鼻窦炎由于无法明确的区分鼻息肉和慢性鼻鼻窦炎， 它们常常作为一种疾病类型被 联系到一起（1 9 - 2 1 ） 。 鼻息肉病也因此被认为是慢性鼻鼻窦炎的一种类型（ 图1 ） 。 关于为什么黏膜的“ 气胀术”只发生在息肉病患者而不是全部的鼻鼻窦

18、炎患者， 这个问题仍未得到解答。 即使手术后通气改善， 鼻息肉仍有很大的复发倾向（ 2 2 ）。 这就意味着息肉患者的黏膜具有不同的特性， 后者目前还有待于证实。有些研究 尝试根据炎性标记来区分慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉（ 2 3 - 2 7 ）。虽然这些研究指出， 与慢性鼻鼻窦炎患者相比，息肉患者嗜酸性粒细胞显著增多，I L - 5表达增加；然 而，它们同时也得出个连续谱，在后者的末尾能发现它们的区别，但是无法划 出明确的区分线。图3 . 1慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的范围鼻息肉是位于鼻腔上方、来源于窦口鼻道复合体的葡萄样物，由疏松结缔组 织、水肿、炎性细胞和一些腺体、毛细血管组成，被覆不同种类的上皮，

19、特别是 含有纤毛细胞和杯状细胞的呼吸道假复层柱状上皮。 嗜酸性粒细胞是鼻息肉中最 常见的炎性细胞，此外，有中性粒细胞、肥大细胞、浆细胞、淋巴细胞和单核细 胞，还有成纤维细胞。I L - 5是主要的细胞因子，表明了嗜酸性粒细胞的活化和寿 命 延 长（ 2 8 ）。鼻息肉只发生在某些病人的原因仍未清楚。在出现“ 阿司匹林三联症”的患 者中，阿司匹林不耐受、哮喘与鼻息肉之间有明确的联系。然而，并不是所有阿 司匹林不耐受患者都有鼻息肉，反之亦然。在一般人群中，鼻息肉的患病率是 4 % （ 2 9 ）。哮喘病人中患病率为7 - 1 5 % ,而阿司匹林不耐受的病人，患病率高达 3 6 - 6 0 % （

20、 3 0 , 3 1 ）。很久以前便有人提出设想，认为变态反应症患者容易患鼻息 肉，因为水样鼻漏、黏膜肿胀的症状在两种疾病中都存在，且都有大量的嗜酸性 粒细胞。然而，流行病学资料没有为两者的联系提供证据：常见变应原的皮肤点 刺试验阳性的患者中,只有0 . 5 - 1 . 5 %患 有 息 肉（ 3 1 , 3 2 ） o5.流行病学和易感因素4 - 1介绍急性病毒性鼻鼻窦炎（ 普通感冒）的发病率很高，据估计，成人每年感冒 2 - 5次，学龄儿童7 - 1 0次。由于大多数普通感冒患者并不就诊，准确的发病率很 难测量。现在，在急性鼻鼻窦炎方面，已经有越来越多的可信资料可以应用。如 果前面提到，急

21、性非病毒性鼻鼻窦炎的定义为突然发生2个或以上症状（ 鼻塞/ 充血，前鼻/ 后鼻滴漏，面部疼痛/ 压迫感，和/ 或嗅觉减退/ 丧失） ，发 病5天后症 状增多，或1 0天后症状呈持续性。据估计，只 有0 . 5 -2 . 0 %的上呼吸道病毒感染 合并有细菌感染；然而，由于不知道确切的发病率，在缺乏鼻窦穿刺研究的情况 卜 ， 很难对病毒和细菌感染进行区分。 对后天免疫性群体的急性鼻鼻窦炎的可疑 病例进行细菌培养，只 有6 0 %是 阳 性 的（ 3 3 ）。细菌感染的征象和症状可以是轻 的，而且常常自然消退（ 3 4 , 3 5 ）0虽然慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉有着很高的患病 率和发病率， 但它们的

22、流行病学研究所得的准确资料十分有限。 这主要是由于没有一个被一致认可的慢性鼻鼻窦炎的定义。 此外， 流行病学研究和对照研究对病 人的选择标准迥然不同。在分析流行病学资料时，我们必须认识到不同研究中的选择偏倚。EP OS文 献中这章节是为了概述当前可用的鼻鼻窦炎和鼻息肉的流行病学资料， 并对一 些易感因素举例说明。4 -2急性细菌性鼻鼻窦炎在描述急性5 菌性鼻鼻窦炎的发病率时， 总会围绕急性细菌性鼻鼻窦炎的定 义产生很多的争议。例如，急性鼻窦炎的抗生素的C o c h r a n e研究对病例的选择 是根据临床病史、影象学或吸引术证据（ 3 6 ）。然而，许多急性细菌性鼻鼻窦炎 的指引是把诊断建

23、立在症状和临床试验的基础上。 如果只是根据临床试验做出诊 断，那么假阳性率是很高的。临床上诊断为急性鼻鼻窦炎的病人中，X光检查有 显著异常的不超过1 / 2 （ 3 7 ）。根据鼻窦穿刺/ 吸引术，4 9 -8 3 %的有症状患者患有 急性鼻窦炎（ 3 8 ）。与穿刺/ 吸引术相比，影象学诊断鼻窦炎的能力是适中的，以 鼻窦的不透光或积液作为诊断标准，敏感度为0 . 7 3 ,特异度为0 . 80 （ 3 8）。1 999年的荷兰人口报告指出，平均每年有8. 4 %的人至少患一次急性鼻鼻窦 炎（ 3 9）。2 0 0 0年 , 平 均1 0 0 0个男人中有2 0个、1 0 0 0个女人中有3

24、3 . 8个因急 性鼻鼻窦炎而就诊的（ 4 0 ）。 金 非卧床病人医疗护理调查（ N A M C S ）资料显示， 在美国最常见的需要开抗生素的疾病中，急性鼻鼻窦炎排第五位。2 0 0 2年，需 要开抗生素的儿科患者中，9 %为急性鼻鼻窦炎；成年患者则为2 1 % （ 5 ）。4 - 3急性鼻鼻窦炎的相关因素4 - 3 - 1病原体继病毒感染（ 普通感冒） 后的细菌重叠感染是引起急性鼻鼻窦炎的最主要原 因。急性鼻鼻窦炎患者的上颌窦中分离出来的细菌中，最常见的是肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌和k他莫拉杆菌，后者是儿童患者中最常见的（ 4 1 , 4 2 ） o由其他 链球菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌

25、引起的病例只占很小的比例。优势病原体的耐 药情况各不相同（ 4 3 , 4 4 ）。常见呼吸道病原体的耐药率和程度在世界范围内增长。 抗生素的消耗与耐药 之间的关系已广泛引起人们的重视（ 4 5 ）。4 - 3 - 2纤毛损伤正常的粘液纤毛系统，在急性鼻鼻窦炎的预防中，是一个重要的防御机制。 病毒性鼻鼻窦炎能引起纤毛和纤毛细胞的脱落， 并在感染后的一个星期左右达到 高峰，感 染3周后恢复到接近正常水平。然而，常常可以发现，再生的不成熟纤 毛比较短，长度为0 . 7到2 . 5微 米（ 4 6 ） o病毒性鼻鼻窦炎引起的粘液纤毛系统功 能受损，其结果必然是细菌感染的可能性增加。在动物实验中，我们

26、可以在致病菌（ 如肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、绿脓假 单胞菌）感染的早期，发现鼻窦黏膜中纤毛细胞大量脱落，粘液纤毛系统功能紊 乱（ 4 7 ）04 - 3 - 3变态反应鼻窦炎的综述已经提到，特应性是造成鼻鼻窦炎的重要因素（ 4 8 ）。这一学 说提出了这样一个有趣的观点：窦口鼻道复合体病变将导致鼻窦疾病，变应性鼻 炎患者的鼻黏膜水肿，更有可能阻塞窦口，减少通气，引起粘液淤滞，从而增加 了感染的可能性。再者，越来越多的观点认为，鼻腔与鼻窦的黏膜是连续的，鼻鼻窦炎这个术语由此产生（ 49）。现在，对变应性鼻炎或非变应性鼻炎人群中急 性鼻鼻窦炎发生率的研究还十分有限。结论：虽然这个学说提出已经十年，

27、 但是始终没有关于变应性鼻炎或非变应 性鼻炎人群中急性鼻鼻窦炎发病率的前瞻性报告问世（ 52）。4-4慢性鼻鼻窦炎慢性蘸鼻窦炎是最常见的健康问题之- - ，大大增加了医疗费用， 并对卜呼吸 道疾病和全身健康造成巨大的冲击（ 53, 54）。慢性鼻鼻窦炎在微生物学、诊断 和治疗方面取得了丰富的信息， 相比之下， 流行病学方面的准确资料则相对贫乏。 回顾当前的关于慢性鼻鼻窦炎的文献， 我们可以清楚的发现，由于病症的不均 性和诊断的不精确， 慢性鼻鼻窦炎的患病率始终是通过推测得到的。 一项调查估 计，慢性鼻鼻窦炎（ 定义为一年中超过3个 月 的 “ 鼻窦问题” ）对美国总人口中 的15.5%造 成

28、影 响（ 55） ,在所有慢性疾病中排第二位。随后，慢性鼻鼻窦炎的 这一高发病率被另一项调查证实, 这项调查认为美国成人中有16%患有慢性鼻鼻 窦 炎（ 56）。 但是， 经医生诊断的慢性鼻鼻窦炎的患病率则大大的减小； 用ICD-9 识别码可发现，患病率为2% （ 57）。值得注意的是， 慢性鼻鼻窦炎在女性中的患病率较高，男女比例为6/4（ 55）。 在加拿大，慢性鼻鼻窦炎（ 定义为由专业医生诊断的鼻窦炎持续6个月以上）的 患病率， 范围从男性的3.4%到女性的5.7% （ 58）。患病率随着年龄而增长，20-29 年龄组和50-59年龄组中，平均患病率分别为2.7%, 6.6%- 60岁以上

29、年龄组， 慢性鼻鼻窦炎的患病率又下降到4.7% （ 58）。在韩国的一次全国性调查函 ，慢性 鼻鼻窦炎（ 定义为3个或以E的症状持续超过3个月， 鼻内镜检查发现鼻息肉和 / 或中鼻道见粘脓性分泌物）的患病率为1.01% （ 59） ,没有年龄和性别差异。在 比利时- ，Gordts等（ 60）认为非耳鼻咽喉科患者是一般人群的代表，通过对他们 的筛查，得出的结果是这群人中6%患有慢性鼻鼻窦炎，而40%的人有黏膜水肿 的征象（ MRI中黏膜增厚超过3mm）。 尽管慢性鼻鼻窦炎的流行病学研究存有很 多不足， 但它表示了这种疾病是有多因素引起的。 对于病因这一栏将在下一章节 讨论。4-5慢性鼻鼻窦炎的

30、相关因素4-5-1纤毛损伤解剖学和病理生理学那一章节已经提到， 纤毛功能在鼻窦的清洁和慢性炎症 的预防中发挥重要的作用。在慢性鼻鼻窦炎患者中可以发现次级纤毛运动障碍， 这种变化是可逆的，一段时间后可以恢复（ 61）。滕卡塔格纳（ 氏） 综合征和一 级纤毛运动障碍的患者中， 慢性鼻鼻窦炎是一个常见的问题。 这些患者往往有一 段很长的呼吸道感染史。囊性纤维化患者，纤毛无法转送粘稠的粘液，导致纤毛 功能障碍，引发慢性鼻鼻窦炎。这类患者中40%伴有鼻息肉（ 62）。这种鼻息肉 中嗜中性粒细胞比嗜酸性粒细胞更多见，对类固醇反应性好，因此使用吸入性类 固醇激素能减轻病人的嗜中性粒细胞浸润为主炎症反应（ 6

31、3-65）。4-5-2变态反应鼻窦炎的综述已经提到，特应性是造成鼻鼻窦炎的重要因素（ 48, 66）。 有 人推断，变态反应性炎症是造成特应性个体容易发生慢性鼻鼻窦炎的重要原因。 变态反应性疾病和慢性鼻鼻窦炎呈相同的趋势增长（ 67, 68） ,二者之间往往存 在着某些联系。变应性鼻炎患者的窦口黏膜水肿，影响通气，甚至阻塞窦口，从而引起粘液 淤滞和感染。再者，越来越多的观点认为，鼻腔与鼻窦的黏膜是连续的，“ 鼻鼻 窦炎”这个术语由此产生（ 49）。把特应性作为感染性鼻鼻窦炎（ 急性或慢性） 的危险因素进行分析， 发现仃许多研究认为有鼻窦炎症状的人群中变应性疾病的 患病率高于一般人群， 这已经成

32、为一个重要的筛查过程，因为其中很多的医生对 变态反应感兴趣（ 27, 70-74） o许多研究指出，特应性标记在慢性鼻鼻窦炎患者 更常见。Benninger报道，54%的慢性鼻鼻窦炎门诊病人皮肤点刺试验呈阳性 （ 75） o在经历鼻窦外科手术的病人中，皮肤点刺试验的阳性率在50-84% （ 50, 76, 77） ,其中大部分人（ 60%）具有多重易感性（ 77）。回瓣！| 1975年 ,Friedman 报道，在经历蝶筛切除术的患者中94%具有特应性（ 78）。然而，变态反应在慢性鼻鼻窦炎中的作用受到某些流行病学研究的质疑。 这 些研究显示在花粉季节， 对花粉过敏的人群中感染性鼻鼻窦炎的发病

33、率并没有增 高 的 趋 势（ 52）。在一个小样本的前瞻性研究中，在化脓性鼻鼻窦炎的患病率方 面，变应性鼻炎患者与非变应性鼻炎人群相比无明显差异（ 79）。而且，确实患 有急性上颌窦炎的患者中31.5%发生了变态反应，而变应性和非变应性疾病患者 中急性鼻鼻窦炎的发作次数未见差别（ 50）。Newman等 报 道39%的慢性鼻鼻窦 炎患者同时合并哮喘，特异性IgEH升高或嗜酸性粒细胞增多，而只有25%有充 分的特应性证据（ 80）。SB , Emanuel等（ 77）发现，在一群CT显示患有严重 鼻窦疾病的患者中，变应性疾病患者所占的比例相对较低；Iwen等（ 81）报道， CT中鼻窦黏膜的患病

34、率和受累程度并不是有特应性状态决定的。综上所述，流行病学资料显示慢性鼻鼻窦炎患者中变应性鼻炎的患病率增 高，但变态反性对慢性鼻鼻窦炎的影响仍未清楚。影象学研究无法解释变态反应与鼻鼻窦炎之间的相关关系。 影象学显示， 大 部分变应性疾病患者鼻窦黏膜异常，例如，在豕草季节，60%对豕草属过敏的人 CT显示鼻窦黏膜异常（ 82）。在分析这些数据的时候，必须小心谨慎，因为有证 据表明，24.7-49.2%的人平时没有鼻部不适， 而在影象学检查是发现鼻窦黏膜的改 变（ 83-86） ；鼻周期能引起鼻黏膜体积的周期性变化（ 87） ；影象学异常并不能 解释患者的症状（ 82）。尽管没有流行病学证据可以证明

35、变态反应与慢性鼻鼻窦炎之间的必然联系， 但是可以明确知道的是， 如果不把变态反应看作慢性鼻鼻窦炎的诱发因素，那么 将大大减小应用外科手段成功治疗鼻鼻窦炎的可能性（ 88）。在接受免疫治疗的 变应性疾病患者中，有复发性鼻鼻窦炎病史的人觉得免疫治疗很有帮助， 其中大 约一半的人曾经做过鼻窦手术， 他们认为单独的手术治疗不能充分解决感染的复 发 问 题（ 88）。4-5-3下呼吸道受累最近的证据表明，变态反应性炎症在上、下呼吸道同时存在，应该把它们看 作是炎症的连续，一方发生炎症反应必然影响另一方。这一论断已经在ARIA文 件中做了总结（ 10）。同一病人的鼻鼻窦炎和下呼吸道疾病通常是相关的，但是

36、它们是如何相互作用，这一方面的知识还很贫乏。在对儿童的研究中发现，鼻鼻 窦炎的治疗能改善哮喘的症状，并减少对药物的依赖， 这一点我们将在后面讨论 （ 7-6）。总之，同时患有鼻鼻窦炎和哮喘的儿童在接受鼻窦手术后，哮喘的症状 和药物治疗都能得到改善（ 89-91）。影象学研究发现，哮喘患者常常合并鼻窦黏膜的异常（ 92, 93）o所有依赖 类固醇激素的重度哮喘病人C T检查都发现鼻窦黏膜的改变，而轻- 中度哮喘患者中黏膜改变的发生率为88% （ 94） o再次，我们在分析这些研究数据是必须小 心谨慎。易感患者鼻窦黏膜的影象学改变往往是变态反应性炎症的反应， 而不是 意味着鼻窦感染。4-5-4免疫

37、缺陷状态在各种免疫系统功能紊乱的情况中， 先天性免疫缺陷病人在生命早期即出现 症状，这些将在儿童慢性鼻鼻窦炎这一章节提到（ 7-6）。然而，免疫缺陷也能成 年以后才发生并与慢性鼻鼻窦炎同时存在。 在一次顽固性鼻窦炎患者的回I顾性调 查中，Chee等（ 95）意外的发现这些病人中免疫功能紊乱的发生率很高。对60 名患者进行体外T淋巴细胞功能试验,55%的患者的T细胞受回忆抗原刺激后出 现异常增殖。IgE、IgA、IgM滴度偏低的分别占18%、17%、5% o多样性免疫 缺陷的占10% ,选择性IgA缺陷的占6%。因此，对于传统治疗无效的慢性鼻鼻 窦炎患者，应该把免疫学实验作为诊断中不可缺少的一部

38、分。在 一 项 评 价HIV 感染者耳鼻咽喉疾病的患病率的横断面调查研究中，Porter等（ 96）报道在HIV 携带者中， 一半以上的人患有鼻窦炎， 鼻窦炎是这一人群中患病率最高的疾病之 一。但是，由于没有发现HIV携带 者 与AIDS病人在鼻、鼻窦症状的严重程度 上的差异， 以及CD4+细胞数量与症状的严重程度相关性， 这些资料遭到了质疑。 在一次更详细的研究中，Garcia-Rodrigues等（ 97）得到了一 较低的鼻鼻窦炎 的发病率（ 34%） ,但! 旨出CD4+细胞数量减少与鼻窦炎的发生是相关的。这里必 须指出的是，从AIDS患者的受累鼻窦分离出的一些不典型组织，如曲霉菌、铜

39、绿色假单胞菌、小抱子虫，以及肿瘤如霍奇金淋巴瘤、Kaposi肉瘤也是造成鼻、 鼻窦问题的重要原因（ 98）。4-5-5遗传因素虽然常常发现慢性鼻鼻窦炎患者家庭中的某些成员也有鼻窦的慢性疾病， 但 是，目前还没有证实基因异常与慢性鼻鼻窦炎相关。已有研究提示，在囊性纤维 化（ CF）和一级纤毛运动障碍（ 卡塔格纳氏综合征）患者中，遗传因素在慢性 鼻窦炎的发生中发挥一定的作用。C F是白种人中最常见的常染色体隐性遗传病 之一，是由位于7号染色体上的CFTR基因突变引起的（ 99）。DF508是最常见 的突变点，在北欧，有70-80%的CFTR基因发生DF508的 突 变（ 102-105）。CF 在

40、上呼吸道的表现包括慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉，它们在5岁以上CF患者中的发 生率为25-40% （ 102-105）。Jorissen等（ 106）报 道DF508纯合子是CF患者发 生鼻窦疾病的危险因素。4-5-6妊娠和内分泌状况近1/5的女性在妊娠期间会出现鼻充血（ 107）。它的产生机制仍未明了，但 是已经有许多建设性学说被提出。 雌激素、孕激素和生长激素除了直接对鼻黏膜 造成影响外， 还通过引起脉管系统的改变发挥间接作用。 妊娠性鼻炎是否促进鼻 窦炎的发展，这一点还有待进一步探讨。在项小规模的前瞻性调杳研究中， Sobol等（ 108）发 现61%的孕妇在妊娠的前3个月出现鼻充血，但只有3%

41、患有 鼻窦炎。 作为对照组的非妊娠妇女中鼻窦炎的发生率与孕妇相似。而更早以前的 一份报告中，孕妇的鼻窦炎发生率更低，为1.5% （ 109）。此外，甲状腺功能不全也被认为与慢性鼻鼻窦炎相关， 但是关于这一方面的 资料十分有限。4-5-7局部因素某些解剖变异, 如泡状鼻甲、鼻中隔偏曲、钩突移位，被看作是慢性鼻鼻窦 炎发生发展的潜在危险因素（ 110） o然而，Bolger等（ 111）发现慢性鼻鼻窦炎与鼻的骨质的解剖变异无相关关系。M i n等（ 1 1 2 ）的调查结果也认为钩突移位 与慢性鼻鼻窦炎不相关。但是，这里必须提到的是，到目前为止，没仃研究可以 对, 种特殊的解剖变异本身是否会影响窦

42、口鼻道复介体的引流进行调杳。 仃些学 者主张解剖变异会造成窦I 的 阻 塞（ 1 1 3 ） ；同时，一些研究则显示鼻鼻窦炎或鼻 息肉患者中解剖变异的发生率并不高于对照人群（ 1 7 , 1 8 , 1 1 4 , 1 1 5 ）。鼻中隔 偏曲的影响是最具争双的。 目前还没有现成的方法可以客观评价鼻中隔偏曲的程 度。一些研究发现鼻鼻窦炎患者中大多数人鼻中隔偏离中线3mm以 上（ 1 1 6 , 1 1 7 ） ；但是别的一些研究并没有得出这样的 结 论（ 1 8 , 1 1 8 ）。总的来说，局部的 解剖变异与慢性鼻鼻窦炎的发生并没有必然的联系。 尽管患者手术后症状得到改 善，但是这并不意味着

43、鼻鼻窦炎的病因涉及到解剖变异。在考虑慢性鼻鼻窦炎的病因学时，我们不能忽视慢性牙源性鼻鼻窦炎。 但由 于可供对照的报道很少，因此几乎不可能得到准确的流行病学方面的资料 4 - 5 - 8微生物4 - 5 - 8- 1 细菌很多假说认为C R S是由急性鼻鼻窦炎发展形成的，但是细菌在C R S中的作 用还不清楚。 许多研究者都曾对中鼻道和鼻窦的微生物学做过描述， 但是关于这 些病原体是否致病和其中哪种病原体致病，这些问题还存在很多争议。A r o u j a从86 % C R S患者的中鼻道中分离出需氧菌，分离出厌氧菌的占8 %。 其中最常出现的是需氧葡萄球菌（ 3 6 % ）、凝固酶阴性葡萄球菌

44、（ 2 0 % ）和肺炎 链 球 菌（ 1 7% ）。中鼻道和上颌窦细菌培养有80 %出现相同的病原体。而在正常 人群中，最常分离出的是凝固的阴性葡萄球菌（ 5 6 % ）、金黄色葡萄球菌（ 3 9% ）、 肺 炎链球菌（ 9 % ） （ 1 1 9）。一些学者认为， 作为一个慢性过程，需氧菌和兼性厌氧菌将逐渐被厌氧菌取 代（ 1 2 0 , 1 2 1 ）。这是因为抗生素的使用使一些耐药菌株存活，同时，鼻窦内局 部环境的改变，氧减少和酸碱度降低，这些都适合厌氧菌的生长。止 匕 外 ，我们也 常常可以同时发现多种病原体。这些不同的病原体在C R S发生发展中发挥的作 用还有待进一步的研究。4s

45、8- 2真菌人们口经从人类鼻窦中培养出许多不用种类的真菌（ 1 2 2 ）。它们可以是无害 的，寄居在正常鼻窦中或形成干痂，也可以引起一系列的病理表现，从非侵袭性 真菌球到严重的侵袭性疾病。有一种观念认为，真菌所致的鼻窦疾病是由空气中传播的真菌抗原引起的， 这已经引起人们的关注。1 999年，有人提出，大部分C R S患者都伴有嗜酸性粒 细胞浸润，组织学检杳或细菌培养都出现真菌（ 1 2 4 ）。这一论断的依据是，在一 次队列研究中，采用新的培养技术，2 1 0名C R S患者中有2 0 2名（ 96 % ）出现真 菌培养呈阳性。但与正常人群相比，患 者 的I型易感性并没有增加。有人建议用 “

46、 慢性嗜酸性粒细胞性鼻鼻窦炎” 这一术语代替以前的命名。同样使用新的培养 技术，研究者在正常人群中得出了相同的真菌阳性率（ 1 2 5 ）。通过不同的染色和细菌培养证实，鼻窦炎患者的窦腔内存在大量的真菌 （ 1 2 4 , 1 2 5 ）。虽然真菌已经从患者的鼻窦腔内被分离出来， 但这并不意味着它们直接导致 疾病的发生和发展。4 - 5 - 9 “ 骨炎”一一骨的作用局部骨密度增加和不规则骨增厚常见于慢性炎症反应的C T上，也是慢性炎症反应过程的一个标志。 但是， 严重的慢性鼻鼻窦炎一开始首先表现为筛骨部分 变薄。虽然目前还没有证实CRS患者或动物模型的骨质中有细菌存在，但是有 人认为不规则骨

47、增厚是炎症反应的征象。 这些发炎的骨质可能维持黏膜的炎症反 应（ 126）。在家兔的研究中发现，由于炎症通过哈佛（ 氏） 管蔓延，与受累的上颌窦相连 的骨质也发生炎症反应, 导致骨质的改变，这些改变一定程度上与原发感染灶附 近的慢性骨髓炎相一致（ 127, 128）。如果这些改变在患者身上得到证实，那么 这也许可以解释为什么慢性鼻鼻窦炎的治疗效果不明显。4-5-10环境因翥在加拿大，吸烟与鼻鼻窦炎的高患病率相关；但在韩国的全国调杳中，这一 结论并没有得到证实（ 58, 59）。毫无疑问，在鼻鼻窦炎的慢性炎症过程中，其 他与生活方式相关的因素也发挥一定的作用。例如，低收入就与CRS的高患病 率

48、有 关（ 58）。虽然有数据显示呼吸道上皮中的污染物在体外的毒性，但是并没 有充分的证据表明CRS的病原学中包含了污染物和毒素（ 如臭氧） 。4-5-11医源性因素在CRS的危险因素中，医源性因素是不可忽视的，它们通常是造成鼻窦手 术失败的原因。鼻窦囊肿的增多似乎与鼻内镜鼻窦手术的范围扩大有关。在42 位患有囊肿的病人当中，有11位 近2年内做过前期手术（ 129）。而手术失败的 另 个原因，可能是粘液的回流，从上颌窦自然口流出，又经手术造口回流入窦 腔，增加了鼻窦持续感染的可能性（ 130）。4-6鼻息肉根据流行病学研究，鼻息肉应该分为静息性/ 临床前鼻息肉和症状性鼻息肉。 弥漫性鼻息肉可以

49、暂时或持续存在，因此常在常规检查后才被发现。另一方面， 由于病人没有正常体检或是无法在前鼻镜下被发现， 有症状的鼻息肉也经常被漏 诊。 鼻内镜的使用提高了鼻息肉完全暴露的可能性，仃利于正确计算鼻息肉的患 病率。Johansson等（ 131）通过人口调查，报道了在瑞典鼻息肉的患病率为2.7%。 在这次研究中， 鼻息肉是通过鼻内镜进行诊断， 其中患病率较高的是男性（ 2 2 1 ）、 老 年 人（ 6 0岁以上老年人患病率为5%） 哮喘病人。而在韩国，由鼻内镜诊断 的鼻息肉患病率为0.5% （ 112）。 根据芬兰的邮件问卷调查结果，Hedman等（ 29） 发 现 有4.3%的成年人对于有无鼻

50、息肉这个问题做了肯定的回答。鼻内镜似乎是 正确计算鼻息肉患病率的必要条件，因 为 在Johansson等（ 131）研究的样本人 群中，有1.4%的人认为自己有鼻息肉，但是在鼻内镜下没仃任何发现。尸检发 现 ，2%的尸体可以在前鼻镜F看 到 鼻 息 肉（ 132）。1 9具 尸 体 中 有5具切除 naso-ethmoidal blocks ,可发现鼻息肉（ 133） , 31具尸体标本中有42%可通过 鼻内镜鼻窦手术发现鼻息肉。这些尸体标本的平均年龄（ 取中位数）是 从70岁 到79岁。从这些研究中我们得出的结论是，有很多鼻息肉患者认为没有就诊的 必要，也或许是鼻息肉经常被漏诊。仃报道指出，

51、有021%的人在某一阶段会产生鼻息肉（ 135）。Larsen和Tos （ 136）在症状性鼻息肉的前瞻性研究中发现，每 年 每1000位男性中有0.86位、 每1000位女性中有0.39位产生鼻息肉。这一发生率随着年龄而增长，在50-59 岁年龄组达到高峰. ，每年发生鼻息肉的人数每1000位男性中有168位 ， 每1000 位女性中有0.82位。回 顾 美 国1977年在医院和变态反应性诊所就诊的近5000名患者资料鼻息肉的患病率为4 . 2 % ( 1 3 7 ) ,而在哮喘病人中则更高，为6 . 7 %。总之，鼻息肉发生于任何种族( 1 3 8 - 1 4 1 ) ,并随着年龄的增长而

52、越发常见。 发病的平均年龄为4 2岁，比哮喘的发病年龄高出7岁( 1 4 2 - 1 4 4 )。鼻息肉较少 发生于2 0岁以下青少年( 1 4 5 ) ,男性比女性多见( 2 9 , 1 3 6 , 1 4 6 ) ,健 在S e tti p a n e ( 1 3 7 )研究中并没有得出这样的结论。4 - 7鼻息肉的相关因素4 - 7 - 1变态反应与正常人群相比( 1 3 5 ) , 0 . 5 - 4 . 5 %的变应性鼻炎患者合并有鼻息肉( 3 1 , 3 2 , 1 4 7 ) o据报道，鼻息肉在儿童中的患病率为0 . 1 ( 3 1 )。K e rn发现患有变应性疾 病的患者鼻息

53、肉的患病率为2 5 . 6 % ,而在对照人群中只有3 . 9 % ( 1 4 8 ) o另外， 曾经报道过的鼻息肉患者中变应性疾病的患病率变化很大， 从1 0 % ( 1 4 9 )到5 4 % ( 1 5 0 ) ,甚 至6 4 % ( 1 5 1 ) o最近 B a c he rt等( 1 5 5 )发现，鼻息肉中的嗜酸性粒 细胞浸润与总I gE和特异性I gE相关。这一发现与皮肤点刺试验的结果无关。据 报道，8 1 %的鼻息肉患者呈现皮内试验阳性的食物过敏反应，相比之下，正常人 群 中 只 占1 1 % ( 1 5 6 ) o鼻息肉患者中有3 1 %有食物和药物易感性，多见于男性 (

54、4 3 % ,女性为 2 4 % ) ( 1 4 0 )。4 - 7 - 2哮喘在哮喘病人中，有7 %患有鼻息肉( 3 1 )。其中鼻息肉在非特应性哮喘( 皮肤 点刺试验、总I gE和特异性I gE阴 性 ) 中 的 患 病 率 为1 3 % ,在特应性哮喘中为 5 % ( 1 4 5 ) o 5 - 1 0 %的迟发性哮喘与鼻息肉有关( 3 1 )。鼻息肉合并哮喘的患者中, 先发生哮喘的约占6 9 % ,鼻息肉一般在发病后的9 - 1 3年左右产生；有1 0 %的患 者同时发生哮喘和鼻息肉； 剩卜的则是先发生鼻息肉，2 - 1 2年后发生哮喘( 1 3 8 )。 然而，并不是所有鼻息肉患者都

55、是下呼吸道的症状( 1 5 7 )。通常， 男性鼻息肉的发病率是女性的2倍, 但是在鼻息肉合并哮喘的患者中， 男性所占的比例是女性的l / 2 o女性鼻息肉患者患哮喘和变应性鼻炎的可能性分 别比正常人高L 6倍 和2 . 7倍( 1 4 1 ) 。4 - 7 - 3阿司匹林不耐受阿司匹林不耐受的患者3 6 - 9 6 %患有鼻息肉( 3 2 , 1 4 5 , 1 5 8 - 1 6 3 ) , 9 6 %有鼻 窦的影象学改变( 1 6 4 )。在这些病人中，哮喘和鼻息肉病通常是非特应性的，并 且在4 0岁以后患病率增加。有长辈患哮喘、 鼻息肉和阿司匹林不耐受的儿童中，鼻息肉和鼻鼻窦炎的患 病

56、率高于其他儿童( 1 6 6 ) o考虑到遗传因素，有人认为，哮喘和阿司匹林不耐受 患者H L A A 1 / B 8的发生率更高。4 - 7 - 4遗传学我们经常发现， 一个家庭中不止一名成员患有鼻息肉， 这就提示了遗传或者 共享的环境因素。R u gi n a等(1 4 0 )研究发现，2 2 4名鼻息肉患者中超过一半( 5 2 % ) 有鼻息肉家族史。 这些家族史中的病人都是经过耳鼻咽喉科医生诊断或是因鼻息 肉做过鼻窦外科手术的。而更早以前，G re i sn e r等( 5 9 )在 小 样 本( n =5 0 )的成 年鼻息肉患者研究中报道了一个较低的鼻息肉的家庭发生率( 1 4 %

57、 )。因此，这 些结果充分的提示我们，鼻息肉的发病机制中存在遗传性因素。考虑到这一点， 最近的遗传学研究发现，某一 H L A等位基因与鼻息肉密切相关。Lu x e n b e r ge r等 ( 1 67)报道了 H LA - A 74与鼻息肉之间的联系，而Mo l n a r - G a b o r等( 1 68)则认 为携带H LA - DR 7- DQ A P 0 2 0 1和H LA - DR 7- DQ B 1 *0 2 0 2单元型的个体发生鼻息肉的优势比为2 - 3。单卵性双胞胎的研究发现，并不是两兄弟（ 姐妹）都会患仃鼻息肉，这就意 味着环境因素有可能影响他们的发展（ 1 6

58、9, 1 70 ）。单卵性双胞胎的鼻息肉已经 做过描述，但如果谈到它的患病率，则有待于更多的研究和报道（ 1 71 ） o 4- 7- 5环境因素环境因素在鼻息肉发展中的作用仍未明了。 在不同的居住或工作环境中， 鼻 息肉的患病率无见有明显差异（ 1 40 ）。 一项研究发现，鼻息肉患者中吸烟人数所 占的比例（ 1 5% ）低于一般人群（ 3 5% ） ；同时，另一研究认为，w o o d s t o v e的使 用 （ 作为首要热源）与鼻息肉的发生有关（ 1 72 ）。4- 8儿童鼻鼻窦炎的流行病学和易感因素4- 8- 1流行病学由于C T的出现，我们清楚的认识到儿童发生鼻漏不只是因为单纯的

59、鼻炎或 腺样体肥大，而大部分病例还涉及到鼻窦。Va n d e r Ve k e n在C T研究中发现，在 有脓性鼻漏和鼻塞病史的儿童中，64%有鼻窦受累（ 1 73 ） o以非耳鼻咽喉科患者 的儿童为对象的M R I研 究（ 60 ）发现，全部儿童中有45%出现了鼻窦炎征象。 而这一发生率在有鼻塞病史的儿童中为50 % ,在鼻镜检查发现双侧鼻黏膜水肿的 儿 童 中 为8 0 % ,在短期内出现过上呼吸道感染的儿童中为8 1 % ,而在出现脓性 鼻分泌物的儿童中则为1 0 0 %。Kr i s t o等在对2 4名学龄儿童的研究中，得到了相 似 的M R I异常的整体发生率（ 5 0 %）。他

60、I在6到7个月的随访中发现，在没有 任何干预的情况下，有一半左右 原 先M R I异常的儿童鼻窦的异常征象发生了消 退或改善。不幸的是，在关于儿童的E N T文献中，许多研究是以患儿（ 有鼻部不适的 门诊病人）为对象，几乎没有涉及正常人群。可得的前瞻性研究极少，而关于疾 病的自然病程这方面的资料则根本不存在。M a r e s h和W a s h b u r n （ 1 7 5 ） （ 4 . 1 ） 进行了最早的长跨度的前瞻性流行病学研究。它开始于1 9 2 5年，追踪了 1 0 0名 从出生到成年的健康儿童， 每年4次观察病史、 进行体格检查和鼻窦正位片检查 （ 总 共3 5 0 1张X光

61、片） 。其中年纪最大的儿童X光检杳次数超过5 0次。在1 - 6 岁儿童中，X光片出先病理性改变的百分率比较恒定（ 3 0 %） ,渤 在2 3 %到3 5 % 之间。而6 - 1 2岁儿童X光片异常的百分率则平稳的降至1 5 %。有趣的是，研究 者发现，鼻窦大小的变异经常发生，这 与X光片中显示的感染的次数或频率毫 不相关，也没有固定的模式。如果短期内有上呼吸道感染（ 2周内） ，有不到5 0 % 的儿童X片中看不到清楚的鼻窦。扁桃体切除术对X光片的鼻窦显影则没有影 响。在 对6 0名平均年龄为5 . 7岁、上呼吸道感染症状超过6天的儿童的M R I 研究中，K r i s t。等发现，有6

62、 0 %的异常主要出现在上颌窦和筛窦，3 5 %出现在碟 窦，1 8 %在 额 窦（ 1 7 4 ） o M R I评分与症状评分（ 特别是鼻塞、鼻漏和发热）相 关。其 中2 6名儿童首次M R I检查出现异常，随 后（ 2周后）得到明显改善，这 就显示这些上呼吸道感染后出现的鼻塞异常不需要使用抗生素治疗。 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _因此，所有的研究似乎都显示，年龄较小的儿童的慢性鼻鼻窦炎在6 - 8岁以 后有自愈倾向。 而年龄稍大的儿童鼻鼻窦炎的患病率降低， 这一点也在别的研究 中 被 证 实（ 1 7 7 ） o表 4 -1 儿童鼻鼻窦炎的流行病学研究结果作者/ 年份对象实

63、验方法结果结论Maresh, Washburn 1940(175)1 0 0 名从 出生到成 年 的健康 儿童，E N T 检查 和 鼻 窦 正 位片30%出现病理改变, 其 中 50%在两周 内有上呼吸道感染 史出 现 病理改变的 比率较高，但由于 检 查 技 术 方 面 的 因素，它可能高于 或低于实际值。Bagatsch 1980(176)24000 名 罗斯托克 地区的儿 童， 追 踪 1 年1年内出现1次或以 上的上呼吸道感染：0-2 岁 ; 84%4-6 岁；74%7 岁以上： 80%4-8-2易感因素在大范围的前瞻性研究中，Bagatsch等 （ 见 表 1）发现了幼儿园这一影响

64、 因 素（176） 。幼 儿 园 0 -5 岁的儿童中，76%每年至少发生1 次上呼吸道感染， 与此相比，在家儿童的发生率只有27%。Lind （ 178）和 Bjuggren等 （ 179）发现，幼儿园儿童上颌窦炎的发病率儿 乎 为 100% ,远远遹壬柞家的同龄儿童或学龄儿童。Van Cauwenberge （ 180）证实了鼻通气功能减弱与鼻鼻窦炎的关系。他还 展示了被动呼气时鼻气道阻力与鼻黏膜水肿（ 右根!lp=0.09,左 侧 p=0.03）以及 化脓性鼻炎（ 右 侧 p=0.006,左 侧 pv0.05）之间的重要关系.母乳喂养似乎对下呼吸道疾病行好处， 但其对新生儿和幼儿鼻窦炎是

65、否也产 生这样的影响, 还未有报道（ 181-183） 。被动吸烟，特别是对变应性疾病患儿，是一个被公认的危险因素（183） 。 与非吸烟家庭的儿童相比，母亲吸烟的儿童反复感冒（ 优 势 比 3.00）为和出现 鼻 窦 问 题 （ 优势比为4.73）的危险性明显增高（184） 。4 -9 结论当前可用的文献资料显示了 CRS和鼻息肉在流行病学方面的正确信息的贫 乏， 特别是欧洲国家，也强调了对大规模的患病率和发病率的流行病学调查研究 的迫切需要。 只有把CRS的标准化概念和明确的诊断标准应用于流行病学研究， 才有可能得到一系列正确的流行病学资料 ： C R S 和 N P 的自然发病过程，种族

66、 背景和遗传因素对CRS和 N P 的影响，以及其他的一些相关因素。要在诊断和 治疗领域取得突破的进展，这些研究是不必可少的。5 .急、慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的炎症反应性机制5 -1 介绍鼻鼻窦炎是一组异质性疾病，有多种潜在的病原学和发病机制, 实际上, 象 一把雨伞，覆盖了多种不同的疾病类型。当前，对于急性复发性鼻鼻窦炎是否会 发展为慢性鼻鼻窦炎进而导致鼻息肉的发生，以及这些疾病类型是否彼此独立， 这些问题还未能得到解答。而这些疾病类型被统称为“ 鼻鼻窦炎 ，即鼻和鼻窦 的炎症。然而，为了教育的因素以及今后的临床和研究的目的，现在提出要对它们进行明确的区分。因此，我们要区分急性鼻鼻窦炎（ A

67、R S ） ,伴有鼻息肉（ N P ） 的慢性鼻鼻窦炎（ C R S ）和不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎，略 去 “ 慢性增生性鼻 鼻窦炎” 这一边界不清的类型, 它应该包括在C R S内， 或是代表伴有息肉的C R S o5 - 2急性鼻鼻窦炎要提取急性细菌性鼻鼻窦炎（ A R S ）的鼻窦黏膜作为标本十分困难，除非合 并了急性并发症需要紧急手术。因此，与ARS中的细胞因子和介质相关的研究 很少。最早的一次研究是从1 0名因并发症接受手术的患者的上颌窦中提取黏膜 标本， 研究结果显示患者标本中I L - 8的蛋白浓缩物明显高于对照组（ 7名正常人） （ 1 8 5 ）。 对I L -邛 和I L

68、- 6的研究也得到相似的结果，但是这个结果没有显著意 义。而患者中其他的细胞因子如G M - C S F、I L - 5和I L - 4则没有发生上调。最近 发现，ARS患者的鼻腔灌洗液中I L - 8、T G F - a l p h a和蛋白量高于正常人和变应 性鼻炎患者（ 1 8 6 ）。促炎症反应细胞因子，如I L - 1 p . I L - 6、T G F ,在由内皮细胞、T淋巴细胞 和其他细胞介导的炎症反应中发挥显著的作用， 能诱导细胞黏附分子的表达和其 他细胞因子（ 如I L - 8 ）的释放。I L - 8属 于C X C趋化因子家族，是一种有力的中 性粒细胞趋化剂，能不断的在鼻

69、黏膜中合成（ 1 8 7 ） o ARS中的细胞因子模式与 自然获得性病毒性鼻炎的相似（ 1 8 8 ） o5 - 3慢性鼻鼻窦炎5 - 3 - 1组织病理学跟 在ARS中发现的一样，在慢性鼻鼻窦炎患者的鼻窦液体中，炎性细胞以 中性粒细胞为主，但是也有少量的嗜酸性粒细胞、肥大细胞和嗜碱性粒细胞 （ 1 8 9 , 1 9 0 ）。慢性鼻鼻窦炎的黏膜主要以基底膜增厚、杯状细胞增生、皮卜水 肿和单核细胞浸润为特征。 近来在一个评价嗜酸性粒细胞百分比（ 在每视野1 0 0 0 个炎性细胞中）的研究中，31名未治疗的不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎患者的嗜 酸性粒细胞全都低于1 0 %（ 平均为2 % ） ,

70、而1 2 3名未治疗的鼻息肉患者中有1 0 8 名显示嗜酸性粒细胞超过1 0 % （ 平 均 为5 0 % ） （ 1 9 1 ） o这些发现提示，组织中 的嗜酸性粒细胞并非慢性鼻鼻窦炎不伴鼻息肉的标志， 这两种鼻窦疾病在病理生 理学上有很大的差异。5 - 3 - 2病理学机制：细胞因子，趋化因子和黏附分子I L - 8已经被证明是慢性鼻鼻窦炎组织中的一种高效的中性粒细胞的化学引 诱 物（ 1 9 2 ）。在免疫组化和原位杂交的研究中，慢性鼻鼻窦炎患者鼻窦分泌物 中 的I L - 8蛋白浓度明显高于变应性鼻炎患者（ 1 9 3 ）。测量组织匀质液的细胞因 子 浓 度 （ 包 括I L - 3

71、, I L - 4 , I L - 5 , I L - 8和G M - CS F ）的研究发现与下鼻甲标本相 比，发 现I L - 8在急性鼻鼻窦炎黏膜中显著增加，而慢性鼻鼻窦炎黏膜中I L - 3明 显 增 多（ 1 9 4 ）。I L - 3可能通过支持各种不同的细胞和间接促进黏膜的纤维化增 厚，参与局部防御机制和慢性炎症性鼻窦黏膜的修复（ 1 9 5 ） o据报道，C RS患 者 组 织 （ 主要是下鼻甲）中一系列的介质和细胞因子比正 常人多, 包括 I L - 1 , I L - 6、I L - 8、T N F - a、I包3、G M - CS F、I CA M - 1 , M P O

72、 和 E CP （ 1 9 4 , 1 9 6 - 1 9 8 ） -仃趣的是， 参与嗜酸性粒细胞募集的黏附分子VC A M -1 , 以及与嗜酸性粒细胞存活和活性相关的关键细胞因子I L -5并没有增加。除了 E C P少量但有意义的增加以外，CRS的细胞因子和介质情况被发现与病毒性鼻 炎或急性鼻鼻窦炎十分相似，而与鼻息肉中的不同（ 见下文） 。在蛋白和RNA水平上，CRS中转化生长因子P1 （ TGF-P1）的表达与NP 相比显著增高，并与fibrotic cross anatom （ ? 纤维化）有 关 （ 199） 。 自然对抗 物 MMP-9和 TIMP-1 （ 不是MMP-7）在

73、CRS中增多，可能导致MMP-9的活性 降低。5 -4 鼻息肉5-4-1组织病理学息肉的组织病理学特点表现为常见的上皮损害，基底膜增厚， 纤维化的间质 组织水肿，血管和腺体减少，完全没有神经结构（ 201-203） - 典型的息肉的间 质特征是水肿，有成纤维细胞和浸润的炎性细胞组成，这些细胞在局部围绕“ 空 心”的假囊性结构。在 80%的息肉中，EG2+ （ 活化的）嗜酸性粒细胞是最突出 也最具特征性的炎症细胞（ 204） ；而淋巴细胞和中性粒细胞则在囊性纤维化和 C R S 中占主要地位。嗜酸性粒细胞直接位于黏膜的上皮下，并在局部包绕血管 和 腺 体（202） 。研究发现，大小不超过5m m

74、 的小息肉早期是在双侧鼻息肉患者中鼻道的看 似正常的黏膜中生长的（205） 。早期息肉的网眼结构中可见嗜酸性粒细胞，后 者在中心的假囊性区域上方形成帽子结构。 相 比 之 卜 .， 肥大细胞在组织中很罕见， 但一般分布于蒂和毗邻的外观正常的黏膜中。 而对于成熟的息肉，脱颗粒的肥大 细胞和嗜酸性粒细胞通常在组织中分布广泛。 在早期息肉中， 纤维连接蛋白在上 皮下沉积， 并包饶网眼中的嗜酸性粒细胞，在息肉中心和假囊肿中形成网络样结 构。而成纤维母细胞则局限在中心的假囊性区域。白蛋白，也许还仃其它血清蛋 白，在嗜酸性粒细胞浸润的附近沉积。这就提示，血清蛋白在中心沉积是由上皮 卜 的嗜酸性粒细胞性炎症

75、调节的，是导致鼻息肉形成和生长的原因。5-4-2病理学机制：细胞因子，趋化因子和黏附分子5-4-2-1 嗜酸性粒细胞性炎症大批的研究把焦点集中在了鼻息肉组织的嗜酸性粒细胞介质上， 并证明这些 介质是由不同的细胞类型产生的。Denburg等（206, 207）在早期研究中证实， 鼻息肉上皮细胞的条件培养基，包含了有力的嗜酸性粒细胞克隆刺激活性，即 IL-3类似的活性。作者认为，嗜酸性粒细胞在息肉中积聚，在一定程度上是可溶 性血生成因子刺激导致祖细胞分化的结果， 而这种可溶性血生成因子是由黏膜细 胞产生的。后来，也有人认为上皮细胞、成纤维细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞 合成GM-CSF增 多 （ 7

76、1, 208, 209） 。Hamilos等 （ 27）研究得出，伴/ 不伴变 应性疾病的鼻息肉患者的鼻息肉标本中包含了不同的细胞因子环境。他们在原位杂交研究中发现，与正常人相比，“ 变应性”息肉患者组织中 GM-CSF、IL-3、IL -4 和 IL -5 转录物的密度较高，而非变应性息肉患者组织中 GM-CSF、IL-3和 IFN-gamma转录物的密度较高。这些结果提示了变应性与非 变应性鼻息肉在病理学机制上的差异。 其他涉及组织匀质液中蛋白测定的研究则 并不支持这些结论（28, 194） 。相反，IL-3和 GM-CSF只在少数息肉和正常的鼻甲标本中被发现。然而， 与健康人相比，鼻息肉

77、中的IL -5 显著增加，这 种 IL-5的浓集是独立于患者的特 应性体质的。 实际上， IL-5的浓度在非变应性哮喘和阿司匹林不耐受患者中最高。 而且嗜酸性粒细胞IL-5染色阳性，提示活化的这类细胞中可能存在细胞因子的 自分泌机制，稍后更证实了 IL-5蛋白的浓集与嗜酸细胞阳离子蛋白有密切的联 系（155） 。有人在体外实验中发现了 IL巧 的重要作用：用 抗 IL-5的单克隆抗体（ 而不是抗IL-3或 抗GM-CSF）治疗嗜酸性粒细胞浸润性息肉可导致嗜酸性粒 细胞凋亡，组织中嗜酸性粒细胞减少（ 210） o这些研究共同发现，IL-5生成增加可能会影响非特应性息肉中嗜酸性粒细胞 的优势地位和

78、活性。同时有些研究则支持，在变应性与非变应性疾病患者的息肉 中，细胞因子的的数量无明显 差 别（211, 212） o峨卜，Wagnmann等证实，不 考虑变应原皮肤试验结果，Th1和Th2型细胞因子在嗜酸性的鼻息肉中发生了 上 调（ 213） o近来有人研究了存在于可溶性和跨膜对碘氧基苯甲醛中的IL-5受体的调节。 由于拮抗的可溶性对碘氧基苯甲醛上调， 鼻息肉中信号转导性跨膜对碘氧基苯甲 酸发生下调，特别是当鼻息肉与哮喘相关的情况下。最近的研究还显示，鼻息肉还表达高水平的RANTES和嗜酸细胞活化趋化 因子，它们是被公认的最主要的嗜酸细胞化学引诱物。Bartels和同事研究得出， 与正常黏膜

79、相比，嗜酸细胞活化趋化因子和RANTESmRNA （ 而不是MCP-3） 在特应性和非特应性鼻息肉中表达增加。同样，Jahnsen等（216）也证实，嗜 酸细胞活化趋化因子、嗜酸细胞活化趋化因子-2、MCP-4mRNA的高表达。嗜 酸细胞活化趋化因子-2作为另一种特 异 性CCR3化学因子，是最主要的三种化 学因子之一。根据另一组资料（28, 155, 205） ,与IL-5协同作用，在嗜酸性 粒细胞的趋化和活化中发挥关键的作用的是息肉中的嗜酸细胞活化趋化因子， 而 不 是RANTESo这是从最近的以950名非变应性和变应性息肉患者为对象的大 规模研究中得出的结论。 这次研究还发现，鼻息肉中嗜

80、酸性粒细胞的浸润和活性 主要与嗜酸细胞活化趋化因子的表达增高有关（217）。有关细胞黏附分子的相关研究十分少见。Symon和同事们（218）在早期研 究中证实，ICAM-1, E-选择素、P-选择素在鼻息肉上皮中高表达，而VCAM-1 则表达减少甚至缺如。Jahnsen等通过免疫荧光染色进行精细的研究，发现与患 者的鼻甲黏膜相比，息肉中嗜酸性粒细胞的数量和VACM-1阳性血管的比例增 加。 此外， 局部用糖皮质激素治疗可减少息肉中嗜酸性粒细胞的密度和VCAM-1 的 表 达（220）。嗜酸性粒细胞表面的VLA-4与上皮细胞表面的VCAM-1相互作 用不但对嗜酸性粒细胞的迁移至关重要，而且能调节

81、它们的活性和功能。 5-4-2-2细胞外基质的调节已有一些研究提及了嗜酸性粒细胞中的TGF-d 和TGF-B2的表达，它们 对成纤维细胞活性的影响以及在鼻息肉发病机制中的作用（222-224） . , 这些研 究再次比较了未治疗或口服皮质类固醇治疗的鼻息肉患者与健康人群的细胞匀 质液中的蛋白水平。未治疗的鼻息肉患者和正常人都显示了高浓度的IL-5、 嗜酸细胞活化趋化因 子、ECP、白蛋白和低浓度的TGF-仇 。相比之下，用皮质类固醇治疗明显降 低了 IL-5、ECP和白蛋白的浓度，而TGF-由 则有所增加（ 205） o这些发现认为，IL-5和TGF-B具有中和活性，IL-5诱导的鼻息肉中TG

82、F-B 的浓度较低。此外，它们还认为，白蛋白和其他血浆蛋白的沉积可能是息肉发生 的机制，它是受上皮的嗜酸细胞性炎症反应调节的。TGF-p,是一种有力的纤维生成因子， 作为成纤维细胞的化学趋化剂发挥作 用，但能抑制IL-5的合成和血生成因子（IL-5和GM-CSF）对嗜酸性粒细胞的 寿命延长作用（ 225） o鼻息肉组织的染色TGF-p,主要存在于细胞外基质，在 细胞外基质中可发现它潜在的非活性形式。水肿和假囊肿形成伴少许纤维化是鼻息肉的特征。 最近的研究证实，鼻息肉中存在金属蛋白酶失调， MMP-7和 MMP-9上调(200)。 结果是鼻息肉中MMP-9 增加，后者是白蛋白滞留、水肿形成的重要

83、原因。5-4-2-3金黄色葡萄球菌肠毒素(S A E s)的作用早期研究已经显示， 鼻息肉的组织中IgE浓度和IgE阳性细胞增加提示了局 部 IgE 生成的可能性(226)0局 部 IgE 生成是鼻息肉的主要特点，息肉组织中 生 成 IgE的血浆细胞比正常组织高出十倍以工。 特 异 性IgE分析奖现， 在 30-50% 的鼻息肉患者和60-80%合并哮喘的鼻息肉患者中存在着多克隆的IgE应答和针 对金黄色葡萄球菌肠毒素(S A E s)的 IgE抗 体(115, 205, 227) 最近的项 前瞻性研究发现与C R S 相 比(27.3% ,p0.05),金黄色葡萄球菌定居于中鼻道 更多见于鼻

84、息肉患者(6 3 .6 % ),这与针对肠毒素的Ig E 抗体的形成有关(27.8 比 5.9%) (228)0如果阿司匹林不耐受，包括哮喘，伴看苴息肉，金簧色葡萄 球菌的定居率则高达87.5% ,其 中 80%的病例可检测出针对肠毒素的IgE抗体。组织匀质液中的总IgE和特异性IgE只是鼻息肉患者血清中的部分表现。 相 比之下，息肉组织染色显示了一种滤泡样结构，特点是B 细胞、T 细胞和淋巴样 团块伴散在的血浆细胞浸润， 证实了息肉组织中存在次级淋巴组织伴连续的局部 IgE 生 成 (229)。典型的S A E s,特别是TSST-1和葡萄球菌蛋白A (S P A )是诱导多克隆性 IgE

85、合成的有效物质，主要机制是增加IL-4的释放，以 及 T 细胞表面的CD40 配体和B 细胞表面B7.2的表达(230,231)。SPA能与免疫球蛋白的VH3家族的重链可变区结合，因此会优先选择表面 存在这中免疫球蛋白的血浆细胞，导 致VH3偏 性(232)。实际上，鼻息肉中可 见滤泡样团块，CD20+B细胞、CD3+T细胞和表达IgE 的血浆细胞，但 CD1a+ 树突状抗原提呈细胞则明显缺乏，这些都支持超抗原刺激的理论(229)。SAEs 能通过与T 细胞受体的可变区P 链结合来刺激T 细胞， 导 致 IL-4和 IL-5的合成， 直接激活嗜酸性粒细胞并延长它们的寿命， 也能直接刺激上皮细胞

86、释放化学因子 (233)。SAEs能刺激抗原提呈细胞摄取抗原。与 SAE-lgE阴性的鼻息肉相比， SAE-lgE阳性的鼻息肉的IgE 以及嗜酸性粒细胞明显增多。IL-5、ECP和 总 IgE 水平明显增加也是炎症反应加剧的表现。因此，SAEs能导致更严重的嗜酸细胞 性炎症反应和多克隆的IgE合成，组织中总IgE浓度增高，这些都显示，SAEs 至少是鼻息肉病的调节器(233)0有趣的是，众所周知，哮喘与鼻息肉有关， 类似的发现也在最近的哮喘的研究中被报道(2 3 4 )o 鼻息肉组织中可发现针对 SAE的 IgE抗体，但 在 C R S中则很少见。5 -5 结论虽然还未完全明了，但是今天我们对

87、ARS、CRS和 N P 发病机制有了更深 刻的了解， 并开始通过细胞因子情况、炎症反应的模式和病理改变的类型对它们 进行区分。在鼻息肉中( 而不是C R S ),葡萄球菌产生的超抗原至少能调节疾病 的严重程度和表达。因此，CRS和 N P应该被看作是两种不同的疾病。6 .诊断6 -1 鼻鼻窦炎症状的评估6-1-1鼻鼻窦炎的症状鼻鼻窦炎的主观评价是建立在症状的基础上的：1 . 鼻塞、充血或不通气；2 .鼻分泌物或后鼻滴漏，常为粘脓性；3 .面部疼痛或压迫感，头痛4 . 嗅觉减退或丧失。5 .除了局部症状以外，还有远离的利全身的症状。远离的症状有咽部、喉 部和气管刺激引起的咽痛、发声困难和咳嗽，

88、而全身症状则包括困倦、抑郁和发 热。这些全身症状有很大的个体差异（ 2 1 , 2 3 5 - 2 3 9 ） o单纯的鼻息肉能引起持续性的鼻塞，如阀门样只允许气流向一个方向流动。 这种鼻塞就是鼻腔和鼻窦腔内的压力感和填充感。 ， 些筛骨息肉病的病例中可见 典型的影象学可见的鼻腔和鼻窦腔扩大，极少数出现眼距增宽。 与慢性鼻鼻窦炎 相比，嗅觉障碍更多见于鼻息肉患者（ 2 2 ） o 6 - 1 - 2症状的主观评价症状的主观评价要考虑症状的强度或等级和持续时一间。最 近1 0年，不单症 状， 还有它们对病人生活质量的影响越来越引起人们的重视（ Q O L ） （ 2 4 0 , 2 4 1 ）

89、。主观症状的评价是用调查问卷进行或登记在临床研究记录簿上。 评估的频率 根据研究目的决定，一般每天1次或2次。持续登记的方法也是可行的。症状的等级或强度能用许多不同的分级工具来衡量：按照严重、中度、轻度和无症状登记；用数字登记：从4到0 ,或者按需要分更多的等级；用V A S评分：在可测量长度的直线上评分（ 0 - 1 0 c m ）。轻度、中度或重度等术语可以包括两方面内容：症状的严重度和持续时间。 如 “ 中度症状”可以表示记录期间强烈而短暂的症状，或不太严重但持续时间长 的症状。症状的持续可以根据规定时间内有症状和无症状的时间进行评估。 如记录期 间的小时数或天/ 周。“ 无症状” 可看

90、作是大部分研究的一致发现。 这就为记录无症状的时间提供 了可能，她能在受试者之间或者不同的研究之间进行比较。由于鼻鼻窦炎的症状呈波动性（ 2 2 9 ） ,这些尺度是不一致的，经常没有可 比性。 在许多关于鼻鼻窦炎（ 包括变应性和感染性） 的前瞻性随机化对照研究中， 这些记录症状的方法经常得出在统计学上有显著意义的结果。6 - 1 - 3主观性症状评价的验证我们已经尝试通过鼻鼻窦炎症状的验证来显示不同等级的相同病人（ 受试 者 ）之间或不同病人（ 受试者）之间的某疾病的模式和重复性的联系。后来，随 着 生 活 质 量（ Q O L ）评估的发展，出现了更具体、有效的主观症状评分工具。 这些工具

91、不但能评价全身的健康情况（ 2 4 2 , 2 4 3 ） ,而且具有疾病特异性（ 2 4 0 , 2 4 1 ） o6 - 1 - 3 - 1 鼻塞鼻塞的主观评价已经在关于功能性鼻塞的主观和客观评价方法之间联系的 研究中进行了验证。大体工， 很多涉及到正常人和伴有结构异常、高反应性或感染性鼻炎患者的 研究中， 很好地显示了受试者的鼻塞的主观感觉与鼻腔测压或鼻气流峰值的测量 之 间 的 联 系（ 2 4 4 - 2 4 8 ） o但是，还是仃一些研究没有发现这些联系或联系很小 （ 2 5 0 , 2 5 1 ） o受试者主观评分的差异提示了每个鼻子都是“ 标有个体刻度的” ，导致受试 者之间的

92、比较可信度降低但仍具有显著性（ 2 4 4 , 2 4 6 ）。与鼻腔宽度测量如声反射鼻测量法相比，鼻气流阻力的客观功能性测量（ 鼻 腔测压法，气流峰值）与主观性鼻塞的联系更加密切（ 248, 252） 。鼻塞还可以用人类鼻呼出或吸入气流峰值测量工具来评价， 患者可以将工具 带回家里或工作场所在任何需要的时候进行测量。鼻塞的主观性评价是有一个有效的尺度。6-1-3-2鼻分泌物鼻分泌物的客观测量技术不如鼻塞： 计算标度盘中的鼻漏数量， 或者每次鼻 漏都使用测量容器中的新手帕， 尽可能用塑料袋收集手帕来称重常用于急性鼻炎 （ 253）和 特 发 性 （ 以前称为血管舒缩性）鼻 炎 （ 254） o

93、目前， 还没有研究确认了鼻分泌物或后鼻滴漏的主观评分与“ 客观” 测量（ 流 涕时用抽吸或吸湿性纸带等收集和测量鼻分泌物的数量或重量）之间的关系。 6-1-3-3嗅觉异常嗅觉的波动与慢性鼻鼻窦炎有关。这可能是因为嗅区的黏膜堵塞（ 传导性失 嗅）或疾病和治疗（ 如反复的鼻腔手术）导致的黏膜变性。嗅觉的主观评分是一种广泛使用的评价方法。临床验证时发现，正常人群、 鼻窦炎和其他疾病患者（ 255-257）的主观评分与客观的嗅觉阈值和定性试验结 果密切相关（ 证据水平lb） 。6-1-3-4面部疼痛和压力感通过上颌窦穿刺（ 235）或鼻 窦 X 光 片 （ 258）验证，怀疑有感染的患者出 现面部或牙

94、齿疼痛，特别是单侧，通常是急性上颌窦炎伴积液的先兆。慢性鼻鼻 窦炎的症状更加的分散和波动， 表现为临床上的面部疼痛和压迫感评分与客观评 价的不一致。已经有报道指出，确实有急性或慢性感染的患者中，面部疼痛的局 限性与受累鼻窦的C T表现关系不大（ 259） o 然而，鼻鼻窦炎的特异性生活质量 研究也包括了与面部疼痛相关的参数（ 260） , 这是已经得到证实的。6-4-3-5鼻鼻窦炎严重程度的总体评价鼻鼻窦炎严重程度的总体评价可以直接或通过全部的症状评分得出， 后者即 个体症状评分的总和。 这两种方法都经常使用， 但是根据以前的一个测量鼻炎严 重程度的研究， 个体症状的评分不能合并得出一个总的评

95、分， 而只能使用病人情 况的总体等级评定（ 261 ） o Q O L方法提出一个有效的问卷调查，它能衡量所有 的鼻窦炎症状对日常生活的冲击（ 240） 。已经有一种客观的方法通过组胺或乙酰胆碱鼻激发试验（ 262, 263）来检 测黏膜的高反应性，根据鼻鼻窦炎的严重程度或病原学将病人进行分组。 这些试 验能区分出有统计学差异的亚群， 但由于结果大量重复， 它们不可能象对应的气 管试验在哮喘的诊断中一样，在鼻炎严重程度的评价中占重要的地位。同样的， 鼻窦C T 中结构和黏膜的分级也能反应鼻鼻窦炎症状的严重程度（ 264） o现在，对与客观标准不同的鼻鼻窦炎的整体分级评分的验证还不够充分， 但

96、是这些标准的生活质量评价已经得到了证实。6 -2 检查6-2-1前鼻镜检查单独用前鼻镜检查是不够的，但它是检查患有这些疾病的患者的第一步。 6-2-2鼻内镜检查这种检查在有或没有充血的情况卜 一都能完成， 并能进后息肉、 水肿、 分泌物、 痂皮和瘢痕（ 手术后） 的半定量评分（ 237） 。有人提出了息肉的分期（ 264-266） 。Johansson展示了 0-3分系统和他们自己的系统之间的密切联系， 他们通过自己 的系统估算出来自外侧壁的息肉的百分比， 以及鼻腔中被息肉占据的容积的百分 比。然而，他们发现息肉的大小与症状无关。（ 水平IID表6-1内镜下评分特征基线3 mo6 moiy2y

97、息肉(龙(0, I, 2, 3)息肉（ 右（0, I, 2, 3）水肿（ 左（0, I, 2）水肿（ 右（ 0, b 2）分 泌 物 （ 左 ）（0, I, 2）分 泌 物 （ 右）（0, I, 2）作为预后评估的术后评分瘢痕（ 龙（ 0, b 2）瘢痕（ 右（ 0, I, 2）痂皮(龙(0, I, 2)痂皮（ 右（ 0, I, 2）总分分 瘢泌 痕分分分 0 12 肉息3分: 水肿0分:1分:2分:无息肉息肉只位于中鼻道 息肉超出中鼻道， 但没有完全堵塞鼻腔 息肉完全堵塞鼻腔无水肿轻度水肿重度水肿J分分分 物O 1 2无分泌物稀薄分泌物脓性分泌物无瘢痕轻度瘢痕重度瘢痕无痂皮轻度痂皮W 赧（2

98、37,267）痂皮6-2-3鼻细胞学，组织学检杳和细菌学鼻分泌物涂片阳性对表明疾病的病原学很仃帮助（268, 269） ,但鼻分泌物 涂片阴性并不是结论性的。这项技术的优点在于它的价格便宜。然而，慢性鼻鼻 窦炎/ 鼻息肉病治疗后的定量和改变并没有常规的进行复查。组织学检查是用于排除更加严重、恶性的疾病如肿瘤和血管炎的。一些微生物学研究（270-273）（ 证据水平II b）显示了内镜下从中鼻道取的 标本与诊断性穿刺之间的合理联系， 后者能证实病原体的种类及它对治疗的反应 （ 表 6-2 ） 。表6 -2鼻窦炎的细菌学中鼻道与上颌窦的关系作者样本数类型方法一致性Gold&Tami,l997(27

99、l)21慢性鼻内镜手术时内镜下中鼻道拭子 +上颌窦抽吸术85.7%Klossek et al, 1998(27O)65慢性鼻内镜手术时内镜下中鼻道拭子73.8%+上颌窦抽吸术Vogan et al, 2000(272)I6急性内镜下中鼻道拭子+上颌窦造口93%Casiano et al, 200127刃29急 性 （ 加 强护理）内镜下取中鼻道组织培养+上颌 窦造口60%Talbot et al, 2001(274)46急性内镜下中鼻道拭子+上颌窦造口90.6%6-2-4成像由于假阳性和阴性结果， 鼻窦平片是不灵敏的， 在鼻鼻窦炎的诊断中用处不 大（275-277）。透 照 法 在2 0世 纪

100、7 0年代因便宜有效而被提倡作为鼻窦疾病的筛查方法 （278）。但它的不敏感性和非特异性使它在鼻鼻窦炎的诊断中显得不太可靠 （ 279）。CT扫描是一种慢性的成像方法，能显示病变和解剖的范围。然而，它不能 作为诊断的首要步骤， 而是在药物治疗无效时用来证实以前的和鼻内镜下的检杳 结果。MRI不是慢性鼻鼻窦炎的首要成像方式， 通常与CT 一起保存以便对更严重 的 疾 病 （ 如肿瘤）进行调查研究。根 据CT的疾病分期系统是多变的、复杂的，一般将疾病分为0-4期（80, 264, 280-284 ）oLund-Mackay系统根据各窦和窦口鼻道复合体无、部分或完全浑浊化，分 别评0-2分，每侧鼻腔

101、总分为12分 （ 表3） （ 264）。表6-3 C T评 分 系 统（264）鼻窦系统左右上 颌 窦(0 ,1 , 2)前 筛 窦（0, 1, 2）后 筛 窦（0, 1, 2）蝶 窦(0, 1, 2)额 窦(0, 1, 2)窦口鼻道复合体（0 or 2 only） *总分。分：无异常情况；1 分：部分浑浊化；2 分：完全浑浊化；*0分：不闭塞；*1分：闭塞。这个评分系统已在一些研究中得到验证（285）（ 证据水平11b） ,并 于1996 年被美国耳鼻咽喉头颈外科协会鼻鼻窦炎特殊委员会采用（6）。然而，CT征象 与症状评分之间的关系不大，而且它并不是评价结果的有力指标（ 286） （ i 水

102、平Hb）。除了种族因素以外，CT检查一般在术后症状仍未改善的时候进行， 因此，CT分期或评分只能作为研究的内在标准，而不能用于结果的评价。 6-2-5粘液纤毛的功能6-2-5-1鼻粘液纤毛系统的清洁功能近30年来，人们一般使用糖精、染料、放射性颗粒来测量粘液纤毛的转运 时 间（287-289）。粘液纤毛的转运时间如果发生改变，则提示鼻鼻窦的内环境 发生了变化。虽然只是粗略的测量，但是它能反映整个粘液纤毛系统的状况，在 正常情况卜 .（30分钟）是非常有用的。但是，当时间延长时，粘液纤毛的转运 时间的测定并不能区分级或次级纤毛功能障碍。6-2-5-2纤毛摆动频率一些研究通过使用相差显微镜来测量纤

103、毛活性（290, 291 ） ,从而评估治疗 的 成 效 （ 292, 293）（ 证据水平U b） 。 下 鼻甲纤毛摆动的频率正常情况下为12 到 15H乙 但是这一方法只有在少数大的实验中心才能使用。纤毛功能的最终金 标准是培养技术（294） 。6-2-5-3电子显微镜检查主要用来检查纤毛的特异性遗传性机能紊乱，如一级纤毛运动障碍。6-2-4-5 笑气这一代谢产物是上、下呼吸道炎症和纤毛功能障碍的敏感指标。它不需要病 人的合作，方便、快捷，但目前测量装备的应用限制了它的使用。笑气主要在鼻 窦 中 产 生 （ 胸20ppb,鼻 400-900ppb,鼻 窦 20-25ppm） , 因此，当鼻

104、窦口堵 塞 （ 如鼻息肉）时 . ，即使黏膜功能正常，它的量也降低（295）（ 证据水平H b） 。 它还可用于治疗效果的评价（296）（ 证据水平H b） 。6-2-6鼻气道的评估6-2-6-1鼻吸气尖峰流量这个便宜、简单、快捷的试验对用于气流的估算有帮助，并且在家庭或医院 中都能操作。 但是它同时对双侧进行测量，并且在慢性鼻鼻窦炎的评价方面用处 不大。与鼻测压法相似， 这个试验能评估鼻息肉患者总通气量减少的情况（297, 298）（ 证据水平II b） 。呼气尖峰流量的使用则较少，因为粘液会被排进面具内， 而且这个方法与咽鼓管功能障碍有关。6-2-6-2鼻测压法通过测量鼻气流的压力来衡量气

105、道阻力，也很少用于慢性鼻鼻窦炎和鼻息 肉，但通过这个试验可以证明，鼻塞的改善是中鼻道炎症减轻的结果，而不是机 械性阻塞减小的结果（292）（ 证据水平H b） 。6-3-6-3鼻声反射测量法鼻局部解剖引起的声波变形能量化鼻腔内某处的横截面积， 从而可得出鼻 腔的容积。它能提示药物和手术干预引起的轻微改变（296, 298-300）（ 证据水 平 Ha, IIb,III ） o6-3-6-4鼻腔体积测定这也用于测量黏膜（ 特 别 是 卜 . 鼻甲）肿胀的轻微改变（301, 302）（ 证据水 平 】 Ib ） ,因此也不直接应用于慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉病的评估。6-2-7嗅觉6-2-7-1嗅阈测试

106、一些研究通过对气味单纯的物质（ 如 PM-甲醇） 进行 系列的稀释来测量嗅 觉 的 阈 值 （ 293, 299, 303-305）（ 证据水平IIb） 。6-2-7-2其他的嗅觉定量试验标准微胶囊嗅功能检查法（ 306） 已经被应用于慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的研 究 （ 298） o 天然屏蔽试验一一苏黎士试验也被用于嗅觉的检测，它的优点是检 查的项目可用图片表示（307, 308） , 此外，还存在许多复杂的试验，如只用于 研 究 的 “ sniffnsticks” 试验。最近, 上述阈值检测和鉴定的一种组合试验, 它 作为超越某一种文化界限的工具应用于欧洲人口的研究。这些结果放在附录中 （3

107、10）（ 证据水平n i）。一些商业上可行的有效的嗅觉试验也在附录中提及。6-2-8实验室检查C 反 应 蛋 白 （ CRP）1930年开始，C 反应蛋白被认为是一种急性反应性蛋白。它的主要性质是 半 衰 期 短（6-8小时） ，迅 速 反 应（6 小时内） ，高 水 平 （ 正常为X500） 。它通过 经典途径活化补体，导致细菌的调理作用。研究显示，C R P 的量可用于细菌感 染 的 诊 断 （ 311） o 然而，在怀疑患感染性疾病的病人中，CRP超 过 100mg/L, 则与所有类型的感染（ 细菌、病毒、真菌和原虫）都 相 符（312） 。与单次测量相比， 连续的CRP测量更有诊断价值

108、。CRP的改变经常反映临 床的病程。实践发现，对于患有肺炎、鼻窦炎和扁桃体炎的成人，C R P 有较高 的诊断价值。C R P 检测是一个重要的诊断性试验，但分析疾病时，不能光立足 于 C R P ,还应结合患者的病史和临床检杳（313） 。CRP在排除细菌感染时是最可靠的：如果两次（ 相 隔 8-12小时） 测 量 CRP 值都低于10m g/L,则可排除细菌感染（312） 6-2-9生活质量近 10年内，除了症状，患者的生活质量（QoL）也越来越引起人们的关注 （241 ） 然而，鼻部症状的严重程度并不都与Q oL相 关（314） （ 证据水平H b） 。 生活质量调查问卷能应用于一般的或

109、特异性疾病的健康评价。6-3-1 一般健康状况一般测量法能比较慢性鼻鼻窦炎患者与其他患者的健康状况。其中，SF36 （ 242）是应用最为广泛的，也是非常有效的，能应用于慢性鼻鼻窦炎的术前和 术 后（296, 315）（ 证据水平II a, IIb ） 。它包括了 8 个方面：身体功能，身体 作用，疼痛，一般健康，生命力，社会功能，情感作用和心理健康。此外，还有 许多可用的一般测量方法（243） 。6-3-2痔异性疾病健康状况一些评价慢性鼻鼻窦炎的生活质量的特异性疾病调查问卷已经发表。 这些调 查问卷中包括了鼻鼻窦炎的特殊症状，后者包括头痛，面部疼痛或压迫感，鼻漏 或后鼻滴漏，鼻塞。6-3-2

110、-1 鼻鼻窦炎结果测量（RSOM）这里包括了 7 方面内容共3 1 个项目，需要花近2 0 分 钟 完 成 （ 316）O龈 过的鼻窦预后试验20 （ SNOT20）是方便、有 效 的 （ 260） , 它已经被应用于一 些药物和手术的研 究 中（286, 296）（ 证据水平I a, I b） =SNOT16 （ 317）和 1 1 点鼻窦评价调查问卷（SNAQ11） （ 318）也是与鼻 鼻窦炎生活质量相关的工具。6-3-2-2慢性鼻鼻窦炎调查（CSS）这是持续6 次的鼻窦炎结果的监测， 监测内容包括全身性的和药物治疗两个 方 面（319） 。与其他问卷调查一样，C S S 擅长测定与其他

111、疾病相比，慢性鼻鼻 窦炎的相对影响，而不是疗效的评价，虽然它也可作为疗效评价的一个工具 （ 241, 320）（ 证据水平 D b *6-3-2-3鼻鼻窦炎的残疾指数（RSDI）在 这 份 有 3 0 个项目的调查表中， 病人被问到日常生活中与鼻、鼻窦有关 的特殊症状（240, 321 ） o 这份问卷与RSOM 31所包括的问题类型相似。这份 问卷可以容易而又迅速的完成， 但并没仃让病人指出最重要的症状。 它确实有一 些 与 S F -3 6 中的类似综合性的问题。6-3-2-4慢性鼻鼻窦炎的类型的相关问卷这个测试包括三个表格。表 1 搜集了鼻炎鼻窦炎在治疗前的症状，表 2 搜 集了鼻疾病的

112、临床分型，表 3 搜集了鼻窦手术后的症状。Hoffman等将这个问卷与SF-36结合，考查慢性鼻炎病人鼻窦手术后的预后，虽然这很花时间。 6-3-2-5鼻相关性生活质量问卷（RQLQ）这是一份很仃效的问卷， 但重点是变态反应， 而与慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉无 关。6-3-2-6鼻炎症状的效用指数（RSUI）许多研究把重点放在了症状的持续时间而不是严重程度上。Dam m 等制作 的生活质量调查包括了症状的严重程度（239） 。它的内容有总体生活质量，鼻 塞，后鼻滴漏或鼻漏，黏膜干燥，嗅觉，头痛和哮喘症状。6-3-3里 果6-3-3-1 一般调查在 SF-36调查中，慢性鼻鼻窦炎患者的评分与正常人群做

113、了比较。结果显 示 , 8 方面内容中有7 个在统计学上具有显著差异（ 325）O Gliklich和 Metson （53）报道，与慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭或背痛病人相比，慢性鼻鼻 窦炎患者身体疼痛更多见，社会功能也较差。Winstead和 Barrett （ 315）进行了对慢性鼻鼻窦炎总体生活质量的研究， 结 果 与 SF-36调杳相似。他们对接受了鼻内镜鼻窦手术的患者进行了追踪，发 现 术 后 6 个月调查的8 个方面的全部内容都恢复到正常水平，这种状态持续了 12个月。特异性疾病调查Gliklich和 Metson研究了鼻窦外科手术对生活质量的影响（320） 。手术后， 患者的

114、症状和对药物的依赖明显减少。反映一般健康状况的8 个内容中有6 个 明显改善并接近正常水平。在追踪筛窦手术后患者时， 特异性疾病调杳的敏感性 似乎比一般调查更高（319） 。76%的患者报告在FESS手术后至少有2 个方面 的症状缓解了（239） 。慢性鼻窦炎调查还被用于调查成骨性额窦闭塞的预后的生活质量（ 326）0 许多患者对结果表示满意，调查评分明显增加。 就诊和抗生素使用的次数也相对 减少。内窥镜额窦手术后一年的慢性鼻窦炎调杳的平均评分显示， 疼痛、充血和引 流的症状明显改善，药物的使用也明显的减少（327） 。Radenne等 用 S F -36调查问卷对鼻息肉病患者的生活质量进行了

115、研究 （ 314） o 鼻息肉病对生活质量的损害超过了持续性鼻炎。治疗后患者的症状和 生活质量得到了明显的改善。伴有大量鼻息肉的哮喘患者FESS 手术后经鼻呼 吸和生活质量改善，哮喘药物的使用也明显减少（328） 。在最近的一项慢性鼻鼻窦炎/ 鼻息肉病患者的随机化研究中，治疗采用的是 鼻内镜鼻窦手术或3 个月的大环内酯类抗生素如红霉素（296） 。在治疗后的3, 6, 9, 1 2 个月用大量的参数对病人进行追踪，包括视觉模拟评分、SNOT20, SF-36、呼气中的笑气测量、鼻声反射测量法、糖精清除试验和鼻内镜检查。90 名患者随机分成两组，年后药物治疗组有3 8 人，手术治疗组有4 0 人

116、。研究 发现，主观和客观参数都得到改善（ p0.01） , 但除了手术治疗组鼻腔总容积增 大外，两组患者之间无明显差异。 这个研究显示了客观测量在验证主观印象中的 作 用 （ 证据水平l b ） 。生活质量调查是一个评价疾病的影响和治疗功效的新工具。 在鼻鼻窦炎的研 究中，生活质量调查被认为是重要的预后评价的工具，与典型的鼻鼻窦炎症状参 数明显不同。大量的研究多显示，慢性鼻鼻窦炎对生活质量的损害是很大的（ 证据水平I b） （ 260, 329-332） ,但治疗后能有明显的改善（ 证据水平Hb） （ 239, 320, 333, 33417 .治疗7 -1皮质类固醇治疗鼻一鼻窦炎局部吸入性糖

117、皮质激素的应用促进了上下呼吸道炎症性疾病的治疗， 包括鼻 炎、鼻息肉及哮喘。 糖皮质激素通过抑制嗜酸性细胞的趋化性和活性而减少呼吸 道嗜酸性细胞的浸润， 局部和全身应用糖皮质激素都可以通过此种方式影响嗜酸 性细胞的功能， 也可以通过直接减少鼻粘膜或息肉上皮细胞分泌细胞因子达到抑 制炎症的目的。 在鼻息肉组织中此种治疗效果较一般鼻粘膜中效果差，说明在应 用激素治疗慢性鼻一鼻窦炎及鼻息肉时，存在一种继发的对激素拮抗机制。在许多组织和细胞中存在糖皮质激素的细胞内受体， 通过此种受体介导糖皮 质激素的生物效用。在人体中存在两种糖皮质激素的受体亚型，G R ? 和 G R ? , 两种受体来源于同一基因

118、，只是在转录过程中有所不同。通过与激素的结合， G R ? 增强抗炎作用或者抑制炎症前期基闪的表达，通 过 GR与转录因子（ A P - 1 、 N F - B 等 ）之间蛋白与蛋白的结合，糖皮质激素产生明显的抗炎作用。G R ? 亚型 不结合激素，但可以干扰GRa的功能。对于激素拮抗存在几种可能的机制，包 括 G R ? 的过度表达或G R ? 的低表达。对 于 G R ? 在鼻息肉中表达增强多有报道， 而 GRa在激素治疗后的组织中表达卜 降也被认为是继发激素拮抗现象的原因。无论是非变应性的或是变应性的鼻一鼻窦炎，皮质类固醇均可起到抗炎作 用。在持续性鼻一鼻窦炎中仍然可以看到组织中嗜酸性细

119、胞的浸润。鼻一鼻窦炎应用皮质类固醇治疗的适应症：急性或间歇性鼻一鼻窦炎，不伴有鼻息肉（ NP） 。持续性鼻一鼻窦炎，不伴有鼻息肉。持续性鼻一鼻窦炎，伴有鼻息肉。持续性鼻一鼻窦炎术后治疗，防止鼻息肉复发。间歇性鼻一鼻窦炎的预防性治疗。在伴行鼻息肉的持续性鼻一鼻窦炎中应用口服激素。在间歇性鼻一鼻窦炎急性发作时应用口服激素。7 -1 -1不伴鼻息肉的急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎在 Q v a r n b e r g 等人所作的一项随机、双盲研究中，所有病人都因持续性或间 歇性上颌窦炎而接受了鼻窦手术， 这些病人除接受红霉素和鼻窦冲洗治疗外， 分 别予布地奈得（ b ud e so n i d e ）或安

120、 慰 剂 （ 对照组）治疗，观察临床疗效。两组共 二十个病人接受了三个月得治疗， 所仃病人均无鼻息肉。 予布地奈得组病人鼻腔 症状、面部疼痛以及过敏症状有明显改善。但 X 光显示粘膜厚度无明显改变。 最后结果显示两组病人得疗效无明显差异。治疗过程中均未发现有任何副作用。 在此项研究中不能区分持续性或间歇性鼻一鼻窦炎， 但所有病人都有近两年来间 歇性鼻窦炎发作得病史。M e l ze r 等人所作一项研究中，两组都是间歇性鼻一鼻窦炎急性发作病人。一 组 2 0 0人 ,给 予 M F （ 莫米松糠酸，m o m e ta so n e f ur o a te ） 4 0 0 U 治疗，一组 2

121、0 7 人，给予安慰剂，两组病人均同时给予阿莫西林和克拉维酸钾治疗，疗 程 2 1 天。 总的症状评分以及个体症状评分包括鼻腔充血、面部疼痛、头痛、流涕等均有明 显改善。但在予MF组，鼻后滴漏症状无明显改善。治 疗 1 6 天后疗效最明显。 MF组 CT表现有明显改善，但是同治疗前相比无统计学差异。治疗过程未出现任何副作用。Nayak等所作一项研究同Melzer等人所作类似， 但是将所有间歇性鼻一鼻窦 炎 （ 无鼻息肉）病人分为三组，分 别 予MF200 U g （ 325火 、MF400 U g （ 318 人 ） 、安慰剂治疗（ 324人 ） ，所有病人均同时给予阿莫西林和克拉维酸钾治疗，

122、 疗 程21天。两 组MF组从治疗第四天开始到治疗结束，总的症状评分均较安慰 剂组有明显改善。同治疗前相比，症状改善率分别为50%、51% （ M F组）和 44% （ 安慰剂组） ，p小 于0.017。同安慰剂组相比，M F组病人的个体鼻症状评 分包括鼻腔充血、面部疼痛、流涕以及鼻后滴漏等症状均有明显改善，CT表现 也有改善，但是无统计学差异。治疗过程耒出现任何副作用。Dolor等人所作一项双盲安慰剂对照多中心研究，给予间歇性鼻一鼻窦炎急 性发作病人每日200 Hg氟替卡松（ FP）辅助治疗3周，FP组47人对照组48人。 两周后，安慰剂组有73.9%治愈，FP组 有93.5%治愈，p小 于

123、0.009,完全治愈 的平均时间分别为9.5及6.0天（ p=0.01） oBarlan等所作一项随机安慰剂对照研究中，给予间歇性鼻一鼻窦炎急性发作 儿童病人布地奈得辅助治疗3周，同时给予阿莫西林和克拉维酸钾治疗。BUD 组在治疗两周时咳嗽以及流涕症状均有明显改善， 同安慰剂组比有统计学差异（ p 小于0.05）。但在三周疗程结束时，两组疗效无显著性差异。在一项多中心研究中，Meltzer等给予间歇性或持续性鼻一鼻窦炎病人 flunisolide辅助治疗，同时给予阿莫西林加克拉维酸钾治疗，之后再单独给予 flunisolide治疗4周，3周后和4周后，总的疗效评分flunisolide组较安慰

124、剂组改 善明显，有统计学差异，p=0.07 （ 3版） 、p=0.08（ 7周后） 。X光表现无明显差 异。但同安慰剂组相比，flunisolide组可见炎症细胞明显减少。在治疗间歇性鼻一鼻窦炎中，以上所有研究均将鼻内激素治疗作为抗生素治 疗的辅助治疗方法，没有将鼻内激素单一治疗单独应用同抗生素的使用进行比 较。 但在急性鼻窦炎中已经有这样的比较， 一篇作为摘要发表的数据显示单独应 用鼻内激素治疗急性鼻窦炎，在对照组（ 未用抗生素）和使用抗生素组症状均有 改善。 激素作为全身应用抗生素条件下的辅助治疗的评价已经很多， 但用作单一 治疗方法的疗效报道还较少。7 -1 -2不伴鼻息肉的持续性鼻一鼻

125、窦炎Parikh等进行一项随机双盲安慰剂对照研究，两组分别为9例 和13例持续 性鼻一鼻窦炎病人，（ 每组中有两例有鼻息肉） ，给予氟替卡松治疗16周。结果 显示症状评分、每日病情记录（ 日志卡） 、鼻声反射以及鼻内镜检查均无明显效 果。两组均未有任何副作用。在另项双盲安慰剂对照研究中， 选择病人均为对屋尘螭过敏的持续性鼻一 鼻窦炎患者，均无鼻息肉，且近期内都接受过手术治疗，但仍有症状。每日分别 将256 Hg布地奈得或安慰剂注入上颌窦内，持 续3周，结果发现总的鼻症状评 分有下降，其 中BUD组 为11/13,安慰剂组为4/13, BUD组效果持续时间更长， 为210个月，而对照组仅为2个月

126、。BUD组中在治疗3周后，CD-3、嗜酸性 细胞、IL-4以及IL-5均明显下降。Cuenant等所作一项双盲安慰剂对照研究中，给予试验组持续性鼻一鼻窦炎 病 人tixocortol pivalate和新霉素同时行鼻内灌洗11天，同安慰剂组相比，试验 组上颌窦口压力及鼻塞症状明显改善， 无伴有过敏的持续性鼻一鼻窦炎较伴有过 敏的持续性鼻一鼻窦炎者对局部激素治疗反应更好。Sykes等 观 察5 0例 慢 性 化 脓 性 鼻 窦 炎 病 人 ，将 其 分 为 三 组 ，分别予dexamethasone（ 地 米） + tramazoline+neomycin（ 新 霉 素） /dexamethas

127、one+tramazoline/安慰剂行局部喷鼻治疗，每天4 次，时间为4 周， 结果利用双盲法进行评价，前两组疗效明显好于安慰剂组，包括流涕、鼻塞、面 部疼痛以及x 光改变，但两组非安慰剂组之间（ 有无新霉素）无明显差异。最近一项研究在1 3 4 例慢性鼻窦炎患者中所作的多中心双盲安慰剂对照试 验，未包括有鼻息肉病人，予布地奈得局部喷鼻2 0 周，疗效显著，症状评分以 及鼻内吸入峰值流量（ PNIF） 均明显改善。但生活质量却无明显改变。已经有资料及证据证明鼻内局部激素治疗持续性鼻一鼻窦炎有效，尤其是上 颌窦内用药效果较好。所有资料显示均未见有副作用，也无感染加重表现。 7 -1 -3伴鼻息

128、肉的持续性鼻一鼻窦炎在伴有鼻息肉的鼻窦炎的治疗的研究中， 鼻窦炎症状的改善同鼻息肉大小的 改变应该分别看待和评价才有意义。安慰剂对照研究是必要的。M ygind等的研究显示给予伴鼻息肉的持续性鼻一鼻窦炎1 9 例 病 人 BDP （ beclomethasone dipropionate） 400 M g 治疗3 周，同 16例安慰剂组比较, 短时 间内鼻部症状改善，但鼻息肉大小未见明显改变。在另一项双盲研究中，Deuschi和 Drettner给予患者BDP400 U g 喷 鼻 4 周, 每组分别有9 例 和 11例病人，结果发现利用鼻测压计测量鼻阻力及鼻气道压力 均有明显改变。而鼻息肉大

129、小未见明显改变。Holopainen所作的一项随机双盲安慰剂对照研究中，给予布地奈得400u g 喷鼻治疗（ 19例病人） 4 个月，同对照组相比，总体临床评分以及鼻内峰值流量 均有明显改善，而且鼻息肉大小也有明显缩小。Tos等所作研究显示局部布地奈得喷鼻（ 128ug）或 粉 剂 （ 140 Ug）应用， 均可以明显减小鼻息肉大小、改善嗅觉、降低症状评分。此研究也为- - 项多中心 安慰剂对照研究。Vendelo Johansen研究一组伴有较小或中等大小鼻息肉的病例，予布地奈得 400u g 每天喷鼻治疗3 个月，同样为多中心随机双盲安慰剂对照研究，同安慰 剂组比较，鼻息肉明显减小，而安慰

130、剂组鼻息肉却有增大，两组间有明显差异， p0.01o同安慰剂组比较，鼻 部 症 状 （ 鼻塞、流涕、喷嚏）及鼻内吸入峰值流量 均有明显改善。Lildholt等在类似研究中将病人分为三组，分别给予布地奈得400 u g . 800 u g 和安慰剂喷鼻治疗，病例数分别为40、34、4 2 ,予布地奈得组症状均有明显 缓解，但息肉大小无明显改变，予布地奈得组鼻内呼出峰值流量（ PNEF）有明 显增加。嗅觉的改善则无明显差异，治疗效果同布地奈得剂量也无明显关系。Holmberg等研究一组伴有双侧鼻息肉的病例，分成三组， 分 别 给 予 FP400 Ug （ 19例 ） 、BDP400 u g （ 1

131、8例 ） 、安 慰 剂 （ 18例 ）治 疗 2 6 周，试验为单中心 双盲平行对照研究。同安慰剂组相比，鼻部症状及PNIF均有明显改善。两组给 予局部激素喷鼻组未见有明显差异。Keith等给予试验组FP400ug喷鼻治疗12周，同样为多中心随机平行对照 研究，试验组和安慰剂组均为5 2 例病例，同安慰剂组比较，鼻 塞 及 PN IF有明 显改变，但鼻息肉大小却无明显减小。予 F P 喷鼻组有少数病例出现鼻出血，没 有发现其它副作用。Penttila等分别给予三组病人FP400 U g. 800 U g 及安慰剂喷鼻治疗12天， 做多中心随机双盲对照研究，分析治疗效果同药物剂量的关系。结果发现

132、在予 F P 组鼻部症状及PNIF均有明显改善。800 u g 组 同 400 u g 组比较，PNIF改善更明显，而且鼻息肉大小明显减小，两组间有统计学差异（ p0.01） oLund等在一项单中心随机双盲平行对照研究中， 三组病例分别予FP400 H g、 BDP400 H g及安慰剂治疗12周 （ n=10, 10, 9 ） , 予 FP组鼻息肉大小改变明显， 两组予激素治疗组利用鼻声反射测得鼻腔容积有明显改善，旦清晨PN1F同安慰 剂组比较有明显改善，但 在 FP组 PNIF改善更快。经 过 12周治疗，组间鼻部症 状改变却无统计学差异。H adfield等 观 察 一 组 鼻 息 肉

133、 病 例 ， 进 行 随 机 双 盲 对 照 研 究 ， 给予 Betamethasone喷鼻治疗4 6 例病人6 周，其 中 2 2 例完成整个治疗过程，试验组 较对照组鼻息肉明显减小， 两组间有统计学差异。安慰剂组息肉大小未见明显改 醯研究表明，局部皮质类固醇治疗双侧鼻息肉有明确疗效，鼻塞、流涕、喷嚏 等鼻部症状改善较明显， 而嗅觉改变不明显。 鼻息肉大小和同鼻息肉相关鼻部症 状的治疗效果有很好的证据支持。皮质类固醇治疗后鼻塞症状的改善明显，而嗅 觉改善不甚明显。7 -1 -4伴有鼻息肉的持续性鼻一鼻窦炎术后予局部皮质类固醇治疗，防止鼻息 肉复发在鼻息如切除术后应用激素治疗的研究很多。Dr

134、ettner等进行一项双盲随机对照研究，两 组 病 例 各 1 1 例，分别给予每天 Flunisolide200 u g 及安慰剂治疗， 观 察 3 个月， 两组间鼻部症状改善有明显差异， 但鼻息肉生长情况则未见有统计学差异。Virolainen和 Puhakka观察22例 予 BDP400 U g 的病例和18例予安慰剂的病 例，进行随机双盲对照研究。经 过 1 年治疗，BDP组 中 54%未见息肉复发，而 安慰剂组仅13%, BDP组 86%症状消失，而安慰剂组仅60%。Karlsson和 Rundkrantz观察20例病例， 给予BDP治疗， 第一个月每天400mg, 之后给予200m

135、g, 20例均跟踪观察2.5年 ，另一组病例未给予任何治疗（ 无安慰 剂 ，治 疗6 个月后给予BDP组效果明显好过未予治疗组，有统计学差异，随着 时间增加，这种差异更加显著。Dingsor等做一项安慰剂对照研究，一组 4 1 例 术 后 病 人 给 予 flunisolide 225m cg治疗，双侧鼻腔给药，每 天 两 次 （ 200mcg） , 治 疗 1 2 个月。flunisolide 组同安慰剂组比较，6 个 月 及 1 2 个月时鼻息肉复发的数量及大小均有更加明显 的改善。Hartwig等在一项双盲平行对照研究中，观 察 7 3 例行息肉切除术后的病例， 给予布地奈得治疗6 个月

136、 在 3 个月及6 个月时比较两组疗效， 同安慰剂组比较， 给予布地奈得组息肉评分明显降低， 这种差异仅在复发性鼻息肉中存在，第 次 手术后的病例无明显差异。Dijkstra等进行一项随机双盲安慰剂对照研究，共 162例病例，伴或不伴有 鼻息肉，均为鼻内激素治疗失败后接受FESS手术的病例，被随机分为三组，在 一年时间内分别给予 FPANS 400microg b.i.d, FPANS 800microg b .i.d ,安慰剂 b id ,结合围手术期全身激素治疗。 因为复发或持续性鼻窦炎病例存在， 予 FPANS 组和予安慰剂组息肉复发的数量无明显差异。在观察是否伴有鼻息肉、FESS术 时

137、评分高低、前期手术史等的影响时，FPANS组同安慰剂组也无明显差别。术后鼻内激素治疗预防鼻息肉的复发效果研究报道很多，且效果较好 （ evidencelevel :Ib）0仅一项研究显示术后给予鼻内激素治疗3 个月效果欠佳， 同安慰剂组相比局部激素治疗无明显优势。7 - 1 - 5 间歇性鼻一鼻窦炎的预防性治疗Puhakka等 观 察199例病例，在急性普通“ 感冒”病人出现症状后24至48 小时给予FP200mg每天四次或安慰剂治疗， 研 究FP预防急性鼻一鼻窦炎发生情 况的疗效。通 过X光显示，在第七天时发生鼻窦炎的几率分别是：FP组18.4%, 安慰剂组34.9% ,比较p= 0.07,

138、无统计学差异。Cook等进行的一项随机双盲安慰剂对照研究，选择鼻一鼻窦炎持续急性发 作的病例，在 之 前6个月至少有两次发作，或12个月内至少3次发作。给予 FP200mcg 0 D ,共 227 例。开始20天内同时给予cefuroxime axetil 250mg,缴 7周的观察, 安慰剂组仃39% 复发，FP组有25%复 发 ,p=0.016,平均第一次复发的天数分别为97.5和116.6 天，p=0.011o研究显示在预防间歇性鼻一鼻窦炎方面鼻内皮质类固醇的效果不明显。 7 - 1 - 6 应用全身激素治疗急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎Gehanno等在急性鼻一鼻窦炎病例中给予甲基强的松龙8

139、mg辅助治疗一， 每天 三次，共5天，同时给予阿莫西林加克拉维酸钾治疗10天，（ 急性鼻一鼻窦炎标 准：出现症状少于10天，伴有面部疼痛，中鼻道有脓性分泌物，X光 或CT显 示鼻窦内占位性改变） 。利用安慰剂组做对比。经 过14天的治疗，两组效果无明 显 差 异 （ 共417例 ） ，但在第四天时予激素治疗组头痛和面部疼痛有明显缓解。 Evidence level :1b.最 近Klossek观察发现在急性上颌窦炎时给予短期全身激素口 服，配合合适抗生素治疗一，可以取得较好的治疗效果，更好的缓解鼻窦炎引起的 疼痛。7 - 1 - 7 应用全身激素治疗伴有鼻息肉的持续性鼻一鼻窦炎至今还无全身激素

140、单一应用而不同时应用局部激素治疗伴有鼻息肉的鼻窦 炎的研究报道。安慰剂对照研究和量效研究仍然缺乏， 但临床上公认为全身激素 治疗是有效的，一项 应 用14mg betametasone单一注射同单纯息肉切除手术相对 比的开放性研究支持这种观点。 在大部分这类研究中， 可以观察到激素治疗的效 果，包括对息肉大小、鼻部症状评分以及鼻内呼出峰值流量的改变。但是很难区 分到底是全身激素在起效还是局部激素的效果，因为两种激素经常是同时应用。 在研究期间，对照组也接受手术治疗。在另外一项开放性研究中，给予伴有严重鼻息肉的病人口服强的松龙，最初 四天60m g,之 后12天内，每天减量5mg。同时应用抗生素

141、以及antacids。72% 出现息肉萎缩，52%出现CT上明显好转改变。鼻塞症状及嗅觉都有改善。22例 病例中，有10例经过2周 至2个月的治疗，未见鼻息肉复发。Damm等观察一组2 0例伴有鼻息肉的严重的慢性鼻窦炎病例，分成两组， 应用局部激素及口服激素同时治疗，喷鼻激素应用布地奈德，L1服激素应用 fluocortolone560mg或715mg。此项研究未设对照组。80%症状改善，50%MRI 表现明显改善。全身应用激素治疗的研究报道较少， 但开放性的研究， 同局部激素应用比较， 其对于该善鼻部症状有效，也可以改善嗅觉。其治疗效果是可逆的。Evidence Level： HL对于在息肉

142、内或下鼻甲内局部注射皮质类固醇是否有效尚无报道。这种治疗 实际上有些过时，因为其存在局部坏死和鼻内盲目注射的危险。7-2抗生素治疗鼻一鼻窦炎7 -2 -1急性社区获得性鼻一鼻窦炎关于抗生素治疗急性鼻窦炎的研究尽管超过2000项，但是其中仅49项研究 （ 包 括13660名参与者）真正符合Cochrane Board标准，此标准包括：安慰剂 对照、统计学分析、足够的样本量和临床改善率及临床治愈率等的描述。原始结果包括：a .临床治愈b .临床改善继发结果包括：a：放射学改变b：复发率c：因为不良反应而导致的失访率许多试验通过抗生素与对照组的对比来进行研究（n=3） o新的非青霉素类 抗生素与青霉

143、素对比（n=10） ,阿莫西林克拉维酸钾同更加广谱抗生素对比（ n = 17） , n是试验所需的数量。许多试验是在耳鼻咽喉科学领域完成的。仅8项 研究试验描述较完整的试验过程。20项是双盲研究。同对照组比较，青霉素能够提高临床治愈率，relative risk （ RR） 1.72,可信区 间（CI） 1.00-2.96o青霉素组有77.2%的临床治愈或改善率，对照组仅61.5%, 应用青霉素治疗的个体可能治愈（RR1.72,95%可信区间为1.00-2.96） ,或者治愈 及改善（RRl.24,95%可信区间1.001.53） o治愈或改善率在阿莫西林组是82.3%, 安慰剂组是68.6%

144、o应用阿莫西林治疗者可能治愈：RR2.06,可信区间0.656.53。 治愈或改善：RR1.26,可信区间0.917.94。但各项研究之间结果有差别。经过抗 生素治疗，可以观察到放射学检查结果明显改善。新的非青霉素类抗生素（cephalosporins,macrolides,minocycline）同青霉素类 抗 生 素 的 对 照 研 究 显 示 两 者 无 明 显 差 别 。（RR for cure 1.07,95%可信区间 0.99-1.17） o对于两类抗生素治愈或改善率为84%。因为不良反应的失访率不多 见， 他们之间未见明显差别。（RR0.61,95%可信区间0.33-1.11 ）

145、 。Cumullative meta -analysis显示阿莫西林同新的非青霉素类抗生素比较没有明显效果下降趋势。因 为macrolides是抑菌作用，而cephalosporins是杀菌作用，需进行分类分 析此两种抗生素是否治疗效果好过青霉素。 结果显示它们同青霉素有相似的治疗 效果。包括4818名参与者的16项试验比较非青霉素类抗生素与阿莫西林克拉维酸 钾的治疗效果。 三项研究采用双盲法。 治愈或改善率非青霉素类抗生素为72.7%, 阿莫西林克拉维酸钾为72.9%。无论是治愈率还是治愈/ 改善率两组都没有显著 差别。同克拉维酸钾相比，应 用cephalosporin者因为不良反应而导致的

146、失访率 明显较低。成功治疗一个月后复发率为7.7% ,两组间无显著差别。6项试验中，有3项采取双盲法，包 括1067名参与者，比较四环素与多种抗 生素混合（folate inhibitor, cephalosporin,macrolide,amoxicillin）治疗效果，两组间 未见明显差异。回I顾分析显示通过放射学检查或上颌窦穿刺确诊急性上颌窦炎， 现今为止虽 然使用青霉素或阿莫西林的证据有限，但是现有证据支持用此类抗生素7-14天 效果较好。临床医师应该权衡抗生素治疗的效果和不良反应。尽 管total cumulative meta-analysis研究显示同新的非青霉素类抗生素相比 阿

147、莫西林并没有疗效下降的趋势， 回顾分析显示微生物对于此些抗生素的易感性 仍然不甚明确。主要抗原（ 包括肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、卡他莫拉菌）的耐药机制是不同的。 全世界范围内抗菌素的耐药流行程度正在增加。 抗生素的广泛 使用需同抗生素的耐药同时考虑。 在不同的地区，不同的医生行不同的选择是必 然的， 这需要依赖不同的耐药机制和疾病病因。 很多时候使用者会考虑使用抗生 素而忽略抗生素的耐药问题。1995年，在美国需要急诊处理的病人中，最多原 因是因为上呼吸道感染性疾病，总共有37,000, 000人次需要内科诊治或急诊处 理。7 - 2 - 2 慢性鼻一鼻窦炎中抗生素的使用7 - 2 - 2 -

148、 1 简介在既往研究中很难正确评价抗生素使用对于慢性鼻一鼻窦炎的治疗效果，同 急性鼻窦炎的比较也较难， 因为在文献中关于慢性鼻一鼻窦炎的临床症状的描述 没有统一的定义。在许多研究中，没有放射学诊断资料，比如有些资料中没有 C T资料，而C T已经被广泛用于慢性鼻一鼻窦炎的诊断。虽然研究结果支持抗 生素的使用，但是缺乏随机安慰剂对照临床试验的支持。7 - 2 - 2 - 2 有价值的研究在一项回顾性研究中，McNally等观察200例病人临床症状和临床检查情况， 应用抗生素结合局部皮质类固醇喷鼻治疗以及其它辅助治疗。所有病人经过1 个月治疗均有明显改变。Subramanian等回顾性研究一组40

149、例慢性鼻窦炎病人， 应 用46周抗生素和 10天全身皮质类固醇激素治疗， 结果显示40例病人中有36例治疗前后CT表现 以及症状评分均有明显改变。在之后观察中，40例中有24例病情改善维持至少 8周，提示在这些病人中曾经存在的感染已经被彻底清除了。Legent等所作的一项前瞻性研究中，251例还有慢性鼻窦炎的成人接受双盲 法试验治疗， 组予以ciprofloxacin,另一组予阿莫西林加克拉维酸，总共治疗 9天。251例中只有141例在研究开始从中鼻道分泌物中做细菌培养阳性。治疗 结束时，予ciprofloxacin组流涕症状消失60% ,临床治愈率为59%及细菌清除率 为89% ,另一组分别

150、为为56%、51%、91%。之间没有显著差别。开始细菌培养 阳性的病例， 治疗后40天再重新评价，ciprofloxacin组较阿莫西林加克拉维酸组 行更高的治愈率， 两者之间有显著差异。因为阿莫西林加克拉维酸引起的胃肠道 反应较多， 导致ciprofloxacin组有相对较好的耐受性。 研究结果证明ciprofloxacin 的疗效不会比阿莫西林加克拉维酸差。波兰有研究者所作一项多中心开放性随机平行对照临床试验来评价阿莫西 林 克 拉 维 酸( AM X/CA)的 疗 效 和 安 全 性 。两 组 病 人 分 别 给 予AMX/CA (875/125mg b id )治疗 14 天，给予 C

151、efiiroxime axetil (500mg b id )治疗 14 天。 两组共206例， 均为慢性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性恶化者。两组临床治疗效果无 显著差异，临床治愈率分别为95%和88%。从细菌学角度来讲，临床治愈应是 致病源的清除， 伴有或不伴有非致病菌的繁殖，根据细菌学的评价两组也无显著 差异，治愈率分别为65%和68%0而复发率应用Cefuroximeaxetil组( 8%, 7/89) 明显高于 AMX/CA 组(0%,0/98)oHuck等通过一项双盲随机临床试验比较cefaclor和阿莫西林的疗效， 病例选 择56例急性鼻窦炎、25例复发性鼻窦炎和15例慢性鼻窦炎：用两种

152、抗生素治 疗效果相似，急性鼻一鼻窦炎有86%临床症状改善，复发鼻一鼻窦炎有56%临 床症状改善。 慢性鼻窦炎病例数太少而没有统计学价值。 分离到的细菌对药物的 敏感性与临床效果无显著联系。总的来讲，没有关于抗生素治疗鼻窦炎的安慰剂对照研究资料。比较抗生素治疗效果的研究为evidence level II, ciprofloxacin、 阿莫西林克拉维酸、efuroxime axetil的治疗效果无显著差异。相对较少的前瞻性研究显示治疗效果从56%到 95%。哪一个数值更接近平均值很难确定，因为没有安慰剂对照研究。因此，随 机安慰剂对照临床试验是非常必要的， 以便进步研究抗生素治疗慢性鼻一鼻窦

153、炎和慢性鼻一鼻窦炎恶化的疗效。7 2 3长期应用抗生素治疗梗桂鼻一鼻窦炎_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _在亚洲弥漫性支气管炎是一种不明原因的疾病， 表现为支气管广泛的慢性渐 进性炎症改变，治疗上常长期应用抗生素，近十年来，有人开始应用此种方法治 疗慢性鼻窦炎。很多研究报道已经提示长期、低 剂 量macrolide （ 大环内酯类抗 生素）治疗手术或糖皮质激素不能治愈的慢性鼻一鼻窦炎是有效的， 症状改善比 例 从60%到80%都有报道。Macrolide治疗直到治疗4个月之前都一直有缓慢的 发作。在动物试验

154、中，macrolides （ 大环内酯类抗生素）能够增加纤毛摆动、减少 杯状细胞的分泌、增加嗜酸性细胞的凋亡，从而减轻慢性鼻窦炎的症状。体外试 验证明了 macrolides抗炎效果。多项研究显示macrolides可以抑制IL-6和IL-8 的基因表达， 抑制对于炎症细胞聚集很重要的细胞内黏附分子的表达。但是仍然 需要研究证实其相关的临床起效的机制。体外试验及临床试验均提示macrolides （ 大环内酯类抗生素）虽然不可以清 除细菌， 但可以减少慢性细菌感染的毒性和减少细胞损害。而且研究显示长期抗 生素治疗可以增加纤毛摆动频率。在一项前瞻性研究中，将90例伴有或不伴有 鼻息肉的慢性鼻窦炎

155、病人分成两组， 分别予以3个月的口服大环内酯类抗生素治 疗或者手术治疗。疗效评价标准包括：症 状 评 分（ VAS）、the SinoNasal Outcome Test （ SNOT-22short form 36 Health Survey （ SF36） , 一氧化氮、鼻声反射、糖 精清除时间以及鼻内镜检查结果。药物治疗及手术治疗的效果无显著差异，患者 的临床症状均有明显改善。伴有鼻息肉组同不伴有鼻息肉组治疗效果无显著差 异。但手术治疗后以及伴有鼻息肉的患者治疗后鼻腔容积有更加明显的改善。在激素治疗失败的病例中， 选择性的应用长期低剂量大环内酯类抗生素治疗 是有效的。 具体起效机制不是很

156、明确， 但可能同局部宿主免疫反应的下调以及繁 殖细菌的毒性较弱有关。从循证医学角度来讲，需要安慰剂对照研究来进一步评 价大环内酯类抗星素治疗效果。7 - 2 - 4 慢性鼻一鼻窦炎的恶化：口服抗生素的治疗在开放性研究中，U服抗生素治疗慢性鼻窦炎急性恶化是有效的。在一些研 究中，急性或慢性鼻窦炎同慢性鼻一鼻窦炎急性恶化的治疗效果进行比较。至今 没有研究采用双盲安慰剂对照方法评价抗生素治疗慢性鼻一鼻窦炎的效果。总的说来，慢性鼻一鼻窦炎急性恶化的治疗循证数据最有可能为：evidence level IV o包括局部口服抗生素的治疗。在慢性鼻一鼻窦炎治疗中皮质类固醇激 素合并口服抗生素的治疗效果较好。

157、7 - 2 - 5 慢性鼻一鼻窦炎急性恶化：局部抗生素的治疗一些研究已经比较了局部抗生素治疗慢性鼻一鼻窦炎和慢性鼻一鼻窦炎急 性恶化的治疗效果。Desrosiers作了 项随机双盲对照试验，分别用妥布霉素生理盐水溶液和生 理盐水溶液装入大颗粒雾化吸入装置每天多次鼻腔吸入治疗。共20例病人，均 为术后或药物治疗后复发的慢性鼻一鼻窦炎病人， 治疗时间4周。 他发现两组间 治疗效果无显著性差异。 结果显示鼻内雾化吸入治疗可以提供一种安全有效的方法来治疗复发性鼻一鼻窦炎。Sykes发现将新霉素加入地塞米松和曲马咏琳中行喷鼻治疗未见有副作用， 用法是两个鼻孔每天分别滴4次，总 共2周时间。而Mosges

158、和Leonard研究显示局部抗生素治疗同安慰剂组比较仃显著差异。 在治疗的前24小时内给予镰预真菌素鼻内喷鼻治疗有效，而安慰剂组未见明显 效果。这种制剂抗微生物治疗的效果仍然不是很清楚。Schienberg等研究抗生素气雾剂的治疗效果，共41例病人，均为手术治疗 效果差或口服抗生素无明显效果的慢性、 复发性鼻窦炎病例， 经 过36周的治疗， 34 (82. 9%)获得很好的疗效。副作用很少，而且都是较小的、暂时发生的。他们 得出结论认为雾化吸入抗生素治疗慢性鼻一鼻窦炎是必要的， 此类病人包括进行 过功能性鼻内镜手术而对于口服抗生素治疗效果欠佳或本身不能奈受药物者。进一步的研究需要将此类病人细分

159、为不同的组。7 - 3其他一些治疗鼻一鼻窦炎的方法标准保守治疗间歇性和持续性鼻一鼻窦炎包括短期或长期抗生素的使用、局 部激素喷鼻治疗、 减充血剂的短期应用以及食物疗法。 有许多其它药物和方法也 常被使用，但是缺乏足够的证据证明其真正有效。这些药物和方法包括：鼻窦冲 洗、等渗或高渗盐水鼻腔灌洗、抗组胺药、抗真菌药、粘液促排剂/ 植物类药物、 免疫调节剂/ 免疫刺激剂和细菌分解产物等。在一些持续性鼻一鼻窦炎合并有胃 食道返流的病人，抑而返流的治疗被应瓦旦已经有报道。吠塞米和辣椒辣素在 鼻腔局部的应用也有报道，用于治疗鼻息肉和预防息肉复发。7 - 3 - 1 减充血剂7 - 3 - 1 - 1 急性

160、/ 间歇性鼻一鼻窦炎急性/ 间歇性鼻窦炎时经常使用减充血剂，可以改善鼻腔通气前引流。局部 减充血剂的的试验证明，通 过C T和MRI显示对鼻窦和窦口鼻道复合体的开放 有明显效果，减充血剂可以使鼻腔粘膜及中下鼻甲收缩， 但对上颌窦及筛窦的粘 膜无明显改变作用。 通过试验研究发现赛洛哇啾和羟甲咏琳可以减少一氧化氮合 酶和抗氧化作用，从而起到抗炎的作用。同以前体外试验研究减充血剂对粘膜纤 毛的功能的结果相反，In a n li等所作的一项体内临床对照试验观察到减充血剂 可以改善鼻粘膜的纤毛清楚功能。 试验选择急性细菌性鼻窦炎病人， 予羟甲哇琳 局部治疗. 2周，以氟替卡松、高渗和等渗盐水作对比。但是

161、同局部没有应用任何 药物的分组相比却没有显著改善。组与组间疾病的发展过程也没有显著性差异。 这结果同之前成人急性上颌窦炎病例中所作的临床对照试验是一致的， 试验证明 减充血剂与抗生素一起使用对于急性上颌窦炎的平时症状如头痛、鼻塞等以及X 光改变并没有明显增强疗效的效果， 试验用的方法可以使减充血剂以及对照剂在 鼻腔内达到很好的弥散效果。 在随机双盲对照研究中， 将减充血剂同抗生素和抗 组胺药一起使用， 证明并没有比用盐水取得更好的疗效， 试验是在急性/ 间歇性 儿童鼻窦炎中进行。临床经验还是支持在急性鼻一鼻窦炎中使用减充血剂。 7 -3 -1 -2慢性/ 持续性鼻一鼻窦炎成人慢性/ 持续性鼻一

162、鼻窦炎使用减充血剂是否合适还没有随机对照试验证 实。从主观症状以及X线评分的表现来看，在儿童慢性上颌窦炎中使用减充血 剂并没有取得较盐水更好的效果。7-3-1-3鼻息肉在此类病人中也仍然没有随机对照试验证明减充血剂的使用是否合适。C T 显示使用减充血剂鼻窦内或鼻息肉的密度并没有显著该改变，仅下鼻甲有所收 缩。7 - 3 - 2粘液促排剂7 - 3 - 2 - 1急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎在急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎中常将粘液促排剂与抗生素及减充血剂一起使用， 目的是降低分泌物的粘度。在许多试验中，这种效果还没有被很好的评价。在儿 童鼻一鼻窦炎中，RCT并没有证明吸入浪已新治疗效果并不好过盐水吸入

163、治疗, 另外RCT证明浪已新效果好过安慰剂。7 - 3 - 2 - 2慢性/ 持续性鼻窦炎一项治疗急性和慢性鼻窦炎的队列研究显示在标准的治疗方法上加入粘液 促排剂可以获得更好的治疗效果，主要是可以减少治疗时间。7 - 3 - 2 - 3 鼻息肉在此类病人中尚无临床试验研究报道粘液促排剂的疗效。7 - 3 - 3抗 组 胺 药 色 甘 酸7 - 3 - 3 - 1急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎在多中心随机双盲对照试验中已经证明： 氯雷他定对于治疗伴有变应性鼻炎 的急性/ 间歇性鼻窦炎是有效的，可以明显减轻临床症状。将氯雷他定与抗生素 治疗一起使用可以明显减少喷嚏和鼻塞症状，通过每日V A S评分可以看

164、出结果。 在急性间歇性高反应性鼻窦炎中R C T显示色甘酸并不比盐水更加有效， 评价主要 通过主观评分以及超声检查，两组都有大概5 0 %的好转率。R C T显示口服抗组胺 药一鼻内减充血剂的使用在治疗间歇性儿童鼻一鼻窦炎时并没有明显的效果。 7 - 3 - 3 - 2 慢性/ 持续性鼻一鼻窦炎尽管在慢性鼻一鼻窦炎而治疗中并没有建议使用抗组胺药，但在美国，一项 研究显示在慢性鼻一鼻窦炎的治疗中，抗组胺药还是经常被使用。然而，并没有 对照试验证明抗组胺药在治疗持续性鼻一鼻窦炎中是有效的。7 - 3 - 3 - 3鼻息肉在复发性鼻息肉术后治疗中，同安慰剂组相比，给予西替利嗪每日2 0 m g剂 量

165、给药3个月可以明显减轻喷嚏、流涕和鼻塞症状，但对息肉大小无明显影响。 7-3-4抗真菌药抗真菌药常局部或全身用药，作为鼻窦手术后的辅助治疗，尤其在变应性真 菌性和侵袭性真菌性鼻窦炎中。 手- 术是治疗真菌球和侵袭性真菌性鼻窦炎的首选 治疗方式。虽然还没有对照试验证据支持抗真菌药用于变应性真菌性鼻窦炎 （ A F S ）的治疗，在 一 项 有1 3 9例AFS病人的队列研究中伊曲康哇结合口服和 局部激素治疗，可以仃效减少此类病人再次手术的几率，此组仅2 0 . 5 %需再次手 术。 抗真菌药治疗侵袭性真菌性鼻窦炎是基于少数病例研究和病例报告，不符合 m e t a a n a l y s i s

166、（ 偏差分析） 的标准，可以认为L e v e l I V E v i d e n c e .7 - 3 - 4 - 1急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎在医学检索中未发现抗真菌药治疗急性鼻一鼻窦炎的临床对照试验研究。 7 - 3 - 4 - 2慢性/ 持续性鼻一鼻窦炎真菌假说，基于局部对鼻腔鼻窦分泌物中真菌存在的非变应性反应，产生慢 性嗜酸性粒细胞增多性鼻一鼻窦炎及鼻息肉的概念， 从而提出局部应用抗真菌药 治疗持续性鼻一鼻窦炎/ 鼻息肉的想法。尽管在与正常人群作对照的研究中，持 续性鼻一鼻窦炎鼻窦分泌物中检出真菌存在的比例高达9 0 % （ 9 0 % ） ,也不能就此认为是引致鼻窦炎的病因。至今仍只

167、是少部分研究报道。Po n i k a u报道一组51 例伴有鼻息肉的慢性鼻一鼻窦炎病人，用 两性霉素B作局部鼻腔灌洗，没有安 慰剂或其它对照，结果显示主观症状改善有75 %,内镜检查有7 4 %有不同程度 的改善。但抗真菌药物治疗还是需要对照试验来进一步证实。在一项有6 0例慢 性鼻一鼻窦炎病人参与的双盲随机安慰剂对照试验中，发现用两性霉素B治疗 并没有取得较盐水更显著的效果，反而在用两性霉素B组 效 果 稍 差 （ 无统计学 差异） ，评价主要根据主观评分和CT表现。在最近一项3 0例（ CR S ）小样本双 盲随机安慰剂对照试验中，Po n i k a u得出结果显示尽管CT及内镜下炎症

168、粘膜变 薄，嗜酸性细胞的相关因子表达水平下降，但在症状学方面两性霉素B并没有 显著好的疗效。7 - 3 - 4- 3鼻息肉另一项病例研究在74例接受过鼻内镜手术的鼻息肉病人中，用局部激素结 合两性霉素B治疗4周，有4 8 %息肉消失。两性霉素B对鼻粘膜的作用机制可以从某些方面来解释。两性霉素B和多 烯醇类抗生素以及其它抗真菌药类似，可以增加细胞膜的通透性，减轻水肿，使 息肉减小，减轻主观症状。这些研究没有设置对照，而且观察时间不长。两性霉 素B是细胞毒性药物，长期局部应用也可以产生全身影响。另一方面，高渗盐水 鼻腔灌洗也可以达到60 %的临床改善效果。7-3-5细菌分解产物局部和全身系统针对细

169、菌感染的免疫反应可能是因为鼻窦炎的反复发作引 致。 抗生素治疗的效果随着细菌对于抗生素的耐药增加而有所下降。 部分病人可 能因为这种原因造成治疗上比较困难， 无论手术或是药物治疗效果都欠佳。因为 免疫反应考虑主要是因为反复鼻窦炎感染发作导致， 在这些病人中已经有人尝试 使用免疫调节剂以及免疫刺激剂来治疗这部分病人。 此种治疗最常用的是细菌分 解产物。多中心安慰剂对照研究主要针对细菌分解产物的效果（ E nt er oc c oc u s fa ec a lis自溶产物，肺炎克雷白杆菌、肺炎链球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌的 核糖体分解产物、克雷白杆菌的菌壁分解产物和混合细菌分解产物等）、是否能

170、够减少持续性鼻窦炎的急性发作、延长急性发作的间期以及是否需要抗生素治 疗。7 - 3 - 5 - 1急性/ 持续性鼻一鼻窦炎细菌分解产物的主要用于治疗急性发作鼻窦炎， 结果显示可以减少急性发作 的次数和减少抗生素的使用。 有研究用E nt er oc c oc u s fa ec a lis自溶产物治疗7 8例 病人，治 疗6个月，随访观察8个月，共 有50次发作，而安慰剂组则共有9 0 次发作。再次发作距离第一次发作的时间间隔试验组较长，平 均5 1 3天，安慰剂 组平均3 1 1天。肺炎克雷白杆菌、肺炎链球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌的核糖 体分解产物、克雷白杆菌的菌壁分解产物治疗1 6 8

171、例急性鼻炎发作感染病例（ 诊 断标准符合复发性鼻一鼻窦炎标准：一年发作4 . 3次，安慰剂组1 5 9例，结果显 示抗生素治疗的病程减少3 9 % ,抗生素使用天数减少3 2虬 7 - 3 - 5 - 2慢性/ 持续性鼻一鼻窦炎有研究用混合细菌分解产物治疗此类病人，为随机双盲安慰剂对照研究，总 共2 8 4例 病 人 （ 诊断标准：持续流脓涕、头痛及X光改变）。包括咳嗽和咳痰在 内的症状评分以及严重程度评分在治疗其间均有显著好转。7 - 3 - 5 - 3鼻息肉没有用细菌分解产物治疗鼻息肉的报道。7 - 3 - 6 免疫调节因子和免疫刺激因子利用非格司亭、重组人粒细胞集落刺激因子来治疗常规治疗

172、方法无效的持续 性鼻窦炎，虽然治疗费用较高，也没有取得明显的治疗效果。 项引导性的研究 用丫一干扰素治疗顽固的持续性鼻窦炎，显示有一定的效果，但是病例数太少， 并不能提供足够的证据支持此结论。 某些抗生素也可被认为是免疫调节剂，如 奎林和大环内酯类抗生素。7 - 3 - 7 鼻腔、鼻 窦 灌 洗 （ 盐水、高渗盐水）一些随机随照试验已经利用等渗或高渗盐水行鼻腔鼻窦灌洗治疗急性/ 间歇 性、慢性/ 持续性鼻窦炎。尽管盐水本身经常用作对照治疗，在这些研究中还是 将盐水分成不同的浓度和成分，包括等渗盐水、高渗盐水。结果显示无论是等渗 盐水还是高渗盐水都可以减轻患者症状、观察到内镜卜 一鼻腔情况及H

173、RQ L评分 等好转改变。在美国，有些研究提示高渗盐水较等渗盐水效果更好，因为通过糖 精试验发现高渗盐水可以改善鼻粘膜纤毛清除率， 这些结论是在志愿者身上得出 的。7 -3 -7 -1 急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎Adam等进行一项随机试验，总 共 119例 “ 感冒”和急性鼻一鼻窦炎病人， 设立两个对照组，分别予等渗盐水、未给任何治疗，试验组予高渗盐水治疗。结 果记录第3 天、第 8-10天症状评分以及症状消失的天数。占 98%的鼻窦炎病例 尚给予抗生素治疗。 结果显示组间治疗效果无显著差异，且仅有44%患者愿意再 次使用高渗盐水治疗, 用高渗盐水者三分之二病人感觉到有烧灼感， 等渗盐水组 此种

174、感觉比例仅13%。有研究比较抗生素+盐水鼻窦灌洗和抗生素+减充血剂的治疗效果， 每 组 50 例病例，均为急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎患者。结果显示使用鼻窦灌洗组仅比使用 减充血剂组高出5%的好转率. ，无显著差异。7 -3 -7 -2 慢性/ 持续性鼻一鼻窦炎Bachmann所作一项随机双盲对照试验比较利用等渗盐水和EM S溶 液 （ 鼻浴 溶液）治疗持续性鼻窦炎的效果，结果两种方法效果均较好，但是两组间无明显 差别。在 7 天的观察时间内，鼻腔通气流量没有明显的改变。两组主观症状均有 明显好转，内镜下鼻腔表现也有明显好转，放射学检杳也显示有明显好转。 Taccariell。等所作相似的试验，比

175、较海水和碱性鼻腔灌洗的效果，经过长时间观 察两种方法均较常规治疗效果好。用海水鼻腔灌洗者内镜检查鼻腔情况好转，生 活质量也提高。在对照组常规治疗. （ 无鼻腔灌洗）无此明显效果。碱性溶液和海 水鼻腔灌洗组间治疗效果也有明显差别， 碱性鼻腔灌洗液可以改善鼻内镜检查情 况， 但是对提高生活质量并没有明显帮助，而利用喷雾剂进行治疗则可以改善生 活质量。Rabago等将高渗盐水治疗同常规治疗对比，比较对慢性鼻窦炎的治疗 效果，观 察 6 个月时间，发现高渗盐水鼻腔灌洗效果较好，其主要根据主观症状 评分作出对比（ 利 用 SF-12,RSDL S IA 等量表） 。一项双盲随机对照试验比较 高 渗 盐

176、水 （ 3.5%）和 等 渗 盐 水 （ 0.9%）进行鼻腔灌洗治疗儿童慢性/ 持续性鼻窦 炎的效果，主观观察主要是咳嗽、流涕、鼻后滴漏症状，客观观察主要是放射学 检查，结果显示高渗盐水在各个评价指标中均有明显效果，而等渗盐水仅鼻后滴 漏症状有较明显效果。短期临床观察证明高渗盐水可以改善鼻粘膜纤毛清除率， 而且可能可以改善 囊 性 纤 维 化 病 人 的 肺 功 能 。 （Wark,Cochrane Database Sy st Rev. 2003;（ 1） :CD001506-apropos doubt about general harm of hypertonic saline on l

177、ungfunction. However,it does cause bronchocontriction in the asthmatics）o 但在哮喘病 人高渗盐水却可以引起支气管收缩。Pang等所作随机对照试验证明鼻窦灌洗治疗成人和儿童持续性鼻窦炎病人 并没有获得更好的效果。组病人给予抗生素+局部鼻内激素+ 鼻窦灌洗治疗； 一组病人给予抗生素+局部鼻内激素治疗。两组好转率分别为51.6%和50%o 7-3-7-3鼻息肉盐水治疗常被用作局部激素治疗的对照， 但是却无对照试验研究盐水/ 高渗盐 水单独治疗鼻息肉的作用。7 -3 -8辣椒素辣椒素是由红辣椒中提取的种活性物质，是 种 神 经

178、毒 素 ，能够通过神经 激肽和神经肽减少P物质，反复用其刺激鼻粘膜可以引起轴突脱髓鞘及髓鞘变 薄，引起长期持续的损害。P物质在非变应性高反应性鼻炎中鼻腔内局部应用可 以减轻鼻部症状, 减轻鼻粘膜的敏感性， 可能通过P物质和神经肽的减少起作用。 神经性炎症假说在鼻息肉发病机制中可能起一定作用， 因此有人就进行相关试验 研究辣椒素对鼻息肉的治疗作用。7-3-8-1急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎，慢性/ 持续性鼻一鼻窦炎没有用辣椒素治疗此类疾病的报道。7-3-8-2鼻息肉Filiaci等进行的一项病例研究发现经过5周局部辣椒素溶液（ 30mmol/l）治 疗后，鼻息肉明显缩小。 作者也注意到经过此种治疗后

179、鼻腔局部的嗜酸性细胞增 多，但同鼻息肉的大小无明显关系。Baudoin等所作一项病例研究在局部用辣椒 素，5天连续治疗，剂量逐渐增加，（ 30-100mmol/l） ,面 前CT显示息肉明显， 治疗后4周CT显示鼻息肉明显缩小。 鼻腔灌洗液中ECP并没有受到影响。Zheng 等所作一项随机双盲安慰剂对照研究中，51例鼻息肉患者接受手术后经过5局 部辣椒素治疗， 追踪观察9个月， 发现同对照组相比可以更好的预防鼻息肉的复 发，鼻腔也更宽敞，两者之间有显著差异；其在对照组仅用70%的酒精，而试验 组 则 用70%酒精加辣椒素溶液，这可以解释对照组鼻息肉复发率较高；经 过9 个月的随访观察，试 验

180、组 出 现 鼻 息 肉40%stage 0,45%stage 1,而 对 照 组45% stage2,40%stage3o与其它治疗方法相比，辣椒素比较经济便宜，这也是其优势 之一。因为辣椒素在体外是NF kappa B拮抗剂，可能在将来有其它作用机制被 发现。7 -3 -9吠塞米许多外来刺激可以引起气道高反应（ 普蔡洛尔、亚硫酸、运动），吸入吠塞 米可以起到对哮喘的保护作用，显示其对气道的保护效果，类似色甘酸的作用。 在体外肥大细胞的胞吐作用可以被映塞米抑制而起到保护作用。 在体外， 它通过 抑制外周单核细胞释放和产生细胞因子如IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子等，起到抗 炎的作用。7-3-9

181、-1急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎，慢性/ 持续性鼻一鼻窦炎没有关于吠塞米治疗此种疾病的报道。7-3-9-2鼻息肉在一项由Passali等所作的前瞻性非随机随照试验中，一组病人97例术后给 予吠塞米局部应用，一组33例给予莫米松糠酸局部应用， ，经 过1-9年的跟踪观 察，比较预防息肉复发的效果，吠塞米组17.5%复发，莫米松组24.4%复发，未 治疗组有30%复发。 可见吠塞米作为一种比较经济便宜的制剂可以考虑作为预防息肉复发的治疗方法之一。随机试验仍然缺乏。7 -3 -1 0 质子泵抑制剂7 -3-10 -1 急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎没有用质子泵抑制剂治疗此种疾病的报道。7-3-10-2慢性/

182、持续性鼻一鼻窦炎在一般鼻一鼻窦炎病人中并没有发现质子泵抑制剂有明显的疗效， 但是在伴 有咽喉返流的病人小主观症状还是有改善。复习文献偏差分析( meta analysis) 显示咽喉返流同鼻窦炎常合并发生，两者之间有关联。 一些试验证明质子泵抑制 剂抗返流作用对鼻一鼻窦炎的治疗 特别是儿童鼻窦炎的治疗是有效的。 在常规 治疗效果不好的鼻窦炎病例里， 此类返流发生的几率更高。在开放的平行临床试 验中，证明质子泵抑制剂可以减轻顽固性持续性鼻窦炎的症状。进一步的研究， 尤其是随机对照试验是必要的。7 -3 -1 0 -3 鼻息肉没有用质子泵抑制剂治疗此种疾病的报道。7 -3 -1 1 抗白三烯白三烯

183、在支气管哮喘中的致病作用已经有很多报道。在鼻一鼻窦炎和鼻息肉 病人白三烯的表达也是升高的。 抗白三烯治疗在哮喘、 特别是阿斯匹林不耐受患 者中的治疗效果已多有报道。 主要根据每日鼻部症状评分比较， 在随机随照试验 中白三烯治疗季节性变应性鼻炎并没有显示出比安慰剂组更好的效果， 且明显差 过鼻内激素治疗效果。抗白三烯在治疗鼻一鼻窦炎和鼻息肉的效果还没有证实。然而，少数病例对 照试验发现抗白三烯治疗慢性/ 持续性鼻窦炎和鼻息肉时，其在缓解鼻部症状方 面还是有一定的效果。7-3-11-1急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎没有报道用抗白三烯治疗急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎。7-3-11-2慢性/ 持续性鼻一鼻窦炎和

184、鼻息肉在以抗白三烯治疗3 6 例慢性鼻窦炎鼻息肉的病例中，以抗白三烯联合常规 治疗同时应用，结果显示治疗效果明显，包括头痛、面部疼痛和压迫感、耳部不 适、牙痛、流脓涕、鼻后滴漏、鼻腔充血和鼻塞、嗅觉、发热等均有明显好转， 总 共 有 72%有明显好转，11%出现副作用。在一组选择性的阿斯匹林不耐受的 15例病例中，以抗白三烯治疗有9 例鼻窦炎症状好转，总 共 12例总体症状有好 转，结果评价主要根据鼻内镜检查。在一组鼻息肉病例中，以抗白三烯治疗时， 64%阿斯匹林不耐受病例和50%阿斯匹林敏感病例主观症状显著好转， 在阿斯匹 林不耐受者鼻声反射测的峰值流量有显著增加， 但鼻内吸入峰值流量及一氧

185、化氮 水平无明显改变。以上三项研究表明， 抗白三烯对慢性持续性鼻窦炎和鼻息肉的治疗效果还需 对照试验进一步证实。7 -3 -1 2 阿斯匹林脱敏治疗7 -3-12-1 急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎，慢性/ 持续性鼻一鼻窦炎无系统阿斯匹林脱敏治疗及局部阿斯匹林赖氨酸治疗的对照试验。7 -3 -1 2 -2 鼻息肉系统阿斯匹林脱敏治疗及局部阿斯匹林赖氨酸治疗可能可以减少伴有鼻息 肉的鼻窦炎的复发。但是现今为止缺乏随机临床对照试验，仅一项非随机对照试 验显示对照组不确切。6 5 例伴有阿斯匹林哮喘的对阿斯匹林敏感的病人接受阿斯匹林脱敏治疗, 每 日予阿斯匹林，共 1 - 6 年，平 均 3 . 1 年，

186、结果显示每年鼻窦炎发作的次数显著减 少，嗅觉也有明显改善。每年接受鼻窦炎、鼻息肉手术的病人显著减少，鼻内激 素治疗的剂量也显著减少。因哮喘需住院留医和需全身激素治疗的数量也减少 了。N uc e r a 等研究了三组病例，都是鼻息肉患者，其中约50 % 为阿斯匹林敏感病 人，一 组 7 6 例接受保守鼻息肉切除的病人术后给予局部赖氨酸一乙酰水杨酸治 疗，一组49 例给予40 m g 曲安西龙阻滞剂（ 药物性息肉切除）及局部赖氨酸一乙 酰水杨酸治疗，一 组 1 9 1 例对照组仅接受息肉切除，未给予其它治疗: 也未予安 慰剂治疗。予局部赖氨酸一乙酰水杨酸治疗的一组病人息肉术后1 年 6 . 9

187、% 复发, 6年 6 5% 复发；对 照 组 1 年复发率为51 . 3% , 6年复发率9 3. 5 % , 显示局部赖氨酸 一乙酰水杨酸治疗有预防息肉复发的显著效果。 接受全身激素治疗加局部赖氨酸 一乙酰水杨酸治疗组三年后有33% 息肉无明显变化，仅接受手术治疗组则只有 1 5% , 但是之间无统计学差异。一项病例对照研究给予一侧鼻腔局部赖氨酸一乙酰水杨酸治疗，另一侧给予 安慰剂治疗，共 1 3例，均为双侧鼻息肉病人，结果显示可以延迟鼻息肉的复发， 其 中 8例 在 1 5个月的观察时间内没有明显症状，与之前激素治疗效果有显著差 异。鼻内镜检查以及鼻声发射检查显示经阿斯匹林治疗息肉明显缩小

188、。这些研究表明还需要随机对照试验研究来进一步证实系统阿斯匹林脱敏治 疗及局部阿斯匹林赖氨酸治疗对预防鼻息肉复发的效果。7 - 3- 1 3植物类药物在鼻窦炎的治疗中， 各种药物包括中药的使用是很普遍的。 一项电话取样调 查显示患慢性鼻窦炎和哮喘的病人中有2 4% 曾经接受中药治疗。 这类药物治疗缺 乏随机对照试验以及没有统一的治疗标准，需要临床医师予以注意。7 - 3- 1 3- 1 急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎在随机对照试验中，在治疗较轻的急性鼻窦炎时; 标准桃金娘油治疗效果明 显好于其它类似制剂和安慰剂，经过桃金娘油治疗后仅239 6 需要再接受抗生素治 疗，而安慰剂组为40 机K a n J

189、 a n g 利用穿心莲治疗急性鼻窦炎病人，同安慰剂组相比，可以显著缓解 鼻部症状和头痛等症状。7 - 3- 1 3- 2慢性/ 持续性鼻一鼻窦炎愈创木酚甘油酸（ 祛痰药）已知可以改善粘膜动力，在一项R CT中患有H IV 的慢性/持续性鼻一鼻窦炎患者给予愈创木酚甘油懒，同安慰剂组相比，主观症 状好转评分较安慰剂组高出约20% , 有显著差异。7 - 3 - 13 - 3 鼻息肉无此类治疗的对照试验报道。7 - 3 - 14 结论结果统计见表7 - 9（ 鼻一鼻窦炎的其它药物治疗，治疗研究结果总结）高渗盐水和等渗盐水辅助治疗持续性鼻一鼻窦炎的效果研究证实（ L ev el B ） （ 4 个对

190、照试验），在间歇性鼻一鼻窦炎则无明显效果。没有足够证据支持在间歇性鼻窦炎中使用减充血剂和鼻窦灌洗。有证据支持 在儿童复发性间歇性鼻窦炎中选择性使用细菌分解产物治疗（ L ev el B , 3项多 中心试验证实） 。 有限的证据支持在间歇性鼻窦炎治疗中使用粘膜动力药（ L ev el C,临床对照试验，在儿童鼻一鼻窦炎治疗中，1 R C T 支持，1 R C T 不支持）。有证据支持在间歇性鼻一鼻窦炎中使用抗组胺药（ L ev el B , 1 多中心安慰剂对照 试验一 R C T ）。有有限证据支持在嗜酸性细胞增多性鼻一鼻窦炎中使用抗真菌药物（ L ev el C , 2 病例研究）。有证据

191、支持使用辣椒素（ 1 R C T ） 和吠塞米（ 2 R C T ）预防鼻息肉的复发（ L ev el B） o有限证据支持阿斯匹林赖氨酸预防鼻息肉复发的作用（ L ev el C） o有限证据 支持在鼻息肉病人中使用抗白三烯治疗减轻鼻部症状（ L ev el C） o有限证据支持在持续性鼻- 鼻窦炎和胃食道返流病人中使用质子泵抑制剂 （ L ev el C） 。7-4鼻一鼻窦炎需要手术治疗的证据7 - 4 - 1简介至今为止， 手术治疗尽管已经很大程度达到微创效果， 但急性/间歇性鼻一鼻 窦炎和急性/间歇性鼻一鼻窦炎选择手术治疗还是偏向保守， 对保守治疗无效的、 鼻窦炎已经有并发症出现的会较

192、多选择手术治疗。F E S S 手术，M es s er k l in ger 技 术，强调功能性鼻窦内窥镜手术，由 S t a m m b er ger 和 K en n ed y 在 8 0 年代向全世 界推广， 已经有大量回顾性和前瞻性病例对照研究或非随机临床试验对其进行评 价。 功能性鼻内镜手术的目的是通过微创手术恢复病变鼻粘膜功能、改善鼻腔通 气引流、重建鼻粘膜纤毛清楚功能。7 - 4 - 2 急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎的手术治疗至今为止没有关于急性/ 间歇性鼻一鼻窦炎手术治疗作用的报道研究。7 - 4 - 3 药物治疗无效的慢性鼻窦炎鼻息肉病人的手术治疗7 - 4 - 3 - 1 简

193、介表 7 - 1 0 列出一些比较大的随访研究结果，时间从6个月到1 0 年不等，但实 际只是有限证据（ L e v e l I I I ） 。T e rri s 和 Da v i d s o n 等 在 1 9 9 4 年回顾统计分析了 1 0 组 总 共 1 7 1 3 例经功能性 鼻内镜手术治疗的病例， 平均好转率9 1 % , 6 3 % 病例主观症状明显好转（ 非常好） , 2 8 % 症 状 好 转 （ 好 ） ，9 % 改善不满意。1 2 % 病人需要再次手术，1 . 6 % 的病人出现 相对比较严重的并发症。7 - 4 - 3 - 2 短期和长期观察比较E S S 和柯一陆氏手

194、术（ C- L ）的效果对于不同手术方式的应用（ 传统手术及ES S ）以及新技术新设备的使用很多 研究者已经进行了很多的研究。P e n t t i l a 和他的合作者将病人随机分成需要鼻内 镜手术或是柯一陆氏手术者，观察术后1 年和更长期的治疗效果。有趣的是，第 一项研究显示同柯一陆氏手术相比， 鼻内镜手术可以更加明显的改善鼻塞、流涕 及改善嗅觉（ 总的评价显示柯一陆氏手术有5 0 . 7 % 的好转率， 而 E S S 手术有7 6 . 7 % 的好转率） 。但在第二项研究中发现术后5 - 9 年观察柯一陆氏手术有8 2 % 的好转 率，E S S 手术只有7 6 % 的好转率） 。2

195、 0 % 接 受 E S S 手术的病人接受了再次手术， 而柯一陆氏手术者有1 8 % 接受再次手术。但柯一陆氏手术术后有2 3 % 出现面颊 部疼痛和感觉异常。F o rs gre n 等从组织病理学方面研究了 组病人，经过术后1 年时间柯一陆氏手术病人较E S S 手术病人上颌窦内粘膜的炎症因子减少更明显。 另外一项随机对照临床研究显示E S S 手 术 （ 4 0 例 ）比柯一陆氏手术（ C- L ） （ 3 7 例）更加有效，术前术后根据C T检查及鼻内镜检查来进行比较。7 - 4 - 3 - 3 比较卜鼻道开窗（ I M A ）和中鼻道开放术（ MMA）一组队列对照试验研究3 8 例

196、病人，均为双侧患病，随机选择那一侧行卜鼻道开窗或中鼻道开放手术治疗，结果显示无显著差异。Lund的研究结果则不同， 他比较两种方法的效果，发现在改善鼻部症状方面MMA更 有 效（ Level IH）。 7-4-3-3比较鼻内镜手术和传统手术方法在一项随机对照研究中总共5 0例病人分别接受鼻内镜手术或是传统手术， 随访观察15-33个月，平 均19个月，结果显示症状完全缓解、症状部分缓解、 无缓解着在鼻内镜手术组分别为76%、16%、8 % ,在传统手术组分别为60%、 16%、24%o Hartog等所作研究观察经过鼻内镜手术病人术后接受上颌窦冲洗治 疗较单独上颌窦冲洗治疗可以更好的缓解流脓涕

197、及改善嗅觉，两者有显著差别 （ Level III） ,在其它症状方面两组间无明显差别， 而且随访观察一年发现鼻窦灌 洗 可 以 使58%病人免除手术治疗，如鼻窦灌洗结合广谱抗生素治疗或许可以比 ESS取得更好的效果。没有直接的试验比较鼻内镜鼻窦手术和传统鼻内筛窦切除术的效果， 仅回顾 性的比较是可行的， 在早期的研究比较主要是通过比较清楚确定的主观症状进行 判断， 症状改善经常没有鼻内镜手术后明显， 说明在这些病人中可能伴有鼻息肉 的发生。2002年一项关于鼻内镜息肉切除术临床疗效的回顾性分析在Exeter大学进 行。 这项研究包含33份已经报道的研究报告， 包括超过50例病人， 包 含3R

198、CTS, 3项非随机对照试验和27组病例以及许多已经报道的参考文献。RCTS和对照试 验显示FESS手术效果：总的好转率从78%-98%,而其它手术方式（ 单纯息肉切 除、C-L手术、鼻内筛窦手术）为43%-84%o疾病复发几率：FESS手 术8%, C-L手 术14%。息肉复发率：鼻内镜下息肉切除为28% ,单纯息肉切除为35%。 总的并发症发生率：FESS手 术 为1.4% ,传统手术为0.8%。病例研究资料显示 伴有息肉的病人的总的好转率为37%-99%,平 均89%o将伴有或不伴有鼻息肉 的病人混合在一起总的好转率为40%-98%,平 均88%o这些研究者得出的结论 显 示FESS手术

199、可以改进手术的效果，但他们的结果之间存在很大的差异，而且 此种手术一定程度上受方法的限制。在2000年，英国皇家医学院临床疗效评价小组进行一项全国范围的统计， 研究鼻息肉和慢性鼻窦炎的手术治疗效果，共包括了 538名ENT医师，分别在 英国和威尔士87家不同的医院工作。前瞻性的统计手术之后的治疗效果，随访 观察3-12个月，以SNOT20表进行评价。3128名患者参与了此项研究，其中 2/3患者合并有鼻息肉。各种各样的手术方式都包含在内，但最多的还是鼻内镜 手术。无论是接受鼻内镜手术还是其它手术，总的来讲术后满意度还是很高，以 SNOT-20评价治疗效果显示在3-12个月内病情显著好转，尽管有

200、少部分患者 这其间病情有所加重。 伴有鼻息肉的病人接受手术治疗的效果更好，更值得手术 治疗。12月后，有8.7%的病人需要进行再次手术。此种手术还是相对安全的， 它 的CSF鼻漏发生率为0.064% ,眶周淤血为0.2% （ 无远期视力影响） 。阿斯匹 林不耐受病人或曾经接受过鼻窦手术的病人手术治疗效果较差（ 根据症状的改善 情况） 。在许多随机随照临床研究中，FESS手术技术的不断改进。 - 项多中心研究 比较扩大鼻窦手术和局限性鼻窦手术的效果，长时间随访观察65例病人，发现 无论是主观症状评分，还是鼻粘膜纤毛运送时间、鼻内镜检查等，在两组间都无 显著性差异（ 尽管两组病例数太少，不能做统计

201、学分析） 。Nayak等在一组合并 有变应性鼻炎的慢性鼻一鼻窦炎患者中，进 行FENS手 术 （ 局限性的鼻窦开放和 鼻内镜下鼻中隔手术） ，通过视觉模拟症状评分表和鼻内镜检查FESS手术治疗的效果比较，结果显示在这类病人中F E N S手术可以取得比F E S S手术更好的效 果。一项有8 5例病人参与的非随机研究中，更多保守的微创鼻窦手术（ M I S T ） 可以取得同传统鼻内镜了术相同的效果，（ L e v e l山 ） ，但仍需要R C T研究。一项随机对照试验包括3 2例慢性鼻窦炎病人，双侧鼻腔随机接受传统的鼻 内镜手术或钦一Y A G激光治疗，钦一Y A G激光的使用可以减少手术

202、当中的出血， 减少术后痂皮的产生，但是长期观察两种方法没有显著差别。S e l i v a n o v a等所 作的一项前瞻性的随机研究得出相似的结论。7 - 4 - 3 - 5特殊情况的鼻内镜手术在一项有6 5 0例慢性鼻窦炎病人参与的队列研究中（ 2 8例是囊性纤维化病 人，1 4例有免疫缺陷） ，全部接受E S S手术，经 过6个月的随访观察，总体症状 有明显好转9 1 % ,囊性纤维化者5 4 % ,免疫缺陷着79%。在文献中没有关于原 发不动纤毛综合征和遗传性免疫缺陷性疾病在此方面治疗效果的报道。 许多研究 者认为免疫缺陷很多是因为H I V感染，虽然相对这种病人不适很多。在一般鼻

203、窦炎中， 除一般的细菌感染外， 绿脓假单胞菌铜绿菌素和弓形体感染也可以见到。 在以上的病例里，接受手术治疗后有76 - 8 1 %复发。少部分的研究报道合并有囊性纤维化的儿童病人。H a l v o r s e n等 报 告1 6例成 人囊性纤维化和合并有肺部并发症的慢性鼻窦炎鼻息肉病人， 研究包括了鼻内镜 手术前后肺功能的变化，发现术后鼻窦炎的症状和运动耐受性都有改善（ L e v e l H I ） o然而，在此类病人中存在较高的术后复发率，在R o w e - J o n e s和M a c k a y 历时两年的一项研究中，发现约50强的复发率。哮喘/ 阿斯匹林敏感在手术效果中的关系和

204、F术对下呼吸道的效果还有争 论。一 项 仃1 2 0例病人参与的前瞻性研究中，发现考虑了疾病本身的程度后，哮 喘并不会影响手术治疗的效果（ L e v e l I I ）。然而，必然的是，阿斯匹林敏感者 复发的机会更高一些（ L e v e l I I I ）。尽管短观察手术范围扩大会影响治疗效果 的改变，鼻卖手术对于呼吸功能的改善疗效是确定的。7- 4- 4 结论总的来说，关于手术治疗鼻窦炎的证据不足，就 像L u n d在2 0 0 1年的报道一 样。少部分研究是R C T S ,这些研究的价值可能会较高，也相对仃意义。研究缺 乏 一 致 性 （ 包括纳入/ 剔除标准、分期、评分标准、量表

205、的使用等）以及对统计 学来讲样本量的不足，是这些试验的缺陷。另外，一些鼻内镜手术医师会比较客 观的看待并发症的问题， 在他对不同的研究进行对比以前就应该有这方面手术的 经验。我们有大量的有限证据支持E S S手术，在相对低风险的成人病例中用来 治疗鼻窦炎，改善患者的症状（ 包括症状评分、HRQ OL和客观标准） 。但至少 行两项研究证实对于药物治疗无效的病例范围局限的手术治疗同范围较大的于- 术治疗效果无明显差异（ 1年随访，L e v e l I I b ）o严重病例术前和术后均需要长 期药物治疗，此类严重病例在研究中应该单独列为一组。7 - 5慢性鼻窦炎/ 鼻息肉手术治疗和药物治疗的比较7

206、 - 5 - 1鼻息肉病例手术治疗和激素治疗的比较L il d ho l t （ 2 6 7 , 3 7 9 ）等进行一项开放性的研究，比较单纯注射1 4 m g倍他米 松加局部激素治疗和鼻内息肉切除术加鼻内激素治疗的效果， 结果发现两组无显 著 差 别 （ 平均鼻部评分、嗅觉评分）。B l o m q v is t （ . 5 4 2 ）等 研 究3 2例病例，术 前先给予病人全身激素治疗（ 强的松治疗1 4大 ） 及布地奈得局部喷鼻治疗4周， 之后一侧鼻腔行F E S S手术治疗，两侧鼻腔继续给予鼻内激素喷鼻治疗1 2周。经过全身激素及局部激素治疗后，患者的嗅觉改善。手术治疗可以更好的解决

207、鼻 寒、持续流涕症状，但对嗅觉无明显影响。作者认为在鼻塞持续无好转的患者， 可以在应用激素治疗后进行FESS手术治疗，但如果嗅觉减退为患者主诉，则不 建议行FESS手 术 治 疗（ Level III）。总体来说，在鼻息肉治疗亚手术治疗和激素治疗的效果如何？他们之间的 比较还缺乏长期的随访观察资料7 - 5 - 2慢性鼻窦炎/ 鼻息肉手术治疗和药物治疗的比较据我们所知还没有关于比较在这些病人中手术治疗和局部皮质类固醇治疗 的效果的研究报道。7 -5 -3慢性鼻窦炎/ 鼻息肉手术治疗和抗生素治疗的比较仅有一项最近的研究比较手术治疗和长期抗生素治疗慢性鼻窦炎的效果。90 例病人被随机分成两组， 分

208、别接受手术治疗或药物治疗。 分别在三个时间观察病 情变化：治疗前、治疗6个月时、治 疗1年时、 两组治疗均可以显著改善患者的 主观症状和客观指标变化（ p.01） ,两组之间无统计学差异。但慢性鼻窦炎（ 伴 有或不伴有鼻息肉） 手术治疗后总的鼻腔流量改善明显好过药物治疗组。（ p10)A仃口服类固醇IIIC有鼻腔盥洗in 无单独使用数据D对症状缓解有局部或口服减充血剂无单独使用数据D无黏液分解剂无数据D无抗真菌剂一系统无数据D无抗真菌剂一局部II! (2)D尢在过敏症患者中口服抗 组胺药物I b (1)B无辣椒素IIB质子泵抑制剂IIC无免疫疗法无数据可得D无植物疗法无数据可得D无表 12-5

209、. 鼻息肉病的术后治疗.治疗等级推荐评分相关性短期口服抗生素2周无数据可得D术后直接，如果术中 发现脓液长期口服抗生素12周IIIC有局部使用抗生素无数据可得D无鼻息肉切除术后局部使用 类固醇I bA有FESS后局部使用类固醇lb （ 阴性）D有口服类固醇IIIC短期大剂量 长期小剂量鼻腔盥洗无数据可得D对, 对直接使用无，对长期使用减充血剂一局部或口服无数据可得D无12-3 GP适用的循证诊断与处理方案12-3-1 GP适用的成人急性或间歇性鼻鼻窦炎方案诊断症状 面部痛或头痛（ 对于成人） ，尤其是单侧痛 增加下列一个或多个：* 鼻塞 嗅觉障碍治疗 轻度：症状缓解，止痛剂 中度或严重：增加局

210、部使用类固醇。GP适用的成人急性或间歇性鼻鼻窦炎治疗方案中度或重度疾病治疗失败： 治疗5天后症状仍持续； 或者治疗期间症状加重2天。诊断复杳 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -介绍给ENT外科医生要求立即转科的潜在并发症体征： 眼睛肿胀或眼睑充血； 眼球移位； 复视； 眼肌麻痹； 无法检测视力； 视敏度下降； 严重单侧或双侧额部头痛； 额部膨胀； 脑膜炎体征或病灶性神经学体征。12-3-2 GP适用的成人慢性鼻鼻窦炎与鼻息肉方案诊断症状存在超过12周 鼻塞； 附加下列一个或多个症状； 变色鼻漏； 额部疼痛； 嗅觉障碍；, 额部膨胀；补充诊断信息 应该增加

211、使用过敏疾病调杳表，如果出现阳性，过敏原试验应该进行。不推荐：X平片CT扫描也不被推荐，除非出现其他下列情况： 非常严重的疾病； 免疫低下患者； 出现并发症体征； 建议手术。症状严重程度 银 据VAS总体严重程度得分）轻度或中度或重度。要求立即转科的潜在并发症体征： 眼睛肿胀或眼睑或眼睛充血； 眼球移位； 复视；, 视力下降； 严重单侧额部头痛； 额部膨胀； 脑膜炎体征或病灶性神经学体征。治疗, 局部使用类固醇； 鼻腔盥洗； 脑膜炎体征或病灶性神经学体征； 在过敏性鼻炎患者中使用抗组胺药物； 在过敏性鼻炎患者中避免接触过敏原。G P适用方案：成人慢性鼻鼻窦炎与鼻息肉治疗1 2 -4非耳鼻咽喉专

212、家适用的成人慢性鼻、鼻窦炎和鼻息肉的循证诊断与处理方 案诊断症状持续超过12周, 鼻塞； 附加下列一个或多个症状； 变色鼻漏； 额部疼痛，头痛； 嗅觉障碍；附加诊断信息 前鼻镜，用耳镜或者最好用鼻内镜（ 如果仃的话）检杳； 回顾首诊医生的诊断和治疗； 应该增加过敏疾病调杳。 若阳性， 过敏原试验应该进行， 如果本试验尚未进行;不推荐：X平片CT扫描也不被推荐，除非出现其他F列情况： 非常严重的疾病； 免疫低下患者；出现并发症体征；症状严重程度 根 据VAS总体严重程度得分）轻度或中度或重度。治疗 局部使用类固醇； 鼻腔盥洗； 云过敏性值炎患者中使用抗组胺药物和避免接触过敏原。非ENT专家适用治

213、疗方案：成人慢性鼻、鼻窦炎与鼻息肉的治疗12-5耳鼻咽喉专家适用的成人慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的循证诊断与处理方案7 2 - 5 - 7 E N T专家适用的成人急性鼻鼻窦炎方案诊断症状 尤其是单侧面部疼痛（ 对成人） ；附加下列一个或多个症状; 鼻塞； 嗅觉障碍； 鼻漏；体征 鼻 部 检 查 （ 肿胀、充血、脓涕） ； 口腔检查：向后鼻漏； 排除牙齿感染。耳鼻喉检查包括鼻内镜检查。不推荐：X平片CT扫描也不被推荐，除非出现其他下列情况： 非常严重的疾病； 免疫低下患者；出现并发症体征。症状严重程度 轻度或中度或重度。治疗初始治疗取决于疾病严重程度：V A S ：轻度- 遵循普通感冒的初始治疗；中

214、度遵循普通感冒的初始治疗并短期随访；重 度 - 遵循卜一面列举的初始治疗。检查抗生素的合理性若症状加重，第二次 要 工 复杳抗生素* 口 / 日幺K住院细菌学培养/ 耐药方式更换抗生素CT扫描- 手术引流二发症体征： 佥充血； 眼球移位； 复视； 眼肌麻痹； 无法检查视力； 视力下降； 严重单侧额部头痛； 额部膨胀； 脑膜炎体征或病灶性神经学体征。12-5-2 ENT专家适用的成人慢性鼻鼻窦炎方案诊断症状存在超过12周, 鼻塞； 附加下列一个或多个症状； 变色鼻漏； 额部疼痛，头痛； 嗅觉障碍；严重程度 根 据 VAS总体严重程度得分）轻度或中度或重度。治疗, 局部使用类固醇； 鼻腔盥洗； 在

215、过敏性鼻炎患者中使用抗组胺药物； 在过敏性鼻炎患者中避免接触过敏原。ENT专家适用治疗方案：成人慢性鼻鼻窦炎的治疗凶险体征：要求立即干预 单侧症状 鼻出血 结痂 恶臭 眼眶症状 眼睛或眼睑肿胀 眼睛充血 眼球移位 复视 视力下降 严重单侧额部头痛 额部膨胀 脑膜炎体征或病灶 性神经学体征 全身症状1 2 - 5 - 3 ENT专家适用的成人鼻息肉方案诊断症状存在超过12周 鼻塞；附加下列一个或多个症状； 变色鼻漏； 额部疼痛； 嗅觉障碍；体征 耳鼻喉检查，鼻内镜检查； 复杳首诊医生的诊断和治疗； 过敏疾病调查。若阳性，过敏原试验应该进行，如果本试验尚未进行;严重程度 根 据VAS总体严重程度得

216、分）轻度或中度或重度。治疗 局部使用类固醇（ 滴鼻更佳） ；手术局部类固 醇滴鼻局部类固 醇喷鼻轻度中度重度下列7据，但作3另外口服类固醇最多2 周最多1年 3 次非 ENT专3 月后复查台疗儿童鼻鼻窦炎有所帮助 S例的实际情况。性鼻鼻窦炎的治疗本推荐源于可循证非 ENT专家治疗方案：儿童慢性鼻鼻窦炎的治疗13 .研究必要性和优先权虽然已围绕慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉开展了大量的工作， 仍有许多问题尚未解 决。下列建议将凸现某些领域进一步研究的重要性。探究包括急性和慢性鼻鼻窦炎在内的所有上呼吸道疾病发病率的一组年龄 与性别匹配，特异性与非特异性对照的个体的5年前瞻性种群研究。为研究鼻息肉病自然史（ 随机的药物和手术治疗可同时进行） 的鼻息肉病患 者队列的长期随访。在鼻息肉病和慢性鼻鼻窦炎中长期使用大环内酯类治疗的有益研究（ 这需要 反复检验已发表的专题成果） 。在间歇性和持续性鼻鼻窦炎中单独使用鼻部类固醇与抗生素的比较研究。迫切需要随机、盲法、对照试验，以研究抗生素在慢性鼻鼻窦炎和慢性鼻鼻 窦炎急性发作的作用。为了在慢性鼻鼻窦炎急性发作中使用局部抗生素治疗提供充分证据， 需要进 一步研究特征更加明确的病例。14 .参 考 文 献 （ 略）15 .附录15. 1公开的嗅觉检测调查15. 2部分嗅觉检测资料