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1、北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital HospitalInvasive MV什么是序贯机械通气什么是序贯机械通气概念概念以两种方式实施正压通气以两种方式实施正压通气缩短有创通气时间缩短有创通气时间欲行序贯通气，需有无创通气欲行序贯通气，需有无创通气Positive pressure ventilationNoninvasive MV北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital无创通气与有创通气的关系
2、无创通气与有创通气的关系北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital无创、有创通气具有相同的无创、有创通气具有相同的正压通气原理正压通气原理肺内压肺内压正正 0 负负吸气吸气 吸气吸气 吸气吸气呼气呼气 呼气呼气 呼气呼气肺内压肺内压吸气吸气 吸气吸气 吸气吸气呼气呼气 呼气呼气 呼气呼气正正 0 负负北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital无创、有创通气的区别在于无创、有创通气的区别
3、在于呼吸机与患者的连接方式呼吸机与患者的连接方式两者的两者的根本根本区别：区别： 呼吸机与患者的连接方式不同，呼吸机与患者的连接方式不同， n无创通气：以口无创通气：以口/鼻面罩和患者相连鼻面罩和患者相连n有创通气：需建立有创人工气道有创通气：需建立有创人工气道 （气管插管或气管切开）（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的这是正确理解和掌握无创通气的基本点基本点北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital无创相对于有创通气的优劣无创相对于有创通气的优劣北京朝阳医院北京朝阳医院北京
4、朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital患者需要正压通气患者需要正压通气不太需要有创人工气道不太需要有创人工气道的保护和支持时的保护和支持时应用无创通气应用无创通气北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital无创通气对机械通气治疗的影响（无创通气对机械通气治疗的影响（1）近十余年来，无创通气用于治疗急性近十余年来，无创通气用于治疗急性呼吸衰竭呼吸衰竭在病情相对较轻的患者取得良好疗效在病情相对较轻的患者取得良好疗效
5、北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital无创通气对机械通气治疗的影响（无创通气对机械通气治疗的影响（2）将人工气道与正压通气的作用区分开将人工气道与正压通气的作用区分开n有创人工气道的治疗作用有创人工气道的治疗作用w气道保护（气道分泌物引流、防止误吸）气道保护（气道分泌物引流、防止误吸）w保证强有力的通气支持保证强有力的通气支持n正压通气的治疗作用正压通气的治疗作用从从“插管上机、撤机拔管插管上机、撤机拔管” 到到“上机不插管、拔管不撤机上机不插管、拔管不撤机”n“拔管不撤机拔管不撤机”
6、即为序贯通气即为序贯通气北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital无创通气的应用使序贯通气无创通气的应用使序贯通气的实施具有可能性的实施具有可能性北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital序贯通气实施的必要性（序贯通气实施的必要性（1）有创通气的撤离是讨论和关注的焦点有创通气的撤离是讨论和关注的焦点撤机的时机判断成为难题撤机的时机判断成为难题n长期上机带来明显不利影响长期上机带来明显不
7、利影响w上机时间越长，副作用越大上机时间越长，副作用越大nVAPArtificial Airway Associated Pneumonian过早撤机也有问题过早撤机也有问题w撤机撤机-拔管失败后再插管拔管失败后再插管*nHAP呈呈8倍倍n病死率呈病死率呈6-12倍倍*Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing Chaoyang
8、Chaoyang Hospital Hospital序贯通气实施的必要性（序贯通气实施的必要性（2）无创通气的撤离较少被关注及讨论无创通气的撤离较少被关注及讨论n长期上机无明显不利影响长期上机无明显不利影响n是自然的撤机过程是自然的撤机过程北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital序贯通气实施的必要性（序贯通气实施的必要性（3）在撤机问题上，我们在关注在撤机问题上，我们在关注“拔管拔管” 而不是在关注而不是在关注“撤机撤机”序贯通气缩短序贯通气缩短“带管带管”时间时间n有创人工气道相关并发
9、症有创人工气道相关并发症 序贯通气具有必要性序贯通气具有必要性北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital序贯通气的实践序贯通气的实践北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital序贯通气的应用范围序贯通气的应用范围在慢性呼吸衰竭急性加重，特别在慢性呼吸衰竭急性加重，特别是是COPD中取得良好效果中取得良好效果Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noni
10、nvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med, 1998,128:721-728.Girault C, Daudenthun I, Chevron V, et al. Noninvasive ventilation as a systemic extubation and weaning technique in acute-on-chronic resp
11、iratory failure. A prospective randomized controlled study. Am J Respir Cri Care Med, 1999,160:86-92.全国无创机械通气协作组全国无创机械通气协作组. .以以“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”为切换点行有创与无为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究瞻性随机对照研究. .中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20062006，2929：13-17. 13-17. Ferrer M, E
12、squinas A, Arancibia F, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:7076.北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital序贯通气在序贯通气在COPDCOPD中的实施中的实施北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing
13、 ChaoyangChaoyang Hospital Hospital序贯通气在序贯通气在COPDCOPD更具必要性及可能性更具必要性及可能性COPDCOPD急性加重行有创通气的患者需要逐急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机步撤机( (weaning)weaning)的比例达的比例达35356767n逐步撤机使逐步撤机使“带管带管”时间延长时间延长无创通气在无创通气在COPDCOPD急性加重期取得良好疗急性加重期取得良好疗效效北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital HospitalCOPDCOPD的病理
14、生理特点的病理生理特点COPDCOPD并呼吸衰竭的原因并呼吸衰竭的原因n根本原因：气流受限根本原因：气流受限n可可 导导 致：致：肺过度充盈、肺过度充盈、PEEPiPEEPin常常 并并 存：存：呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳- -耗竭耗竭n常见诱因：支气管肺部感染常见诱因：支气管肺部感染- -痰液引流不畅痰液引流不畅何时宜行有创通气何时宜行有创通气 何时宜行何时宜行无创通气无创通气北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital肺部感染控制窗作为肺部感染控制窗作为序贯通气切换点序贯通气切换点肺部感染控制
15、窗肺部感染控制窗 pulmonary infection control window pulmonary infection control window，PIC windowPIC window出现出现“PICPIC窗窗”时时n痰液引流问题已得到较好解决痰液引流问题已得到较好解决n严重呼吸衰竭得以纠正严重呼吸衰竭得以纠正n仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致出窗后继续有创通气可能招致VAPVAP北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital
16、肺部感染控制窗的判断标准肺部感染控制窗的判断标准支气管支气管- -肺部感染影较前明显吸收，无明显融肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在低并在IIII度度* *以下以下同时至少伴有下述指征中的同时至少伴有下述指征中的1 1项项n外周血白细胞计数低于外周血白细胞计数低于1000010000个个/ /mmmm3 3 或较前下降或较前下降20002000个个/ /mmmm3 3以上以上 n体温较前下降并低于体温较前下降并低于3838 C C* *姜超美姜超美, , 白淑玲白淑玲, , 孙继红孙继红, ,等
17、等. . 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义义. . 中华护理杂志中华护理杂志, 1994,29:434. , 1994,29:434. 北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital以肺部感染控制窗为切换点以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的要点行序贯通气的要点合理应用抗生素、有效的气道管理合理应用抗生素、有效的气道管理“朝思暮想朝思暮想”地去发现地去发现PICPIC窗窗n细致的临床观察细致的临床观察在在“窗窗”出现的早期拔管出现的早期拔管
18、n拔管后立即使用无创通气拔管后立即使用无创通气规范的无创通气操作规范的无创通气操作北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital小样本研究表明小样本研究表明以以PICPIC窗为切换点对窗为切换点对COPDCOPD患者实施序贯通患者实施序贯通气可操作性强，效果良好气可操作性强，效果良好n王辰，商鸣宇，黄克武等王辰，商鸣宇，黄克武等. .有创与无创序贯性机械有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究究. .中华结核呼吸杂志，中华结
19、核呼吸杂志，20002000，2323（4 4）：）：212-216.212-216.n商鸣宇，王辰，代华平，等商鸣宇，王辰，代华平，等. .有创无创序贯性撤有创无创序贯性撤机过程中呼吸与循环功能的变化机过程中呼吸与循环功能的变化, , 中华结核呼吸杂中华结核呼吸杂志志. .中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志, 2001, 2001，2424（8 8）：）：487-487-489. 489. 北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital以以“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”为切换点行有创与无
20、创序为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究衰竭的多中心前瞻性随机对照研究全国无创机械通气协作组全国无创机械通气协作组北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital研究流程研究流程经选择的经选择的COPD急性发作插管患者急性发作插管患者积极抗感染，积极抗感染，有创机械通气有创机械通气序贯撤机组序贯撤机组常规撤机组常规撤机组撤机标准撤机标准撤机撤机出现出现达到达到PIC窗窗不出现不出现排除排除随机分组
21、随机分组北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital序贯通气组与常规通气组接受有创通气序贯通气组与常规通气组接受有创通气前的基础情况无明显差异前的基础情况无明显差异组别例数年龄 （岁）性别（男/女）COPD病程（年）体温 （。C）心率（次/分）呼吸频率（次/分）序贯通气组4767.610.428/1920.510.037.00.910816268常规通气组4369.77.532/1121.012.237.00.810818265P值0.2770.9720.8420.8720.9320.984
22、组别平均动脉压（mmHg）pHPaCO2 （mmHg）PaO2 （mmHg）外周血白细胞计数（个/mm3）APACHE序贯通气组94187.200.1103227867109234537217常规通气组94147.200.1100287074118286608187P值0.9530.9030.5880.9720.4500.057北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital序贯通气组和常规通气组的序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比有关医疗指标对比组别组别例数例数有创通气有创通气天数天数总
23、机械通总机械通气天数气天数VAP发生发生例数例数院内死亡院内死亡例数例数住住ICU天数天数序贯序贯通气组通气组476.44.413.37.631128常规常规通气组通气组4311.36.211.36.21271611P值值0.0000.1010.0060.0190.047北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital国外对国外对COPDCOPD行序贯通气的研究行序贯通气的研究结论与国内研究相似结论与国内研究相似n序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAPVA
24、P，缩，缩短住短住ICUICU时间，时间，nNavaNava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率等的研究发现序贯通气降低患者死亡率 切换点的选择与本研究不同切换点的选择与本研究不同n在有创通气早期以在有创通气早期以T T管撤机试验为标准，对撤机试管撤机试验为标准，对撤机试验失败的患者行序贯通气验失败的患者行序贯通气 Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease
25、.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92.北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital HospitalNavaNava等的研究流程等的研究流程急性发
26、作标准急性发作标准插管标准插管标准COPD急性发作急性发作插管患者插管患者初始初始12小时小时CMV继以继以24-36小时小时PSVT管撤机管撤机试验试验序贯撤机组序贯撤机组常规撤机组常规撤机组撤机标准撤机标准撤机撤机符合符合排排 除除不符不符失败失败成功成功达到达到随机分组随机分组北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Beijing ChaoyangChaoyang Hospital Hospital我们认为我们认为对肺部感染不显著的患者可以呼吸力学对肺部感染不显著的患者可以呼吸力学试验作为切换点试验作为切换点支气管支气管- -肺部感染明显的患者，以肺部感染明显的患者，以PICPIC窗窗的出现作为切换点，更符合的出现作为切换点，更符合COPDCOPD急性加急性加重的治疗规律重的治疗规律
