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1、附件：XXX 检验批施工质量验收记录（n）工程名称分项名称验收部位施工单位分包单位总包项目经理分包项目经理专业工长（施工员）施工班组长施工执行标准名称及编号检验批工程量验收项目及要求施工单位检验意见监理（建设）单位验收意见主控项目1 2 3 4 5 6 一般项目7 8 9 10 项 目允许偏差合格率% 11 12 13 14 施工单位检验结果项目质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日XXX 分项工程施工质量验收记录工程名称检验批数分部名称施工单位项目经理项目质量负 责 人分包单位分包单位负 责 人分包项目经理序号检验批部位、区段施工单位
2、检验意见监理（建设）单位验收意见1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注：施工单位检验结果项目技术负责人：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日XXX 子分部工程施工质量验收记录工程名称结构类型分部名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人项目技术负责人项目质量负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分 项 工 程 名 称检验批数施工单位检验意见监理（建设）单位验收意见XXX子分部工程施工质量控制资料核查记录XXX子分部工程涉及结构安全和功能的质量检验资料核查记录XXX子分部工程施工外观质量检查评价记录检验验收单位分 包 单 位（公章）项
3、目经理：年月日施 工 单 位（公章）项目经理：年月日勘 察 单 位（公章）项目负责人：年月日设 计 单 位（公章）项目负责人：年月日监理（建设）总监理工程师：（公章）（建设单位项目负责人）：年月日注：如不存在子分部，用四张子分部验收记录代替“分部工程施工质量验收记录”，去掉“子”字。XXX 子分部工程施工质量控制资料核查记录工程名称施工单位序号资 料 名 称份 数核 查 意 见核查人结论：施工单位项目经理：总监理工程师（建设单位项目负责人）：年月日年月日XXX子分部工程涉及结构安全和功能质量检验资料核查、抽查记录工程名称施工单位序号安全和功能检验项目份数核 查 意 见抽查结果核查人（抽查人）结
4、论：施工单位项目经理：总监理工程师（建设单位项目负责人）：年月日年月日注：抽查项目由验收组协商确定。XXX子分部工程施工外观质量检查评价记录工程名称施工单位参加人员序号项目名称抽 查 质 量 状 况质量评价综合评价好一般差结论：施工单位项目经理：总监理工程师（建设单位项目负责人）：年月日年月日注：抽查项目由验收组协商确定。XXX 分部工程施工质量验收记录工程名称结构类型施工单位技术部门负责人质量部门负责人项目技术负责人项目质量负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号子分部工程名称分项数施工单位检验意见监理（建设）单位验收意见1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施工质量控制资料核查记
5、录涉及结构安全和功能的质量检验资料核查记录施工外观质量检查评价记录检验验收单位施 工 单 位（公章）项目经理：年月日勘 察 单 位（公章）项目负责人：年月日设 计 单 位（公章）项目负责人：年月日监理（建设）总监理工程师：（公章）（建设单位项目负责人）：年月日单位（子单位）工程施工质量竣工验收记录工程名称结构类型施工单位技术负责人质量负责人项目经理项目技术负 责 人项目质量负 责 人开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论1 分部工程共个分部，经查分部，符合标准及设计要求分部2 质量控制资料核查共项， 经审查符合要求项，经核定符合规范要求项3 安全和功能检验资料核查及主要功能抽查共核查项，符合
6、要求项，共抽查项，符合要求项，经返工处理符合要求项4 施工外观质量检查评价共抽查项，符合要求项，不符合要求项5 综合验收结论参加验收单位建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位设 计 单 位其 他 单 位（公章）单位（项目）负 责 人：年月日（公章）总监理工程师：年月日（公章）单位负责人：年月日（公章）单位（项目）负责人：年月日（公章）单位（项目）负责人：年月日单位（子单位）工程质量控制资料核查记录工程名称施工单位序号项目资料名称份数核查意见核查人1 图纸会审、设计变更、洽商记录2 工程定位测量、放线记录、测量复核记录3 原 材 料构 配 件（成品、半成品）设 备 出厂 合 格证 书 及进
7、场 检（试） 验报告水泥出厂合格证、试验报告、复试报告4 钢材出厂合格证、试验报告、复试报告5 沥青出厂合格证、试验报告、复试报告6 焊接材料出厂合格证、试验报告7 砌块（砖、料石、预制块等）出厂合格证、试验报告、复试报告8 砂、石出厂合格证、试验报告、复试报告9 石灰出厂合格证、试验报告、复试报告10 基层材料出厂合格证、试验报告、复试报告11 面层材料出厂合格证、试验报告、复试报告12 商品混凝土出厂合格证、试验报告13 管材、管件出厂合格证、试验报告、复试报告14 混凝土预制构件出厂合格证、试验报告15 井圈、井盖等出厂 合格证、试验报告、井盖复试报告16 其他有要求的材料、 设备出厂合
8、格证、 试验报告17 18 施 工 试验 报 告及 见 证检 测 报告路床、基层、面层压实度、强度、弯沉试验报告19 水泥混凝土抗压、抗折强度试验报告；设计有要求的混凝土抗渗、抗冻试验报告20 砂浆试块强度试验报告21 钢筋焊、连接试验报告22 其他有要求的试验报告23 隐蔽工程验收记录24 施工记录地基与基槽验收记录25 混凝土浇筑记录26 施工测温记录27 构件吊装施工记录28 其他有要求的施工记录29 新材料、新技术、新工艺施工记录30 地基基础及主体结构检验及抽样检测资料31 分项、分部工程质量验收记录32 工程质量事故及事故调查处理资料结论：施工单位项目经理：总监理工程师：年月日年月
9、日单位（子单位）工程影响道路安全使用和周围环境的参数指标抽查记录工程名称施工单位序号安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查（抽查）人1 设计规定的道路弯沉2 设计规定的道路荷载试验3 热拌沥青混合料和沥青贯入式面层压实度检验4 厚度检验5 弯沉检验6 抗滑性能7 冷拌沥青混合料面层压实度检验8 厚度检验9 水 泥 混凝 土 面层混凝土弯拉强度10 面层厚度11 抗滑构造深度12 人行地道结构实体检验13 设计要求的降噪效果14 防眩板遮光角度结论：施工单位项目经理：总监理工程师：年月日年月日注：抽查项目由验收组协商确定单位（子单位）工程外观质量检查评价记录工程名称施工单位序号项目抽查质量情况质量评价综合评价好一般差1 机动车行车道沥青混凝土面层外观质量2 水泥混凝土面层外观质量3 其他面层外观质量4 广场与停车场及人行道料石、预制块面层外观质量5 沥青混凝土面层外观质量6 水泥混凝土面层外观质量7 人行地道混凝土表面外观质量8 砌筑墙体外观质量9 挡土墙混凝土挡土墙表面外观质量10 砌体挡土墙外观质量11 加筋土挡土墙外观质量12 附属构筑物路缘石砌筑外观质量13 雨水口内壁、 井框、 井壁外观质量14 隔离墩外观质量15 护栏外观质量16 声障屏外观质量结论：施工单位项目经理：总监理工程师：年月日年月日
