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1、吸入麻醉临床操作规范专家共识p吸入麻醉药物和技术开启了现代麻醉学n1846年, William T.G. Morton 美国n1847年，Peter Parker 中国p新型吸入麻醉药在中国使用相对滞后背景背景1972-1980年年1956年年1990年年p吸入麻醉的优势n安全性高n病人舒适n诱导平稳迅速n麻醉深度易于调控n苏醒迅速平稳n苏醒时间可预测n麻醉作用全面n无需高档麻醉机的高额投资n易于成为自动麻醉的主流技术刘进，叶铁虎等刘进，叶铁虎等.静脉麻醉与吸入麻醉谁代表未来？静脉麻醉与吸入麻醉谁代表未来？ 2008年全国麻醉学学术年年全国麻醉学学术年会会背景背景p吸入麻醉与当代麻醉学发展密切
2、相关n老年麻醉和小儿麻醉管理n肥胖病人的麻醉管理n术中知晓和术后认知功能障碍n麻醉药对神经发育功能的影响n麻醉药对重要脏器功能的保护作用n通气困难n术后舒适化转归（恶心呕吐、躁动）规范吸入麻醉技术，掌握吸入麻醉技能规范吸入麻醉技术，掌握吸入麻醉技能背景背景重点领域重点领域关键课题关键课题现实挑战现实挑战一. 吸入麻醉的准备药物：氧气、N2O，挥发性吸入麻醉药仪器：麻醉机、监护仪二. 吸入麻醉临床操作诱导维持苏醒三. 吸入麻醉监测四. 吸入麻醉相关不良反应目录目录 一. 吸入麻醉的准备药物n气体：氧化亚氮n挥发性吸入麻醉药：o氟烷o安氟醚（恩氟烷）o异氟醚（异氟烷）o七氟醚（七氟烷）o地氟醚（地
3、氟烷） 烷仅含有碳、氢两种原子 醚醚一个氧原一个氧原子连接两个烷基或子连接两个烷基或芳基芳基p氧化亚氮瓶装气体：45psi（3kg/cm2）管道气体：50psi （3.5kg/cm2）p氧气瓶装气体：45psi管道气体：50-55psip挥发性吸入麻醉药蒸发罐液面的最低和最高限度(精确度)蒸发罐专灌专用优先使用优先使用管道气体！管道气体！CO2吸收剂p定期更换，更换后使用麻醉机要再次检查气密性复合物A：干燥钡（钠）石灰、高浓度七氟醚CO：在相同的MAC浓度下CO产生量的从大到小的顺序为：地氟醚安氟醚异氟醚氟烷七氟醚钙石灰钙石灰4.6%2.6%最常使用最常使用无无CO和复合物和复合物A升温迅速，
4、升温迅速，CO钡石灰钡石灰钠石灰钠石灰钙石灰钙石灰p避免产生更多复合物A和CO的措施：使用钙石灰或钠石灰手术结束后，关闭麻醉机，切断新鲜气流以防止吸收剂干燥（“星期一麻醉机”）更换CO2吸收剂后可加入少量清水避免CO2吸收剂温度过高建议七氟醚麻醉期间新鲜气体流量1 L/minBarbara L. et al. Acute Respiratory Distress Syndrome after an Exothermic Baralyme-Sevoflurane Reaction. Anesthesiology, 2004, 101: 530废气清除系统时间加权平均浓度时间加权平均浓度麻醉气体麻
5、醉气体氟类吸入麻醉药氟类吸入麻醉药氧化亚氮氧化亚氮氟类吸入麻醉药氟类吸入麻醉药氧化亚氮氧化亚氮氟类吸入麻醉药和氧化亚氮的联合使用氟类吸入麻醉药和氧化亚氮的联合使用牙科诊所牙科诊所（单独使用氧化亚氮）（单独使用氧化亚氮）引自美国劳动部职业安全与健康委员会（引自美国劳动部职业安全与健康委员会（Occupational Safety and Healthy Administration, United States Department of Labor, 1977）（一）. 浓度递增法麻醉机为手动模式，APL阀于开放位阀于开放位调节吸入氧浓度，氧流量6-8L/min给患者面罩给吸氧, 嘱其平静呼吸
6、打开蒸发器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5%直至达到需要的镇静或麻醉深度在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适度辅助呼吸o此法适合于氟烷，较少用于七氟醚的诱导o诱导时间长，患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻等二二. . 吸入麻醉操作（诱导）吸入麻醉操作（诱导）（二）. 潮气量法（ tidal breathing induction ）七氟醚蒸发器起始刻度为8% ？患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最
7、常用的方法二二. . 吸入麻醉操作（诱导）吸入麻醉操作（诱导）（三）. 肺活量法（高浓度快诱导法 vital capacity induction ）预先作呼吸回路的填充患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6L/min），并且屏气，患者在20-40秒内意识消失随后降低七氟醚浓度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作二二. . 吸入麻醉操作（诱导）吸入麻醉操作（诱导）小儿吸入诱导方法小儿吸入诱导多采用肺活量法和潮气量法，不能配合的小儿使用后者可在小儿吸入诱导意识消失后再开放静脉（不要（
8、不要急于插管，一定开放静脉后）急于插管，一定开放静脉后）七氟醚很适合用于小儿吸入诱导预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度小儿诱导期间较成人更容易缺氧，也常出现躁动、喉痉挛和喉水肿等并发症吸入诱导与困难气道保证自主呼吸：安全性的及至体现o阶梯诱导： 0.5-2MAC呼吸次数（次）o气道梗阻3MIN 由2MAC 下降到halosevo36（30-51）27（21-33）一旦窒息呼吸停止气管切开小儿halosevo0.45MAC0.23MAC困难气道吸入诱导：七氟烷和氟烷对可预料的困难气道：关键1、个人对困难气道的认识和经验；2、使用各种插管工具和声门上通气装置；3、吸入七氟烷诱导保留自主呼吸患
9、者耐受、接受度差肌肉松弛，暴露声门容易差时间短长血液动力学稳定不可视技术协助更容易可视技术协助更容易需熟练掌握吸入诱导的要点和可能的出现问题原因及处需要安全更安全七氟烷吸入诱导&清醒插管（grade3)吸入麻醉诱导注意事项吸入麻醉诱导注意事项吸入麻醉诱导可能遇到的困难n面罩不合适，有漏气者n肺泡通气量降低者（阻塞、喘鸣、屏气）n心排量增加者（情绪激动）n麻醉深度的判断需要临床经验（静脉穿刺、提下颌时间时间）n可能出现兴奋期，甚至导致不良反应nMAC数值意义降低 n缩短诱导时间的因素使用血气分配系数小，组织溶解度低的药物提高吸入浓度提高新鲜气体流量增加分钟通气量复合使用氧化亚氮（30-50%）联
10、合使用静脉麻醉药、阿片类药或麻醉辅助药心输出量降低n延长诱导时间的因素使用血气分配系数高，组织溶解度大的药物心输出量增加每分通气量降低降低新鲜气体流量o吸入诱导期间可能诱发循环虚脱甚至心跳骤停n心脏储备功能差、严重的低血容量、心肌抑制n右向左分流、心输出量固定的患者o禁用吸入诱导技术：n颅内高压n“饱胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者n肌病，恶性高热或恶性高热高危患者。o小儿七氟醚诱导期间可能会出现脑电癫痫样棘波p吸入麻醉药选择：o手术类型o患者实际情况p维持麻醉深度：oBIS：40-60之间oNarcotrend指数：D1-E2o单纯吸入维持1.3MAC以上o吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药
11、和肌松药中流量麻醉（2L/min），吸入浓度设定为1.0-1.5MACo联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉呼气末吸入麻呼气末吸入麻醉药物浓度醉药物浓度0.6 MAC二二. . 吸入麻醉操作（维持）吸入麻醉操作（维持）p吸入麻醉到手术开始时间：n15min。脑内麻醉药分压。脑内麻醉药分压=肺泡麻醉药分肺泡麻醉药分压（正常患者，中等以上的新鲜气体流量）压（正常患者，中等以上的新鲜气体流量）n5 L/min高高流量麻醉流量麻醉 3-5 L/min中中流量麻醉流量麻醉 1-3 L/min低低流量麻醉流量麻醉 2MAC,增加气道阻力）。p颅脑顺应性降低的患者使用吸入麻醉时需要严
12、密观察。p氧化亚氮禁用于：气胸、空气栓塞，肠梗阻、颅腔积气患者，以及中耳、玻璃体或眼科手术。维生素B12缺陷患儿和胎儿等。Nitrous oxide inhalation anaesthesia in the presence of intraocular gas can cause irreversible blindness. British Dental Journal 204, 247 - 248 (2008) p吸入麻醉药能够降低低氧和组胺释放导致的支气吸入麻醉药能够降低低氧和组胺释放导致的支气管收缩效应，降低气道阻力管收缩效应，降低气道阻力p高浓度吸入麻醉药可抑制低氧性肺血管收缩反
13、应高浓度吸入麻醉药可抑制低氧性肺血管收缩反应（HPV），因此临床上需要保留），因此临床上需要保留HPV的患者应的患者应避免吸入氧化亚氮，也应避免呼气末挥发性麻醉避免吸入氧化亚氮，也应避免呼气末挥发性麻醉药的浓度超过药的浓度超过1MACp新生儿和婴幼儿需要较高浓度的吸入麻醉药，但新生儿和婴幼儿需要较高浓度的吸入麻醉药，但是早产儿需要的吸入浓度相对较低是早产儿需要的吸入浓度相对较低p吸入麻醉药能够浓度依赖性的降低躯体诱发电位吸入麻醉药能够浓度依赖性的降低躯体诱发电位的幅度和延长潜伏期（的幅度和延长潜伏期（40，每，每15min上升上升1度），碱石灰迅速变热，呼度），碱石灰迅速变热，呼气末气末CO2
14、显著升高。晚期可出现角弓反张，持显著升高。晚期可出现角弓反张，持续高热，凝血异常，少尿、血红蛋白尿等续高热，凝血异常，少尿、血红蛋白尿等患者患者的肌肉活检可以确诊的肌肉活检可以确诊 n处理方法：处理方法：o立即立即停用吸入麻醉药和终止手术停用吸入麻醉药和终止手术，用纯氧进，用纯氧进行过度通气，排出行过度通气，排出CO2o应用拮抗骨骼肌挛缩的药物应用拮抗骨骼肌挛缩的药物丹曲林丹曲林（硝（硝苯呋海因）。剂量为苯呋海因）。剂量为2-2.5mg/kg，每，每5-10分钟重复一次，总剂量可以达到分钟重复一次，总剂量可以达到10mg/kg。o积极降温积极降温，若是开腹或开胸手术，可用冷却，若是开腹或开胸手
15、术，可用冷却的生理盐水反复进行胸腹腔冲洗；更有效的的生理盐水反复进行胸腹腔冲洗；更有效的方法是行体外循环，利用变温器进行血液降方法是行体外循环，利用变温器进行血液降温。温。o对症治疗对症治疗2009 聋哑人巨大甲状腺聋哑人巨大甲状腺2008 甲状腺巨大清醒两次失败改吸入甲状腺巨大清醒两次失败改吸入+可视喉镜可视喉镜2007 皮下气肿、气胸皮下气肿、气胸2010：新生儿颈部肿物新生儿颈部肿物（儿科常用特别是新生儿食管（儿科常用特别是新生儿食管 气管瘘）气管瘘）2011：腹腔巨大肿物腹腔巨大肿物2012：强直性脊柱炎：清醒插管失败改吸入：强直性脊柱炎：清醒插管失败改吸入2012：气管异物气管异物过
16、敏体质：未见吸入麻醉过敏过敏体质：未见吸入麻醉过敏(全面作用）全面作用）困难气道临床应用范例：选择正确：吸入诱导可视技术的应用充分的评估和准备A 55-year-old deaf-mute man came to us department with a large mass around his neck. His pre-existing neck mass had grown rapidly in the past two months, causing him difficulty breathing when in a supine position. he can only lyi
17、ng laterally and eat by nasal feeding before operation(Figure 2). Sevoflurane was gradually increased from 2% to 8% over 3 minutes to induce anesthesia. We also can not see the Glottal using Glidescope laryngoscopy, but it given me a information the direction of tracheal by the Pharyngeal airflow as
18、 spontaneous breathing and the condensation change on the ET tube from the spontaneous breathing of the patient. Endotracheal intubation was achieved a 7.0-mm internal diameter tube with the help of Glidescope laryngoscopy on the first try女51 50kg拔管后呼吸困难气胸严重皮下气肿颜面部阶梯诱导+可视喉镜一次成功吸入诱导最佳选择一次成功一般情况介绍2.5m
19、4.3kg颈部巨大肿物A 54-year-old man experience with previous attempt it was so painful that he refused any subsequent treatment in his local hospital. His breathing was normal when awake and his oxygen saturation was about 97% in a supine position. The abnormal pharyngeal tracheal anatomic structure made i
20、t impossible to perform a thyrocricoid puncture. Anesthesia was induced with 2% sevoflurane at the beginning and increased 1% after every 3rd breath to 8%. With the help of the Glidescope, a nasal endotracheal intubation without any muscle relaxant was accomplished. Under Glidescope laryngoscopy, On
21、ly to see the left side of the epiglottis, but seriously do not see the glottis.During the whole procedure, the patient was breathing spontaneously. A “blind ”nasal tracheal intubation was successful, guided by the condensation change on the ET tube from the spontaneous breathing of the patient. The
22、 Wilson grade was 4. After resection of the mass, the extubation and recovery was snooth without incidents.腹腔巨大肿物75y F 实性肿物不能行走饮食不能、消瘦54kg(12kg)呼吸困难 半卧位RR 24bpm小下颌门齿松动脱落表麻 窥喉 不能耐受气管异物o患者 男、1岁4月、837735o10公斤o患儿6小时前进食花生后出现呛咳，之后出现呼吸困难，唇色青紫，之后可闻及“嘶嘶”声，哭闹时加重。来我院见 o吸气时可见三凹症，查体气管居中，听诊双侧呼吸音对称，双肺可及少许干鸣音o辅助检查：
23、支气管三维CT（2012-02-12）：气管下段近分叉处异物可能性大。o患儿入室后予以长托宁0.1mg，地塞米松2mg静脉注射o6%七氟醚，纯氧6l/min面罩吸入1.5分钟后患儿意识消失，无肢动约2.5min后MAC维持在2.2-2.5，患儿肌肉松弛，迅速窥喉予2%lid表麻舌跟咽部o继续6%七氟醚吸入约3min后再次窥喉暴露声门迅速将喉麻管内2%lid1ml喷入声门下气道，o吸入5%七氟醚约2min，MAC一直2.0，自主呼吸平稳后，移交耳鼻喉医生开始手术操作。经口导入3.5号硬支气管镜，旁管2-3%七氟烷继续吸入新鲜气流2-3L见声门下总气道内白色异物影，阻塞气道约3/4，一次性整体取出
24、，为半粒花生米（手术时间5min)。取之前呼吸平稳无呛咳最低脉搏氧90% ，检查双侧支气管通畅， 缓慢退镜检查总气道， 无异物影，有轻度咳嗽， 吸尽分泌物o退镜后呼吸平稳，面罩吸氧6min左右睁眼苏醒室（总麻醉21min）o支气管异物时间长（后续麻醉+KET）？o气管异物时间长，合并肺内感染的小儿 吸入诱导，呼吸停止、下镜后脉搏血氧急剧下降难以取出，合用KETo 气道异物移动处理,总气道异物呼吸道梗阻迅速取出（声门下）或下推到支气管G VIMA: sevo 8% :BIS 40 : 2.5-3%sevoG TIVA: TCI propofol 3ug/ml+remi 0.05-0.1ug/kg
25、/min :BIS 40 : propofol 2ug/ml+remi 0.05-0.1ug/kg/min 4% lid 表麻醉硬镜子取异物：退镜子后停药如退镜子后SPO293%,scc1mg/kg 气管插管 ICU 机械通气VIMASEVO吸入诱导困难气道遇到的问题1、浅、插管失败（插管时机不当）2、呼吸暂停发生时：降低吸入浓度多30S很快恢复自主呼吸；如呼吸暂停发生在吸入诱导2min内（麻醉深度不够），不要急于拖下颌，控制呼吸（小儿2MAC3-4min方可插管)3、诱导过程中严重的呼吸道梗阻，面罩供气困难、使用口咽通气道辅助4、应有经验的医生，规范操作o吸入诱导o喉罩o可视技术o规范、经验 解决困难气道有利武器o谢谢谢谢
