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1、合并骶骨骨折骨盆后环损伤的合并骶骨骨折骨盆后环损伤的手术治疗选择手术治疗选择南阳市中心医院南阳市中心医院 骨科一病区骨科一病区 汤立新汤立新骨盆解剖骨盆解剖n n骨盆环骨盆环骨盆环骨盆环后部后部后部后部是承担体重是承担体重是承担体重是承担体重 的主要部位，骨盆环的主要部位，骨盆环的主要部位，骨盆环的主要部位，骨盆环 的承重弓即主弓：骶的承重弓即主弓：骶的承重弓即主弓：骶的承重弓即主弓：骶 股弓、骶坐弓股弓、骶坐弓股弓、骶坐弓股弓、骶坐弓n n骨盆环骨盆环骨盆环骨盆环前部前部前部前部为联结弓即为联结弓即为联结弓即为联结弓即 副弓副弓副弓副弓n n骨盆的后环很重要，骨盆的后环很重要，骨盆的后环很重
2、要，骨盆的后环很重要， 涉及到骨盆的垂直以涉及到骨盆的垂直以涉及到骨盆的垂直以涉及到骨盆的垂直以 及旋转不稳定及旋转不稳定及旋转不稳定及旋转不稳定骨盆骨折的分型骨盆骨折的分型n n Tile Tile分型：分型：分型：分型：基于垂直面的稳定性、后方结构的完基于垂直面的稳定性、后方结构的完 整性、以及外力作用的方向分为整性、以及外力作用的方向分为 A.B.C 三型。三型。n nA A型：为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；型：为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；型：为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；型：为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环； n nB B型：为旋转不稳定型型：为旋转不稳定
3、型型：为旋转不稳定型型：为旋转不稳定型( (部分稳定型）；部分稳定型）；部分稳定型）；部分稳定型）； n nC C型：为垂直不稳定型型：为垂直不稳定型型：为垂直不稳定型型：为垂直不稳定型 ( (不稳定型）。不稳定型）。不稳定型）。不稳定型）。骨盆后环的概念骨盆后环的概念n n骨盆后环骨盆后环:目前统称为骶髂关节复合体，其 损伤包括：骶髂关节、骶髂周围韧带与骶棘 韧带，骶结节韧带与盆底肌肉等。n n临床上骨盆后环骨折脱位主要为：骶髂关节骨折脱位、骶骨骨折、髂骨翼骨折。n n从Tile 分类属于B 型与C 型不稳定性骨折。骶骨骨折的分型骶骨骨折的分型骶骨骨折对骨盆后环稳定性的影响骶骨骨折对骨盆后环
4、稳定性的影响1 1、从解剖意义上来说，骨盆后环（或称骨盆后弓）是、从解剖意义上来说，骨盆后环（或称骨盆后弓）是 指指骶骨骶骨1313节、骶髂关节节、骶髂关节和和髋臼以近的后半部髂骨髋臼以近的后半部髂骨。 2 2、由于单纯骶髂关节分离和髂骨后翼骨折并不多见，、由于单纯骶髂关节分离和髂骨后翼骨折并不多见， 所以所以骶骨骨折骶骨骨折是骨盆后环损伤中是骨盆后环损伤中最常见类型最常见类型。 3 3、骨盆后环是人体应力传导最重要结构，其损伤可导、骨盆后环是人体应力传导最重要结构，其损伤可导 致人体脊柱和下肢间应力传导连续性受损。如骨折致人体脊柱和下肢间应力传导连续性受损。如骨折 后未经良好复位和固定，对后
5、未经良好复位和固定，对人体负重、行走和骨盆人体负重、行走和骨盆 稳定性将造成严重影响稳定性将造成严重影响。4、 尤其是骨盆前、后环同时损伤的患者，仅固定前环，由于负重后骨盆后环移位，将增加前环固定物应力，从而使骨折移位或内固定失效。骶骨骨折骶骨骨折常合并神经损伤常合并神经损伤n n当S1、S2 骶孔压缩50%以上，尤其是75%以上的挤压，易产生不可逆的神经挤压伤，手术干预可促进神经损伤恢复，应积极手术治疗。n n早期手术能够将骶骨骨折复位，解除骨折处的神经压迫， 防止神经根的长期牵拉，同时复位可减少骨痂形成和纤维化导致的神经损伤。骶神经损伤的临床表现骶神经损伤的临床表现n n下腰部、臀部、腹股
6、沟区疼痛、下腰部、臀部、腹股沟区疼痛、下腰部、臀部、腹股沟区疼痛、下腰部、臀部、腹股沟区疼痛、n n鞍区感觉障碍鞍区感觉障碍鞍区感觉障碍鞍区感觉障碍, ,n n膀胱括约肌功能障碍，膀胱括约肌功能障碍，膀胱括约肌功能障碍，膀胱括约肌功能障碍，n n大腿内收、后伸肌群肌力减退大腿内收、后伸肌群肌力减退大腿内收、后伸肌群肌力减退大腿内收、后伸肌群肌力减退, , n n性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍, , n n严重者出现尿潴留、肠麻痹。严重者出现尿潴留、肠麻痹。严重者出现尿潴留、肠麻痹。严重者出现尿潴留、肠麻痹。治疗方案的选择治疗方案的选择n n骨盆的稳定性n n神经系统受累程度 常用的固
7、定方法常用的固定方法n n骶髂螺钉骶髂螺钉n n后路重建钢板固定后路重建钢板固定n n骶骨棒骶骨棒n n前路钢板固定前路钢板固定n椎弓根系统髂椎弓根系统髂-腰间固定腰间固定骶髂螺钉：骶髂螺钉：n n特点：力学强度高，可经皮固定，损伤小。特点：力学强度高，可经皮固定，损伤小。n n不足之处：不足之处： 只适合骶骨骨折移位不明显，或通过外科干预能基本复位只适合骶骨骨折移位不明显，或通过外科干预能基本复位 的患者，对于骶骨的患者，对于骶骨Denis Denis 、型骨折及骨折粉碎严重的病例型骨折及骨折粉碎严重的病例不适用。不适用。 对于对于Denis Denis 区骨折，骶髂螺钉加压有可能导致骶孔附
8、区骨折，骶髂螺钉加压有可能导致骶孔附近骨折移位或嵌入，近骨折移位或嵌入，损伤骶神经根或加重原骶神经根损伤损伤骶神经根或加重原骶神经根损伤。 而而Denis Denis 区骨折因为骶骨体部骨折，骶髂螺钉区骨折因为骶骨体部骨折，骶髂螺钉无法获无法获得有效把持力得有效把持力，亦不适应。，亦不适应。n n错误的错误的打法：打法：骶骨棒和后路重建钢板骶骨棒和后路重建钢板：n n适用于适用于Denis Denis 型骨折，对于型骨折，对于Denis Denis 及及型骨折，骶骨型骨折，骶骨棒的横向加压作用可能引起或加重骶神经损伤。棒的横向加压作用可能引起或加重骶神经损伤。n n生物力学研究显示：骶骨棒和后
9、路重建钢板生物力学强度生物力学研究显示：骶骨棒和后路重建钢板生物力学强度很低，不宜作为单一方法进行骶骨固定。很低，不宜作为单一方法进行骶骨固定。前路钢板：前路钢板：n n只适合：固定骶髂关节分离或者骶骨翼外侧部分骨折，n n术中暴露困难且固定区域小，适用范围有限。椎弓根系统髂椎弓根系统髂-腰间固定腰间固定n n适用于：除髂骨后部同时存在粉碎性骨折之外的所有骶骨骨折所有骶骨骨折，尤其适用于： 骶骨粉碎性骨折，尤其是Denis 区和区骨折； 骶骨明显移位或通过其他手段难以获得良 好复位的骶骨骨折。手术方法手术方法1、俯卧位，后正中切口。2、硬膜外麻醉或插管全麻。3、L4、L5 经两侧椎弓根置入椎弓
10、根螺钉，从 切口内腰背筋膜外触摸髂后上棘，于其顶 点偏后内侧偏后内侧为入点，向髋臼上方开口扩孔 后，旋入直径6.5mm 椎弓根螺钉。手术方法手术方法4 4、通过模棒获得连接棒的形状，将合适长度的连接棒、通过模棒获得连接棒的形状，将合适长度的连接棒 进行预弯后，与进行预弯后，与 L4 L4、5 5 椎弓根螺钉进行固定。椎弓根螺钉进行固定。5 5、减压：切除相应的骶椎椎板，根据术前的临床检查、减压：切除相应的骶椎椎板，根据术前的临床检查 及影像学资料，探查相应的骶神经，去除对神经构成及影像学资料，探查相应的骶神经，去除对神经构成 压迫的骨块和瘢痕组织，使之充分松解。压迫的骨块和瘢痕组织，使之充分松
11、解。6 6、不做骶髂关节的融合。、不做骶髂关节的融合。手术注意事项n n 选择正确的髂骨入点： 如果髂骨入点过于偏后，可能由于软组织越来越薄，使螺钉尾端或者连接构件顶于皮下，导致皮肤坏死甚至内固定外露；或者影响患者平卧。 如果入点过于偏前，则给连接棒的预弯和安装带来困难。我们的经验是入点位于：髂后上棘的后上内端为宜。n n 精确细致的髂骨螺钉尾端处理： 螺钉及连接构件的尾端应尽可能植入骨质内，以减轻其对皮肤软组织的顶压，但不主张将髂骨后翼咬出一个不精确的缺口再植入椎弓根螺钉。 因为入点过大的皮质缺损可能降低螺钉固定强度，从而影响整个椎弓根系统固定的稳定性。手术注意事项n n 腰椎固定节段的选择
12、： 从下腰椎到髂骨后翼有一个角度很大的曲线，因此越靠近下腰椎，在预弯和安装连接棒时越困难，但这种困难完全能通过仔细精确的操作来克服。n n 术中一般选择L4、L5 椎弓根植钉即可。n n 精确的连接棒预弯和安装是保证良好复位的关键。总总 结结n n 通过连接棒和椎弓根螺钉实现了髂通过连接棒和椎弓根螺钉实现了髂- -腰间三腰间三维固定，使得骶骨骨折块近段通过腰椎、远段通过维固定，使得骶骨骨折块近段通过腰椎、远段通过髂骨经椎弓根系统获得良好的髂骨经椎弓根系统获得良好的三维复位和固定三维复位和固定三维复位和固定三维复位和固定。n n 避免了对骨折端避免了对骨折端过度加压过度加压过度加压过度加压，在生
13、物力学上更，在生物力学上更显优越性。显优越性。n n 对于合并骶神经损伤的患者，在采用椎弓根对于合并骶神经损伤的患者，在采用椎弓根 系统获得坚强固定时可同期进行系统获得坚强固定时可同期进行充分有效的骶管减充分有效的骶管减充分有效的骶管减充分有效的骶管减 压，为神经恢复创造条件压，为神经恢复创造条件压，为神经恢复创造条件压，为神经恢复创造条件。典型病例分享典型病例分享病例一病例一 男性，男性，57岁，高处坠落伤。岁，高处坠落伤。病例二病例二 女性，女性，47岁，高处坠落伤。岁，高处坠落伤。病例三病例三 男性，男性，57岁，高处坠落伤岁，高处坠落伤病例病例4 男性，男性，38岁，车祸伤岁，车祸伤Thank you！
