内科学心力衰竭八学习教案

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1、会计学1内科学内科学(kxu)心力衰竭八心力衰竭八第一页，共118页。第1页/共117页第二页，共118页。概概念念 心力衰竭心力衰竭(heart failure)是是各种心脏结构和（或）功能性疾病各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官需要，器官(qgun)、组织血液灌、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。体液潴

2、留。第2页/共117页第三页，共118页。心力衰竭心力衰竭(xnlshuiji)(xnlshuiji)的类型的类型 n n左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰n n 急性心衰和慢性心衰急性心衰和慢性心衰n n 收缩收缩(shusu)(shusu)性心衰和舒张性性心衰和舒张性心衰心衰 第3页/共117页第四页，共118页。收缩和舒张收缩和舒张(shzhng)(shzhng)功能不全功能不全的比较的比较第4页/共117页第五页，共118页。心力衰竭心力衰竭(xnlshuiji)(xnlshuiji)分分期期n nA A期期期期(pre-heart failure ,(pre-heart f

3、ailure ,前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段): ):有心力衰竭的高危因素，有心力衰竭的高危因素，有心力衰竭的高危因素，有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。 n nB B期期期期(pre-clinical heart failure ,(pre-clinical heart failure ,前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段 ): ):有器质性有器质性有器质性有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。心脏

4、病，但没有心力衰竭的症状、体征。心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。 n nC C期期期期(clinical heart failure ,(clinical heart failure ,临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段): ):有器质性心脏病有器质性心脏病有器质性心脏病有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状且目前或以往有心衰症状且目前或以往有心衰症状且目前或以往有心衰症状 、体征。、体征。、体征。、体征。n nD D期期期期(refractory end-stage heart failure ,(refractory end-stage

5、heart failure ,难治性终末期心衰难治性终末期心衰难治性终末期心衰难治性终末期心衰阶段阶段阶段阶段): ):需要需要需要需要(xyo)(xyo)特殊干预治疗的难治性心力衰竭。特殊干预治疗的难治性心力衰竭。特殊干预治疗的难治性心力衰竭。特殊干预治疗的难治性心力衰竭。 第5页/共117页第六页，共118页。心功能的分级心功能的分级(fnj)(fnj)（NYHANYHA） n n级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难

6、。动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。n n级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。n n级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活级：心

7、脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。动即引起上述的症状。动即引起上述的症状。动即引起上述的症状。n n级：心脏病患者不能从事级：心脏病患者不能从事级：心脏病患者不能从事级：心脏病患者不能从事(cngsh)(cngsh)任何体力劳动。休任何体力劳动。休任何体力劳动。休任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。 第6页/共117页第七页，共118页。6分钟步行分钟步行(bxng)试验试验 n n轻度(qnd)心功能不全：426-550mn n

8、中度心功能不全：150-425mn n重度心功能不全：150m第7页/共117页第八页，共118页。病病因因 n n基本病因基本病因 n n原发性心肌损害原发性心肌损害 n n心脏负荷心脏负荷(fh)(fh)过重过重n n诱因诱因 第8页/共117页第九页，共118页。原发性心肌原发性心肌(xnj)(xnj)损害损害n n缺血性心肌损害缺血性心肌损害(snhi)(snhi)n n心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病n n心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 第9页/共117页第十页，共118页。心脏负荷心脏负荷(fh)(fh)过重过重n n压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重n n容量负荷（前

9、负荷）过重容量负荷（前负荷）过重n n心脏瓣膜关闭不全（心脏瓣膜关闭不全（valvularvalvularinsufficiencyinsufficiency）n n左、右心或动静脉分流左、右心或动静脉分流(fn(fnli)li)性先心病性先心病n n伴有全身血容量或循环血量伴有全身血容量或循环血量增多疾病增多疾病第10页/共117页第十一页，共118页。心脏心脏心脏心脏(xnzng)(xnzng)功能的生功能的生功能的生功能的生理基础理基础理基础理基础心排血量心肌心肌(xnj)(xnj)收缩力收缩力前负荷前负荷（舒张（舒张(shzhng)(shzhng)期容量）期容量）后负荷后负荷（射血阻抗

10、）（射血阻抗）心率心率房室收缩房室收缩协调性协调性心脏机械心脏机械结构完整结构完整性性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病心肌代谢障碍心肌代谢障碍心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流

11、 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因第11页/共117页第十二页，共118页。诱诱因因 n n感染感染(infection)(infection)n n心律失常心律失常(cardiacarrhythmia)(cardiacarrhythmia)n n血容量增加血容量增加n n过度体力消耗或情绪激动过度体力消耗或情绪激动n n治疗不当治疗不当n n原有心

12、脏病变加重或并发原有心脏病变加重或并发(bngf)(bngf)其它疾病其它疾病 第12页/共117页第十三页，共118页。病理病理(bngl)(bngl)生理生理 n n代偿机制代偿机制 n n体液体液(ty)(ty)因子的改变因子的改变 n n舒张功能不全舒张功能不全 n n心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑第13页/共117页第十四页，共118页。代偿代偿(dichn)(dichn)机制机制n nFrank-Starling 机制机制n n心肌心肌(xnj)肥厚肥厚n n神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 第14页/共117页第十五页，共118页。神经神经(shnjng)(shnjng

13、)体液机制体液机制n n交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强n n 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统(xtng)(renin-angiotensin-(xtng)(renin-angiotensin-aldosteronesystemaldosteronesystem，RAAS)RAAS)激活激活第15页/共117页第十六页，共118页。Frank-Starling 机制机制(jzh)第16页/共117页第十七页，共118页。 心心肌肌(xnj)肥肥厚厚第17页/共117页第十八页，共118页。心室心室(xnsh)(xnsh)重塑重塑 心脏功能受损，导致心室扩心脏功

14、能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿大或心肌肥厚代偿(dichn)(dichn)过程中，过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑过均有相应的变化，也就是心室重塑过程。程。 第18页/共117页第十九页，共118页。心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭神经神经神经神经(shnjng)(shnjng)(shnjng)(shnjng)体液的代偿和失代偿体液的代偿和失代偿体液的代偿和失代偿体液的代偿和失代偿交感神经交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)激活激活细胞因子细胞因子(ynz)(ynz)或血管活性因子或血管活性因

15、子(ynz)(ynz)活性异常活性异常水、钠潴留水、钠潴留水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿水肿水肿 肺瘀血肺瘀血肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用毒性作用

16、毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度过度过度氧化氧化氧化氧化肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿代偿代偿失代偿失代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状心衰症状心衰症状体征加重体征加重体征加重体征加重治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标第19页/共117页第二十页，共118页。舒张舒张(shzhng)(shzhng)功能不全功能不全 n n主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍n n其原因多为其原因多为Ca2+Ca2+不能及时不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。地被肌浆网回摄及泵出胞外。n n心室心室(xnsh)(xnsh)肌的顺应性减退肌的顺应性减退n n心肌肥

17、厚心肌肥厚 第20页/共117页第二十一页，共118页。第21页/共117页第二十二页，共118页。体液体液(ty)(ty)因子的改变因子的改变n n精氨酸加压素精氨酸加压素（argininevasopressinargininevasopressin，AVPAVP）n n心钠肽（心钠肽（atrialnatriureticatrialnatriureticpeptidepeptide，ANPANP）n n脑钠肽（脑钠肽（brainnatriureticbrainnatriureticpeptidepeptide，BNPBNP）100pg/ml100pg/ml（35pg/ml35pg/ml）n

18、n氨基末端氨基末端B B型利钠肽前体型利钠肽前体（NT-proBNP)300pg/mlNT-proBNP)300pg/ml（125pg/ml150 mol/L/1.7 mg/dL, eGFR 60 mL/mim/1.73 m2) 肾病、肾充血、ACEI/ARB, MRA、脱水、NSAIDs 和其它肾毒性药物计算eGFR、考虑减少ACE I/ARB或MRA 剂量（或延期加量）、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗贫血(13g/dL/8.0 mmol/L男, 12 g/dL/7.4mmol/L女) CHF,血液稀释, 铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊

19、断性检查，考虑治疗低钠血症(150 mmol/L) 水丢失/水摄入不足评估水摄入、诊断性检查低钾血症(5.5 mmol/L) 肾衰、补钾、RAS 抑制剂停止补钾/ 保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB 、MRA、评估肾功和尿pH 、心动过缓和严重心律失常的危险高糖血症(6.5 mmol/L/117mg/dL) 糖尿病、胰岛素抵抗评估水化作用、处理糖不耐受高尿酸血症(500mol/L/8.4 mg/dL) 利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量白蛋白高(45g/L) 脱水、骨髓瘤再水化、诊断性检查白蛋白低(3.5 抗凝剂过量、肝充血/ 肝病、药物相互反应审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审

20、查治疗药物CRP10 mg/L, 中性白细胞升高感染、炎症诊断性检查第32页/共117页第三十三页，共118页。BNP/ NT-proBNPn n脑钠肽（脑钠肽（brainnatriureticbrainnatriureticpeptidepeptide，BNPBNP）100pg/ml100pg/ml(35pg/ml)(35pg/ml)n n 氨基氨基(nj)(nj)末端末端B B型利钠肽前体型利钠肽前体（NTproBNP)NTproBNP)n n300pg/ml(125pg/ml)300pg/ml(125pg/ml)第33页/共117页第三十四页，共118页。心衰时心电图检查心衰时心电图检查

21、心衰时心电图检查心衰时心电图检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)最常见的异常最常见的异常最常见的异常最常见的异常异常异常原因原因临床意床意义窦性心动过速失代偿心衰、贫血、发热、甲亢临床评估，实验室检查窦性心动过缓 阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦审查治疗药物，实验室检查房性心动过速/房扑/房颤甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗减慢AV传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量实验室检查、运动试验、灌注/存活力研究、冠造、电生理检查、ICD 心肌缺血/梗死冠心病超声心动

22、图、肌钙蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q 波心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、预激超声心动图、灌注/存活力研究、冠造左室肥大高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病超声心动图/CMRAV阻滞心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌病、莱姆病审查治疗药物、评估系统疾病、家族史/遗传检查、起搏器、ICDQRS 低电压肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性超声心动图/CMR 、胸片、针对性淀粉样变性进一步影像检查（CMR, 99mTc-DPD扫描）心内膜心肌活检QRS间期120ms并呈LBBB 图形心电、机械失同步超声心动图、CRT-P, CRT-D第34页/共117页第三十五页，共118页。X线检

23、查(jinch)n n心影大小心影大小(dxio)(dxio)及外形及外形n n肺淤血肺淤血n n间质性肺水肿（间质性肺水肿（pulmonaryinterstitialpulmonaryinterstitialedemaedema）n n肺泡性肺水肿（肺泡性肺水肿（pulmonaryalveolarpulmonaryalveolaredemaedema）n n胸腔积液（胸腔积液（pleuraleffussionpleuraleffussion）第35页/共117页第三十六页，共118页。表表表表8888心衰患者常见心衰患者常见心衰患者常见心衰患者常见(chnjin)(chnjin)(chnji

24、n)(chnjin)的超声心动图异的超声心动图异的超声心动图异的超声心动图异常常常常测量量异常异常临床意床意义与收与收缩功能相关参数功能相关参数LVEF 降低(50%)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率降低(32mm/m2,容量97 mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径45mm,25 mm/m2, 容量43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分降低(34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性95g/m2，男性115 g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别

25、是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数其它参数RV功能（如TAPSE) 降低(TAPSE 3.4m/s)RV收缩压增高收缩期肺动脉压力增高(50 mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎第36页/共117页第三十七页，共118页。表表表表9999在心衰患者常用的左室舒张在心衰患者常用的左室舒张在心衰患者常用的左室舒张在心衰患者常用的左室舒张

26、(shzhng)(shzhng)(shzhng)(shzhng)功能功能功能功能不全超声心动图测量指标不全超声心动图测量指标不全超声心动图测量指标不全超声心动图测量指标测量指量指标异常异常临床意床意义e 降低(8cm/s间隔, 10cm/s侧壁, 或15) 左室充盈压高低(2) 左室充盈压高容量负荷过重“松弛受损”(30 ms左室充盈压高第37页/共117页第三十八页，共118页。第38页/共117页第三十九页，共118页。有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查(jinch)(jinch)n nCI 2.64.0L/min.m2 n nPCWP 12mmHg第39页/共117页第四十页，共1

27、18页。心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭(xnlshuiji)(xnlshuiji)(xnlshuiji)(xnlshuiji)的诊断的诊断的诊断的诊断HF-REF 的的诊断需要断需要满足足 3 个条件个条件1HF的典型症状2HF的典型体征3LVEF 降低HF-PEF 的的诊断需要断需要满足足 4 个条件条件个条件条件1HF的典型症状2HF的典型体征3LVEF 正常或轻度降低，LV无扩大4相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA 大）和/或舒张功能不全第40页/共117页第四十一页，共118页。表表表表3333心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭(xnlshuiji)(xnlshuiji)(xnlsh

28、uiji)(xnlshuiji)的症状和体的症状和体的症状和体的症状和体征征征征症状症状体征体征典型典型较特异特异气促颈静脉压升高端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3 心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动后恢复时间延长心脏杂音踝部水肿不太典型不太典型不太特异不太特异夜间咳嗽外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音体重增加（2kg/W）空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感脉搏不规则食欲丧失呼吸加快（16 次/分）意识模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥第41页/共117页第四十二页，共118页。对于疑似对于

29、疑似对于疑似对于疑似(ys)HF(ys)HF(ys)HF(ys)HF患者的诊断流程图患者的诊断流程图患者的诊断流程图患者的诊断流程图疑疑 似似 心心 衰衰急性起病急性起病非急性起非急性起病病ECGECG胸胸 片片ECGECG可能胸可能胸 片片BNP/NTpro BNP/NTpro BNPBNP超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图BNP/NTpro BNP/NTpro BNPBNPECGECG正常正常和和NTpro BNPNTpro BNP300pg/ml300pg/ml或或BNPBNP100pg100pg/ml/mlECGECG异常异常和和NTpro BNP300pg/mlNTpro BN

30、P300pg/ml或或BNP100pg/mlBNP100pg/mlECGECG异常异常和和NTpro BNP125pg/mlNTpro BNP125pg/ml或或BNPBNP 35pg/ml35pg/mlECGECG正常正常和和NTpro BNPNTpro BNP125pg/ml125pg/ml或或BNPBNP35pg/ml35pg/ml心衰不可能心衰不可能心衰不可能心衰不可能超超 声声 心心 动动图图如如证证实实心心衰衰，则则明明确确病病因因和和启启动动适适宜宜治治疗疗第42页/共117页第四十三页，共118页。诊断左心(zuxn)衰竭(leftheartfailure)右心衰竭(right

31、heartfailure)全心衰竭(totalheartfailure)第43页/共117页第四十四页，共118页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 n n急性急性(jxng)(jxng)支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别别n n 右心衰需与心包右心衰需与心包(xnbo)(xnbo)积液、缩窄性心包积液、缩窄性心包(xnbo)(xnbo)炎、肝硬化鉴别炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病 史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体 征心脏病的体征、奔马

32、律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿征治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素第44页/共117页第四十五页，共118页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)目标目标 n n防止和延缓心衰的发生发展；防止和延缓心衰的发生发展；n n纠正血流动力学异常纠正血流动力学异常(ychng)(ychng)，缓解症状；缓解症状；n n提高运动耐量，改善生活质量；提高运动耐量，改善生活质量；n n改善长期预后，降低死亡率与住院改善长期预后，降低死亡率与住院率。率。第45页/共117页第四十六页，共118页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则n n去除心衰发生发

33、展的始动机制去除心衰发生发展的始动机制 病病因治疗。因治疗。n n调节心衰的代偿机制，减少其负面调节心衰的代偿机制，减少其负面效应，阻止效应，阻止(zzh)(zzh)或延缓心室重塑或延缓心室重塑的进展。的进展。第46页/共117页第四十七页，共118页。一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗n n生活方式管理：患者教育生活方式管理：患者教育(jioy)(jioy)n n体体重管理重管理n n饮饮食管理食管理n n休息与运动训练休息与运动训练n n病因治疗：治疗原发病，消除诱因病因治疗：治疗原发病，消除诱因第47页/共117页第四十八页，共118页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗第48页/共

34、117页第四十九页，共118页。利尿剂利尿剂 通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症状的基石。但不能作为单一治疗。适量应状的基石。但不能作为单一治疗。适量应状的基石。但不能作为单一治疗。适量应状的基石。但不能作为单一治疗。适量应用至关重要。小剂量起始，逐渐用至关重要。小剂量起始，逐渐用至关重要。小剂量起始，逐渐用至关重要。小剂量起始，逐渐(zhjin)(zhjin

35、)加量，一般控制体重下降加量，一般控制体重下降加量，一般控制体重下降加量，一般控制体重下降0.5-1kg/d0.5-1kg/d直至干直至干直至干直至干重。主要副作用是电解质紊乱。重。主要副作用是电解质紊乱。重。主要副作用是电解质紊乱。重。主要副作用是电解质紊乱。第49页/共117页第五十页，共118页。第50页/共117页第五十一页，共118页。利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用(zuyng)(zuyng)皮质皮质(pzh)(pzh)髓质髓质髓质髓质髓襻髓襻髓襻髓襻集合集合集合集合(jh)(jh)管管管管噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收抑制

36、远曲小管吸收a a 保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂 抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收NaNa襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支排抑制髓襻升支排抑制髓襻升支排抑制髓襻升支排NaNa、KK第51页/共117页第五十二页，共118页。袢利尿剂袢利尿剂 作用于作用于作用于作用于HenleHenle袢的升支粗段，在排钠的袢的升支粗段，在排钠的袢的升支粗段，在排钠的袢的升支粗段，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服同时也排钾，为强效利尿剂，口服同时也排钾，为强效利尿剂，口服同时也排钾，为强效利尿剂，口服(kuf)(kuf)后后后后2 24h4h达高峰

37、。静脉注射达高峰。静脉注射达高峰。静脉注射达高峰。静脉注射10min10min内起效，作用持续内起效，作用持续内起效，作用持续内起效，作用持续3 34h4h。第52页/共117页第五十三页，共118页。袢利尿剂袢利尿剂呋塞米（呋塞米（furosemide） 20100mg qd或或qod 、bid po iv.第53页/共117页第五十四页，共118页。噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 作用于肾远曲小管近端和作用于肾远曲小管近端和作用于肾远曲小管近端和作用于肾远曲小管近端和HenleHenle袢的升支远端，抑制钠的再吸收袢的升支远端，抑制钠的再吸收袢的升支远端，抑制钠的再吸收袢的升支远端，抑制钠的再吸

38、收(xshu)(xshu)。由于钠。由于钠。由于钠。由于钠- -钾交换也使钾的吸钾交换也使钾的吸钾交换也使钾的吸钾交换也使钾的吸收收收收(xshu)(xshu)降低。中效利尿剂，轻度心降低。中效利尿剂，轻度心降低。中效利尿剂，轻度心降低。中效利尿剂，轻度心衰首选此药。衰首选此药。衰首选此药。衰首选此药。GFR30ml/minGFR30ml/min时作用明时作用明时作用明时作用明显受限。抑制尿酸排泄，长期大剂量应显受限。抑制尿酸排泄，长期大剂量应显受限。抑制尿酸排泄，长期大剂量应显受限。抑制尿酸排泄，长期大剂量应用可影响糖、脂代谢。用可影响糖、脂代谢。用可影响糖、脂代谢。用可影响糖、脂代谢。第5

39、4页/共117页第五十五页，共118页。噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 12.550mg qd，qod或或2/W po第55页/共117页第五十六页，共118页。保钾利尿剂保钾利尿剂 n n螺内酯（螺内酯（aldactone）n n氨苯蝶啶氨苯蝶啶n n阿米诺利阿米诺利第56页/共117页第五十七页，共118页。螺内酯螺内酯 作用于肾远曲小管远端，作用于肾远曲小管远端，干扰醛固酮的作用，使钾离干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时子吸收增加，同时(tngsh)排钠利尿。排钠利尿。 20mg tid po 第57页/共117页第五十八页，

40、共118页。ACEACEACEACE血管血管血管血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)紧张素原紧张素原紧张素原紧张素原肾素肾素肾素肾素Ang IAng IAng IAng IAng IIAng IIAng IIAng IIATATATAT1 1 1 1受体受体受体受体ATATATAT2 2 2 2受体受体受体受体ATATATAT3 3 3 3受体受体受体受体ATATATAT4 4 4 4受体受体受体受体血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩(shu su)(shu su)(shu su)(shu su)增殖增殖增殖增殖基质形成基质形成基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分

41、泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张(shzhng)(shzhng)(shzhng)(shzhng)抗增殖抗增殖抗增殖抗增殖凋亡凋亡凋亡凋亡血管完整性血管完整性血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1？ACEIACEIACEIACEI 抑抑抑抑制制制制激肽原激肽原激肽原激肽原缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽无活性肽无活性肽BK BBK BBK BBK B2 2 2 2受体受体受体受体 ACE ACE抑制剂抑制剂 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经

42、体液机制，抑制心室重塑ARBARBARBARB阻阻阻阻断断断断第58页/共117页第五十九页，共118页。ACEI常用常用(chn yn)药物药物 n n卡托普利（卡托普利（captopril）12.525mg bid po n n苯那普利（苯那普利（benazepril） 510mg qd pon n培哚普利培哚普利 （perindopril） 24mg qd po第59页/共117页第六十页，共118页。ACEI副作用副作用 n n低血压低血压n n肾功能一过性恶化肾功能一过性恶化(hu)(hu)n n高血钾高血钾n n干咳：干咳：50%50%（4W12W12W）第60页/共117页第六十

43、一页，共118页。禁用禁用(jnyn)ACEI(jnyn)ACEIn n无尿性肾功能衰竭无尿性肾功能衰竭n n妊娠哺乳期妇女妊娠哺乳期妇女n n对对ACEIACEI药物药物(yow)(yow)过敏者过敏者 （血管（血管性水肿）性水肿）第61页/共117页第六十二页，共118页。慎用慎用 ACEIn n双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄(xizhi)(xizhi)n nCREA225mol/LCREA225mol/Ln nK+5.5mol/LK+5.5mol/Ln nSBp90mmHgSBp90mmHg第62页/共117页第六十三页，共118页。AT1拮抗剂拮抗剂n n缬沙坦（valsartan）80

44、160mg 12/d pon n坎地沙坦（candesartan）24mg 12/d po第63页/共117页第六十四页，共118页。醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 n n螺内酯螺内酯 20mg 12/d po n n依普利酮依普利酮第64页/共117页第六十五页，共118页。受体阻滞剂受体阻滞剂 n n卡维地洛（卡维地洛（carvedilolcarvedilol）n n美托洛尔（美托洛尔（metoprololmetoprolol）n n比索比索(bsu)(bsu)洛尔洛尔 （bisoprololbisoprolol）第65页/共117页第六十六页，共118页。受体阻滞剂禁忌证受体阻滞剂禁忌

45、证n n支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病n n心动过缓心动过缓(HR60(HR60次次/ /分分) )n n二度、三度二度、三度(snd)(snd)房室传导阻滞房室传导阻滞n n严重的周围血管疾病严重的周围血管疾病第66页/共117页第六十七页，共118页。受体阻滞剂受体阻滞剂 起始起始(q sh)剂量剂量n n卡维地洛卡维地洛n n3.125mgbid3.125mgbidpopon n美托洛尔美托洛尔n n6.25mgbidpo6.25mgbidpon n比索比索(bsu)(bsu)洛尔洛尔n n1.25mgqdpo1.25mgqdpo第67页/共117页第六十八页，共118页。受体阻滞剂目

46、标受体阻滞剂目标(mbio)剂量剂量 n n卡维地洛卡维地洛n n25mgbidpo25mgbidpon n美托洛尔美托洛尔n n50mgbidpo50mgbidpon n比索比索(bsu)(bsu)洛尔洛尔n n5mgqdpo5mgqdpo第68页/共117页第六十九页，共118页。洋地黄类药物洋地黄类药物 可明显改善症状可明显改善症状(zhngzhung)，减少住院率，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，提高运动耐量，增加心排血量，但不影响生存率。但不影响生存率。第69页/共117页第七十页，共118页。洋地黄药理作用洋地黄药理作用 抑制心肌细胞膜的抑制心肌细胞膜的Na+-K+ATPN

47、a+-K+ATP酶酶正性肌力作用：正性肌力作用：电生理电生理(shngl)(shngl)作用：作用：迷走神经兴奋作用：迷走神经兴奋作用： 作用于迷走作用于迷走神经传入神经，提高心脏压力神经传入神经，提高心脏压力感受器的敏感性。感受器的敏感性。抑制肾素分泌：作用于肾小管细抑制肾素分泌：作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。分泌。第70页/共117页第七十一页，共118页。第71页/共117页第七十二页，共118页。常用常用(chnyn)(chnyn)洋地黄制剂洋地黄制剂 n n地高辛（地高辛（digoxin）n n毛花苷丙（毛花苷丙（lanatoside C）第

48、72页/共117页第七十三页，共118页。地地 高高 辛辛 0.125mg- 0.25mg qd po 口服后经小肠吸收口服后经小肠吸收23h血浓度达高峰，血浓度达高峰，48h获最大获最大效应，效应，85%由肾脏排出，由肾脏排出，T1/2 36h，维持量给药方法，适用，维持量给药方法，适用于中度心力衰竭维持治疗于中度心力衰竭维持治疗(zhlio)，中毒发生率，中毒发生率411%。 第73页/共117页第七十四页，共118页。毛花苷丙毛花苷丙 0.20.4mg iv. q24h ， 0.81.2mg/24h 注射后注射后10min起效，起效，12h达高峰，负荷量给药方法，适用达高峰，负荷量给药方

49、法，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速加重时，特别适用于心衰伴快速(kui s)心房颤动者。中毒发生心房颤动者。中毒发生率率2030%。 第74页/共117页第七十五页，共118页。洋地黄适应洋地黄适应(shyng)(shyng)证证 n n心力衰竭心力衰竭(xnlshuiji)(xnlshuiji)n n快速性室上性心律失常快速性室上性心律失常 第75页/共117页第七十六页，共118页。洋地黄禁忌证洋地黄禁忌证 n n绝对禁忌证绝对禁忌证n n洋地黄中毒洋地黄中毒(zhngd)(zhngd)n n相对禁忌证相对禁忌证n n第76页/共1

50、17页第七十七页，共118页。洋地相对洋地相对(xingdu)(xingdu)黄禁忌证黄禁忌证肥厚梗阻型心肌病（肥厚梗阻型心肌病（肥厚梗阻型心肌病（肥厚梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyoopathyhypertrophic obstructive cardiomyoopathy，HOCMHOCM）单纯性二尖瓣狭窄单纯性二尖瓣狭窄单纯性二尖瓣狭窄单纯性二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)二、三度房室传导阻滞二、三度房室传导阻滞二、三度房室传导阻滞二、三度房室传导阻滞室性心动过速（室性心动过速（室性心动过速（室性心动过速（ventricular t

51、achycardiaventricular tachycardia，VTVT）急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（acute myocardial infarctionacute myocardial infarction，AMIAMI），），），），24h2.0ng/ml(2.0ng/ml(在治疗剂量在治疗剂量下，地高辛血浓度下，地高辛血浓度为为1.01.02.0ng/ml)2.0ng/ml)。第82页/共117页第八十三页，共118页。影响影响(yngxing)(yngxing)洋地黄中毒的因素洋地黄中毒的因素n n心肌缺血心肌缺血 n n缺氧缺氧(quyn)(quyn

52、)n n低血钾、低血镁低血钾、低血镁n n甲状腺功能减退甲状腺功能减退n n肾功能不全、低体重肾功能不全、低体重n n药物相互作用药物相互作用n n胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米、 阿斯阿斯匹林、匹林、ACEIACEI第83页/共117页第八十四页，共118页。洋地黄中毒洋地黄中毒(zhngd)(zhngd)的处理的处理 n n立即停药，单发室性期前收缩，立即停药，单发室性期前收缩，IoAVBIoAVB等停药后常自动消失。等停药后常自动消失。n n快速性心律失常快速性心律失常(xnlsh(xnlshchn)chn)者，补钾，利多卡因、苯者，补钾，利多卡因、苯妥英钠。妥英钠。

53、n n缓慢性心律失常缓慢性心律失常(xnlsh(xnlshchn)chn)者，阿托品者，阿托品0.50.51.0mg1.0mgih./iv.ih./iv.。第84页/共117页第八十五页，共118页。非洋地黄类正性肌力非洋地黄类正性肌力(jl)(jl)药药 n n肾上腺能肾上腺能受体兴奋剂受体兴奋剂多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺25g/min.kg。n n磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农氨力农、米力农第85页/共117页第八十六页，共118页。 心衰患者的心肌处于血液或能量供应心衰患者的心肌处于血液或能量供应心衰患者的心肌处于血液或能量供应心衰患者的心肌处于血液或能量供应(

54、gngyng)(gngyng)不足的状态，过度或长期应用不足的状态，过度或长期应用不足的状态，过度或长期应用不足的状态，过度或长期应用正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增高。高。高。高。第86页/共117页第八十七页，共118页。抗心衰药物抗心衰药物(yow)(yow)治疗进展治疗进展n nrhBNP：奈西立肽n n左西孟旦n n伊伐布雷(b l

55、i)定n nAVP受体拮抗剂：托伐普坦n n肾素拮抗剂：阿利吉仑第87页/共117页第八十八页，共118页。第88页/共117页第八十九页，共118页。其他其他(qt)(qt)治疗治疗n n血液滤过或超滤n n心脏再同步化治疗n n机械辅助(fzh)循环:主动脉内球囊反搏n n左心室机械辅助(fzh)装置n n心脏移植n n细胞替代治疗第89页/共117页第九十页，共118页。第90页/共117页第九十一页，共118页。对窦性心律尽管用了优化的药物对窦性心律尽管用了优化的药物对窦性心律尽管用了优化的药物对窦性心律尽管用了优化的药物(yow)(yow)(yow)(yow)治疗治疗治疗治疗NYHA

56、NYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能IIIIIIIIIIII级和不卧床级和不卧床级和不卧床级和不卧床IVIVIVIV级心级心级心级心衰且射血分数持续降低的患者衰且射血分数持续降低的患者衰且射血分数持续降低的患者衰且射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（推荐用心脏再同步化治疗（推荐用心脏再同步化治疗（推荐用心脏再同步化治疗（CRTCRTCRTCRT）推推推推 荐荐荐荐推荐推荐推荐推荐类别类别证证据据据据水平水平水平水平LBBB QRSLBBB QRS波波波波图图形形形形 对窦对窦性心律、性心律、QRSQRS间间期期 120 ms120 ms、呈、呈LBBB QRS LBBB

57、 QRS 图图形、形、EF35%EF35%、功能状、功能状态态良好、良好、预预期生存期生存11年的患者，推荐植入年的患者，推荐植入CRT-P/CRT-D CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住以降低因心衰住院和院和过过早死亡的危早死亡的危险险I IA A非非非非LBBB QRSLBBB QRS图图形形形形 无无论论QRSQRS图图形如何，形如何，对窦对窦性心律、性心律、QRSQRS间间期期 150ms150ms、EF35%EF35%、功能状、功能状态态良好、良好、预预期生存期生存11年年的患者，的患者，应应考考虑虑植入植入CRT-P/CRT-DCRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和以降低因心

58、衰住院和过过早死亡的危早死亡的危险险IIaIIaA A第91页/共117页第九十二页，共118页。对窦性心律尽管用了优化的药物治疗对窦性心律尽管用了优化的药物治疗对窦性心律尽管用了优化的药物治疗对窦性心律尽管用了优化的药物治疗NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能IIIIIIII级且射血级且射血级且射血级且射血分数持续降低的患者分数持续降低的患者分数持续降低的患者分数持续降低的患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)推荐用心脏再同步化治疗推荐用心脏再同步化治疗推荐用心脏再同步化治疗推荐用心脏再同步化治疗（CRTCRTCRTCRT）推推推推 荐荐荐荐推荐推荐

59、推荐推荐类别类别证证据据据据水平水平水平水平LBBB QRSLBBB QRS波波波波图图形形形形 对窦对窦性心律、性心律、QRS QRS 间间期期 130 ms130 ms、呈、呈LBBB QRSLBBB QRS图图形、形、EF30%EF30%、功能状、功能状态态良好、良好、预预期生存期生存11年的患者，推荐植入年的患者，推荐植入CRTCRT、最好是、最好是CRT-DCRT-D以降低因心衰住院和以降低因心衰住院和过过早死亡的危早死亡的危险险I IA A非非非非LBBB QRSLBBB QRS图图形形形形 无无论论QRSQRS图图形如何，形如何，对窦对窦性心律、性心律、QRSQRS间间期期 15

60、0ms150ms、EF30%EF30%、功能状、功能状态态良好、良好、预预期生存期生存11年的患者，年的患者，应应考考虑虑植入植入CRTCRT、最好是、最好是CRT-D CRT-D 以降低因心衰住院和以降低因心衰住院和过过早死亡的危早死亡的危险险IIaIIaA A第92页/共117页第九十三页，共118页。第93页/共117页第九十四页，共118页。第94页/共117页第九十五页，共118页。第95页/共117页第九十六页，共118页。第96页/共117页第九十七页，共118页。第97页/共117页第九十八页，共118页。第98页/共117页第九十九页，共118页。慢性慢性(mnxng)(mn

61、xng)收缩性心力衰竭治疗小结收缩性心力衰竭治疗小结( (按心力衰竭分期按心力衰竭分期) )n nA A期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。乱等高危因素。乱等高危因素。乱等高危因素。n nB B期：除期：除期：除期：除A A期中的措施期中的措施期中的措施期中的措施(cush)(cush)外，有适应外，有适应外，有适应外，有适应证的患者使用证的患者使用证的患者使用证的患者使用ACEIACEI、 受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。n nC C期及期及期及期及D D期：期：

62、期：期： 按按按按NYHANYHA心功能分级进行治疗。心功能分级进行治疗。心功能分级进行治疗。心功能分级进行治疗。第99页/共117页第一百页，共118页。慢性收缩性心力衰竭治疗慢性收缩性心力衰竭治疗(zhlio)(zhlio)小结小结(按按NYHANYHA心功能分级心功能分级) )n nNYHA心功能心功能级：控制级：控制(kngzh)危险因素；危险因素；ACEI。n nNYHA心功能心功能级：级：ACEI；利；利尿剂；尿剂；受体阻滞剂；地高辛用受体阻滞剂；地高辛用或不用。或不用。n nNYHA心功能心功能级：级：ACEI；利；利尿剂；尿剂；受体阻滞剂；地高辛。受体阻滞剂；地高辛。n nNY

63、HA心功能心功能级：级：ACEI；利；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用抗剂；病情稳定者，谨慎应用受体阻滞剂。受体阻滞剂。 第100页/共117页第一百零一页，共118页。舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭(xnlshui(xnlshuiji)ji)的治疗的治疗 n n积极寻找并治疗基础病因积极寻找并治疗基础病因n n降低肺静脉压：限制降低肺静脉压：限制(xinzh)(xinzh)钠盐摄入，适量应用利尿剂和钠盐摄入，适量应用利尿剂和/ /或硝酸盐制剂。或硝酸盐制剂。n n受体阻滞剂受体阻滞剂n n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n nACEI/ARBACEI/A

64、RBn n维持窦性心律、房室顺序传导。维持窦性心律、房室顺序传导。n n禁用正性肌力药物禁用正性肌力药物第101页/共117页第一百零二页，共118页。第102页/共117页第一百零三页，共118页。急性急性(jxng)(jxng)心心力衰竭力衰竭第103页/共117页第一百零四页，共118页。概概念念 是指心力衰竭急性发是指心力衰竭急性发作和作和/或加重或加重(jizhng)的一种临的一种临床综合症。床综合症。第104页/共117页第一百零五页，共118页。类型类型(lixng)(lixng)n n急性左心急性左心(zuxn)(zuxn)衰竭衰竭n n急性右心衰竭急性右心衰竭n n非心源性急

65、性心衰：非心源性急性心衰：n n高心排血量综合征高心排血量综合征n n严重肾脏疾病（心肾综合严重肾脏疾病（心肾综合征）征）n n严重肺动脉高压严重肺动脉高压第105页/共117页第一百零六页，共118页。急性急性(jxng)(jxng)左心衰竭病因左心衰竭病因 n n急性冠脉综合症急性冠脉综合症n n感染性心内膜炎：急性心瓣膜感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍功能障碍n n高血压急症高血压急症n n严重快速性和缓慢性心律失常严重快速性和缓慢性心律失常(xnlshchn)(xnlshchn)n n急性重症心肌炎、围生期心肌急性重症心肌炎、围生期心肌病病n n输液过多过快输液过多过快第106页/共

66、117页第一百零七页，共118页。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)(shuiji)发病发病机制机制 急性发作或加重的心肌收缩力明显急性发作或加重的心肌收缩力明显急性发作或加重的心肌收缩力明显急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减少，降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减少，降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减少，降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减少，左心室舒张末期压左心室舒张末期压左心室舒张末期压左心室舒张末期压(leftventricularend-(leftventricularend-(leftventricularend-(leftventricularen

67、d-diastolicpressurediastolicpressurediastolicpressurediastolicpressure，LVEDP)LVEDP)LVEDP)LVEDP)迅速迅速迅速迅速(xns)(xns)(xns)(xns)升高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升升高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升升高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升升高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重入到肺间质和

68、肺泡内形成急性肺水肿。严重入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重时可发生心源性休克。时可发生心源性休克。时可发生心源性休克。时可发生心源性休克。第107页/共117页第一百零八页，共118页。Killip分级分级(fn j)n n级：无心力衰竭级：无心力衰竭(xn l shui ji)。n n级：有左心衰竭的症状与体征，级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗肺部罗 音音50%肺野。肺野。n n级：心源性休克。级：心源性休克。 第108页/共117页第一百零九页，共118页。急性急性(jxng)(jxng)左心衰竭临床表现左心衰竭临床表现 突发严重呼吸困难，突发

69、严重呼吸困难，R3040次次/分分,强迫坐位强迫坐位,面色灰面色灰白，发绀白，发绀(fgn)，大汗，烦躁，大汗，烦躁，频繁咳嗽频繁咳嗽,咯粉红色泡沫状痰。咯粉红色泡沫状痰。神志模糊，心源性休克。两肺神志模糊，心源性休克。两肺满布湿罗音和哮鸣音，满布湿罗音和哮鸣音，HR快、快、S1弱弱 、S3、P2 亢进。亢进。第109页/共117页第一百一十页，共118页。同一患者治疗前后同一患者治疗前后同一患者治疗前后同一患者治疗前后(qinhu)(qinhu)胸片比较胸片比较胸片比较胸片比较 男性，男性，7070岁，急性心肌梗死岁，急性心肌梗死(xn j (xn j nn s) s)患者，治疗前后胸片比较

70、，示肺水肿明显改善患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.5.302003.6.112003.6.11第110页/共117页第一百一十一页，共118页。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)(shuiji)诊断和诊断和鉴别诊断鉴别诊断 n n诊断诊断(zhndun)(zhndun)n n鉴别诊断鉴别诊断(zhndun)(zhndun)第111页/共117页第一百一十二页，共118页。急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急(jnj)(jnj)(j

71、nj)(jnj)处理）处理）处理）处理） 疑似急性心衰疑似急性心衰疑似急性心衰疑似急性心衰病史病史/ /体检（包括血压、呼吸）体检（包括血压、呼吸）胸片胸片超声心动图或利钠肽（或两者）超声心动图或利钠肽（或两者）ECGECG氧饱和度氧饱和度血生化血生化全血细胞计数全血细胞计数通气通气/ /系统系统氧合不足？氧合不足？a a致致命命心心律律失失常常/ /心心动过缓？动过缓？b bBP 85mmHgBP 85mmHg或休克或休克c c急急性性机机械械原原因因/ /严严重瓣膜病重瓣膜病e e急性冠脉急性冠脉综合征综合征d d 给氧给氧 无创通气无创通气 气管插管气管插管 电复律电复律 起搏起搏 正性

72、肌力正性肌力/ /升压药升压药 MCSMCS（IABP IABP ） 冠脉再灌注冠脉再灌注 抗栓治疗抗栓治疗 超声心动图超声心动图 手术手术/ /经皮介入经皮介入第112页/共117页第一百一十三页，共118页。治治疗疗 n n体位体位体位体位: : : :坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂n n吸氧吸氧吸氧吸氧n n救治准备救治准备救治准备救治准备n n镇静：吗啡镇静：吗啡镇静：吗啡镇静：吗啡35mgiv,q15min2335mgiv,q15min2335mgiv,q15min2335mgiv,q15min23次次次次n n快速利尿快速利尿快速利尿快速利尿(lnio):

73、(lnio):(lnio):(lnio):呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米2040mgiv,q4h2040mgiv,q4h2040mgiv,q4h2040mgiv,q4hn n氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱n n正性肌力或升压药物：毛花苷丙正性肌力或升压药物：毛花苷丙正性肌力或升压药物：毛花苷丙正性肌力或升压药物：毛花苷丙, , , ,米力农米力农米力农米力农, , , ,多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺, , , ,多巴多巴多巴多巴胺胺胺胺, , , ,去甲肾上腺去甲肾上腺去甲肾上腺去甲肾上腺n n血管扩张剂：硝普钠血管扩张剂：硝普钠血管扩张剂：硝普钠血管扩张剂：硝普钠, , , ,硝酸甘油硝酸甘

74、油硝酸甘油硝酸甘油, , , ,奈西立肽奈西立肽奈西立肽奈西立肽n n超滤超滤超滤超滤n n机械辅助循环机械辅助循环机械辅助循环机械辅助循环n n病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗第113页/共117页第一百一十四页，共118页。静脉内用于治疗静脉内用于治疗(zhlio)(zhlio)急性心衰的血急性心衰的血管扩张剂管扩张剂血管血管扩张剂剂量量主要副作用主要副作用其其它它硝酸甘油开始10-20g/min，增加到200 g/min低血压、头痛连续使用可耐药硝酸异山梨酯开始1mg/h，增加到10mg/h低血压、头痛连续使用可耐药硝普钠开始0.3g/kg/min，增加到5g/kg/min低血压、异氰酸

75、盐中毒对光过敏奈西立肽a 静推2g/kg+0.01 g/kg/min输注低血压第114页/共117页第一百一十五页，共118页。用于治疗用于治疗用于治疗用于治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物物物物药物物静脉推注静脉推注输入速率入速率多巴酚丁胺否220g/kg/min (+)多巴胺否5g/kg/min:(+),升压作用(+)米力农2575g/kg持1020min0.3750.75g/kg/min依诺昔酮0.51.0mg

76、/kg持续510min520g/kg/min左西孟坦a 12g/kg持续10min(可选)b0.1g/kg/min,可增加到0.05或0.2g/kg/min去甲肾上腺素否0.21.0g/kg/min肾上腺素复苏时可用1mg i.v.每3-5min可重复用0.050.5g/kg/min第115页/共117页第一百一十六页，共118页。 急急急急性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿/ /充充充充血血血血(ch(chnngxgxu)u)处处处处理理理理流流流流程程程程急性心衰急性心衰/ /肺水肿肺水肿静脉袢利尿剂静脉袢利尿剂低氧血症低氧血症给吗啡给吗啡给氧给氧严重焦虑严重焦虑/ /呼吸困难呼吸困难 是是

77、否否是是否否是是测收缩压测收缩压（SBPSBP）SBPSBP85mmHg85mmHg或休克或休克SBP 85100mmHgSBP 85100mmHgSBPSBP100mmHg100mmHg给予无血管扩张给予无血管扩张作用的正性肌力药作用的正性肌力药给予血管扩张剂给予血管扩张剂如硝酸甘油如硝酸甘油观观 察察对治疗有良好反应对治疗有良好反应 继续上述治疗继续上述治疗是是再次评估临床情再次评估临床情况况否否SPO2SPO29 90 0%尿量尿量2020ml/ml/h hSBPSBP85m85mmHgmHg否否否否停用血管扩张剂停用血管扩张剂停停 阻滞剂（如有低灌注）阻滞剂（如有低灌注）无血管扩张作用

78、的正性肌无血管扩张作用的正性肌力药力药右心导管术右心导管术机械辅助循环支持机械辅助循环支持给氧给氧非侵入性通气非侵入性通气非非侵侵入入性性正正压压通通气气和和插插管通气管通气插导尿管，记录尿量插导尿管，记录尿量利尿剂加量或合用利尿剂加量或合用小剂量多巴胺小剂量多巴胺右心导管术右心导管术超滤超滤是是是是第116页/共117页第一百一十七页，共118页。内容(nirng)总结会计学。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。左、右心分流或动静脉分流。细胞因子或血管活性因子活性异常。死亡率:50%/4年-1年。水丢失/水摄入不足。“假性”到“松弛受损”的改变（E/A 比率0.5)。BNP/NTpro BNP。由于钠-钾交换也使钾的吸收降低(jingd)。缓慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih./iv.。急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）。是第一百一十八页，共118页。