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1、中国医学科学院中国医学科学院中国医学科学院中国医学科学院 北京北京北京北京协和医协和医协和医协和医学院（清华大学医学部）学院（清华大学医学部）学院（清华大学医学部）学院（清华大学医学部）北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院肾内科肾内科肾内科肾内科PUMCHPUMCH， CAMSCAMS肾性贫血的诊断与治疗肾性贫血的诊断与治疗肾性贫血的诊断与治疗肾性贫血的诊断与治疗前言前言前言前言肾性贫血肾性贫血肾性贫血肾性贫血: : 基本概念基本概念基本概念基本概念治疗的目标值及思路治疗的目标值及思路治疗的目标值及思路治疗的目标值及思路ESAESA的应用的应用的应用的应用 rHuEPOrHuEPO
2、治疗的剂量、途径、频率及安全性治疗的剂量、途径、频率及安全性治疗的剂量、途径、频率及安全性治疗的剂量、途径、频率及安全性 达依泊汀达依泊汀达依泊汀达依泊汀 , CERA, CERA的应用的应用的应用的应用 -口服口服口服口服ESAESA铁剂的应用铁剂的应用铁剂的应用铁剂的应用 是否缺铁及其程度的判断是否缺铁及其程度的判断是否缺铁及其程度的判断是否缺铁及其程度的判断 补铁的途径和剂量补铁的途径和剂量补铁的途径和剂量补铁的途径和剂量 评估补铁效果评估补铁效果 其它因素是什么，怎么办其它因素是什么，怎么办结语结语CKD贫血诊断标准贫血诊断标准成年男性13.0g/dL成年女性12.0g/dLKDOQI
3、 2006-CKD贫血治疗指南贫血治疗指南 KDOQI 2000指南指南KDOQI 2006指南指南贫血定义贫血定义 (Hb水平水平)12.0/dl (男男;女绝经后女绝经后) 11.0g/dl(女女,绝经前绝经前) 13.5g/dl (男男) 11g/dl如如13g/dl, 谨慎谨慎!KDOQI 2006-CKD贫血治疗指南贫血治疗指南 KDOQI 2000指南指南KDOQI 2006指南指南贫血定义贫血定义 (Hb水平水平)12.0/dl (男男;女绝经后女绝经后) 11.0g/dl(女女,绝经前绝经前) 13.5g/dl (男男) 11g/dl如如13g/dl, 谨慎谨慎!贫血的诊断贫血
4、的诊断(2012 KDIGO)成人成人CKD患者贫血的诊断：患者贫血的诊断： 男性男性 Hb13.0g/dl(130g/l) 女性女性 Hb12.0g/dl(120g/l) 儿童儿童CKD患者贫血的诊断：患者贫血的诊断： 0.5-5岁儿童岁儿童Hb11.0g/dl(110g/l) 5-12岁儿童岁儿童Hb11.5.0g/dl(115g/l) 12-15岁儿童岁儿童Hb12.0g/dl(120g/l) 贫血检测的频率贫血检测的频率1.2 无贫血无贫血的的CKD患者，何时检测血红蛋白浓度患者，何时检测血红蛋白浓度 CKD1-2期患者存在临床提示时期患者存在临床提示时 CKD3期患者每年至少检测一次
5、期患者每年至少检测一次 CKD4-5期非透析患者每年至少检测两次期非透析患者每年至少检测两次 CKD5期期HD和和PD患者至少每三个月检测一次患者至少每三个月检测一次1.3 对于未用对于未用ESA治疗的治疗的CKD贫血患者，何时检测血红蛋白浓度贫血患者，何时检测血红蛋白浓度 CKD1-2期患者存在临床提示时期患者存在临床提示时 CKD3-5期非透析和期非透析和CKD5期期PD患者至少每三个月检测一次患者至少每三个月检测一次 CKD5期期HD患者至少每月检测一次患者至少每月检测一次 贫血的筛查贫血的筛查CKD合并贫血合并贫血的患者的患者, 使用以下检测项目作为使用以下检测项目作为初始贫血初始贫血
6、 的评估的评估全血细胞计数全血细胞计数(CBC)：应包括：应包括Hb浓度，红细胞计浓度，红细胞计数，白细胞计数和分类，血小板计数数，白细胞计数和分类，血小板计数网织红细胞计数网织红细胞计数血清铁蛋白水平血清铁蛋白水平血清转铁蛋白饱和度（血清转铁蛋白饱和度（TSAT)血清维生素血清维生素B12和叶酸水平和叶酸水平如何评价如何评价CKD贫血贫血起始评估应包括下列项目起始评估应包括下列项目全血细胞计数全血细胞计数Hb水平水平HCT白细胞计数，血小板计数白细胞计数，血小板计数网织红细胞绝对数网织红细胞绝对数血清铁蛋白血清铁蛋白TSAT或者或者CHr(网织红细胞内血红蛋白量网织红细胞内血红蛋白量 )CK
7、D与贫血与贫血贫血是贫血是CKD的主要并发症之一（即使是早期的主要并发症之一（即使是早期CKD）Hb 随肾功能不全进展逐渐下降随肾功能不全进展逐渐下降Jungers. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1621-1627贫血与贫血与CKD患者患者肾损害进展肾损害进展相关相关贫血与贫血与CKD患者患者CVD并发症、生存期并发症、生存期等相关等相关CKD贫血治疗的靶目标贫血治疗的靶目标治疗的靶目标治疗的靶目标接受接受ESA治疗的治疗的CKD患者，其患者，其Hb水平水平2000：11-12g/dL2006：11-13g/dL2007：11-12g/dL，但应当，但应当
8、不不13.0g/dL2012：11-12g/dL（美国美国KDOKI，和，和US-FDA通知通知）CKD贫血治疗措施贫血治疗措施ESA铁剂铁剂其它药物或非药物辅助治疗其它药物或非药物辅助治疗输血输血-个别特殊情况个别特殊情况去除贫血的其它危险因素去除贫血的其它危险因素ESA治疗治疗CKD贫血贫血*什么是什么是什么是什么是 ESA ？ * ESA的种类的种类 传统传统传统传统ESAESA：普通：普通：普通：普通EPO EPO 长效长效长效长效ESAESA： -达依泊汀（达依泊汀（达依泊汀（达依泊汀（Darbepoetin)Darbepoetin) -CERA -CERA 新新新新ESAESA：
9、EPOEPO类似物类似物类似物类似物 口服口服口服口服ESA ESA 达依泊汀达依泊汀达依泊汀达依泊汀 （Darbepoetin Darbepoetin ）CERACERA治疗慢性肾脏病贫血的有效性和安全性试验治疗慢性肾脏病贫血的有效性和安全性试验治疗慢性肾脏病贫血的有效性和安全性试验治疗慢性肾脏病贫血的有效性和安全性试验 国内已完成多中心临床试验国内已完成多中心临床试验国内已完成多中心临床试验国内已完成多中心临床试验EPO epoetin alphaEPO epoetin betaEPO epoetin deltaEPO epoetin omegaEPO衍生品种（类似物）衍生品种（类似物）
10、darbepoetin alpha（达依泊丁）（达依泊丁） CERA EPO的不同品种与类似物的不同品种与类似物对于对于rHuEPO诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。不良反应的发生。对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。对血液透析的患者对血液透析的患者静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹腔给
11、药。腔给药。ESA治疗治疗CKD贫血贫血初始剂量初始剂量透析前透析前CKD患者患者一般皮下给药一般皮下给药, 剂量剂量50100U/kg/w，或，或2000- 3000u/次，每周次，每周1-2次。次。透析患者透析患者皮下给药皮下给药100120 IU/Kg/W，每周，每周23次次; 静脉给药剂量：静脉给药剂量：120150 IU/Kg/W，每周，每周3次次.ESA治疗治疗CKD贫血贫血rHuEPO治疗期间应定期检测治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每水平：诱导治疗阶段应每24周周检测一次检测一次Hb水平；维持治疗阶段应每水平；维持治疗阶段应每12月检测一次月检测一次Hb水平。水平。应
12、根据患者应根据患者Hb增长速率调整增长速率调整rHuEPO剂量：初始治疗剂量：初始治疗Hb增长速增长速度应控制在每月度应控制在每月12g/dl内稳定提高，内稳定提高，4个月达到个月达到Hb靶目标值。靶目标值。如每月如每月Hb增长速度增长速度2g/dl，应减少，应减少rHuEPO使用使用剂量剂量25%50%，但不得停用。，但不得停用。维持治疗阶段维持治疗阶段rHuEPO的剂量约为诱导治疗期的的剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗。若维持治疗期期Hb浓度每月上升浓度每月上升1g/dl，应酌情增加或减少，应酌情增加或减少rHuEPO剂量剂量25%。ESA治疗治疗CKD贫血贫血-剂量调整剂量调整 H
13、IF-低氧诱导因子低氧诱导因子 PHDHIF羟化酶羟化酶(可使可使HIF降解降解) PHDIPHD-抑制剂抑制剂(即即“HIF稳定剂稳定剂”)PHD-IPHD缺氧缺氧EPO增多增多口服型口服型ESA: “HIF稳定剂稳定剂” ( PHD抑制剂抑制剂 )HIF增多增多靶目标不变；避免输血；靶目标不变；避免输血；铁剂量随铁剂量随ESA剂量调整；剂量调整；铁营养状况检测铁营养状况检测目的目的 : 评价贫血程度评价贫血程度, 指导铁剂应用指导铁剂应用频率：一般频率：一般1次次/1-3月月下列情况应该增加检测频率下列情况应该增加检测频率开始开始ESA治疗治疗; ESA疗效不充分疗效不充分; 静脉铁剂疗程
14、结束后监测治疗反应；静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应；近期出血近期出血; 出院后出院后; 手术后手术后; 结果解读结果解读结合结合Hb水平以及水平以及ESA剂量剂量 Hudson JQ et al. Clin Ther. 2001 Oct;23(10):1637-71.最低最低值理想理想值 Ferritin 100 200-500ng/ml TSAT 20% 35%-45% %HRC 10% 35pg 35pgFerritin：铁蛋白，铁蛋白，TSAT：转铁蛋白饱和度，转铁蛋白饱和度， %HRC：低色素低色素RBC百分比，百分比，CHr：网织红细胞血红蛋白含量网织红细胞血红蛋白含量铁剂治疗的目标
15、值铁剂治疗的目标值铁剂治疗成人成人CKD贫血患者未给予贫血患者未给予铁剂或铁剂或ESA治疗治疗，出现，出现以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗(或或CKD非非透析患者或可尝试透析患者或可尝试1-3月口服铁剂治疗月口服铁剂治疗)(2C)： 非必须非必须*开始使用开始使用ESA时，有望使时，有望使Hb浓度升高浓度升高 TSAT 30%并且铁蛋白并且铁蛋白500ng/ml(500ug/l) 取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。铁剂治疗需要补铁治疗的需要补铁治疗的CKD非透析患者非透析患者，根据缺铁的严重度，静脉，根据缺铁的严重
16、度，静脉通路情况、先前对口服铁剂治疗的反应、先前口服或静脉铁通路情况、先前对口服铁剂治疗的反应、先前口服或静脉铁剂治疗的副作用、病人主诉和费用剂治疗的副作用、病人主诉和费用,选择铁剂治疗的方式。选择铁剂治疗的方式。随后随后CKD患者铁剂治疗患者铁剂治疗的指导的指导, 需根据近期铁剂治疗后需根据近期铁剂治疗后Hb的的反应、持续地血液丢失、铁状态检测反应、持续地血液丢失、铁状态检测(TSAT和铁蛋白和铁蛋白)、Hb浓浓度、应用度、应用ESA治疗的患者中治疗的患者中ESA无反应和无反应和ESA剂量、各参数剂量、各参数的变化趋势和患者的临床情况。的变化趋势和患者的临床情况。铁剂治疗2.1.5 合并贫血
17、且未使用铁剂或合并贫血且未使用铁剂或ESA治疗的儿童治疗的儿童CKD患者患者，当，当TSAT 20%且铁蛋白且铁蛋白100ng/ml(100ug/l)时，推荐口服铁剂时，推荐口服铁剂(或或CKD透析患者应用静脉铁剂透析患者应用静脉铁剂)治疗。治疗。(1D)2.1.6 已接受已接受ESA、未接受铁剂治疗的所有儿童、未接受铁剂治疗的所有儿童CKD患者患者，推荐口服铁剂，推荐口服铁剂(或或CKD透析患者应用静透析患者应用静脉铁剂脉铁剂)治疗，以维持铁蛋白治疗，以维持铁蛋白100ng/ml(100ug/l）。）。(1D)口服铁剂治疗口服铁剂治疗口服铁剂口服铁剂硫酸亚铁硫酸亚铁 0.1-0.2, 3/日
18、日琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 0.1-0.2, 3/日日其它其它: 蔗糖铁蔗糖铁, 右旋糖酐铁右旋糖酐铁静脉用铁静脉用铁: 蔗糖铁蔗糖铁, 右旋糖酐铁右旋糖酐铁达标方法达标方法两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式阶段性补铁阶段性补铁每当铁营养状况低于目标值时，给予静脉铁剂治疗每当铁营养状况低于目标值时，给予静脉铁剂治疗持续维持治疗持续维持治疗小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁营养状况达标小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁营养状况达标两种方式的铁剂累积剂量相当两种方式的铁剂累积剂量相当维持稳定血清铁水平所需静脉铁剂量为维持稳定血清铁水平所需静脉铁剂量为20-60 mg/wk蔗糖铁蔗
19、糖铁总累积剂量，相当于总缺铁量，决定于血红总累积剂量，相当于总缺铁量，决定于血红蛋白水平和体重。蛋白水平和体重。 蔗糖铁蔗糖铁的剂量和用法应该遵循个体化原则，总缺的剂量和用法应该遵循个体化原则，总缺铁量可按照下列公式计算得出：铁量可按照下列公式计算得出：体重低于体重低于35kg：目标：目标Hb=130g/l，储存铁，储存铁=15mg/kg体重体重体重超过体重超过35kg：目标：目标Hb=150g/l，储存铁，储存铁=500mg*系数系数0.24=0.00340.071000 血红蛋白铁含量血红蛋白铁含量0.34%，血容量，血容量7%体重；体重；1000，毫克至克换算，毫克至克换算剂量和给药方式
20、剂量和给药方式总缺铁量总缺铁量(mg) = 体重体重kg (目标目标Hb-实际实际Hb)g/l 0.24 + 储存铁储存铁mg给药方式给药方式： 蔗糖铁仅通过静脉给药蔗糖铁仅通过静脉给药 为为强碱性溶液（强碱性溶液（pH值为值为11），绝对不能通过），绝对不能通过 皮下或肌肉给药皮下或肌肉给药，以避免静脉周围渗漏。以避免静脉周围渗漏。 必须用必须用0.9氯化钠溶液稀释后才能输注氯化钠溶液稀释后才能输注剂量和给药方式剂量和给药方式静脉滴注静脉滴注：每每5ml 铁剂铁剂（100毫克）用毫克）用100ml 0.9氯化钠溶液稀释氯化钠溶液稀释，至少滴，至少滴注注15分钟以上分钟以上。（每周。（每周3次
21、，每次不超过次，每次不超过200毫克）毫克）静脉注射：静脉注射：每每5ml 铁剂（铁剂（100毫克）在毫克）在5分钟内注完（每周分钟内注完（每周3次，每次不超过次，每次不超过200毫克）毫克）注射至透析器中：注射至透析器中：在血液透析的中期，可以将在血液透析的中期，可以将维乐福维乐福 直接注射至透析器的静脉端，直接注射至透析器的静脉端，操作同静脉注射操作同静脉注射。剂量和给药方式剂量和给药方式HD患者：静脉铁剂疗效优于口服铁剂患者：静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著提高静脉铁剂显著提高Hb水平水平治疗后Hb水平g/dl*差异均具 有统计学 显著性*静脉铁剂显著降低ESA剂量平均ESA剂量IU
22、/kg/16wk平均ESA剂量IU/次*静脉铁剂组口服铁剂组*差异均具有统计学显著性HD患者：静脉铁剂显著降低患者：静脉铁剂显著降低ESA剂量剂量*差异均具有统计学显著性不良因素的干扰不良因素的干扰rHuEPO治疗的低反应性（治疗的低反应性（EPO抵抗）抵抗）定义：定义：皮下注射皮下注射rHuEPO达到达到300IU/Kg/W或静脉注射或静脉注射rHuEPO达到达到500IU/Kg/W (30000IU/W)治疗治疗4个月后，个月后， Hb仍不能达到或仍不能达到或维持靶目标值，称为维持靶目标值，称为EPO抵抗。抵抗。EPO抵抗最常见的原因是铁缺乏。抵抗最常见的原因是铁缺乏。EPO抵抗的其它原因
23、：抵抗的其它原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、恶性能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、ACEI/ARB和免疫抑制剂和免疫抑制剂等药物的使用、脾功能亢进、等药物的使用、脾功能亢进、EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（性贫血（PRCA）等）等。 继发性甲旁亢对骨髓的影响继发性甲旁亢对骨髓的影响营养不良程度与血清铁蛋白的关系营养不良程度与血清铁蛋白的关系血血清清铁铁蛋蛋白白蛋白蛋白-热量热量营养不
24、良程度营养不良程度铁代谢铁代谢 “新标志物新标志物”-铁调素铁调素（Hepcidin）27:18 铁调素铁调素（Hepcidin）与血清铁蛋白的关系与血清铁蛋白的关系铁铁调调素素铁蛋白铁蛋白血透病人血清血透病人血清CRP与铁蛋白的关系与铁蛋白的关系血透病人静脉补铁后血清铁蛋白水平与血透病人静脉补铁后血清铁蛋白水平与每月平均转铁蛋白饱和度的变化每月平均转铁蛋白饱和度的变化转转铁铁蛋蛋白白饱饱和和度度血血清清铁铁蛋蛋白白结结 语语 CKDCKD贫血的治疗：贫血的治疗：贫血的治疗：贫血的治疗： 把握贫血治疗的靶目标把握贫血治疗的靶目标把握贫血治疗的靶目标把握贫血治疗的靶目标： HB: 11-12g/
25、dl(110-120g/l)HB: 11-12g/dl(110-120g/l) ESAESA治疗的选择治疗的选择治疗的选择治疗的选择 目前以应用传统目前以应用传统目前以应用传统目前以应用传统ESAESA应用为主应用为主应用为主应用为主 长效长效长效长效ESAESA应用将逐步普及、扩展应用将逐步普及、扩展应用将逐步普及、扩展应用将逐步普及、扩展 -口服口服口服口服ESA ESA 姗姗来迟（后来居上？！）姗姗来迟（后来居上？！）姗姗来迟（后来居上？！）姗姗来迟（后来居上？！） 铁剂的应用：铁剂的应用：铁剂的应用：铁剂的应用：必不可少；必不可少；必不可少；必不可少； 同样要达到靶目标同样要达到靶目标同样要达到靶目标同样要达到靶目标 静脉制剂重要性静脉制剂重要性静脉制剂重要性静脉制剂重要性 “ “新标志物新标志物新标志物新标志物” ”铁调素的角色铁调素的角色铁调素的角色铁调素的角色重视其它因素的识别与纠正重视其它因素的识别与纠正重视其它因素的识别与纠正重视其它因素的识别与纠正：（非（非（非（非ESAESA，非铁剂），非铁剂），非铁剂），非铁剂）
