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1、BCSH DIC诊断指南与 创伤性凝血病认识与思考 肾内科 王展鹏诊断指南及ISTH评分概况本指南受英国血液学标准化委员会(BCSH)的委托，由英国和欧洲血栓与止血领域内的知名专家编写。本指南于2007年6月发表。国际血栓与止血委员会(ISTH)根据指南制定DIC评分系统，提供了客观客观的DIC诊断与治疗标准。该评分系统与临床和预后临床和预后有关。肾内科与DICCBP为肾科为现代危重症医学一大贡献，它使肾内科医生有机会面对更多MODS（或复杂AKI）患者，其中CBP是一项重要治疗手段。肾内科医生要对危重症做出整体评估、综合分析，才能制定合理CBP处方，其中血液系统损伤或DIC为其中重要评估因素
2、。肾内科CBP治疗最常见血小板减少、凝血延长、“高凝”现象，是什么疾病导致这一有趣现象、是巧合吗？彼此有什么联系？而其恰恰为MODS血液系统损伤诊断标准，也是ISTH DIC评分重要指标，它们有什么联系？危重症患者多存在着MODS，而DIC是大部分MODS启动因素， DIC的发生预示着患者将进入MODS，DIC是危重症患者预后评价的重要因素。-危重肾脏病学 侯凡凡 张训既然能评估预后，能不能动态检测其中指标，提示我们CBP介入时机？肾内科与DICCBP时患者是否存在DIC？怎么判断？如果存在DIC，行CBP治疗怎么抗凝（无肝素、小剂量肝素？什么是SIRS、脓毒症、严重脓毒症、MODS、多器官功
3、能衰竭？从SIRS-sepsis-严重sepsis-MODS-MOF是一个连续，进行性发展的动态变化过程。它们存在共同的发病机制：过度(或称失控)性炎症反应贯彻其中。CBP理论基础免疫平衡理论，它通过保护内皮细胞，调整机内内稳状态、增强免疫细胞功能起到治疗作用。临床凝血及意义PT(凝血酶原时间)是检查外源系统诸因子及相关抑制物的重要筛选试验，长期口服抗凝药物(如华法令)监测的较为理想的方法。外源性凝血途径：凝血由于组织损伤（血管内皮细胞）释放组织因子组织因子III启动才形成凝血酶原激活物者，称外源性凝血。 临床凝血及意义APTT(活化部分凝血酶原时间)主要用于过筛内源途径和共同途径的凝血因子缺
4、陷，以及作为肝素抗凝治疗的主要监测指标，抗凝目标1.5-2倍。若凝血过程由于血管内膜损伤，因子被激活所启动，参与凝血的因子全部在血浆中者，称内源性凝血。 临床凝血及意义TT(凝血酶时间)测定TT延长主要见于DIC纤溶亢近期、因纤维蛋白原减少及FDPC纤维 蛋白原降解产物的增加、其他原因导致低纤维蛋白原血症。Fib(纤维蛋白原)测定纤维蛋白原是在肝脏中合成的大分子球蛋白，与血浆凝固有关。凝血在肝病临床应用。DIC的定义及病因定义：DIC是一种临床病理学综合征，由许多疾病引起。DIC以凝血途径活化为特征，导致纤维蛋白凝块形成，从而引起脏器衰竭，伴随导致血小板和凝血因子的消耗可导致出血。引起DIC的
5、疾病主要包括：败血症和严重感染；2.创伤创伤；器官受损，如胰腺炎；恶性肿瘤，包括实体瘤、白血病；产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫；血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤；严重肝损伤；毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血不符、移植排异。DIC的发病机制DIC以SIRS激活凝血途径活化为特征，导致纤维蛋白凝块形成，从而引起脏器衰竭，伴随导致血小板和凝血因子的消耗可导致出血。DIC的发病实质是凝血酶生成被放大。诱因为组织因子(TF)表达增加，天然抗凝系统功能缺失、纤溶功能失调等。DIC的诊断（ISTH评分）-BPC诊断：临床表现，结合实验室检查。临床表现，结合实验室检查。特点：有5组
6、临床研究报告发现，900多例患者存在BPC减少、纤维蛋白降解产物(D-D)增加，PT、APTT延长及纤维蛋白原降低。一、BPC（血小板计数）BPC减少或持续下降是DIC诊断的灵敏指标。98DIC BPC减少，BPC下降是血栓形成的标志。凝血酶诱导的血小板聚集导致血小板消耗增多。同样BPC稳定，提示凝血酶形成中止。SIRS、MODS引起血小板减少机制多器官功能障碍综合征现代救治多器官功能障碍综合征现代救治岳茂兴主编岳茂兴主编 清华大学出版社清华大学出版社纤维蛋白降解产物和D-DDIC 凝血酶 纤溶活性 ，纤溶活性可通过交连纤维蛋白降解产物（D-D）和纤维蛋白原降解产物(FDPs)反眏。非DIC疾
7、病如创伤、近期手术后或静脉血栓栓塞性疾病也可引起FDPs和D-D升高。据此，FDPs和D-D不能作为DIC诊断的唯一证据。但是在DIC进程中，当D-D水平升高，并伴有BPC持续下降和凝血改变，FDPs、D-D是一个有效的提示性指标。肝病DIC怎么诊断？什么是D-D中度升高、极度升高？纤维蛋白原FgFg测定已作为DIC诊断的有用方法，在DIC进程中被消耗，很长一段时间内，其血浆水平可仍保持在正常。在诊断DIC中的灵敏度仅为28，仅在重型DIC患者中才能见到低Fg血症，超过57患者Fg水平正常。连续测定Fg对DIC的诊断更为有用。PT和APTT在DIC病程的某些节点，5060患者PT或APTT延长
8、，上述现象主要是因为主要是因为凝血因子消耗所致。肝功能异常、维生素K缺陷、大量出血导致使凝血因子丢失过多等也是引起PT和APTT延长的重要原因。有近半数DIC患者其PT和APTT正常甚至缩短，主要是因为循环中存在活化的凝血因子活化的凝血因子。因此PT和APTT正常并不能排除凝血系统的活化凝血系统的活化。需做反复检测反复检测，尤其应强调，ISTH评分系统ISTH评分系统的临床应用表明，其在感染和非感染病因学所致DIC的诊断中均具有较高的灵敏度。通过DIC诊断的双盲测试结果，ISTH评分系统在DIC诊断中的灵敏度为9l，特异度为97。DIC积分与患者的致死性呈极强的正相关。ISTH评分系统在DIC
9、致死性中的预示价值明显高于单独使用“急性病理学和慢性健康评”(APACHE)标准。ISTH评分系统创伤性凝血病创伤性凝血病定义：指机体在严重创伤打击下，出现的以凝血功能障碍凝血功能障碍为主要表现的临床病症。病理因素：液体复苏前就会产生，创伤34.2%存在凝血病， 29%.发展mods。组织损伤、休克、低温、代谢性酸中毒、稀释与消耗、SIRS。以上因素之间可以互相作用，形成恶性循环。诊断：目前还没有创伤性凝血病的诊疗指南。严重创伤严重创伤存在以上因素；以上因素；再根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血初步判断；凝血指标检查：PT大于18s、APTT大于60s、INR大于1.5、
10、血小板、纤维蛋白原减少（注意没有D-D）。治疗：治疗原发病止血、注意低温监测、允许低血压复苏、补充凝血底物、止血、控制血糖、乌司他丁、血必净。按照ISTH评分它是不是DIC?凝血病和DIC有什么联系？ -解剖与临床 创伤性凝血病诊疗进展 汪勇 刘云龙2011年10月 16卷 5期创伤性DIC与MODS关于病理性止血反应创伤性出血包括血管直接损伤造成的大量失血和继发于凝血病的继发于凝血病的DIC。创伤后即刻的止血反应是血管收缩和血小板血栓形成，随后在损伤部位形成纤维蛋白支架，测D-D、纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）阳性。初期止血活性的范围基本是限于损伤部位的，一旦止血反应不能局限，而弥散全身
11、，则出现病理则出现病理性止血反应，导致性止血反应，导致DIC的发生。的发生。似乎给了我们创伤性似乎给了我们创伤性DIC发病机理，及他们的关发病机理，及他们的关系。系。创伤性DIC与创伤性凝血病关系创伤后危重病人DIC引起出血的特征： 凝血途径的激活 ，加速了凝血因子和血小板的消耗、生理性抗凝途径的抑制和纤溶系统的损害。实际不就是实际不就是DIC吗？吗？ 凝血病的出血和创伤性凝血病的出血和创伤性DIC，都会导致出血，怎么区分，都会导致出血，怎么区分？ 通过以上理论是不是可以得出以下结论： 严重创伤严重创伤 某些外界因素某些外界因素 创伤性凝血病创伤性凝血病 不能局限止血不能局限止血 创伤创伤DI
12、C 更为严重出血更为严重出血，这个结论对吗？这个结论对吗？它们存在严格界限吗？它们存在严格界限吗？什什么因素导致么因素导致凝血不能凝血不能局限？局限？ 单纯失血应该不等于创伤，单纯失血会导致类似凝血病改单纯失血应该不等于创伤，单纯失血会导致类似凝血病改变吗？变吗？ 局解手术杂志 创伤性DIC与MODS 2007年16卷3期 刘宿 蒋耀光（第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所创伤性DIC及凝血病各家观点创伤后凝血因子的过度消耗是造成创伤性凝血病的一个重要原因。在创伤性凝血病的实验室检查中发现类似弥散性血管内凝血(DIC)的表现，即PT、AFIT延长，血小板和纤维蛋白原浓度下降，D一二聚体显著升
13、高等，但并不是真正意但并不是真正意义上的义上的DIC，因为微循环内并没有微血栓形成。，因为微循环内并没有微血栓形成。文章观点提示两个病的本质区别，就是微循环内微血栓文章观点提示两个病的本质区别，就是微循环内微血栓形成，但怎么确定微血管的存在？形成，但怎么确定微血管的存在？ 中华创伤杂志创伤性凝血病的发病机制和救治原则 2009年9月25卷 陈德昌 上海第二军医大学附属长征医院急救科创伤性DIC及凝血病各家观点普通肝素与低分子肝素治疗创伤性弥漫性血管内凝血的对比观察结论：结论：低分子肝素和肝素治疗创伤性弥漫性血管内凝血均安全有效。DIC的诊断标准根据国际血栓与出血性疾病协会诊断评分标准（ISTH
14、）。文章观点提示我们两个病是确实存在的，而且可文章观点提示我们两个病是确实存在的，而且可应用应用ISTH评分，还可以用肝素来治疗。评分，还可以用肝素来治疗。广东医学 2010年10月31卷 温隽珉，陈怀生 暨南大学第二临床医学院、广东省深圳市人民医院ICU 广东省深圳市科技计划项目创伤性DIC及凝血病各家观点急性创伤性凝血病的诊疗进展文中“诊断中”提到：大出血等创伤引起血小板和凝血因子丢失，低体温和酸中毒导致血小板和凝血因子功能损害和酶活性降低；大量输液导致血液稀释等原因都会导致凝血功能障碍，表现为出血时间、凝血酶原时间、部表现为出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长甚至弥散性血管内凝血
15、。分凝血活酶时间延长甚至弥散性血管内凝血。急性创伤性凝血病的诊疗进展在“问题与展望”提到：目前尚存在很多问题需要进一步研究，如哪种患者可以在止血复苏中获益最多?在早期又怎样来诊断这些患者?新鲜血浆、浓缩红细胞、血小板的最佳比例是多少?哪种患者能在允许性低血压复苏中获益?重组Fa、冷沉淀的确切的应用指证是什么? 弥散性血管内凝血与弥散性血管内凝血与急性创伤性凝血病是否是不同疾病阶段的一种综合征急性创伤性凝血病是否是不同疾病阶段的一种综合征?以上观点似乎给我们说明创伤性以上观点似乎给我们说明创伤性DIC是创伤性凝血病的进一步进展。是创伤性凝血病的进一步进展。急性创伤性凝血病的诊疗进展在在“治疗治疗”中提到后期出现的高中提到后期出现的高凝状态是不是就是凝状态是不是就是DIC？医学综述 急性创伤性凝血病的诊疗进展 2010年2月16卷 黄顺伟 中山大学附属第一医院外科重症监护中心谢谢 谢！谢！
