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1、 APL APL 诊断诊断 监查部监查部 1医疗事业白血病 定义：造血干细胞/祖细胞水平转化的一类克隆性恶性血液病。 特点：白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓及其他造血组织中大量积聚，侵润多种组织器官，正常造血受抑制。2医疗事业造血细胞造血细胞： 红细胞系统 粒细胞系统 巨核细胞血小板系统 单核-吞噬细胞系统 淋巴细胞 浆细胞系统 3医疗事业4医疗事业5医疗事业6医疗事业7医疗事业分类：成熟程度和自然进程 急性： 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性髓细胞白血病 （AML,ANLL） 慢性： 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病8医疗事业ANLL分型 粒细胞白
2、血病微分化型（M0） 粒细胞白血病未分化型（M1） 粒细胞白血病部分分化型（M2） 早幼粒细胞白血病（M3） 粒-单核细胞型（M4） 单核细胞型（M5） 红白血病（M6） 巨核细胞性（M7）9医疗事业10医疗事业流行病学 年龄 发病率 死亡率 区域中年成人患者较多，年龄中位数3038岁2.76/10万（白血病）占AML的5%8% （白血病）恶性肿瘤死亡率中白血病居第六位（男性），第八位（女性）。儿童及35岁以下成人中居第一位高于西方国家的10%左右，占同期AML的18.7%，有的地区如东北油田M3的发病率在AML中可能高达20%30%，甚至更高11医疗事业特点特点 早幼粒细胞浆内充满异常颗粒；
3、 常伴有出血倾向发生率达72%94%，严重者出现DIC或原发性纤维蛋白溶解； 90%患者出现特异性染色体t(15；17)(q22；q21)改变； 对化疗敏感，12医疗事业白血病分型诊断白血病分型诊断分型时间依据意义FAB1976细胞形态学和细胞化学分型基础，6070白血病仅靠形态学即可分类，结合细胞化学可达89，如加上细胞免疫表型分析则95MIC1986细胞形态学、免疫学、细胞遗传学（FAB协作组）分型的准确性90WHO2001临床特征+细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学(MICM)使诊断分型更科学、更精确，对于指导临床个体化治疗、预测及判断疗效、判断预后和监测复发具有十分重要的意义1
4、3医疗事业临床表现及并发症 （1）贫血：面色苍白、疲乏、困倦等 （2）出血：瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血和月经过多、眼底出血等。还常伴有DIC，也常伴有原发性纤溶亢进。 （3）发热：低热、盗汗 高热，继发感染，中性粒细胞明显减少14医疗事业（4） 常伴的感染有：牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血症。（5）组织、器官浸润 1）淋巴结和肝脾肿大 2）骨骼和关节疼痛 3）皮肤和粘膜病变 4）CNSL：CNS是最常见的髓外复发部位。 15医疗事业基本检查基本检查 1、外周血 典型的血象显示贫血,白细胞数量的变化,并可见幼稚细胞,血小板减少。 2、骨髓像 以异常的
5、颗粒增多的早幼粒细胞增生为主30%，多数50%,且细胞形态较一致, 胞浆中有大小不均的颗粒。根据颗粒的大小可分为：M3a(粗颗粒型)：颗粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核 M3b(细颗粒型)：胞浆中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急单白血病混淆。 16医疗事业M3a M3b17医疗事业柴捆状Auer小体Auer是急性髓系细胞白血病所特有鉴别AML和ALL的重要标志常见于APL，但无绝对特异性在诊断APL的过程中，如果细胞形态不典型，虽然观察到了柴捆状Auer小体，仍需结合MICM确诊，以免误诊。18医疗事业19医疗事业细胞化学：细胞化学染色可协助形态学鉴别各种
6、白血病。 M3过氧化物酶 + +糖原PAS 0 +碱性磷酸酶 0 非特异性酯酶 + 以细胞形态学为基础20医疗事业21医疗事业MICMMICM检测检测骨髓细胞形态学骨髓细胞形态学(morphology(morphology，M)M)、细胞免疫学细胞免疫学(immunology(immunology，I)I)、细胞遗传学细胞遗传学(cytogenefics(cytogenefics，C)C)、分子生物学分子生物学(molecular biology(molecular biology，M M）22医疗事业细胞免疫表型检查： 利用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面存在的特异性抗原进行检测，借以分析
7、细胞所属系列，分化程度和功能状态的一种方法。 检测方法： 免疫荧光法:用荧光素标记的单克隆抗体，在一定条件下与细胞表面的分化抗原相结合，经激发光照射则发荧光。借助流式细胞仪观察荧光显示抗原 有荧光者检测阳性细胞，无荧光者为阴性细胞 23医疗事业 白细胞分化抗原（CD）是指血细胞在分化成熟为不同谱系、分化的不同阶段及细胞活化过程中，出现或消失的细胞表面标记分子CD33，CD13阳性，CD34及HLA-DR阴性 。 24医疗事业25医疗事业细胞遗传学：染色体显带染色体标本热、碱、胰蛋白酶尿素等Giemsa染液染色显微镜深浅相间的带纹纹G显带方法简便，带纹清晰，染色体标本可以长期保存，因此被广泛用于
8、染色体病的诊断和研究G显带中的深带在R显带中为浅带，G显带中的浅带在R显带中为深带，称反带或R带。G显带（G banding）R显带（R banding）26医疗事业27医疗事业FISH和RT-PCR： FISH（荧光原位杂交）和RT-PCR技术对于常规细胞遗传学染色体显带分析失败的患者的易位所至的融合基因特别有用。如M3患者，显带分析约75%的患者为t（15；17），对另外25%的患者需FISH或RT-PCR检测PML/RARa融合基因。28医疗事业聚合酶链式反应(PCR)定义：是体外酶促合成特异DNA片段的一种方法,由高温变性、低温退火（复性）及适温延伸等几步反应组成一个周期,循环进行,使
9、目的DNA得以迅速扩增。特点：具有特异性强、灵敏度高、操作简便、省时等特点。29医疗事业模板DNA的变性：模板DNA经加热至94左右一定时间后，使模板DNA双链或经PCR扩增形成的双链DNA解离，使之成为单链，以便它与引物结合。模板DNA与引物的退火：模板DNA经加热变性成单链后，温度4060左右，引物与模板DNA单链的互补序列配对结合；引物的延伸：DNA模板-引物结合物在DNA聚合酶的作用下，于72左右，以dNTP为反应原料，靶序列为模板，按碱基配对与半保留复制原理，合成一条新的与模板DNA链互补的半保留复制链。 重复循环变性-退火-延伸三过程，就可获得更多的“半保留复制链”，而且这种新链又可成为下次循环的模板。30医疗事业荧光原位杂交（FISH） FISH样本的制备探针的制备探针标记杂交（染色体显带）荧光显微镜检测结果分析 1）细胞的制备2）融合基因探针 PML探针：光谱红（Spectrum orange） 标记，红色 RAR探针：光谱绿（Spectrum green） 标记，绿色3）杂交31医疗事业32医疗事业33医疗事业34医疗事业35医疗事业
