医学课件：颅脑损伤

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1、颅脑损伤颅脑损伤概述概述颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。课程结构课程结构第一节 头皮损伤第二节 颅骨损伤第三节 脑损伤第一节第一节 头皮损伤头皮损伤头皮的五层结构头皮的三类损伤头皮的五层结构1皮层2皮下层3帽状腱膜层4帽状腱膜下层5颅骨骨膜该图片来自“维基百科” 头皮的三类损伤1头皮血肿2头皮裂伤3头皮撕脱伤头皮血肿头皮血肿1头皮下血肿2帽状腱膜下血肿3骨膜下血肿头皮下血肿头皮下血肿血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，

2、触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。头皮血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜下，多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。头皮血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿头皮血肿该图片来自“维基百科” 头皮血肿http:/rad.usuhs.mil/rad/handouts/jsmirnio/trauma2000web/index.htm头皮血肿http:/rad.usuhs.mil/rad/handouts/jsmirnio/trauma2000web/index.htm头皮血肿骨膜下血肿多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如

3、新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。头皮血肿骨膜下血肿头皮血肿临床特点临床特点血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央。血肿体积小，位于头皮损伤中央。中心软，周围硬，无波动感。中心软，周围硬，无波动感。 帽状腱膜下帽状腱膜下血肿血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显。低，波动感明显。骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波大者可有波 动感，常伴有颅骨动感，常伴有颅骨骨折。骨折。 头皮血肿处理1.小的血肿不需特殊处理。 2.

4、较大的血肿早期可冷敷和加压包扎。3.为避免感染，一般不穿刺抽吸。4.要排除颅骨损伤甚至脑损伤的可能。头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤常由锐器或钝器伤所致，出血较多。如果处理不当，可引起失血性休克。头皮裂伤处理清创缝合1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片；2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理； 3.清创缝合时限允许放宽至24小时。头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵扯所致，严重时可撕脱整个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。处理处理原则：压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。手术方法： 头皮瓣复位再植清创后自体植皮晚期创面植皮头皮撕脱伤第二节第二节 颅骨损伤颅骨

5、损伤颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。颅骨损伤颅骨损伤 颅骨骨折分类按骨折形态分为按骨折形态分为线形骨折（线形骨折（linear fracturelinear fracture）凹陷性骨折（凹陷性骨折（depressed fracturedepressed fracture）按骨折部位分为按骨折部位分为颅盖骨折（颅盖骨折（fracture of skull vaultfracture of skull vault）颅底骨折（颅底骨折（fracture of skull basefracture of sku

6、ll base）按骨折与外界是否相通分为按骨折与外界是否相通分为开放性骨折（开放性骨折（open fractureopen fracture）闭合性骨折（闭合性骨折（closed fractureclosed fracture） 颅骨损伤线形骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理。 颅骨损伤线形骨折X线-头颅前后位片颅骨损伤线形骨折CT-头颅轴位片颅骨损伤线形骨折CT-颅骨三维重建颅骨损伤

7、凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折多发于成年人，颅骨全层或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。颅骨损伤凹陷性骨折机理颅骨损伤凹陷性骨折图示颅骨损伤凹陷性骨折诊断 1.X线切线位片，了解凹陷深度。2.CT显示骨折情况，有无脑损伤。颅骨损伤凹陷性骨折诊断颅骨损伤凹陷骨折的手术指征1合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者。2引起脑功能障碍：偏瘫、癫痫、失语等。3凹陷深度1cm。4开放性骨折。5静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。 颅骨损伤凹陷骨折的手术示意图颅骨损伤凹陷骨折的

8、手术示意图颅骨损伤颅底骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。颅骨损伤颅底骨折根据发生部位分：1颅前窝骨折2颅中窝骨折 3颅后窝骨折 颅骨损伤颅底骨折颅骨损伤颅底骨折临床表现1.脑脊液漏；2.迟发性的局部瘀血；3.相应的颅神经损伤症状。颅骨损伤颅前窝骨折1常累及眶顶及筛骨; 2常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气； 3球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；4损伤嗅、视神经。熊猫眼征熊猫眼征颅底骨折颅底骨折，外伤性颅内积气，外伤性颅内积气颅骨损伤颅中窝骨折1骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；2骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽

9、管鼻腔流出；3面听神经易受损；4颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；5骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。颅骨损伤颅中窝骨折颅骨损伤颅中窝骨折岩骨骨折-头颅CT轴位片颅骨损伤颅后窝骨折1骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。2骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。3骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。颅骨损伤颅后窝骨折Battle征颅骨损伤颅底骨折的诊断1主要依靠临床症状诊断；2辅助检查。头颅X线：3050骨折线能被显示；CT扫描：对明确诊断有帮助。颅骨损伤颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理；着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放

10、性颅脑损伤。颅骨损伤脑脊液漏的处理1.早期应用抗生素预防感染；2.体位：半卧位，头偏向一侧；3.不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕；4.如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。 颅骨损伤颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压。 脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。第三节第三节 脑损伤脑损伤闭合性脑损伤机制：接触力，惯性力类型：冲击伤、对冲伤开放性脑损伤原发性脑损伤脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤继发性脑损伤脑水肿、颅内血肿内容概况闭合性脑损伤机制 1接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲

11、击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。2惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。闭合性脑损伤类型 1冲击伤：指受力侧发生的脑损伤；2对冲伤：在受力的对侧发生的脑损伤。好发部位在额极、颞极及其底面。受伤机制受伤机制 n直接暴力:n n加速性损伤n n减速性损伤n n挤压性损伤 n间接暴力:n n挥鞭样损伤n n颅颈连接处损伤n n胸部挤压伤加速性损伤加速性损伤 运动着的物体撞击于运动着的物体撞击于静止状态的头部所发静止状态的头部所发生的脑损伤。生的脑损伤。如棍棒或石块击伤。如棍棒或石块

12、击伤。减速性损伤减速性损伤 运动着的头部碰到运动着的头部碰到静止的物体而致伤。静止的物体而致伤。除着力部位产生冲除着力部位产生冲击伤外，常在着力击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。如坠落和跌伤。后枕部着地造成后枕部着地造成的减速伤的减速伤减速运动脑损伤减速运动脑损伤 粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的抵抗 侧方着地造成侧方着地造成的减速伤的减速伤大脑前下部，蝶叶对冲伤大脑前下部，蝶叶对冲伤钝挫钝挫伤，蛛网膜下腔出血伤，蛛网膜下腔出血( (大体大体) )脑损伤好发部位脑损伤好发部位1.前额受力所致的额颞叶伤灶2.颞部受力所致的对侧颞叶伤灶3.枕部

13、受力所致的额颞叶伤灶4.枕部受力所致的额颞叶伤灶 5.顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶 挤压性损伤挤压性损伤 两两个个不不同同方方向向的的外外力力同同时时作作用用于于头头部部，使使颅颅骨骨变变形致伤。形致伤。挥鞭性损伤挥鞭性损伤 当当外外力力作作用用于于躯躯干干某某部部使使之之急急骤骤加加速速运运动动而而头头部部尚尚处处于于相相对对静静止止状状态态。如如甩甩鞭鞭样样动动作作发发生生脑脑损损伤伤。这这种种损损伤伤常常发发生生在在颅颅颈颈交交界处。界处。胸内压增加所致的脑损伤胸内压增加所致的脑损伤 因胸部受到猛烈的因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉的胸内压沿颈静脉传递

14、到脑部致伤。传递到脑部致伤。开放性脑损伤分类 1非火器所致开放性脑损伤2火器所致开放性脑损伤 开放性脑损伤非火器所致开放性脑损伤 临床特点：1依受伤原因可有冲击伤和对冲伤；2创伤局部的异物需彻底清除；3外伤性癫痫发生率高。开放性脑损伤非火器所致开放性脑损伤 冲击伤对冲伤开放性脑损伤火器所致开放性脑损伤 临床特点：除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，有弹片或弹头所形成的伤道。开放性脑损伤火器所致开放性脑损伤 伤道原发性脑损伤和继发性脑损伤 概念 原发性脑损伤原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现

15、的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。 原发性脑损伤和继发性脑损伤 临床意义1原发性颅脑损伤若有症状和体征受伤当时即出现且不再继续加重，无需手术，其预后主要取决于受伤当时伤势的轻重。2继发性颅脑损伤其症状和体征在伤后一段时间内出现且进行性加重，往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切的关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。原发性脑损伤脑震荡表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。原发性脑损伤脑震荡临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗（1）卧床休息，注意

16、病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。原发性脑损伤脑挫裂伤特征1主要是大脑皮层的损伤，好发于额、颞极及其底面。2脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。原发性脑损伤脑挫裂伤继发性改变1脑水肿和血肿形成；2伤灶形成疤痕产生癫痫；3脑积水；4外伤性脑萎缩。原发性脑损伤脑挫裂伤临床表现1意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关；2局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、失语等；3头痛与恶心呕吐；4颅内压增高与脑疝。原发性脑损伤脑挫裂伤原发性脑损伤弥漫性轴突损伤1机制：属惯性力所致的弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切

17、或牵拉作用，造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。2病理：在显微镜下为轴索断裂，出现大量的轴突回缩球。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生等。原发性脑损伤弥漫性轴突损伤机制：脑的扭曲变形，产生剪力牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底节等。原发性脑损伤弥漫性轴突损伤原发性脑损伤原发性脑干伤临床表现：受伤当时立即出现，主要表现为：1意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;2瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;3交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅

18、神经有别;4病理反射阳性: 肌张力增高，去大脑强直等；5生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。原发性脑损伤，解剖示意图原发性脑损伤，解剖原发性脑损伤原发性脑干损伤原发性脑损伤原发性脑干伤原发性那损伤：下丘脑损伤原发性那损伤：下丘脑损伤下丘脑又称丘脑下部。位于大脑腹面、丘脑的下丘脑又称丘脑下部。位于大脑腹面、丘脑的下方，是调节内脏活动和内分泌活动的较高级神经下方，是调节内脏活动和内分泌活动的较高级神经中枢所在。中枢所在。通常将下丘脑从前向后分为三个区：视上部位通常将下丘脑从前向后分为三个区：视上部位于视交叉上方，由视上核和室旁核所组成；结节部于视交叉上方，由视上核和室旁核所组成；

19、结节部位于漏斗的后方；乳头部位于乳头体。位于漏斗的后方；乳头部位于乳头体。下丘脑位于丘脑下钩的下方，构成第三脑室的下丘脑位于丘脑下钩的下方，构成第三脑室的下壁，界限不甚分明，向下延伸与垂体柄相连。下下壁，界限不甚分明，向下延伸与垂体柄相连。下丘脑面积虽小，但接受很多神经冲动，故为内分泌丘脑面积虽小，但接受很多神经冲动，故为内分泌系统和神经系统的中心。系统和神经系统的中心。 原发性脑损伤下丘脑损伤机制：下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此，下丘脑损伤的临床表现复杂。原发性脑损伤下丘脑损伤临床表现：伤后早期意识和睡眠障碍

20、、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。原发性脑损伤下丘脑损伤治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。继发性脑损伤：颅内血肿、脑组织水肿颅内血肿分类按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。继发性脑损伤颅内血肿分类按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；脑室内出血和血肿；迟发型外伤性颅内血肿。继发性脑损伤颅内血肿主要危害压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。颅内血肿硬脑膜外血肿机制：与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；发生率：约占颅内血肿的30%。出血来

21、源：脑膜中动脉、脑膜前动脉、硬脑膜窦、脑膜静脉和板障静脉。颅内血肿硬脑膜外血肿，出血机制颅内血肿硬脑膜外血肿临床表现：1意识障碍，有“中间清醒期” ；2瞳孔改变；3锥体束征；4生命体征。颅内血肿硬脑膜外血肿诊断：1外伤史；2临床表现；3辅助检查：CT及MRI检查。颅内血肿硬脑膜外血肿CT表现：颅骨内板下双凸透镜形、半月形影。大多数高密度，少数为高、等或混杂密度。颅内血肿硬脑膜外血肿颅内血肿硬脑膜外血肿后颅窝硬膜外血肿手术后颅窝硬膜外血肿手术 前后前后双侧硬膜外血双侧硬膜外血肿术前肿术前双侧硬膜外血双侧硬膜外血肿术后肿术后颅内血肿硬脑膜下血肿1急性硬脑膜下血肿2慢性硬脑膜下血肿颅内血肿急性硬脑膜

22、下血肿发生率：约占颅内血肿的40%。分型：1复合性血肿：出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血。2单纯性血肿：少见，为桥静脉损伤所致。颅内血肿急性硬脑膜下血肿临床表现1意识障碍进行性加深；2颅内压增高症状：头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；3局灶性体征：根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；颅内血肿急性硬脑膜下血肿诊断病史；临床表现；辅助检查：CT及MRI检查。颅内血肿急性硬脑膜下血肿CT表现：颅骨内板下新月形、半月形影。大多数高密度，少数为高、等或混杂密度。颅内血肿急性硬脑膜下血肿治疗1非手术治疗：病情稳定、出血量少者。2手术治疗：开颅血肿清除、内外减压；颅内血肿慢性硬脑膜下血肿机制：好发于50

23、岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。颅内血肿慢性硬脑膜下血肿临床表现1慢性颅内高压症状；2血肿压迫所致的局灶症状和体征；3脑萎缩脑供血不全症状和精神症状（临床以误认为“老年状态”）。颅内血肿慢性硬脑膜下血肿诊断病史；临床表现；辅助检查：CT及MRI检查。颅内血肿慢性硬脑膜下血肿CT表现：颅骨内板下新月形、半月形影。大多数低密度，少数为高、等或混杂密度。颅内血肿慢性硬脑膜下血肿MRI表现：颅骨内板下新月形、半月形影。T1、T2加权像均表现为高信号。T1加权像T2

24、加权像颅内血肿慢性硬脑膜下血肿治疗首选方法为钻孔冲洗引流术。颅内血肿脑内血肿机制和分型1浅部血肿：出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应。2深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。 颅内血肿脑内血肿临床表现1以进行性意识障碍加重为主；2意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响；3由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。颅内血肿脑内血肿诊断病史；临床表现；辅助检查：CT及MRI检查。颅内血肿脑内血肿CT表现：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿

25、区。颅内血肿脑内血肿治疗1非手术治疗：病情稳定、出血量少者。2手术治疗：开颅血肿清除、内外减压；颅内血肿脑室内出血和血肿机制多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致。颅内血肿脑室内出血和血肿临床表现1脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重；2脑室受血液刺激可引起高热等反应；3大多数缺乏局灶症状或体征。颅内血肿脑室内出血和血肿诊断病史；临床表现；辅助检查：CT及MRI检查。颅内血肿脑室内出血和血肿CT表现：脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影。颅内血肿脑室内出血和血肿治疗1非手

26、术治疗：病情稳定、出血量少者；2手术治疗：出血量大时可行脑室穿刺引流。颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿概念指外伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿或在原无血肿的部位发现了新的血肿。颅脑损伤的处理病情观察1意识传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级(GCS计分计分) 睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体

27、回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1颅脑损伤的处理病情观察2瞳孔：忽大忽小，一大一小，两个都大。3神经体征4生命体征5其他库欣氏反应( Cushings Reaction, 1900) ：脑外伤患者颅内压急剧增高时，病人全身血管加压出现：血压升高、心跳缓慢有力、呼吸深慢及体温升高等各项生命体征发生变化。生命体征的变化生命体征的变化生命体征的变化生命体征的变化颅脑损伤的处理特殊监测1CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效；2颅内压监测：颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差；3诱发电位。颅脑损伤的处理脑

28、损伤的分级按伤情分级：轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20分钟；中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变；重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6小时，有明显的阳性体征。急性脑损伤的临床分级急性脑损伤的临床分级n n轻型轻型(级级) )主要指单纯脑震荡主要指单纯脑震荡n n中型中型(级级) )轻型脑挫裂伤，颅内小血肿轻型脑挫裂伤，颅内小血肿n n重型重型(级级) )广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿 指指 标标 级级( (轻型轻型) ) 级级 ( (中型中型

29、) ) 级级( (重型重型) )1(1(普重普重) )2(2(特重型特重型) )3(3(濒死型濒死型) )GCSGCS131315159 912126 68 84 45 53 3呼吸呼吸正常正常可正常可正常增快增快/ /减慢减慢节节 律律 正正 常常 可可呈周期性呈周期性不不 规规 则则 / /停停止止循环循环正常正常可正常可正常明显紊乱明显紊乱可显著紊乱可显著紊乱严重紊乱严重紊乱瞳孔大小瞳孔大小正常正常正常正常 可不等大可不等大两两侧侧多多变变/ /不不等等散大固定散大固定瞳孔反应瞳孔反应正常正常正常正常正常正常/ /减弱减弱减弱减弱/ /消失消失消失固定消失固定颅脑损伤的处理脑损伤的分级G

30、lasgow昏迷评分法分级：轻度： GCS 1315分中度： GCS 912分重度： GCS 38分颅脑损伤的处理急诊室处理要求1轻型（级）留院动态观察病情；2中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备；3重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。颅脑损伤的处理昏迷病人护理与治疗1保持呼吸道通畅最为重要；2头位与体位：头高15，定时翻身；3营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养；4尿潴留：保留导尿；5促苏醒。颅脑损伤的处理脑水肿治疗1脱水2激素治疗3过度换气4其他 氧气治疗，亚低温治疗和巴比妥治疗颅脑损伤的处理手术治疗1颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。2颅内血

31、肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2）颅内压2.7Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高；（3）幕上血肿30ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者。颅脑损伤的处理手术方式1开颅血肿清除术2去骨瓣减压术3钻孔探查术4脑室外引流术5钻孔引流术颅脑损伤患者的现场急救颅脑损伤患者的现场急救n n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅: :病人侧卧、头后仰托下颌；手法或吸引病人侧卧、头后仰托下颌；手法或吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽通气管、气器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。管插管、气管切开；禁用吗啡。n n妥善处理

32、伤口妥善处理伤口: :头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤应剪头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、不用药；外短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎，避免受露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎，避免受压。压。保护插入颅腔的致伤物不可拔出，应手术清创取出。保护插入颅腔的致伤物不可拔出，应手术清创取出。抗感染、抗感染、TATTAT。n n防治休克防治休克: :一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发骨折、一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。内脏破裂。病人应平卧、保

33、暖、吸氧、扩容。n n心肺复苏心肺复苏n n通知急救中心通知急救中心颅脑损伤的急诊室处理颅脑损伤的急诊室处理n n重点、简明询问病史重点、简明询问病史n n重点体检和必要辅检，尽快作出正确诊断重点体检和必要辅检，尽快作出正确诊断 n n初步止血、包扎伤口初步止血、包扎伤口n n昏迷、脑疝危重患者快速处理昏迷、脑疝危重患者快速处理: :n n保持呼吸道通畅，必要气管插管保持呼吸道通畅，必要气管插管n n建立输液通道，快速输入脱水剂建立输液通道，快速输入脱水剂n n护送患者作护送患者作CTCT检查检查n n通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准备备病情观察

34、病情观察n n意识:n n传统传统: :清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷n nGlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法: :最高最高1515分，最低分，最低3 3分。分。n n瞳孔:动眼神经、视神经及脑干损伤所致。n n生命体征:n n先测呼吸先测呼吸脉搏脉搏血压，脑干血压，脑干中枢高热；中枢高热；n n“ “两慢一高两慢一高” ”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。；枕骨大孔疝突发呼吸停止。n n神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。n n其他:有无有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CTCT和和MRIMRI结果、颅内压监测结果、颅内

35、压监测体征。复查体征。复查CTCT指征指征: :病情进行性病情进行性加重、临床症状与加重、临床症状与CTCT表现不相符、病情一度好转而再表现不相符、病情一度好转而再度恶化、了解治疗效果度恶化、了解治疗效果( (如血肿吸收情况如血肿吸收情况) )瞳孔变化瞳孔变化n n观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径直径3-4mm3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇骇: :吗啡、氯丙嗪吗啡

36、、氯丙嗪缩瞳。阿托品、麻黄碱缩瞳。阿托品、麻黄碱散瞳。散瞳。n n患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；脑疝；n n双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直强直脑干损伤或临终表现；脑干损伤或临终表现；n n双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑中脑损伤；损伤；n n有无间接对光反射有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视能外展且复视外展神经受损；双眼同向凝视外展神经受损；双眼同向凝视额中

37、回后额中回后份损伤；眼球震颤份损伤；眼球震颤小脑或脑干损伤。小脑或脑干损伤。防治脑水肿，降低颅内压防治脑水肿，降低颅内压n n脱水剂：20%甘露醇125ml或250ml，快速静点。速尿20mg，入甘露醇液，静注。n n激素的应用n n过度换气n n亚低温治疗n n卧位:除休克者外头高位。n n限制入量15002000ml/d，尿量600ml/d。开放性颅脑损伤的急救开放性颅脑损伤的急救 n n失血性休克:迅速止血，抗休克治疗。 n n插入颅腔的致伤物在急救中必须特别加以保护，不可贸然拔出，有条件时手术清创取出。n n迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保持脑组织以

38、免污染和增加损伤。n n急救后送时，应注意保持呼吸道通畅。n n应用抗菌素，并常规注射破伤风抗毒素。清创术原则与方法清创术原则与方法n n头皮软组织头皮软组织: :切除不整齐部分，按切除不整齐部分，按“ “S S” ”形扩大原伤形扩大原伤口，间断缝合帽状腱膜及头皮，皮下引流口，间断缝合帽状腱膜及头皮，皮下引流1 12 2日。日。n n颅骨颅骨: :摘除游离的和凹陷的碎骨片，清除污物，异物摘除游离的和凹陷的碎骨片，清除污物，异物和血块，使之成为整齐的骨窗。和血块，使之成为整齐的骨窗。n n穿透伤穿透伤: :将硬脑膜破损边缘修理，或切开扩大显露，将硬脑膜破损边缘修理，或切开扩大显露，扩大伤道，吸除

39、伤道内失活的脑组织，血块及异物，扩大伤道，吸除伤道内失活的脑组织，血块及异物，确实止血。对过深难以达到的金属物，不强求在一确实止血。对过深难以达到的金属物，不强求在一期清创中摘除。经清创后脑组织应较术前塌陷并出期清创中摘除。经清创后脑组织应较术前塌陷并出现脑搏动。如清创后，脑组织仍然膨出，无脑搏动，现脑搏动。如清创后，脑组织仍然膨出，无脑搏动，可能清创尚不彻底，伤道远端可能还有血肿或异物。可能清创尚不彻底，伤道远端可能还有血肿或异物。彻底清创后，原则上严密缝合硬脑膜。彻底清创后，原则上严密缝合硬脑膜。手术治疗手术治疗n n手术目的:n n开放性损伤变为闭合性损伤、清除血肿、止血、降低颅内压(内

40、、外减压) 。n n手术方法:n n开颅血肿清除术n n去骨瓣减压术n n钻孔探查术n n脑室外引流术n n血肿碎吸或钻孔引流术n n脑组织清创减压术颅内血肿的手术指征颅内血肿的手术指征n n血肿较大(幕上40ml，幕下10 ml) n n意识障碍程度逐渐加深n n颅内压监测在2.7kpa以上，并呈进行性升高n n有局灶性脑损害体征n n在非手术治疗过程中病情恶化者。 颅内钻孔探查颅内钻孔探查:血肿清除术注意血肿清除术注意n n确诊后迅速手术。n n正确选择钻孔部位:n n据损伤机理，瞳孔散大侧别，可能发生的血肿类型等安排钻孔先后顺序。n n钻孔前应作好骨瓣开颅设计，以便血肿清除和止血。n n

41、注意多发血肿存在的可能。骨瓣开颅切口设计骨瓣开颅切口设计 硬脑膜外血肿清除术硬脑膜外血肿清除术 n n切口n n血肿清除和止血 脑内减压术脑内减压术 n n切口 切除范围示意 切除后 病病 案案 1 1n n某某患患者者，男男2828岁岁，不不慎慎由由1.51.5米米高高处处向向后后跌跌倒倒，左左枕枕部部着着地地，受受伤伤后后呼呼之之不不应应，对对周周围围事事物物及及刺刺激激无无反反应应。3030分分钟钟后后渐渐清清醒醒，感感头头昏昏头头痛痛，呕呕吐吐。1 1小小时时后后病病人人再再次次进进入入昏昏迷迷。检检查查左左侧侧瞳瞳孔孔轻轻度度缩缩小小， 光光反反应应迟迟钝钝。右右侧侧下下肢肢瘫瘫痪痪

42、，颅颅骨骨X X线线片片发发现现左左枕枕线形骨折，骨折线通过横窦。线形骨折，骨折线通过横窦。n n1.1.提出诊断及依据提出诊断及依据2.2.提出治疗原则提出治疗原则n n诊断诊断:左枕线形骨折左枕线形骨折左侧硬脑外血肿左侧硬脑外血肿n n依依据据:中中间间清清醒醒左左侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小X X线线骨骨折折线线通通过过横窦横窦n n治疗治疗: :手术清除血肿手术清除血肿, ,术后按脑挫裂伤处理术后按脑挫裂伤处理病病 案案 2 2n n患患者者，男男2525岁岁，工工人人，主主诉诉，头头部部外外伤伤2 2小小时时。2 2小小时时前前在在建建筑筑工工地地劳劳动动，不不慎慎被被建建筑筑架架上上落落下

43、下的的木木块块击击中中头头部部，当当时时患患者者即即神神志志丧丧失失，呼呼之之不不应应，鼻鼻腔腔流流血血，2020分分钟钟后后被被送送到到附附近近医医院院，患患者者已已清清醒醒，能能回回答答医医生生所所提提问问题题，检检查查，双双测测瞳瞳孔孔等等大大，以以后后又又呕呕吐吐两两次次，呕呕吐吐物物为为胃胃内内容容物物，诉诉头头痛痛，呈呈嗜嗜睡睡，又又急急诊诊转转来来我我院院。检检查查:T37:T37，P56P56次次/ /分分，R17R17次次/ /分分，血血压压 l8/10Kpal8/10Kpa，昏昏迷迷，右右测测额额颞颞部部有有擦擦伤伤，鼻鼻部部有有血血迹迹，颈颈部部无无异异常常，心心率率慢慢

44、 ，双双肺肺及及腹腹部部未未见见异异常常。神神经经系系统统检检查查: :右右侧侧瞳瞳孔孔0.5cm0.5cm，光光反反应应迟迟钝钝，左左瞳瞳孔孔0.3cm0.3cm。左左例例肢肢体体活活动动差差。超超声声波波检检查查: :中中线线被被左左移移0.7cm0.7cm，X X线线检检查查: :右右颞颞骨骨线线形形骨骨折折。1. 1.本本病病的的诊断及诊断依据是什么诊断及诊断依据是什么?2.?2.写出本病的治疗方案。写出本病的治疗方案。 诊断诊断:右侧硬脑膜外右侧硬脑膜外血肿血肿右颞骨线形骨折右颞骨线形骨折依据依据:外伤史外伤史中间中间清醒清醒伤侧瞳孔大，对伤侧瞳孔大，对侧肢瘫侧肢瘫超声波中线移超声波

45、中线移X X线显示骨折线线显示骨折线治疗治疗: :手术清除血肿，手术清除血肿，术后按脑挫裂伤处理术后按脑挫裂伤处理参考题参考题n n患者，男，患者，男，2828岁，主因头部撞伤后岁，主因头部撞伤后6 6小时，头痛伴小时，头痛伴恶心、呕吐，意识障碍恶心、呕吐，意识障碍2 2小时入院。患者小时入院。患者6 6小时前被小时前被汽车撞倒，头部着地出血。伤后意识丧失汽车撞倒，头部着地出血。伤后意识丧失3030分钟后分钟后清醒，醒后感头痛，恶心，并呕吐清醒，醒后感头痛，恶心，并呕吐2 2次。在当地医次。在当地医院形头部包扎后，回家。回家后头痛剧烈，意识逐院形头部包扎后，回家。回家后头痛剧烈，意识逐渐加深、

46、昏迷送入我院就诊。渐加深、昏迷送入我院就诊。n n查体查体:T37.5:T37.5，R14R14次次/ /分，分，P60P60次次/ /分，分，BP150/96 BP150/96 mmHgmmHg。意识浅昏迷，呼之不应，刺激后无睁眼，。意识浅昏迷，呼之不应，刺激后无睁眼，右侧瞳孔约右侧瞳孔约3.5mm3.5mm，直、间接对光反射迟钝，左侧，直、间接对光反射迟钝，左侧瞳孔约瞳孔约2.0mm,2.0mm,直、间接对光反射灵敏，刺痛后右侧直、间接对光反射灵敏，刺痛后右侧肢体屈曲，左侧肢体肌张力增高，左侧肢体屈曲，左侧肢体肌张力增高，左侧HoffmanHoffman征、征、BabinsikiBabin

47、siki征阳性。征阳性。参考题参考题n n腹壁反射、提睾反射左侧减弱，肱二、三头肌反腹壁反射、提睾反射左侧减弱，肱二、三头肌反射左射左/ /右右/ /，膝腱反射三头肌反射左，膝腱反射三头肌反射左/ /右右/ /，跟腱反射左，跟腱反射左/ /右右/ /，左侧引出髌阵挛、踝阵挛。右侧额颞可，左侧引出髌阵挛、踝阵挛。右侧额颞可见长约见长约3.0cm3.0cm头皮损伤，深及帽状腱膜。头皮损伤，深及帽状腱膜。n n急诊头颅急诊头颅CTCT报告报告: :右额颞可见一大小约为右额颞可见一大小约为5x6x4cm5x6x4cm3 3，梭形高密度影，右侧脑室受压变形，梭形高密度影，右侧脑室受压变形，中线向左偏移。右额颞颅骨可见一长约中线向左偏移。右额颞颅骨可见一长约10cm10cm线线性不连续影。性不连续影。n n问题问题1.1.给出该患者的给出该患者的GCSGCS评分评分 2.2.该患者的临床分该患者的临床分型及诊断型及诊断 3.3.结合病例简要说明临床分型及诊断的结合病例简要说明临床分型及诊断的依据依据Abraham-Lincoln-Shooting亚伯拉罕林肯， 1809,2,121865,4,15AbrahamLincoln，1809,2,121865,4,15