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1、造影剂肾病预防与治疗在冠脉造影中使用造影剂造影剂在冠脉CT中显像主要内容主要内容CIN的定义的定义CINCIN的危险因素和机理的危险因素和机理CIN的预防的预防CIN的治疗的治疗一、定义一、定义 在没有其它替代原因在没有其它替代原因情况下，在血管内使情况下，在血管内使用造影剂后用造影剂后3天内，血天内，血清肌酐升高值大于基清肌酐升高值大于基础值的础值的25或基或基础值增加增加0.5mg/dl。 -2005年欧洲泌尿年欧洲泌尿生殖放射协会生殖放射协会二、危险因素二、危险因素:原有肾功原有肾功能不全能不全糖尿病糖尿病3.4 高血压高血压高血压高血压心衰心衰老年人老年人造影剂造影剂 肾髓质肾髓质 缺
2、氧缺氧CIN氧供减少氧供减少缺氧缺氧腺苷腺苷内皮素内皮素肾血流肾血流缓慢缓慢肾血管肾血管收缩收缩造影剂造影剂 肾小管肾小管 堵塞堵塞CIN99水分水分重吸收重吸收肾小球肾小球滤过滤过肾小管肾小管三、三、CINCIN发病机理发病机理发生率Lasser EC：普通人群运用造影剂后的造影剂肾病发生率为0.62，如果合并肾功能不全、糖尿病等，造影剂肾病发生率将更高。Nash K：CIN占院内获得性急性肾衰竭的第3位，占急性肾衰竭的11。无肾功能损害者CIN发生率为3.38，存在肾脏疾病或糖尿病者为1226。美国Mayo医学中心：对7586例行冠脉造影的病人跟踪随访，3.3 发生了CIN，其中有20例需
3、要行透析，透析者22住院期间死亡。 五、五、CINCIN预防原则预防原则： 1. 1. 分层分层 2.2.限量限量 3.3.选择选择 4.4.水化水化 分层分层低危人群低危人群:无肾功能损害病无肾功能损害病史史Scr120120mol/Lmol/L eGFR60ml/min eGFR7070岁岁糖尿病糖尿病高血压高血压心力衰竭心力衰竭预计造影剂用量超过预计造影剂用量超过150ml150ml或前或前72h72h中使用过造影剂中使用过造影剂 最大推荐造影剂用量最大推荐造影剂用量(MRCD)MRCD=患者体重（患者体重（kg）X2ml限限 量量造影剂剂量剂量 GFR60ml/min/1.73m2 者
4、，造影剂用量小于lOOml较为安全。 新近研究显示，剂量/肌酐清除率的比值更有意义，比值高于3.7，发生造影剂肾病的风险增加 肾功能正常者，造影剂清除时间为24h，而肾功能明显减退者，造影剂清除时间可长达1周；因此，建议两次使用造影剂的间隔时间应72h；对已有肾功能损伤的患者，两次使用造影剂的间隔时间建议1-2周。选择选择高渗性造影剂高渗性造影剂等渗性造影剂等渗性造影剂低渗性造影剂低渗性造影剂造影剂选择高渗性造影剂更容易引发CIN，最近的一项随机研究(NEPHRIC study)对129例132.6umol/L基础SCr309.4umol/L进行研究，比较了低渗和等渗造影剂引起的CIN 的发生
5、率，结果显示，64例应用等渗性的CIN发生率为3%，65例应用低渗性的CIN发生率为26%，所以对肾功能不全的患者主张应用等渗造影剂；等渗造影剂；高黏度造影剂更容易引发CIN。水化水化水化可以增加肾血流量，改善肾血管收缩所致的肾脏缺水化可以增加肾血流量，改善肾血管收缩所致的肾脏缺血状况血状况 。水化加快造影剂的排泄速度，减少造影剂在肾脏停留时水化加快造影剂的排泄速度，减少造影剂在肾脏停留时间。间。水化利于降低肾小管中尿液的粘滞度，水化利于降低肾小管中尿液的粘滞度，防止造影剂在肾防止造影剂在肾小管中结晶小管中结晶 ，从而降低，从而降低造影剂造影剂肾病的发生率。肾病的发生率。输液疗法输液疗法饮水疗
6、法饮水疗法饮食疗法饮食疗法如何进行如何进行水化治疗水化治疗？输液疗法输液疗法术前输液术前输液术中输液术中输液术后输液术后输液禁食水、脱水、禁食水、脱水、4h、100ml/h200ml、300ml4h、1/3、1000ml、24h、2000-3000ml、75-125ml/h 饮水疗法饮水疗法200ml1000ml1500ml2000ml 造影剂造影剂 饮水量饮水量饮食疗法饮食疗法多食高维生素、高热多食高维生素、高热量的流质、半流质饮量的流质、半流质饮食食避免高蛋白食物避免高蛋白食物多食利尿效果好的食多食利尿效果好的食物物豆类、动物内豆类、动物内脏、肉类、水脏、肉类、水产、蛋类等产、蛋类等 预防
7、预防CIN评估评估肾功能肾功能疾病及疾病及用药史用药史水化水化预防因治疗效果较差，预防为主1.掌握禁忌症掌握禁忌症：严重的肾功能不全、糖尿病肾病或同时具有多种危险因素的高危患者，要尽量避免使用造影剂2.水化：水化：造影前应多饮水，必要时静脉补液。方法：造影前及造影后12h内输注0.45%或0.9%氯化钠1.01.5 ml/(kgh)。 （0.9% 等渗盐水是否比0.45% 低渗盐水更具有保护作用尚存争议，但存在充血性心衰者，要降低水化速度和量，最好用0.45低渗盐水）预防3.3.药物预防药物预防：利尿剂：使用速尿或甘露醇预防CIN一直存在争议。有研究发现甘露醇减少非糖尿病患者的造影剂肾病发病率
8、，但加重糖尿病患者的发病率；N-乙酰半胱氨酸：N-乙酰半胱氨酸降低CIN发病率机制尚不清楚，但许多研究表明，它能明显降低CIN的发生；钙离子拮抗剂：CCB对肾脏血管起到舒张作用，还增加尿钠排泄。但Khoury等对随机双盲试验未发现CCB的肾脏保护作用。另外CCB的不良反应，尤其是低血压，可能增加造影剂肾病的发病率；碳酸氢钠：Merten对肾功能不全患者进行前瞻性随机化研究表明NaHCO3水化是有效和实用的。安全、方便和廉价的手段来预防CIN；他汀类药物：下调血管紧张素和减少内皮素合成，从而减少肾脏血流灌注不足和局部缺血，以保护肾脏损害的发生。心理护理心理护理正确选择造影剂正确选择造影剂监测造影剂用量监测造影剂用量保持静脉通畅保持静脉通畅协助排尿协助排尿治疗目前尚无特效治疗方法，主要依靠血液净化治疗。总结总结冠脉介入治疗技术广泛应用，临床医生、护士应该重视CIN。每个患者都应该进行CIN风险评估。采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少CIN的发生。减少医疗纠纷。 34
