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1、细菌性痢疾细菌性痢疾bacillary dysentery12概概 述述痢疾杆菌引起的肠道传染病痢疾杆菌引起的肠道传染病病病例例：直直肠肠、乙乙状状结结肠肠的的炎炎症症及及溃疡为主。溃疡为主。临临床床特特征征为为腹腹痛痛、腹腹泻泻、里里急急后后重重和和粘粘液液脓脓血血便便，可可伴伴有有发发热热及及全身毒血症。全身毒血症。为我国常见病、多发病之一。为我国常见病、多发病之一。 3中医痢疾l东晋葛洪以“痢”称本病，区别于一般泄泻，并首次提出“传染性”一说；l唐孙思邈千金要方称本病为“滞下”，立“热痢”、“冷痢”、“疳温痢”、“小儿痢”四论。l顾松园医镜治痢四忌：忌汗、忌补、忌大下、忌分利小便。4病原
2、学病原学 痢疾杆菌：痢疾杆菌：l肠杆菌科志贺菌属肠杆菌科志贺菌属lG G- - 无鞭毛杆菌无鞭毛杆菌，不形成芽胞，有菌毛。，不形成芽胞，有菌毛。l分分型型：群群（痢痢疾疾、福福氏氏、鲍鲍氏氏及及宋宋内内志贺菌）志贺菌），又进一步分为，又进一步分为4 43 3个血清型。个血清型。 56病原学病原学（2 2）致病力致病力l内毒素：内毒素： 全身毒血症全身毒血症l外毒素外毒素: :由由A A群痢疾志贺菌产生群痢疾志贺菌产生 神经毒素神经毒素：粘膜破坏、坏死、脱落，溃：粘膜破坏、坏死、脱落，溃疡形成，疡形成，粘液脓血便粘液脓血便。 细胞毒素细胞毒素：肠壁通透性增加，：肠壁通透性增加，病初的水样病初的水
3、样腹泻。腹泻。 肠毒素肠毒素：肠壁自主神经、肠道功能紊乱、：肠壁自主神经、肠道功能紊乱、肠蠕动增强，肠蠕动增强，腹痛和里急后重腹痛和里急后重 7病原学病原学（3 3）抵抗力抵抗力l在瓜果、蔬菜及污染物上可生存在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1 12 2周周，牛奶中生存，牛奶中生存2020日。日。l抵抗力由强到弱：抵抗力由强到弱：D D群宋内志贺菌群宋内志贺菌-B-B群福群福氏志贺菌氏志贺菌-A-A群痢疾志贺菌群痢疾志贺菌l对各种化学消毒剂均很敏感。对各种化学消毒剂均很敏感。8流行病学流行病学l传染源传染源： 菌痢病人及带菌者菌痢病人及带菌者l特别是非典型病例、慢性病例、带特别是非典型病例、慢性病例
4、、带菌者菌者9流行病学流行病学l传播途径传播途径：主要通过粪主要通过粪- -口传播，主要有口传播，主要有4 4种途径：种途径：l（1 1）食物型传播）食物型传播l（2 2）水型传播）水型传播l（3 3）日常生活接触型传播）日常生活接触型传播l（4 4）苍蝇传播）苍蝇传播l非流行季节：接触途径为主。非流行季节：接触途径为主。l流行季节：食物型和水型的暴发流行流行季节：食物型和水型的暴发流行10流行病学流行病学-流行特征流行特征l流行特征：夏秋季多发。儿童多发流行特征：夏秋季多发。儿童多发l发达国家以发达国家以D D群志贺菌感染为主，发展中群志贺菌感染为主，发展中国家以国家以B B群福氏志贺菌为主
5、。群福氏志贺菌为主。l我国大部分地区以我国大部分地区以B B群福氏志贺菌为主，群福氏志贺菌为主，其次为其次为D D群、群、C C群。群。l河南有河南有A A群痢疾志贺菌流行趋势。群痢疾志贺菌流行趋势。11发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖影响发病因素细菌数量 细菌致病力（对肠粘膜上皮细胞的侵袭力）人体抵抗力（胃酸、正常菌群、分泌型IgA）1213发病机制痢疾杆菌胃大部分被胃酸杀死大部分被胃酸杀死少部分入肠少部分入肠-正常菌群拮抗正常菌群拮抗作用、分泌型作用、分泌型IgA阻止不发病阻止不发病人体免疫力低人体免疫力低细菌细菌侵入后在肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖上皮细胞和固有层中繁殖，释放内毒素，
6、内毒素，引起肠黏膜炎症反应和固有层小血管循环障碍，粘膜出现坏死和溃疡粘膜出现坏死和溃疡。入血腹痛、腹泻、脓血14中毒性菌痢发病机理中毒性菌痢发病机理 内毒素内毒素+ +机体对之敏感机体对之敏感 强烈过敏反应强烈过敏反应 血管活性物质增加血管活性物质增加 内毒素损伤内皮细胞内毒素损伤内皮细胞 DIC DIC 微循环障碍微循环障碍 全身小血管痉挛全身小血管痉挛 血栓形成血栓形成 休克、重要脏器功能衰竭休克、重要脏器功能衰竭 15发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖l侵入部位：乙状结肠与直肠侵入部位：乙状结肠与直肠l病理改变：病理改变：急性期：炎症（弥漫性纤维蛋白渗出性炎症）急性期：炎症（弥漫性纤维
7、蛋白渗出性炎症）、坏死（肠上皮细胞变性坏死）、溃疡（不、坏死（肠上皮细胞变性坏死）、溃疡（不规则浅表溃疡）规则浅表溃疡）慢性期：慢性期： 肠粘膜增生，形成囊肿及息肉肠粘膜增生，形成囊肿及息肉，可形成瘢痕。可形成瘢痕。中毒型：结肠病变轻，全身病变重。中毒型：结肠病变轻，全身病变重。16171819临床表现临床表现（分型） 急性菌痢急性菌痢普通型普通型轻型轻型中毒型中毒型: :休克型、休克型、脑型、混合型脑型、混合型20普通型（典型）普通型（典型）l起病：急起病：急l全身毒血症状：高热伴畏寒全身毒血症状：高热伴畏寒l消化道症状消化道症状: :腹痛、腹泻、里急后重腹痛、腹泻、里急后重 大便特点：大便
8、特点：初期初期10-2010-20次次/d/d、量、量多多、稀便或水稀便或水样便；样便；1-21-2日后，粘液脓血便，量少，里急后日后，粘液脓血便，量少，里急后重敏感。重敏感。l体检：左下腹压痛、肠鸣音亢进。体检：左下腹压痛、肠鸣音亢进。l病程：病程：1 1周周21轻型（非典型）轻型（非典型）l全身毒血症症状全身毒血症症状 不发热或低热不发热或低热l肠道症状均较轻肠道症状均较轻 , ,大便次数较少大便次数较少l病程短，病程短，3 37 7日，可转为慢性日，可转为慢性。22中毒型中毒型l2 27 7岁岁, ,起起病病急急，突突起起高高热热（4040），伴伴精精神神萎萎靡靡、面面色色青青灰灰、四四
9、肢肢厥厥冷冷、烦烦躁躁、反反复复惊惊厥厥、昏迷及抽搐，可迅速发生循环呼吸衰竭。昏迷及抽搐，可迅速发生循环呼吸衰竭。l全身毒血症状严重、肠道症状较轻全身毒血症状严重、肠道症状较轻l盐盐水水灌灌肠肠或或肛肛门门拭拭子子 ，镜镜检检发发现现大大量量脓脓细细胞胞和红细胞和红细胞23休克型休克型（周围循环衰竭型）（周围循环衰竭型）l中毒型中较多见的一型。中毒型中较多见的一型。l表现为表现为感染性休克感染性休克： 面色灰白、肢冷、指甲发白；面色灰白、肢冷、指甲发白；心率快，脉细速；血压下降心率快，脉细速；血压下降。后期出现皮肤花斑，血压下降后期出现皮肤花斑，血压下降或测不出，脉搏难触及，少尿或测不出，脉搏
10、难触及，少尿或无尿。或无尿。24脑型（呼吸衰竭型）脑型（呼吸衰竭型）l最为严重最为严重l脑缺氧、脑水肿、脑疝或呼吸衰竭脑缺氧、脑水肿、脑疝或呼吸衰竭l频繁或持续性惊厥、昏迷、呼吸节律改变、严频繁或持续性惊厥、昏迷、呼吸节律改变、严重者呼吸停止、瞳孔改变、对光反应消失重者呼吸停止、瞳孔改变、对光反应消失 25慢性菌痢慢性菌痢病程：病程：2 2个月以上个月以上慢性化的原因慢性化的原因l与感染的细菌菌型有关，如福氏菌与感染的细菌菌型有关，如福氏菌或耐药性菌株感染或耐药性菌株感染l耐药菌株耐药菌株l病人抵抗力低下病人抵抗力低下l抗菌治疗不彻底抗菌治疗不彻底26临床表现临床表现慢性菌痢慢性菌痢慢性迁延型
11、慢性迁延型 慢性菌痢急性发作型慢性菌痢急性发作型3.3.慢性隐匿型慢性隐匿型27实验室检查实验室检查l血象血象 急性期急性期:WBC:WBC，NCNC 慢性期慢性期: :贫血贫血l粪便常规粪便常规 l 外观外观l 镜检镜检l粪粪便便培培养养（用用药药前前、及及时时、早早期期多多次、取脓血部分可以提高阳性率）次、取脓血部分可以提高阳性率）28诊诊 断断l流行病学资料：流行病学资料：l临床表现：临床表现：l粪便镜检粪便镜检: WBC: WBC或脓细胞及或脓细胞及RBC RBC 临床诊断临床诊断l粪便培养：粪便培养： (+) (+)确诊确诊29鉴别诊断（鉴别诊断（1 1）急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾
12、 1.阿米巴痢疾 2.细菌性食物中毒 3.空肠弯曲菌肠炎 4.侵袭性大肠杆菌肠炎 5.轮状病毒肠炎 6.急性坏死性出血性小肠炎 7.急性阑尾炎、肠套叠30鉴别诊断（鉴别诊断（2 2）中毒型菌痢中毒型菌痢1.流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎2.败血症败血症31鉴别诊断（鉴别诊断（3 3）慢性菌痢慢性菌痢1.直肠癌、结肠癌直肠癌、结肠癌2.慢性血吸虫病慢性血吸虫病3.肠结核肠结核4.非特异性溃疡性肠炎非特异性溃疡性肠炎32急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别要点33临床特临床特点点菌痢菌痢阿米巴痢疾阿米巴痢疾霍乱霍乱细菌性食物中细菌性食物中毒毒病毒性胃肠炎病毒性胃肠炎潜伏期潜伏期数小时数小时-7天天1-2周周
13、1-3日日多为数小时多为数小时110天天起病情起病情况况先畏寒发热，后先畏寒发热，后腹痛腹泻腹痛腹泻(左下左下腹为甚腹为甚), 里急后里急后重重先腹痛腹泻，先腹痛腹泻，后畏寒发热后畏寒发热（右下腹为甚）（右下腹为甚）先泻后吐，先泻后吐，无腹痛无腹痛腹痛腹泻、恶腹痛腹泻、恶心呕吐明显，心呕吐明显，可有畏寒发热可有畏寒发热腹痛腹泻、恶心腹痛腹泻、恶心呕吐、伴畏寒低呕吐、伴畏寒低热、头痛、肌痛热、头痛、肌痛体温体温多明显高多明显高低热低热/不发热不发热 常不发热常不发热多有发热多有发热正常或低热正常或低热脱水脱水+ +不明显不明显+里急后里急后重重+ +（-）（+）（-）（+）（-）大便性大便性状状
14、粘液脓血，量少粘液脓血，量少,每日每日10-数十次数十次暗红色果酱样暗红色果酱样,量多，有腥臭量多，有腥臭水样便，水样便，米泔样米泔样多为水样或血多为水样或血水样，可有恶水样，可有恶臭臭稀水样或水样便稀水样或水样便大便镜大便镜检检大量大量WBC,RBCPC,及巨嗜细胞及巨嗜细胞RBC为主为主,可可见滋养体或包见滋养体或包囊囊悬滴可见悬滴可见穿梭样菌穿梭样菌见少量白细胞见少量白细胞 可有少量白细胞可有少量白细胞流行情流行情况况可流行或散发可流行或散发多为散发多为散发暴发流行暴发流行 突然集体发病突然集体发病散发或流行散发或流行病原学病原学痢疾杆菌痢疾杆菌阿米巴原虫阿米巴原虫霍乱弧菌霍乱弧菌相应致
15、病菌相应致病菌相应病毒相应病毒34治治 疗疗 急性菌痢急性菌痢 1.1.一般治疗一般治疗 隔离、休息、饮食、补液隔离、休息、饮食、补液 2. 2.病原治疗病原治疗 志贺菌属耐药志贺菌属耐药 多重耐药参考多重耐药参考当前菌株药敏情况用药当前菌株药敏情况用药35病原治疗病原治疗l喹诺酮类杀菌作用，耐药菌株少喹诺酮类杀菌作用，耐药菌株少 目目前首选药物。前首选药物。诺氟沙星诺氟沙星(norfloxacin)0.2(norfloxacin)0.20.4g0.4g，QidQid 疗程疗程5 57 7天天 其他：环丙沙星、氧氟沙星。其他：环丙沙星、氧氟沙星。 孕妇及儿童慎用孕妇及儿童慎用36复方磺胺甲基异
16、噁唑复方磺胺甲基异噁唑(SMZ-TMP) -耐药菌株有所增加耐药菌株有所增加-多数病人仍有较好的疗效多数病人仍有较好的疗效37对症治疗对症治疗 高热高热 退热药及物理降温退热药及物理降温腹痛剧烈腹痛剧烈 解痉药如阿托品及颠茄解痉药如阿托品及颠茄毒血症重者毒血症重者 小剂量激素小剂量激素38慢性菌痢慢性菌痢 1.病原治疗病原治疗-应积极做病原菌分离及细菌药物敏应积极做病原菌分离及细菌药物敏感试验，以合理选择有效的抗菌药感试验，以合理选择有效的抗菌药物。物。-可联合应用可联合应用2 2种不同类型的抗菌药物，种不同类型的抗菌药物，疗程须长，须重复疗程须长，须重复1 13 3个疗程。个疗程。-亦可应用
17、药物保留灌肠疗法。亦可应用药物保留灌肠疗法。39慢性菌疾慢性菌疾2.对症治疗对症治疗 - 肠功能紊乱可用镇静、解痉药物。肠功能紊乱可用镇静、解痉药物。-出现肠道菌群失调，可用微生态制出现肠道菌群失调，可用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂。剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂。-慢性菌痢常并存其他慢性疾病，应慢性菌痢常并存其他慢性疾病，应积极给予相应的治疗。积极给予相应的治疗。40中毒性菌痢中毒性菌痢1.1.病原治疗病原治疗 有效的抗菌药物有效的抗菌药物: : 环丙沙星或氧氟沙星环丙沙星或氧氟沙星 头孢菌素头孢菌素: :头孢噻肟头孢噻肟41 中毒性菌痢中毒性菌痢2.对症治疗对症治疗l高热：高热： 退热药
18、及物理降温退热药及物理降温l高热伴躁动、惊厥：亚冬眠疗法高热伴躁动、惊厥：亚冬眠疗法l反复惊厥：镇静剂如地西泮、反复惊厥：镇静剂如地西泮、 水合氯醛等水合氯醛等。 42中毒性菌痢中毒性菌痢3.休克型的抗休克治疗休克型的抗休克治疗 l扩充血容量扩充血容量l纠正酸中毒纠正酸中毒l血管扩张剂如山莨菪碱血管扩张剂如山莨菪碱l保护重要脏器功能保护重要脏器功能: :心衰者用西地兰心衰者用西地兰l短程激素短程激素 43中毒性菌痢中毒性菌痢4. 脑型的脑型的治疗治疗 l 脑水肿：脑水肿：20%20%甘露醇脱水甘露醇脱水 血管扩张剂血管扩张剂 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素l防治呼吸衰竭：防治呼吸衰竭： 吸氧、保
19、持呼吸道通畅吸氧、保持呼吸道通畅 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 气管切开及应用人工呼吸器气管切开及应用人工呼吸器 44预预 防防l管理传染源：病人隔离、及时发现管理传染源：病人隔离、及时发现带菌者。带菌者。l切断传播途径：切断传播途径：l保护易感人群：保护易感人群：F2a型型“依链株依链株”活活菌苗菌苗45病例患者女，25岁，反复发做脓血便10余年，膝关节疼痛，大便培养阴性，X线钡剂检查见乙状结肠袋消失，肠壁变硬，肠腔狭窄。最可能的诊断是：A、溃疡性结肠炎 B、克罗恩病C、肠结核 D、慢性细菌性痢疾患者郑某，男，4岁，以高热抽搐4h主诉于8月15日急诊来院。查体：T 40，神志不清，面色苍白，四肢凉冷，脉细速。白细胞18109/L，中性粒细胞90%。追问病史其母亲述前一日曾进食未洗葡萄。46痢疾杆菌致病作用的决定因素是：A. 内毒素B、肠毒素C、神经毒素D、细胞毒素E、侵袭作用下列各项中，对于中毒性痢疾脑型和乙脑的鉴别最有意义的是：A、起病急骤B、大便检查有无炎性成份C、高热、昏迷、抽搐D、早期休克E、呼吸衰竭 47
