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1、体体 格格 检检 查查 副主任医师副主任医师 副教授副教授1概概 念念体格检查医生用感官或借助简便器械对患者进行体格检查的基本方法通过询问病史、全面准确地体格检查可对许多疾病作出初步诊断正确而熟练地掌握体格检查方法，是每个医生必须掌握的基本功2体检的基本方法及注意事项基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊注意事项：一、要关心体贴病人，亲切和蔼耐心二、严肃认真，方法正规，操作有序三、操作轻巧、细致、准确、熟练四、室内光线充足、温度适宜五、应随时记录3第一节视诊一般状况：性别、发育营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态等局部视诊：皮肤、粘膜、头颈、胸及腹部外形检查部位应充分暴露、在自然光线下进行4第二
2、节触诊触诊医生用手指或触觉来进行体格检查的方法5触诊方法（一）触诊方法（一）（一）直直接接感感触触法法：以手掌或手指直接轻置于体表被查部位，感触局部温度高低、震颤或搏动感等（二）浅浅部部触触诊诊法法：右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动按摸；常用以检查局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等6触诊方法（二）触诊方法（二）（三）深部触诊法：被检查者平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸，检查者运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。主要用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等71.深部滑行触诊法：医生以手掌置
3、于腹壁，利用食、中、无名指的掌指运动，向腹部位深层滑动触摸，对被触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。此法常用于检查胃肠道病变及腹部包块2.深压触诊法：以一至三个手指逐渐用力深压被检查部位，以了解有无局限触痛点及反跳痛83.双手触诊法双手触诊法用用左左手手置置于于被被检检查查部部位位的的背背面面（腰腰部部）或或腔腔内内（阴阴道道、肛肛门门）右右手手置置于于腹腹部部进进行行触触摸摸。可可用用于于检检查查肝肝、脾脾、肾肾、子子宫等脏器宫等脏器94.冲击叩诊法冲击叩诊法用34个并拢的指端，稍用力急促地反复向下冲击被检查局部，通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器10触诊时注意事项
4、触诊时注意事项（一）病人体位：一般为仰卧屈膝，两腿略分开，侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲（二）医生应位于被检查者右侧，面向被检查者，随时注意观察触诊时被检查者的表情（三）检查手法应注意轻柔由浅而深由轻到重11第三节第三节 叩诊叩诊叩诊叩诊 叩击产生振动和音响一、叩诊方法（一）直接叩诊法：用并拢的掌面直接轻轻叩打确检查部位，常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变12叩诊方法（二）（二）间接叩诊法间接叩诊法：又称指指叩诊以掌指关节及腕关节用力为主叩击要灵活而富有弹性对每一叩诊部位应连续叩击23下用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致13间接叩诊法14叩诊方法（三）间接叩诊法
5、包括：1.轻叩诊法：适用于病变范围小而轻、表浅的病灶，且病变位于含气空腔组织或病变表面有含气组织遮盖时2.重叩诊法：适用于深部或较大面积的病变以及肥胖、肌肉发达者3.最轻叩诊法：又称阈界叩诊法。叩诊时将左手中指第一指间关节屈曲成直角，指尖接触被叩部位，再以右手中指尖轻轻叩打。此法临床很少应用15叩诊音类型及分布其清音清音 调低、音响较强、音时较长;肺脏浊音调高、音响弱、音时较短；肝、心脏、肺炎、肺不张、胸膜增厚鼓鼓音音 调低、音响较清音强，音时较长;胃及含空气较多的空腔器官、气胸、气腹、肺空洞实实音音 音调、音响更弱，音时更短；肝、心脏实音区肺实变、胸腔大量积液，实质性肿块过清音过清音 介于清
6、音与鼓音之间;见于肺气肿16叩诊音示意图叩诊音示意图浊音17第四节第四节 听听 诊诊听听诊诊(ausculation)医生直接用耳或听诊器，听取心、肺、胃肠等脏器运动时发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法可分为直接和间接听诊两种方法：18一、听诊方法（一）直接听诊法：用耳直接贴于被检查者体表某部位，听取脏器运动时发出的音响（二）间接听诊法：借助听诊器进行听诊。为临床常用方法，可用于身体任何部位19三、听诊注意事项（一）检查室应温暖安静（二）根据病情，可坐位或卧位，病情严重者应尽量减少体位的变动（三）检查听诊器各部接头是否紧密有无松动，皮管有无阻塞或破裂20第五节嗅（一）呼吸气体糖尿病酮中毒
7、-烂苹果味敌敌畏中毒-刺激性蒜味肝昏迷-肝臭尿毒症-氨味（二）呕吐物小肠梗阻及胃结肠瘘时，呕吐物有粪臭味21第四章第四章 一般检查一般检查22第一节一般状况一、一般情况一、一般情况（一）性别1、性别与某些疾病的发生率相关2、疾病对性征的影响3、性染色体异常对性征性别的影响（二）年龄各年龄组疾病谱不同儿童：佝偻病、麻疹、白喉青少年：结核、风湿热中老年：肿瘤、心脑血管病23一般状况-体温（三）体温方法：1.腋窝测温法：正常值:36oC37oC；2口腔测温法；3直肠测温法：较上述两种方法准确、适用于重症昏迷及幼儿患者正常体温及其变异女性高于男性，幼儿比成人稍高；清晨26点最低，下午56点最高，相差不
8、超过1oC。运动、进餐后及妇女月经前或妊娠期体温均可略升高24一般状况-体温异常体温体温过低指口腔温度低于正常,见于周围循环衰竭、大出血后、高度营养不良体温升高（发热）口腔温度超过37.2oC以上者。临床上根据发热程度分为：低热37.3oC38oC中等热38.1oC39oC高热39.1oC41oC过高热41oC以上25一般状况二、脉搏三、呼吸视诊,频率、节律、深浅四、血压26一般状况一般状况五、五、 营养营养 良好、不良、中等良好、不良、中等营养不良：摄食障碍营养不良：摄食障碍 食管癌、肝病、神经食管癌、肝病、神经 性厌食性厌食 消化障碍消化障碍 胃、肠、胰疾病胃、肠、胰疾病 消耗增多消耗增多
9、 甲亢、糖尿病、结核甲亢、糖尿病、结核营养过度：外源性肥胖营养过度：外源性肥胖 内源性肥胖内源性肥胖 27一般状况六、意识状态通过问诊、瞳孔及腱反射的检查：（一）意识模糊（二）谵妄（三）嗜睡（四）昏睡（五）昏迷28一般状况-表情与面容七、面容、表情与语态七、面容、表情与语态1. 急性面容急性面容 因发热而潮红、口唇干燥，因发热而潮红、口唇干燥， 烦躁不安。常见于急性传染病、大叶肺烦躁不安。常见于急性传染病、大叶肺炎等炎等 2慢性面容慢性面容 面容苍白或灰暗。多见于面容苍白或灰暗。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等 3贫血面容贫血面容 面色苍白、唇舌色淡、
10、表面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。情疲惫、见于各种贫血。29一般状况-表情与面容4甲状腺机能亢进面容眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症5粘液水肿面容面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠，眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。3031一般状况-表情与面容6二尖瓣面容两颊紫红，口唇紫绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人7垂危面容8痉笑面容（或苦笑面容）牙关紧闭，面肌痉挛32一般状况-表情与面容9肝病面容面部晦黯，污秽10肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽11满月面容面如满月，皮肤发红
11、，常伴有痤疮和毛发增多，见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者33一般状况语态语音及声调的变化也能提示疾病的性质声音嘶哑喉炎或喉返神经麻痹低沉缓慢甲状腺机能减退34一般状况八、体位、姿势与步态（一）体位1自动体位2被动体位不能随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失3强迫体位为减轻痛苦，被迫采取的体位。常见的强迫体位有以下几种：35一般状况（1）强迫仰卧位仰卧，双腿蜷曲，以减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎（2）强迫侧卧位患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、肺脓肿等。健侧向下，见于大叶肺炎、气胸等36一般状况（3）强迫坐位（端坐呼吸orthopnea）患者坐于床沿，两
12、手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。37一般状况（5）强迫蹲位在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病（6）角弓反张（7）强迫立位见于肛门周围脓肿，或痔疮疼痛不能坐位者38一般状况（二）姿势与步态鸭状步态，见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位醉酒步态小脑疾患、酒精中毒步态紊乱慌张步态起步后小步急速趋行，身体前倾，见于震颤性麻痹跨越步态行走时将足高抬，骤然落下39第二节皮肤一、颜色（一）苍白全身性-贫血局部性苍白-末梢毛细血管痉挛或充盈不足，主
13、要发生于四肢未端如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎40（二）紫绀：皮肤粘膜呈青紫色。产生的原因主要由于毛细血管内血液中还原血红蛋白的含量增加（三）黄染：胡罗卜素在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显41二、皮疹皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、脓疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大小、部位及持续时间各不相同42常见的皮疹有下列几种：斑疹（maculae）局部皮肤发红，界限分明，不隆起皮面，见于斑疹伤寒、风湿性多形红斑或麻疹丘疹（papules）局部皮肤发
14、红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等斑丘疹（maculopaulac）隆起的丘疹伴有周围皮肤发红，可见于风疹、猩红热、药物疹、斑疹伤寒等43玫瑰疹（roseolas）直径23mm的淡红色的斑疹，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持35天消退，常见于伤寒荨麻疹（urticaria）又称风疹块（wheals），皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起44三、出血点与紫癜出血直径小于2mm者-出血点直径35mm者-紫癜直径5mm以上者-瘀斑45四、蜘蛛痣蜘蛛痣（spiderangioma）是由一支中央小动脉及许多向外放
15、散的细小血管形成，形状如蜘蛛而得名，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手、面颈部、前胸部及肩部等处五、肝掌大小鱼际呈鲜红色，边界清楚4647七、弹性皮肤的弹性（elasticity）检查方法是用食指和拇指将手背或前臂皮肤提起后放松，正常人皮肤放手后，皮肤皱折迅速展平，恢复原状。重度营养不良、慢性消耗疾病、严重脱水者皮肤弹性显著减退48八、水肿水肿（edema）是皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致凹陷性水肿粘液性水肿及象皮肿-非凹陷性水肿水肿的程度，可分为轻、中、重三度49轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部，指压后可见组织轻度凹陷，平复较快中度：全身组织均可见明显肿胀，指压后可出现明
16、显或较深的凹陷，平复缓慢重度：全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，甚至液体可随创口渗出，胸腔、腹腔、鞘膜腔可有积液能性50九、皮下结节和肿块风湿小结大关节附近，圆、无压痛Osler小结指尖、足趾，粉红色、压痛见于感染性心内膜炎寄生虫病肺吸虫等51十、毛发粘液性水肿及抗癌药物，弥漫性脱发脂溢性皮炎头顶部局限性脱发神经营养障碍常致斑秃麻风、梅毒眉毛与头发同时脱落内分泌疾病席汉综合征，眉毛、头发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落52第三节淋巴结健康人表浅淋巴结很小，直径不超过1厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织粘连53检查淋巴结时，一定要按顺序进检查淋巴结时，一定要按顺序进行，以免遗漏，一般
17、可自枕骨下、行，以免遗漏，一般可自枕骨下、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝、腋窝、滑车上、颈前、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟直至窝等处淋巴结腹股沟直至窝等处淋巴结 5455方法方法 ： 尽量使局部皮肤放松尽量使局部皮肤放松 记录淋巴结的大小、质地、压痛、记录淋巴结的大小、质地、压痛、活动活动 局部皮肤有无红肿破溃局部皮肤有无红肿破溃 5657局限性淋巴结肿大的原因有：局限性淋巴结肿大的原因有： 1非特异性淋巴结炎：非特异性淋巴结炎： 质地柔质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微限性期则质地较硬、疼痛
18、轻微限 2淋巴结结核淋巴结结核 颈部血管周围，颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性大小不等、质稍硬、可有粘连性 583恶性肿瘤的淋巴结转移恶性肿瘤的淋巴结转移 胃癌胃癌左锁骨上左锁骨上 Virchow淋巴结淋巴结 肺癌肺癌右锁骨上淋巴结、腋下右锁骨上淋巴结、腋下 鼻咽癌鼻咽癌颈深上淋巴结颈深上淋巴结 乳腺癌乳腺癌腋下、锁骨上腋下、锁骨上 转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定连而固定59全身淋巴结肿大，可遍及全身表浅全身淋巴结肿大，可遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、见于淋巴结细胞白
19、血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等性感染如风疹等 60第五章头面部第一节头颅注意大小、形状、头发、运动异常和小儿的前囱情况大脑发育不全的小儿头颅较小脑积水小儿呈大头畸形方形头多见于小儿佝偻病6162第二节面部器官一、眼（一）眉毛眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症（席汉底综合症）、二期梅毒、粘液水肿等。（二）眼睑（eyelids）1.水肿眼睑组织疏松，轻度或初发水肿皆可在眼睑表现出来，见于急、慢性肾炎、重症贫血及营养不良、血管神经性水肿（多限于一侧）及眼睑附近的皮肤炎症等632.眼睑下垂双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力单侧上睑下垂
20、见于蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等引起的第lll颅神经损害睫毛反射睫毛反射检查只用于昏迷病人。用手指或棉花纤维轻触一侧睫毛，可引起眨眼，称为睫毛反射。睫毛反射消失表示昏迷程度已深64（三）眼球1.眼球突出双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进（1）Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂（2）Stellwag征：瞬目减少（3）Mobius征：辐辏运动减弱单侧眼球突出，局部炎症或眶内占位2.眼球凹陷双侧凹陷见于严重脱水。单侧凹陷见于Hornet综合征653.眼球运动斜视见于动眼神经、外展神经受损时如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤等眼球震颤多见于耳源性眩晕、小脑疾病等664.巩膜正常为瓷白色或青白黄染可见于
21、肝胆疾病、溶血、胰头癌5.角膜6.结膜充血、苍白、水肿7.瞳孔大小、形状、光反射变小中毒、镇静药物、桥脑出血散大阿托品、濒死大小不等颅内占位光反射迟钝或消失67二、耳注意外耳道有无红肿、溢液、流脓及疼痛，耳部有无小结及牵拉痛，乳突有无压痛三、鼻注意外形、分泌物、通气与否、副鼻窦有无压痛及有无鼻翼扇动是呼吸困难的表现6869各鼻窦压痛检查如下：（一）上颌窦医生双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于鼻翼两侧水平线与通过瞳孔向下垂直的交叉处，向后按压。（二）额窦一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。（三）筛窦一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部与眼内角之间向筛窦方向加压70
22、（五）舌偏斜神经受损震颤甲亢杨梅舌猩红热镜面舌贫血及萎缩性胃炎黑毛舌霉菌地图舌核黄素缺乏71（六）咽扁桃体急性扁桃体炎时，可见扁桃体局红肿，表面有黄白色渗出物或伪膜，容易剥离正常软腭及县雍垂，在发阿音时即向上提，如发生舌咽、迷走神经麻痹时，则不能升起72扁桃体按其大小可分为三度一度扁桃体肿大不超过咽腭二度扁桃体肿大超过咽腭三度扁桃体肿大接近中线扁桃体位置及其大小分度示意图7374五、腮腺位于耳屏、下颌角，颧构成的三角区腮腺肿大流行性腮腺炎化脓性腮腺炎腮腺肿瘤腮腺导管开口相当于上颌第二磨牙对面的粘膜上，检查时应注意导管口有无分泌物75第六章颈部坐位。解开衣服，必要时可脱去上衣仔细观察，避免遗漏。
23、注意颈部外形、运动、血管、甲状腺、气管的位置及有无包块、瘢痕、溃疡与瘘管76第一节颈部外形及运动斜颈疤痕收缩、先天性颈肌挛缩或斜颈颈强直为脑膜刺激现象之一，见于脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎、脑出血、蛛网膜下腔出血77第二节颈部皮肤及包块颈部皮肤、检查时应注意有无巴痕、瘘管、蜘蛛痣、疖肿、瘤及皮肤病等。颈部包块原因很多淋巴结、囊肿、甲状腺78第三节颈部血管一、颈动脉心排血量增加及脉压差增大时可见到颈动脉搏动，如主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺机能亢进及严重贫血等79二、颈静脉怒张及搏动正常人颈静脉充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下23处。1、颈静脉怒张45度卧位时充盈度超过正常水平见于心力衰竭
24、、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉回流受阻2、颈静脉搏动三尖瓣关闭不全803、肝颈静脉回流征按压肿大的肝脏时，则颈静脉充盈更为明显，称肝颈静脉回流征阳性81第四节气管正常气管居中，在胸骨上窝前正中线上。一、检查方法二、移位的意义推向健侧胸腔积液、积气、占位拉向患侧肺不张、胸膜增厚、粘连82第五节甲状腺一、视诊正常甲状腺多不易看到，女性青年发育期甲状腺可略增大二、触诊注意其大小、硬度、光滑，有无结节，压痛，两侧是否对称，有无细震颤83甲状腺肿大可分为三度一度不能看出肿大胆能触及二度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内三度超过胸锁乳突肌甲状腺机能亢进质地多较柔软，可触及细震颤或能听声嗡鸣样血管杂音单纯性甲状腺肿，腺体肿大很突出，可为弥漫性或结节性甲状腺癌，包块可呈结节状，不规则，质硬84三、听诊在甲状腺机能亢进时，如有甲状腺肿大，在肿大的甲状腺上应注意有无血管杂音，如扣到低调的连续性血管杂音，对诊断有帮助85
