急诊心律失常的处理PPT演示课件

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1、急诊心律失常的处理.内容内容n n基础知识基础知识心脏的电生理基础心脏的电生理基础 心律失常发生机制心律失常发生机制抗心律失常药的基本作抗心律失常药的基本作抗心律失常药的基本作抗心律失常药的基本作用机制及分类用机制及分类用机制及分类用机制及分类n n快速型心律失常的诊断和治疗快速型心律失常的诊断和治疗n n缓慢型心律失常的诊断和治疗缓慢型心律失常的诊断和治疗.（1）静息电位）静息电位K K离子离子+NaNa离子离子 心脏的电生理基础心脏的电生理基础.(APD)(ERP)（2）动作电位.自律性增高自律性增高NaNa离子内流增加超过离子内流增加超过K K离子外流离子外流CaCa离子内流增加超过离子

2、内流增加超过K K离子外流离子外流自动除极化增多自动除极化增多（3）自动除极与）自动除极与自律性自律性.膜静息电位大膜静息电位大膜静息电位大膜静息电位大NaNaNaNa通道开放速度快，数量多通道开放速度快，数量多通道开放速度快，数量多通道开放速度快，数量多0 0相除级速度相除级速度幅度高幅度高传导速度快传导速度快（4）膜反应性与）膜反应性与传导传导速度速度.（5）心肌动作电位与离子通道的关系）心肌动作电位与离子通道的关系.心律失常发生机制心律失常发生机制（一）自律性升高（一）自律性升高（三）后除极（三）后除极（三）折返形成（三）折返形成.1. 41. 41. 41. 4相舒张期自动除级速度增大

3、相舒张期自动除级速度增大相舒张期自动除级速度增大相舒张期自动除级速度增大 快反应细胞：钠离子快反应细胞：钠离子快反应细胞：钠离子快反应细胞：钠离子内流内流内流内流 慢反应细胞：钙离子慢反应细胞：钙离子慢反应细胞：钙离子慢反应细胞：钙离子内流内流内流内流（一）自律性升高（一）自律性升高.（2）后除极）后除极.（三）折返形成（三）折返形成.抗心律失常药的基本作用机制抗心律失常药的基本作用机制及分类及分类 药物的基本作用机制药物的基本作用机制 抗心律失常药分类抗心律失常药分类.一、药物的基本作用机制一、药物的基本作用机制C C降低自律性降低自律性C减少后除极减少后除极C消除折返消除折返 （1 1）改

4、变传导）改变传导 （2 2）延长）延长ERPERP. 二、抗心律失常药分类二、抗心律失常药分类I I I I类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药 a a a a类类类类 中度（奎尼丁）中度（奎尼丁）中度（奎尼丁）中度（奎尼丁） 抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa内流，抑制内流，抑制内流，抑制内流，抑制K K K K外外外外流流流流 b b b b类类类类 轻度（利多卡因）轻度（利多卡因）轻度（利多卡因）轻度（利多卡因） 抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa内流内流内流内流 c c c c类类类类 重度（普罗帕酮）重度（普罗帕酮）重度（普罗帕酮）重度（普罗帕酮）类：类：-肾

5、上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 ( (普萘洛尔普萘洛尔) )抑制抑制CaCa，NaNa内流，促进内流，促进K K外流外流类：延长动作电位时程药类：延长动作电位时程药 ( (胺碘酮胺碘酮) ) 抑制抑制K K外流外流类：钙通道阻滞药类：钙通道阻滞药 ( (维拉帕米维拉帕米) ) 抑制抑制CaCa内流内流. 药理作用与临床应用药理作用与临床应用 奎尼丁奎尼丁(quinidine).抑制抑制Na离子内流，亦减少离子内流，亦减少K外流、外流、Ca离子内流离子内流U降低自律性降低自律性U改变膜反应性改变膜反应性,减慢传导减慢传导U延长有效不应期，减少折返延长有效不应期，减少折返UM、受体阻断受体阻断

6、B广谱抗心律失常药，治疗各种类型的室上性广谱抗心律失常药，治疗各种类型的室上性及室性心律失常及室性心律失常B用用于于房房颤颤、房房扑扑的的复复律律治治疗疗及及复复律律后后的的维维持持窦性节律窦性节律.N不良反应不良反应 (1)心律失常心律失常n n传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞n n心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓n n心室率加快心室率加快心室率加快心室率加快(2)低血压低血压应用强心甙抑制房室传导应用强心甙抑制房室传导N金鸡纳反应金鸡纳反应.抑制抑制NaNa离子内流离子内流降低自律性降低自律性改变传导速度改变传导速度 减少折返减少折返各种室性心律失常的各种室性心律失常的首选治疗药物首选治疗

7、药物心脏手术心脏手术心导管术心导管术急性心肌梗塞急性心肌梗塞强心苷中毒强心苷中毒利多卡因利多卡因(lidocaine)(lidocaine).普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)(propranolol)阻滞阻滞Na+、Ca2+内流，促进内流，促进K+外流外流降低自律性降低自律性减慢传导速度减慢传导速度延长有效不应期而减少折返延长有效不应期而减少折返窦性心动过速窦性心动过速室上性心律失常室上性心律失常室性心律失常室性心律失常 房颤房颤房扑房扑剧烈运动剧烈运动情绪改变情绪改变交感神经兴奋性高交感神经兴奋性高甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤.胺碘酮胺碘酮阻滞阻滞阻滞阻滞NaN

8、a+ +、CaCa2+2+内流，阻滞内流，阻滞内流，阻滞内流，阻滞KK+ +外流，及非竞争性外流，及非竞争性外流，及非竞争性外流，及非竞争性拮抗拮抗拮抗拮抗 、 受体受体受体受体B降低自律性降低自律性B改变传导速度改变传导速度 B延长延长ERP，减少折返，减少折返广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药尤其适用于高血压、冠尤其适用于高血压、冠心病、心绞痛并发心律心病、心绞痛并发心律失常失常.不良反应不良反应N N心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统N N甲状腺功能失常甲状腺功能失常甲状腺功能失常甲状腺功能失常N N角膜微沉积物角膜微沉积物角膜微沉积物角膜微沉积物N N肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质

9、纤维化肺间质纤维化毒性大，仅用于难治性毒性大，仅用于难治性的心律失常的心律失常.维拉帕米维拉帕米(verapamil)(verapamil)?钙离子内流钙离子内流?降低自律性降低自律性?减慢传导减慢传导?延长有效不应期延长有效不应期抑制抑制J室上性心律失常首选治疗药物室上性心律失常首选治疗药物.快速型心律失常的诊断和治疗快速型心律失常的诊断和治疗.n n约约2%2%的急诊病人主诉有心动过速。的急诊病人主诉有心动过速。n n其中窄其中窄QRSQRS心动过速占心动过速占90%90%以上（以上（AF 45%AF 45%，PSVT 35%PSVT 35%，AFL 8%AFL 8%）。）。n n宽宽QR

10、SQRS心动过速约占心动过速约占10%10%，其中超过半数以上为，其中超过半数以上为VTVT。流行病学流行病学.快速型心律失常的诊断和治疗快速型心律失常的诊断和治疗n n窄窄QRSQRS心动过速：心动过速：QRSQRS波时间波时间0.12s100100次次/min/min的心的心动过速称为窄动过速称为窄QRSQRS波心动过速波心动过速, ,临床上多见。临床上多见。n n宽宽QRSQRS心动过速：心动过速：QRSQRS波时间波时间0.12s0.12s，心率，心率100100次次/min/min的心的心动过速称为宽动过速称为宽QRSQRS波心动过速。波心动过速。n n为正确诊断与鉴别不同类型室上速

11、，必须记录心动过速发为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的作时的1212导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意别注意、aVFaVF与与V1V1、V6V6导联导联P P波与波与QRSQRS波形态及波形态及P P波与波与QRSQRS波的相互关系。波的相互关系。.临床评估临床评估n n病人的状况是否稳定？病人的状况是否稳定？n n有有无无严严重重的的症症状状或或体体征征？包包括括胸胸痛痛、气气短短、意意识识障障碍碍、血血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死等。压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死等。n n症状和体征是否由心

12、动过速引起？症状和体征是否由心动过速引起？ .窄窄QRS波心动过速的诊断流程波心动过速的诊断流程窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速心室率规则心室率规则心室率不规则心室率不规则窦性心动过速窦性心动过速规则房速规则房速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房室折返性心动过速典型房扑典型房扑 心房颤动心房颤动紊乱性房速紊乱性房速不等比下传房扑不等比下传房扑.窦性心动过速窦性心动过速n n心电图表现：符合窦性心律、心率大多在心电图表现：符合窦性心律、心率大多在100100150150次次/ /分，分，偶可达到偶可达到200200次次/ /分。分。n n临床意义：健康人吸烟、饮茶和

13、咖啡、饮酒、体力活动及临床意义：健康人吸烟、饮茶和咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动。某些病例状态，如情绪激动。某些病例状态，如发热发热、甲亢甲亢、贫血贫血、休克、休克、心肌缺血、心衰、心肌缺血、心衰、肺栓塞肺栓塞及应用肾上腺素、阿托品等药物。及应用肾上腺素、阿托品等药物。n n治疗：针对病因和去除诱发因素，必要时治疗：针对病因和去除诱发因素，必要时 受体阻滞剂如受体阻滞剂如美托洛尔等减慢心率。美托洛尔等减慢心率。.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速n n临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。动过速。n n原因：患者通常无

14、器质性心脏病，不同年龄与性别均可发原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发生。生。n n心电图表现：频率在心电图表现：频率在160 - 220160 - 220次次/min/min，节律规则，节律规则，QRSQRS波波群大多保持窦性心律时形态，群大多保持窦性心律时形态，STST段压低和段压低和T T波倒置常见，波倒置常见，心动过速发作时心动过速发作时P P波有时无法辨认。波有时无法辨认。.AVRAVLAVFIIIIIIV1V2V3V4V5V6室上速发作时的体表心电图.治疗治疗n n伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复律。

15、律。n n无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物之一无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物之一：ATPATP，可阻滞房室结传导而终止折返活动。起效，可阻滞房室结传导而终止折返活动。起效快（快（2020秒），疗效高，因半衰期极短，故副作用持续时间秒），疗效高，因半衰期极短，故副作用持续时间亦很短。亦很短。ATPATP首剂为首剂为10-20mg10-20mg快速从近心端的大静脉推注，快速从近心端的大静脉推注，无效者无效者2 2分钟后可给分钟后可给20mg20mg再注射一次。再注射一次。腺苷腺苷首剂首剂6-12mg6-12mg生理盐水稀释后快速静脉推注，生理盐水稀释后快速静脉推注，无

16、效者无效者2 2分钟后可给予分钟后可给予12mg12mg再静注一次。再静注一次。禁忌证：窦房结功能不全、冠心病、支气管哮喘。禁忌证：窦房结功能不全、冠心病、支气管哮喘。.维拉帕米维拉帕米首剂首剂5 510mg/20ml10mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注缓慢静注1010分钟，无效者，分钟，无效者，1010分钟后可再注射分钟后可再注射5mg5mg。地尔硫卓地尔硫卓使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可达使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可达25mg25mg。普罗帕酮普罗帕酮 首剂首剂70mg(1.070mg(1.01.5mg/kg)1.5mg/kg)静脉注

17、射静脉注射1010分钟，无分钟，无效者效者1010分钟后重复注射分钟后重复注射70mg70mg，总剂量不宜超过，总剂量不宜超过210mg210mg。胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150mg150mg加入加入20ml20ml葡萄糖，葡萄糖，10min10min内静脉注射，若无效以后内静脉注射，若无效以后101015min15min可重复静注可重复静注150mg150mg。完成。完成第一次静脉推注后即刻使用第一次静脉推注后即刻使用1 mg/min1 mg/

18、min，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以0.5 0.5 mg/min mg/min 维持维持1818小时。第一个小时。第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg。最高不。最高不超过超过2000 mg2000 mg。终止后即停止用药。终止后即停止用药。.注意事项注意事项n n伴心功能不全或低血压者伴心功能不全或低血压者禁用维拉帕米、地尔硫卓与普禁用维拉帕米、地尔硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止。罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止。n n伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的药物如腺苷和

19、普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）。硫卓）。n n先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用，先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用，例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生高度房室传导阻滞或心脏停搏。高度房室传导阻滞或心脏停搏。.心房扑动心房扑动n n心电图表现为心电图表现为P P波消失波消失，代之以，代之以快速而规则快速而规则的扑动波，其的扑动波，其频率常在频率常在250350250350次次/ /分，扑动波之间常无等电位线。扑动分，扑动波之间常无等电

20、位线。扑动波常波常等比例下传等比例下传，表现为规则的，表现为规则的RRRR波，少数情况下不规波，少数情况下不规则下传，则下传，RRRR呈不规则状。呈不规则状。n nAFLAFL是一种不稳定的心律失常，即大多呈阵发性，且易发是一种不稳定的心律失常，即大多呈阵发性，且易发展为房颤或自行转化为窦性心律。展为房颤或自行转化为窦性心律。.AVLAVLAVFAVFV1V1V2V2V3V3V5V5V6V6IIIII IAVLAVLV1V1AVLAVLAVLAVLV1V1AVLAVLV1V1V1V1V4V4V1V1IIIAVR典型房扑心电图（纸速典型房扑心电图（纸速典型房扑心电图（纸速典型房扑心电图（纸速25

21、mm/s25mm/s）。）。）。）。.房扑的急性期治疗房扑的急性期治疗房扑复律n n药物药物n n直流电复律直流电复律n n心房快速起搏心房快速起搏选择何种方法取决于病人病情及血流动力学状选择何种方法取决于病人病情及血流动力学状态，亦取决于所在医院技术及设备条件。态，亦取决于所在医院技术及设备条件。.n n伴严重血流动力学障碍者首选低能量（伴严重血流动力学障碍者首选低能量（50J50J75J75J）同步电）同步电复律（成功率复律（成功率95%95%），但进食不久或有严重肺心病的病），但进食不久或有严重肺心病的病人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应

22、选用快速心房起搏或药物治疗。或药物治疗。n n对房室呈对房室呈1 1 : : 1 1传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）的快速心室率的快速心室率AFLAFL，应即刻使用直流电同步转复，否则易，应即刻使用直流电同步转复，否则易蜕变为室颤。蜕变为室颤。n n心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外膜导线电极快速起搏心房以终止心动过速。膜导线电极快速起搏心房以终止心动过速。注意事项注意事项.房扑减慢心室率n n适用于适用于AFLAFL不能转复或转复后很快复发者。不能转复或转复后很快复发者。n n无

23、禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或 阻滞剂。阻滞剂。n n对有心功能不全或低血压者，可以使用洋地黄静对有心功能不全或低血压者，可以使用洋地黄静脉制剂。脉制剂。.心房颤动心房颤动n n房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。n n并非是一种良性心律失常。并非是一种良性心律失常。n n发生率随年龄增加而增高。发生率随年龄增加而增高。n n缺血性脑卒中的主要原因之一。缺血性脑卒中的主要原因之一。n n快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。.心房颤动的治疗原

24、则心房颤动的治疗原则n n控制心室率控制心室率n n复律和维持窦律复律和维持窦律n n预防栓塞性事件预防栓塞性事件.控控制心制心室率的药物治疗室率的药物治疗n n可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、 阻滞剂、洋地黄、阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。n n伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和要地高辛、钙拮抗剂和 阻滞剂联合治疗。阻滞剂联合治疗。n n伴房室旁路前传者，需注意以下几点伴房室旁路前传者，需注意以下几点禁用抑制房室结传导功能药物

25、，禁用抑制房室结传导功能药物，伴血流动力学恶化者，首选直流电复律，伴血流动力学恶化者，首选直流电复律，血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因鲁卡因胺或胺碘酮。胺或胺碘酮。.抗心律失常药物转复心律抗心律失常药物转复心律n n新近发生的房颤用药物复律成功率可新近发生的房颤用药物复律成功率可7070。n n持续时间长的房颤转复成功率低。持续时间长的房颤转复成功率低。n n静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效；静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效；缺血性心缺血性心 脏病、左心室脏病、左心室EFEF降低、心力衰竭或严重传导障降低、心

26、力衰竭或严重传导障碍者，禁用碍者，禁用CC类药物复律。类药物复律。n n胺碘酮、索他洛尔和新胺碘酮、索他洛尔和新类药物复律有效。类药物复律有效。.药物转复注意事项药物转复注意事项n n房颤持续时间房颤持续时间48h48h或持续时间不明者，复律前后按常规用或持续时间不明者，复律前后按常规用华法林作抗凝治疗（前华法林作抗凝治疗（前3 3后后4 4）。）。n n经胸电复律不成功，可用药物降低除颤阈值后再使用电复经胸电复律不成功，可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术律技术n n 继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行。能恢复正

27、常后进行。.同步直流电复律同步直流电复律n n体外直流电复律体外直流电复律 体外（体外（ 经胸）直流电复律可作为持续性经胸）直流电复律可作为持续性（非自行转复的）房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的（非自行转复的）房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗一线治疗一线治疗一线治疗。起始能量以。起始能量以150 150 200 J 200 J 为宜，如复律失败，为宜，如复律失败，可用更高的能量。电复律必须与可用更高的能量。电复律必须与R R波同步。波同步。n n体外直流电复律的禁忌证包括，洋地黄毒性反应、低钾血体外直流电复律的禁忌证包括，洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、未代偿的心力

28、衰竭以及未满症、急性感染性或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲状腺功能亢进等意控制的甲状腺功能亢进等.药物转复房扑n n胺碘酮胺碘酮适用于器质性心脏病病人，但不合并血流适用于器质性心脏病病人，但不合并血流动力学障碍者。口服每日动力学障碍者。口服每日0.80.81.0g1.0g，直至总量达，直至总量达8g8g左右，复律后每天左右，复律后每天0.2g0.2g维持之。维持之。n n普罗帕酮普罗帕酮顿服顿服600mg600mg或静脉缓慢注射或静脉缓慢注射7070140mg140mg，本药可使心房率明显减慢，从而导致房，本药可使心房率明显减慢，从而导致房室呈室呈1 1: :1 1传导，故宜同时

29、合用小剂量传导，故宜同时合用小剂量 阻滞剂或钙阻滞剂或钙拮抗剂。拮抗剂。.宽QRS心动过速诊断流程宽宽QRSQRS心动过速诊断流程心动过速诊断流程室性心动过速室性心动过速室上速伴旁路前传室上速伴旁路前传各种室上速伴差传各种室上速伴差传房颤伴原有束支传导阻滞房颤伴原有束支传导阻滞心室率不规则心室率不规则房颤伴旁路前传房颤伴旁路前传逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速心室率规则心室率规则房扑伴不规则房室传导房扑伴不规则房室传导束支阻滞束支阻滞.任一胸前导联呈任一胸前导联呈RSRS图形图形无无 有有 室性心动过速室性心动过速进行下一步进行下一步任一胸前导联任一胸前导联RSRS间期间期10

30、0ms100ms（RSRS间期为间期为R R波起点至波起点至S S波谷的时距）波谷的时距） 有有 无无室性心动过速室性心动过速进行下一步进行下一步房室分离房室分离 有有 无无室性心动过速室性心动过速进行下一步进行下一步V V1 1、V V2 2和和V V6 6符合室速的符合室速的QRSQRS波图形波图形 符合符合 不符合不符合室性心动过速室性心动过速室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导宽宽QRSQRS波心动过速鉴别诊断（波心动过速鉴别诊断（BrugadaBrugada四步法）四步法）.是 房室分离否AVR 导联初始R波室速否是室速不呈束支传导阻滞或分支阻滞是否Vi/Vt 否SVT是室速室速Ve

31、reckei四步法鉴别室速与室上速.宽宽QRS心动过速处理原则心动过速处理原则n n所有诊断不明的宽型所有诊断不明的宽型QRSQRS波规则性心动过速均应按室速处波规则性心动过速均应按室速处理。理。n n诊断不明的宽型诊断不明的宽型QRSQRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。定），因它可导致低血压、休克等严重后果。n n持续性室速的急诊处理。持续性室速的急诊处理。器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦

32、性心律。.血流动力学稳定性室速处理流程图血流动力学稳定性室速处理流程图血流动力学稳定性室速处理流程图血流动力学稳定性室速处理流程图稳定的室速（单形或多形）稳定的室速（单形或多形） 持续性持续性 单形单形VTVT心功能？心功能？ 可直接电复律可直接电复律 多形多形VTVT、QTQT间期？间期？正常正常心功不全心功不全QTQT正常正常QTQT延长（获得性）延长（获得性）1 1、利多卡因、利多卡因2 2、普罗帕酮、普罗帕酮（冠心病除外）（冠心病除外）3 3、胺碘酮、胺碘酮1 1、利多卡因、利多卡因0.50.50.75mg/kg0.75mg/kg推注推注2 2、胺碘酮、胺碘酮150mg150mg注射注

33、射10103 3、同步电复律、同步电复律纠正缺血、纠正缺血、电解质。药电解质。药物可任选一物可任选一种：种：1 1、 阻阻滞剂；滞剂；2 2、利、利多卡因；多卡因；3 3、胺碘酮胺碘酮纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱治疗可选下述方治疗可选下述方法之一：法之一：镁盐、超速起搏、镁盐、超速起搏、异丙肾素、利多异丙肾素、利多卡因卡因.特发性室性心动过速 n n指临床检查未能发现有心脏结构异常亦无冠状动脉病变的指临床检查未能发现有心脏结构异常亦无冠状动脉病变的室性心动过速。它约占整个室速中的室性心动过速。它约占整个室速中的10%10%。.分 类 腺苷敏感性 维拉帕米敏感性 普萘洛尔敏感性 （触发活动） （

34、分支性折返） （自律性增加） 特 征 a.运动诱发 分支性 a.运动诱发 b.反复单形性室速 b.无休止性 诱 发 程序刺激伴或不伴 程序刺激伴或不伴 儿茶酚胺 儿茶酚胺 儿茶酚胺 LBBB 电轴下偏 RBBB 电轴左偏 RBBB LBBB 多形性 RBBB 电轴下偏 RBBB 电轴右偏 起 源 右或左室流出道 左后分支，左前分支 右室/左室 拖 带 不能 能 不能 机 制 cAMP介导 折返 自律性增加 的触发活动 普萘洛尔 终止 无效 终止或短暂抑制 腺 苷 终止 无效 短暂抑制 维拉帕米 终止 终止 无效 .特发性右室流出道室速。IIIIIIV1V2V3V4V5V6AVRAVLAVFAV

35、RAVLAVFAVRAVL.IIIIIIV1V2V3V4V5V6AVRAVLAVFAVRAVLAVFAVRAVL左室特发性室速体表心电图。.长长QT间期综合征伴尖端扭转性室速（间期综合征伴尖端扭转性室速（TDP）n n长长QTQT综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通道功能异常而导致的一组临床综合征。道功能异常而导致的一组临床综合征。n n临床上以临床上以QTQT间期延长、间期延长、ST-TST-T多变、多形性室性心动过速、多变、多形性室性心动过速、尖端扭转性室速（尖端扭转性室速（TdPTdP）以及晕厥的反复发作和心脏性猝）以及晕厥的反复发

36、作和心脏性猝死为特征死为特征。.尖端扭转性室速发作时体表心电图。.治疗治疗n n去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉素等），纠正低钾、低镁；素等），纠正低钾、低镁；n n硫酸镁负荷量为硫酸镁负荷量为2g2g稀释后静脉缓慢推注（注意勿引起呼吸稀释后静脉缓慢推注（注意勿引起呼吸抑制），如部分有效，抑制），如部分有效，55后可再给后可再给2g2g，继之以，继之以5 510mg/min10mg/min浓度静脉滴注；浓度静脉滴注；n n心脏起搏以心脏起搏以9090110110次次/ /分频率起搏心房或心室，可迅速缩分频率起搏心房或心室，可迅

37、速缩短短QTQT间期，控制间期，控制TDPTDP复发。复发。n n对对TDPTDP持续发作特别是伴心原性晕厥者，应立即行持续发作特别是伴心原性晕厥者，应立即行非同步非同步电击复律（电击复律（200-300J200-300J）。）。.心室颤动（室颤）心室颤动（室颤）/无脉性室性心动过速（无无脉性室性心动过速（无脉性室速）脉性室速） 室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动，室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动，QRSQRS波群和波群和T T波完全消失，细颤波幅波完全消失，细颤波幅0.5 mV0.5 mV，频率，频率250250500500次次/ /分；无脉性室速指出现快速致命性室性心动过

38、速不能分；无脉性室速指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，也有心室率减慢，心电启动心脏机械收缩，也有心室率减慢，心电- -机械分离，机械分离，心排血量为零或接近为零。心排血量为零或接近为零。 患者表现为突然意识丧失，抽搐。听诊心音及脉搏消失，患者表现为突然意识丧失，抽搐。听诊心音及脉搏消失，血压测不到，呼吸呈叹息样，继之呼吸停止，是心脏骤停血压测不到，呼吸呈叹息样，继之呼吸停止，是心脏骤停一种常见形式。一种常见形式。.治疗治疗vv立即进行初级心肺复苏，尽早电除颤立即进行初级心肺复苏，尽早电除颤立即进行初级心肺复苏，尽早电除颤立即进行初级心肺复苏，尽早电除颤 双相波双相波双相波双相波

39、200J200J200J200J，单相波除颤器，单相波除颤器，单相波除颤器，单相波除颤器360J360J360J360J 非同步直流电复律非同步直流电复律非同步直流电复律非同步直流电复律vvCPRCPRCPRCPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药和早除颤是首要任务，第二位才是用药和早除颤是首要任务，第二位才是用药和早除颤是首要任务，第二位才是用药 .n n注意：室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复苏后注意：室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复苏后注意：室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复苏后注意：室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复苏后处理的措施维持患者的稳定，并对心脏骤停的

40、可逆原因及处理的措施维持患者的稳定，并对心脏骤停的可逆原因及处理的措施维持患者的稳定，并对心脏骤停的可逆原因及处理的措施维持患者的稳定，并对心脏骤停的可逆原因及因素进行处理，包括纠正组织缺氧、电解质紊乱、机械因因素进行处理，包括纠正组织缺氧、电解质紊乱、机械因因素进行处理，包括纠正组织缺氧、电解质紊乱、机械因因素进行处理，包括纠正组织缺氧、电解质紊乱、机械因素及血容量不足。素及血容量不足。素及血容量不足。素及血容量不足。n n室颤室颤室颤室颤/ /或无脉搏室速或无脉搏室速或无脉搏室速或无脉搏室速VTVT终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。终止后，一般需要静脉胺碘酮维

41、持。终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。用法参见持续单形室速。对反复发生的室颤用法参见持续单形室速。对反复发生的室颤用法参见持续单形室速。对反复发生的室颤用法参见持续单形室速。对反复发生的室颤/ /室速，胺碘酮室速，胺碘酮室速，胺碘酮室速，胺碘酮需要的剂量可能较大。需要的剂量可能较大。需要的剂量可能较大。需要的剂量可能较大。.室速/室颤风暴 室速风暴是指室速风暴是指室速风暴是指室速风暴是指24h24h24h24h内自发的内自发的内自发的内自发的VT/VT/VT/VT/室颤室颤室颤室颤2 2 2 2次次次次, , , ,并需要紧并需要紧并需要紧并需要紧急治疗的临床症候群。患者表现为反复发作性晕厥，可

42、伴急治疗的临床症候群。患者表现为反复发作性晕厥，可伴急治疗的临床症候群。患者表现为反复发作性晕厥，可伴急治疗的临床症候群。患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、心交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、心交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、心交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等。心电监测记录到反复发作的室速率加速、焦虑等。心电监测记录到反复发作的室速率加速、焦虑等。心电监测记录到反复发作的室速率加速、焦虑等。心电监测记录到反复发作的室速/ / / /室颤。室颤。室颤。室颤。室速风暴可见于各种类型的室速和室颤

43、。室速风暴可见于各种类型的室速和室颤。室速风暴可见于各种类型的室速和室颤。室速风暴可见于各种类型的室速和室颤。.诊治建议诊治建议 纠正诱因、加强病因治疗。病因治疗是及时终止和预防纠正诱因、加强病因治疗。病因治疗是及时终止和预防纠正诱因、加强病因治疗。病因治疗是及时终止和预防纠正诱因、加强病因治疗。病因治疗是及时终止和预防室速风暴再发的基础，如急性心肌梗死患者伴室速风暴，室速风暴再发的基础，如急性心肌梗死患者伴室速风暴，室速风暴再发的基础，如急性心肌梗死患者伴室速风暴，室速风暴再发的基础，如急性心肌梗死患者伴室速风暴，及时再灌注治疗是控制心律失常的基础，必要时应考虑行及时再灌注治疗是控制心律失常

44、的基础，必要时应考虑行及时再灌注治疗是控制心律失常的基础，必要时应考虑行及时再灌注治疗是控制心律失常的基础，必要时应考虑行主动脉内球囊反搏。主动脉内球囊反搏。主动脉内球囊反搏。主动脉内球囊反搏。.n n受体阻滞剂：在抗心律失常药的基础上联合使用受体阻滞剂：在抗心律失常药的基础上联合使用受体阻滞剂：在抗心律失常药的基础上联合使用受体阻滞剂：在抗心律失常药的基础上联合使用受受受受体阻滞剂可发挥协同作用。若无禁忌症，可用美托洛尔，体阻滞剂可发挥协同作用。若无禁忌症，可用美托洛尔，体阻滞剂可发挥协同作用。若无禁忌症，可用美托洛尔，体阻滞剂可发挥协同作用。若无禁忌症，可用美托洛尔，负荷量首剂负荷量首剂负

45、荷量首剂负荷量首剂5mg5mg5mg5mg， 稀释稀释稀释稀释10ml10ml10ml10ml，1mg/min1mg/min1mg/min1mg/min静注。间隔静注。间隔静注。间隔静注。间隔5 5 5 5 15min 15min 15min 15min 再次静注，最多可使用再次静注，最多可使用再次静注，最多可使用再次静注，最多可使用3 3 3 3次，总量不超过次，总量不超过次，总量不超过次，总量不超过0.2mg/kg0.2mg/kg0.2mg/kg0.2mg/kg。15min 15min 15min 15min 后改为口服维持；艾司洛尔负荷量后改为口服维持；艾司洛尔负荷量后改为口服维持；艾司

46、洛尔负荷量后改为口服维持；艾司洛尔负荷量: 0.5mg/kg: 0.5mg/kg: 0.5mg/kg: 0.5mg/kg，维，维，维，维持量持量持量持量50g/kg/min 50g/kg/min 50g/kg/min 50g/kg/min 的速度静滴的速度静滴的速度静滴的速度静滴, , , , 必要时可逐渐增加，最必要时可逐渐增加，最必要时可逐渐增加，最必要时可逐渐增加，最大剂量为大剂量为大剂量为大剂量为300g/kg/min300g/kg/min300g/kg/min300g/kg/min。.n n电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血

47、流电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤动力学障碍的室颤动力学障碍的室颤动力学障碍的室颤/ / / /室速发作进行电复律，其中对于室颤、室速发作进行电复律，其中对于室颤、室速发作进行电复律，其中对于室颤、室速发作进行电复律，其中对于室颤、无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要。在转复心律无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要。在转复心律无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要。在转复心律无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏后治疗。后，必须进行合理的心肺脑复苏后治疗。后，必须进行合理

48、的心肺脑复苏后治疗。后，必须进行合理的心肺脑复苏后治疗。n n抗心律失常药物：首选胺碘酮，用法见持续室速一节。抗心律失常药物：首选胺碘酮，用法见持续室速一节。抗心律失常药物：首选胺碘酮，用法见持续室速一节。抗心律失常药物：首选胺碘酮，用法见持续室速一节。室速风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预室速风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预室速风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预室速风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小时甚至数天防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小时甚至数天防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小时甚至

49、数天防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小时甚至数天时间。时间。时间。时间。 .n n抗心律失常药物联合治疗：可以联合使用胺碘酮和利多抗心律失常药物联合治疗：可以联合使用胺碘酮和利多抗心律失常药物联合治疗：可以联合使用胺碘酮和利多抗心律失常药物联合治疗：可以联合使用胺碘酮和利多卡因。每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常卡因。每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常卡因。每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常卡因。每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。控制后，首先减利

50、多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。n n对持续单形室速，频率对持续单形室速，频率对持续单形室速，频率对持续单形室速，频率180180180180次次次次/min/min/min/min且血流动力学相对稳且血流动力学相对稳且血流动力学相对稳且血流动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止。终止。终止。终止。.n n应给予镇静，应用抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。应给予镇静

51、，应用抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。应给予镇静，应用抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。应给予镇静，应用抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。n n若患者已安装若患者已安装若患者已安装若患者已安装ICDICDICDICD，调整，调整，调整，调整ICDICDICDICD的参数，以便能更好地识别的参数，以便能更好地识别的参数，以便能更好地识别的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。 .缓慢型心律失常的诊断和治疗缓慢型心律失常的诊断和

52、治疗 定义：窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主定义：窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。室传导阻滞、心室内传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。.缓慢性心律失常处理缓慢性心律失常处理n n 对心室率对心室率6060次次/ /分的缓慢性心律失常病人仅在出现与心分的缓慢性心律失常病人仅在出现与心动过缓有关的严重症状（黑朦、晕厥、低血压与心功能不动过缓有关的严重症状（黑朦、晕厥、低血压与心功能不全）等或估计随时会出现心脏骤停（主要为

53、室颤）时才需全）等或估计随时会出现心脏骤停（主要为室颤）时才需紧急治疗；紧急治疗；n n否则应先全面了解病情与寻找有无可逆性病因后再进行针否则应先全面了解病情与寻找有无可逆性病因后再进行针对性的治疗。对性的治疗。.常见可造成血流动力学障碍的情况vv严重的窦性心动过缓严重的窦性心动过缓严重的窦性心动过缓严重的窦性心动过缓vv窦性停搏窦性停搏窦性停搏窦性停搏vv窦房阻滞窦房阻滞窦房阻滞窦房阻滞vv快慢综合征快慢综合征快慢综合征快慢综合征vvIIIIIIII、IIIIIIIIIIII度房室阻滞度房室阻滞度房室阻滞度房室阻滞vv心脏停搏、电机械分离心脏停搏、电机械分离心脏停搏、电机械分离心脏停搏、电机

54、械分离 注意有些心动过缓（如注意有些心动过缓（如注意有些心动过缓（如注意有些心动过缓（如IIIIIIIIIIII度方式阻滞）可继发度方式阻滞）可继发度方式阻滞）可继发度方式阻滞）可继发QTQTQTQT间期延长而发生快速间期延长而发生快速间期延长而发生快速间期延长而发生快速性室性心律失常（性室性心律失常（性室性心律失常（性室性心律失常（TdPTdPTdPTdP），产生心源性脑缺血症状。），产生心源性脑缺血症状。），产生心源性脑缺血症状。），产生心源性脑缺血症状。.药物治疗药物治疗n n首选首选首选首选阿托品阿托品阿托品阿托品，起始剂量为，起始剂量为，起始剂量为，起始剂量为0.5mg0.5mg0.

55、5mg0.5mg静脉注射，必要时重复，静脉注射，必要时重复，静脉注射，必要时重复，静脉注射，必要时重复，总量不超过总量不超过总量不超过总量不超过3.0mg3.0mg3.0mg3.0mg。n n二线药物二线药物二线药物二线药物 肾上腺素在阿托品或起搏无效时可以使用，起始剂量肾上腺素在阿托品或起搏无效时可以使用，起始剂量肾上腺素在阿托品或起搏无效时可以使用，起始剂量肾上腺素在阿托品或起搏无效时可以使用，起始剂量为为为为2-10g/kg/min2-10g/kg/min2-10g/kg/min2-10g/kg/min 异丙肾上腺素，异丙肾上腺素，异丙肾上腺素，异丙肾上腺素，2-10g /min2-10

56、g /min2-10g /min2-10g /min静脉输注静脉输注静脉输注静脉输注 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺2-10g/kg/min2-10g/kg/min2-10g/kg/min2-10g/kg/min，可以单独使用，也可以和肾，可以单独使用，也可以和肾，可以单独使用，也可以和肾，可以单独使用，也可以和肾上腺素合用。上腺素合用。上腺素合用。上腺素合用。注意当合并急性心肌缺血或心肌梗死时应用上述药物可导致心肌耗氧量增加，加重注意当合并急性心肌缺血或心肌梗死时应用上述药物可导致心肌耗氧量增加，加重注意当合并急性心肌缺血或心肌梗死时应用上述药物可导致心肌耗氧量增加，加重注意当合并急性心肌缺血或心

57、肌梗死时应用上述药物可导致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，产生新的快速心律失常。心肌缺血，产生新的快速心律失常。心肌缺血，产生新的快速心律失常。心肌缺血，产生新的快速心律失常。.心动过缓处理流程心动过缓心动过缓心电、血压监测心电、血压监测开放静脉通道、保持气道通畅开放静脉通道、保持气道通畅有无与心动过缓有关的严重症状与体征有无与心动过缓有关的严重症状与体征无无有有 无无经皮无创人工起搏或药物治疗经皮无创人工起搏或药物治疗进一步观察进一步观察尽早心内人工起搏尽早心内人工起搏有.小结小结n n心律失常是急诊室医师和心脏科医师经常面临的医疗问题。心律失常是急诊室医师和心脏科医师经常面临的医疗问题。对于有过晕厥发作或伴休克、急性肺水肿的病人应立即给对于有过晕厥发作或伴休克、急性肺水肿的病人应立即给予针对性治疗。予针对性治疗。n n要清醒地意识到，所有抗心律失常药都是一把双刃剑，它要清醒地意识到，所有抗心律失常药都是一把双刃剑，它既可治疗心律失常，也可产生各种不同的毒副作用，其中既可治疗心律失常，也可产生各种不同的毒副作用，其中特别要警惕其促心律失常作用。特别要警惕其促心律失常作用。n n同时应全面分析病因与搜寻心律失常发作诱因，其中纠正同时应全面分析病因与搜寻心律失常发作诱因，其中纠正缺氧与电解质紊乱尤为重要。缺氧与电解质紊乱尤为重要。.