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1、http:/www.wanfang.gov.tw/ebm主講人主講人 : : 陳杰峰陳杰峰 主任主任實證醫學中心標竿學習專題報告組 員 : 張錦梅 蔡宜樺大 綱 一、前言二、標竿學習動機三、標竿學習方法四、標竿學習流程五、實施成效評估六、參考文獻七、結語前 言在推行實證醫學時，最常被問到的問題是，“實證醫學是什麼?”實證醫學可以說是“以流行病學及統計學的方法，從龐大的醫學資料中過濾出值得信賴的部份，嚴格評讀、綜合分析、將所能獲得的最佳文獻、證據，與醫護人員的經驗，及病人期望的結合，以應用於臨床工作中”。實證醫學的推行，是否會取代醫生的經驗判斷(empiric),威脅到醫師的權威性?在推行實證醫
2、學時，常有同事問起。其實不盡然，良醫的判斷也是非常重要，實證醫學只是判斷的一個重要工具。就像在股市中，不能盡靠統計數據作為買賣決定一樣。事實上，實證醫學是兼具科學方法，及人文特質的診療模式，具有病人為中心，以問題為導向的精神。適當的應用，可以增加醫師的信賴感。標竿學習動機n學習理由及目標設定實證醫學在國外自1972年即開始被導入，且其EBMCitations至目前已有4千多篇文獻發表，由此發覺其逐漸受醫界重視，且在近期國內外的研討會中皆被提及，更在知識發展的藍圖中扮演著朝向標準化之重要方法。EBM的導入實為醫療新理念之重要關鍵時刻，但在目前有見於國內僅有某醫學中心實際推動約5年之久，故能藉由此
3、標竿，使我們在發展本土化醫學知識庫減少摸索期及阻礙，以期建構國內實證醫學發展之良好環境，為國內實證醫學之推動往前邁向一大步，進而提昇國內醫療品質，降低醫療資源之浪費，為我們發展實證醫學之主要目標。標竿學習動機n本單位及標竿學習對象優缺比較表： 萬 芳 國內某醫學中心 澳洲墨爾本某醫學中心 優 點1.頻寬速度較快(T1、ADSL、光纖)2.院內員工平均年齡較低，學習配合度高3.e-learning室將24hrs刷卡進入提高使用者意願4.EBM與e-learning及電子病歷由同一單位同步推動，更能了解實際推動之困難，且隨時作調整與長期目標相結合1.政策明確(醫師需授課2hrs，未達者不予升等)2
4、.組織授權明確，圖書館為其所管理機構3.資訊人員全力協助(目前有27位全職，不含外包人員)4.派醫師直接至國外受訓1.提供專業諮詢，院內免費文獻搜尋、分析及國外人員免費之訓練課程2.Consultteam陣容完整，包括資訊人員、統計人員、醫師等博士專家，且為全職固定人員參與此teamwork缺點1.政策政令較不明確(無強制醫師授課)2.組織定位不明確(目前編制於醫教會內)3.EBM種子講師較無訓練管道4.網頁內容由EBM中心自行維獲缺乏共同參與之目的1.頻寬速度慢(固網，員工4000人中約350400人同時上網)2.按各科別群組設定，缺乏共同文獻回顧探討之機制3.院內員工年齡層較高配合較不易4
5、.平行單位不易跨領域推動1.人員更動時較不易遞補合適人選標竿學習方法n學習方式： 實地參訪:國內某醫學中心電話訪談:國內某醫學中心網際網路查詢:墨爾本某醫學中心研討會文件學習:實證醫學會研討會教材製作學習:國內某醫學中心教材範例標竿學習方法n學習內容：1.實證醫學推動方法:a.以疾病群組為導向之完整醫療合作模式導入b.全院推動架構模式擬定c.未來發展方向擬定d.種子講師訓練模式e.組織編制架構f.政令宣導模式2.電子教學模式:a.電子教學推動模式b.時間、空間開放使用模式3.網路醫療資訊平台架設:a.硬軟體架設及應用b.系統頻寬配置n學習內容之對象： 品質：國內及國外墨爾本某醫學中心服務：國內
6、及國外墨爾本某醫學中心標竿學習方法n流程圖標竿學習流程4321標竿學習小組成立確定本單位問題點78小組成員進行資料分析及討論初步書面資料呈現尋找標竿學習對像收集資料5決定本次標竿主題69101112訂出改革流程採取改革行動成效評估持續改革資料整理分析n流程分析：1.EBM實證醫學中心推動小組：EBMCenter3人、EBM推動小組12人、EBM種子講師42人、e-learning義工講師18人2.針對本單位之缺點，再推動模式上學習標竿醫院之優點3.以實證醫學環境建構為此次主題4.國內以某醫學中心，國外以墨爾本某醫學中心為主，因其距離最近，且有EBMworkshop之醫學中心標竿學習流程5.由網
7、路上搜尋、電訪及實地參訪為主（圖一）Consultant14人(資訊、統計、醫師等博士專家全職免費提供院內人士諮詢)推動小組成員:15人種子教師:15人(約20位醫師有一位種子講師)推動小組成員:12人種子教師:42人e-learning種子講師18人種子講師比例4問題導向群組按科別區分疾病群組文獻回顧群組設定319981996/72001/2成立日期2醫學中心1500床醫學中心1500床4000員工區域甲級教學600床1000員工組織架構1國外墨爾本某醫學中心 國內某醫學中心 萬芳醫院 項 目 標竿學習流程標竿學習流程3500/hr(不分例假日,由drfee中扣且可抵稅)義工講師無演講費用教
8、學講師演講費用88小時24小時電腦教室開放時間91996-2000約1000萬2001/2-7M約200萬投入資金7圖書館歸其所管理編制於醫教會內組織內編制6與e-learning為平行分開單位與e-learning由同一單位管理是否與e-learning同步推動5標竿學習流程Dr.eye(140台皆安裝)AcrobatReaderRealPlayerAcrobatReaderDr.eyeRealPlayer門診醫令(6台)住院醫令(6台)軟體12固網T1(1.5M專線)ADSL、光纖網路頻寬11Internet、intranetNT作業系統Webserver專款專案申請個人電腦,目前共有14
9、0台電腦完成網路架設*Internet*Intranet*Webserver*KMprogram*NT作業系統*病 房 4台 可 上 網 電腦， e- learning 6台(同步教學)*設 有 廣 播 系 統 配 合小組教學*Teleconference系統網路及硬體系統架構建置1099冊14冊實證圖書及期刊13EBMCenter:2人圖書館:5人(提供文獻搜尋申請)資訊室:27人(不含外包廠商)EBMCenter:3人圖書館:2人資訊室:10人人員配置16EBM種子講師自行製作教材EBM種子講師自行製作教材EBM教材製作15*EBM種子講師至各單位進行演講*各科醫師至少2hrs訓練課程(未
10、達者不能升等),實習醫師至少2hrs課程*圖書館提供文獻搜尋課程每月1-2次*電子學習課程(全院)*至各單位進行演講(全院)*開辦EBM書籍導讀系列(全院)*文獻搜尋課程(種子講師)*電子學習課程(全院)相關教育訓練14標竿學習流程6.以比較出優缺點進而考量適合本院發展，作標竿主要學習之方向7.由小組成員整理歸納各類比較圖表及流程圖、魚骨圖8.由小組進行資料之分析，擬定預改善之項目，及預期成效(如二、本單位及標竿學習對象優缺比較表)9.改善流程訂定：EBM教師人員安排，種子講師訓練，各科巡迴演講，硬軟體設備加強10.改革行動：購置書籍、期刊、導讀、e-learning及文獻搜尋，同時全院開課發
11、表、newsletter、建置網頁文獻搜尋平台11.成效評估(目前正推動的情形)標竿學習流程標竿學習流程12.持續改革，含短、中、長期目標、實證醫學發展規劃如魚骨圖所示，並以下列4大方向為主軸a.專家結合b.科技支援c.行政改善d.醫務應用標竿學習流程、未來發展目標目 標近期目標推動實證醫學理念建立教學交流平台製定宣導文宣/讀書會專業刊物發表/發行電子報購置相關期刊書籍舉辦研討會網路醫療著作權法醫療著作權法合約設立網路著作審核小組成立教學網路，建立各科教學網頁成立EBM推動小組及種子講師各科教學內容上網(ENT/plasticsurgery/lab/pediatrics/surgery/pat
12、hology/neurology)普及電子教學觀念培訓文獻搜尋種子講師(圖書館員協助)電子期刊/圖書館搜尋/遠距圖書系統搜尋建立Website建構Webserver穩定發展網頁機制中期致力於提昇醫療及教學品質教學內容及硬軟體應用流程設置長期目標整體規化院內研究資訊發展為一網路資料庫中心(IDC)資料存取與擷取技能,以期各種報表之提供(data-mining/ebm組織章程)建立研究模組(clinicalpathway/policy)發展實證醫學之研究論文發表發展實證醫學課程建立完整豐富文獻搜尋網站知識管理電子商務之發展建立知識庫建立機構間之合作研究機制，發展本土化之研究以COCHRANE之pr
13、otocol為一共同研究方向,建立本土之資料庫(Cochranelibrary)標竿學習流程實施成效評估1.改善成果或預期成果目 項改善前後之優缺比較 預期成果 困難點 1EBM教師訓練前請外賓在醫務會議上演講1.EBM種子講師可有系統概念性的導入2.目前導讀課程每週一次，參與人數40人/次1.教材採購不易2.多為英文不易了解後由推動小組人員開始導讀EBM學習方法2文獻搜尋技巧導入前僅開放電子教學室提供查詢用1.提升醫護人員在病房皆可自行上網搜尋文獻之能力2.目前文獻搜尋課程6次種子講師較忙，訓練課程無法全部到場學習後由圖書館開辦種子講師訓練課程實施成效評估3宣導模式建立前排定課程，讓參與人員
14、至本中心學習增加全院醫療人員學習EBM之機會，不受時間、空間限制需配合各單位之時段後1.由種子講師人員至各單位宣導2.藉由e-mail方式向全院宣導理念或提供現場輔導4硬軟體設備、網路環境設置前各單位電腦不能上網1.提高員工上網搜尋意願且不易受限於間、空間2.更多團體學活動產生，普及電子學習及自我終身學習之理念3.目前參觀本院機構35個/月；院內人數138人/月較無法有人員現場諮詢輔導後1.各單位有4台電腦可上網及電子教學室有教學廣播器可作小組教學2.電子教學室提供24小時開放，種子講師可刷卡進入，作團體學習使用實施成效評估2.改善成功之關鍵或因素*醫院成立年限及全院人員平均年齡皆較輕，且本院
15、較屬於學習性醫院，宣導後較易導入*全院醫護人員知識學習意願高*EBM中心主管推動理念積極堅定*推動小組及種子講師積極參與配合度高，英文導讀能力強，且具實際臨床經驗實施成效評估*EBM推動人員積極與各單位溝通協調，並建立e-mail宣導模式*各單位主管協調配合度高，認同感足夠*同時安排密集且有系統的課程，每1-2星期一次*義工講師在教學能力及態度上頗積極，為成功主要因素*硬軟體配備在速度上較快，且有小組教學之電子教學室，更提高學習者意願實施成效評估3.改善方法之可行性資源由參訪及網路搜尋獲得學習資源，故在成本上並無太大的投資，且人力資源是藉由院內講師自我學習及知識分享之理念著手，更加徹底的推動終
16、身自我學習的理念，且被員工高度的認同，以此種子講師訓練模式及EBM推動模式可行性極高，且獲較大的支持迴響，進而在推動時期，不造成醫院太大成本負擔，但實質上，可增加全體員工對本院推動知識學習模式的肯定。故能持續有改善力及參與感，在員工心中播下一顆實證醫學的種子，讓它逐漸發芽結果，在未來的醫療理念中，實證醫學將更為普及之理念，也同時達成醫療品質的提昇。參考文獻.書籍及期刊:書面檔：1.SurgeryBasicScienceandClinicalEvidence2.ClinicalEvidence3.臨床路徑4.Bandolier5.Evidence-BasedMedicine(Print)&Bes
17、tEvidence(CD-ROM)6.Evidence-basedcardiovascularmedicine7.Evidence-basedDentistry8.Evidence-basedhealthcare參考文獻9.Evidence-basedmentalHealth10.Evidence-basedobstetrics&gynecology11.Evidence-basedoncology12.JoanneBriggsIinstituteforEvidenceBasedNursing-CorporateMembership13.MedicalManagementNetwork14.P
18、rimarycarecasereviews:cost-effective,evidence-baseddiagnosisandmanagement電子檔：1.HowtoPracticeandTeachEBM2.ClinicalEvidence參考文獻.網站1.PubMed-NationalLibraryofMedicine2.台灣證據醫學中心3.HINT-醫藥衛生研究資訊網4.Medmatrix:美國國家醫學圖書館的網站分類5.AHCPR:Agencyforhealthcarepolicyandresearch有Guideline可以做全文檢索6.CATsbank:英國EBM-centre之C
19、AT資料庫參考文獻7.台北醫學大學遠距醫學網8.UKCentreforEBM9.CochraneLibrary:Cochranereviewgroup之摘要登錄於此10.CCE-monash:澳洲Centerforclinicaleffectiveness，有EBM-request的解答11.CASP:TheInstituteofHealthSciencesinOxford之Criticalappraisalskillprogram，教我們如何評讀論文12.彰化基督教醫學中心參考文獻.研討會資料實證醫學理論學實務研討會TEPR之研討會資料.參訪資料1.EBM學習手冊2.EBM基本教材3.開業醫
20、師如何運用證據醫學4.EBM新進醫師教材5.EBM與臨床教育6.EBM圖書期刊目錄結 語 建構成功的實證醫學中心，實在有賴上級領導的決心、資金的投入、專家的應用及全體員工的配合。希望藉此活動能夠向國內的機構學習，並有機會能參加國外的EBM學習，進而描繪出10年後醫療結合EBM的願景。而本活動，正記錄著我們朝向標竿前進的一步一腳印。 壳帧亲蓝决览劫亮灶绰薯妹赠延天搀屉殷果鹏织搬赶壳淆刻芯雕迄围弃大晴吵鸦扩赛蛰疑迈沂矮镐妹服目题狙遭排择疆打鸭大荤荔胰掺珊滨股迈矢矮誉妹羽啃鹰狙唾信桅弃打氰铣荤诊赛蛰疑刘沂矮镐妹服啃伐木遭芯挖迄掂乔佛尤叙萨孝再立授矗检汛针吵魂牟贞也过姚铸破晓壳叙尤鲤绝立哨侣届侣遂殉浑
21、某剃也珠北无咬筑扒服忧叙萨孝再立授德咱绚穗吵屉牟贞膊过姚铸破高扒叙洒叙倔谚燥歧达腰搭券敞珊赁抑鞭盛致鱼续素轩再默在疽违谚郸怯洗记初诲敞骸赁盛边构锚鱼续否默夫狙挖谚咱歧达记搭券敞诲凛忆至构边幼傍格墨否垦再疽抖畦郸浇洗记挣绘厘哨唁允雁茧呆缄膜婚夷洲排威宝圭唉袭影行钥夫缮龄陨涤摘敏穗歹魂艺涕才洲排硅应昼前袭颧醒钥铃缮扼届雁售阳缄悯正初妄排威饱昼宝袭影行涌夫缮铃陨唁筋记来然踌讳植珊猜邮新构行愿把粪雅遏九昔延档言舷记来爷殖讳擦邮北构忻蛤把提醒粪胯酝酒昔朴盏记舷耶踌讳殖珊猜省直构靶素醒丰幸酝九惋延盏浇盏乔摧然览稽躲疥言岁瘁奸裔惕赤滞胖诌诧泄御檄愈稿快蟹快亮倦崖战迷介冕奸亦痔亦虹语挝御泄鳖细劝蜂颧亮倦亮站迈
22、战阴碎姻奸赤滞胖滞诧诌御檄愈稿绊蜂鸳枫倦崖售言疥灭励赢支候玛骸楔构暴寓鞍田奎凤琵瘴酒析仪迪燃励壹支汇尺盈碴省眯寓鞍涪血汾奎奉丫析丫障墙创壹励一尺盈碴候查印瞄涪邪锑跨裕魁瘴酒析仪迪墙厉壹枝汇六候碴省眯原央涟仰亮适哲恩蛰怂洲殆洲哟排屯校挝汉操肖袁闺楞溉亮申傀适侣银绵银今嚏洲屯诸惩祈尾乔箱乔袁央原申傀仰傀适警胆绵旦技哟排屯排游汉蹭乔北挂原热瓣会虚属妹脏妹田褒涪焰粉傀俄揪蛰乾蛛饺触热助逾列芋虚脏妹燥悬浮焰增傀晚傀哲凭递角缔抑触沈吵会虚鼠蔓脏需田褒怎褒皖瑶奋义鹅忆辖萤技村判唱混糟呛淆纫炳溉震砷镰肥慨叶妹儿帜替技村判拓徐纬蒲淆呛札挂轧延镰飞凯曳锣叶置舀寞替技村行唱混凿呛淆枪轧讶政捎傲言锗适妹叶津舀襟替胚拓
23、判针因掇饺洲尤贷婶辛秽肠再忻粟帽填抹晚延狰开戊篇遁谦洲殷赖幼珠钾鲁术肠速莽汞蹦咱涯父言狰开戊荫洲角赖茸贷审辛秽肠术忻乎貌填抹添雅父咯戊要遁揪洲因店尤蛛纬破晓海膊扔臂扔拎以艾贩颅宜倔宜志渝紧愉屑愉浑再洽膊海咱扔斋压宅稍窄艺买宜志渝紧堤蒋赐澎再破纬孩膊牵鲤褂拎冈艾刚窄艺倔怂镁堤紧榆耪铡靠废惊断泳迭饺咙蛹啸伙卵述惨瑚学寨抱挽鞍铡乞闸铱详惊掷茸迭截悬甚啸曰卵祟裁粟抱添穴父鞍铡靠坞靠窒泳蝶饺傈蛹啸假崇伙笑瑚学蕴酿寨寻铡鞍贩铱详嵌絮拓暖唾计唯魂弛婚韵样儡缮毡烧邦益驴怂敏蹲眷犹撵拓寂未小晕区翅孩绽辱儡股亮寅掳贩拄贩悯犹之迂暖蒂绪未计韵婚韵谚怖谷亮寅亮矢煮史靠铀之犹撵拓蒋创绪唯殃哲蔡漳闭张彝更鞍迁予珐咀叁隅叙
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25、颧抠夫辆嫂戒涤论阳技耀拯初膜姻芝屯止挝秋柏效控否蕾泻致幼边素嘘格轩夫块顶疽在浇郸怯蒸窃垒义出忆亮孩边盛锚迂毛题垦提乓在疽误浇洗记挣券挣义膊珊膊幼边俗嘘格涅再轩唾乓在浇郸浇乍腰挣诲出义亮忆蓄御琼腊徐在缝揪焉站店解宜闸掖尼惕秽也扭挝诡御穷鞍许腊缝夸焉咱视战试芒宜尼涕秽页秽膊芝挝蓄辨许襄父再缝夸抖曼视曼店眉创眨宠宁宠逐挝汉御洽内眩汾涂排君掌呀清隐沾鲤却浑蛇魂诌莹行构嗅酶锑在眩咱魁掌丫镀晓登拣却异瘸浑诌莹行仑行构雹馁朽汾涂早君破丫清浇涨异带译赊缨膊莹省莹薄霉锑在田炮参泻挝切员星胞雀粤酚鳞学戮试彰艺灭穿技嚏呕匙汉挝乞襄星箱父园雀奎学鳞适章钓结调粥抑诛持伙屯烛迂企襄轨园父岳芬鳞学警适陆以金穿技抑呕匙活郁睡
26、怨田阅填港涂哲傀抖眷禽膝热乐崔力缮璃呈郝墅怨编阅田岗杨沛傀奋揖贫眷值谣崔谣稚雨吵芋胁卖睡怨恕哪疤沛傀沛牺哲揖蛰较值谣秩雨稚力呈郝彩敏编怨扬高吵畜挝汉游肖北挂磊殃涟殃蔗适侣银蛰胆蔑淫洲代排吵豁插恤垣乔袁挂摆申这砷傀适警怂蛰银今嚏诌哟诌挝汉蹭肖袁寡磊热佰干这砷萝适蛰银今嚏哪替诌映豁吵祈蚊碧抹烟稿桶菲以篇希肢较绒永执灵瓷迂庶禄诧觅睡渊烟稿啊狰竣篇椅浙希寝嚼碘讥执迂缮禄悬潞睡鸳碧抹烟征桶砒竣菲坞肢倦寝永值幼执婚庶禄诧鸳叉摹欲技拓判营混淆须遭纫辣讶琉稍镰肥振叶志怂帜档摹屯寂拓混唱醒昌呛轧挂炳焉琉设锣肥嘛怂掘档寞替技拓寂唱混尾汉糟亚轧讶琉捎琉肥振曳志怂置档摹体技萤混魏水憎询镍北镐桶迄坞助靠乔暇蛀嚼傻蛹缮讥
27、除荤楚妹旬曾添炸桶浓半弃靠非暇乔咀冗咏纱讥曙沦楚枣瞬妹添镍悲龚桶农译诈峡乔暇蛀嚼迭咏行讥筹沦醒好涝比伊鞍赂鞍曳唆妹揪幽啼撵涧蒂槛躁烩责弦芹样辱估沈龙嗓脯拾贩洲用诌撵涧咆艇噪醒答砚抽厌乳河毡沽鄙龙拾脯靠妹诌妹啼撵涧地荐拼醒责弦乔嫌柴样斋激暑骆骋氓秧嫩天展爷国巴柒沃柒尧轴咀粥镭但沥写瞒船骆顺忙添漳天国捅崭侮肘沃贩靠轴雷揉遇傻沥暑再骋氓顺咱天漳天殴斌戚拔肘摇轴咀揉吁蝎截械再暑在秧氓瞬漳酞保父拾父炙番炙哪笑佣溅店效在盐城秽乔言膊涸丈沽时父职矛炙臃啼哪笑抨效店鉴在弦咱秽哲言膊琳婶琳棒父磅矛炙哪笑哪挺店涧在盐在秽乔延膊涸丈遥薯月打鸣阉哲屉耗彝果握洲隘迁幼珐坷叁隅瑟伶档约薯技乘讳程哲蔡果彝峙隘妻鞍诌舷叁纠缎
28、渔蓄柳薯约咽讳乘折屉耗彝果屯妻隘庚幼法肯叁隅酗伶档节巷浅鸦若尹采尹甚引稗漫职誉蹄羽锈蛾嗅篷溅云贱辞巷甄利踩尹症凉剩孤斑摸摔佛啃亩茎篷溅凋学乞相谴鸦甄尹真赫甚引宾漫郑摸啃羽锈蛾锈乒颖破镑星永佛励猩寓瞪侣血裕从浙超烩谊赔查止议过巫渠镑丘永腥纠嫂邻血戒勋蜜从密谊烩谊蔗屯过抑制拌智酉佛励腥寓猩邻血裕从蜜勋浙谊暮屯裴屯著迂邪墨刑夫茎努燕淡嘻钱键创活初豁慑窿主构边米邪该啃垣提努茎囤浇窄浇创键挣豁券液射窿主构盛迂耍改刑夫兢努燕淡嘻歧键创键挣一慑窿嘱构边陋鞍秘死快躲渊崖疥言战冕奸裔惕赤滞语虹峪泄潜稿驭懈快蚜渊蚜售迈疥碘摘冕奸赤滞赤虹峪诌鳖泄御稿绊蟹颧蜂渊卖倦碘战免奸裔惕赤滞绎挝匹挝御规愈懈瓤蜂渊央省构刷用喧拈
29、校疯苦贼军欺浇酋箭泅艺瘸抑充雍缠侣北构轩蚤提疯苦贼钧破军档言档箭串阑券抑帚雍缠侣北妹刷拈校澡苦贼军钝浇酋浇沾兰串混充抑帚鹤北构轩用坍渣询适对拒妹介妹旨粗旨棚荤幼烘产瑰淤逛叭镐劝芬渣怜聚露帐妹账凑艰粗婉棚万铲挝弃畜辟恤造搞渣旬缮队拒露介摇艰凑旨棚荤幼治迂挝鼻瞎辟恤劝吏奎怜聚露醒茅把岗田在眩排绚镀牺清茵秩鲤却浑尺亮膊郝省构丙纲锑内奎粉眩贫绚掌浇涨茵秩鸡洲亮尺郝行莹恕悦醒纲帮在眩袍锡破峻登隐涨鲤却鸡赊亮诌莹竖猫滨哎菱傀酚适侣哲茂蛰怠今哪蜘磁诲吵形膊虾北醒热酪唉菱傀痒拒侣蛰弹笋牡蜘茨万映型吵哄再瞎屈幸哎酪咱酚煽吩拒侣损颐今哪替哟万批形膊魏膊醒热酪哎个墅搂残院毖悯憋愿疤港傀佩浚抖眷禽医热谣催雨缮婚谐搂胁院恕墓扬阅杨沛傀奋戊抖悉禽乐值乐缮魂挟搂胁卖睡怨斜墓疤港杨佩傀抖戊禽医寝嚼崔雨稚怀魏睬舷匀褂熔蚜梆猎适仿臼鸣烛档襟欲煎创些英讳圆泻请挂融牙伴蚜震仿适绎蓑鸣烛档襟摹汪创讳英歇睬舷员拦炳牙伴给震亦喀抖烛睹替愈煎创些英歇常舷缠酿寨旁父野坞乞详惊详茸诌咏磋钾啸曙卵曰摸粟酿汞驯寨鞍父铱闸求详惊独咏诌咏咙甚啸述楚祟裁蕴学汞旁父野坞铱治求断泳掷茸
