室早搏是否需要治疗学习教案

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1、会计学1室早搏是否室早搏是否(sh fu)需要治疗需要治疗第一页，共39页。一、室早的发生率、一、室早的发生率、病因病因(bngyn)与危与危险分层险分层第1页/共38页第二页，共39页。pp室性早搏是最常见的心律失常室性早搏是最常见的心律失常室性早搏是最常见的心律失常室性早搏是最常见的心律失常pp室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏: :临床医师必须面临的问题临床医师必须面临的问题临床医师必须面临的问题临床医师必须面临的问题pp是否需要治疗是否需要治疗是否需要治疗是否需要治疗(zhlio)(zhlio)？pp ( (取决于室早的病因与危险分层取决于室早的病因与危险分层取决于室早的病因与危险分层取

2、决于室早的病因与危险分层) )pp如何进行治疗如何进行治疗如何进行治疗如何进行治疗(zhlio)(zhlio)？pp ( (药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗(zhlio)(zhlio)？非药物治疗？非药物治疗？非药物治疗？非药物治疗(zhlio)(zhlio)？) )第2页/共38页第三页，共39页。长期以来长期以来长期以来长期以来, , , , 部分医务工作者对室早的认部分医务工作者对室早的认部分医务工作者对室早的认部分医务工作者对室早的认识一直识一直识一直识一直(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)存在着一个误区！存在着一个误区！存在着一个误区！存在着一个误区！室性早搏室性早搏器质性心脏

3、病器质性心脏病青少年室早青少年室早老年人室早老年人室早心肌炎心肌炎冠心病冠心病第3页/共38页第四页，共39页。室早有功能性与器质性之分室早有功能性与器质性之分室早有功能性与器质性之分室早有功能性与器质性之分pp室早既多见于各种器质性心脏病患者室早既多见于各种器质性心脏病患者室早既多见于各种器质性心脏病患者室早既多见于各种器质性心脏病患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)（如冠心病、（如冠心病、（如冠心病、（如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病及酸碱失衡、电解质高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病及酸碱失衡、电解质高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病及酸碱失衡、电解质

4、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病及酸碱失衡、电解质紊乱、洋地黄中毒等紊乱、洋地黄中毒等紊乱、洋地黄中毒等紊乱、洋地黄中毒等) ) ) )pp亦常见于无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量或情绪激亦常见于无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量或情绪激亦常见于无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量或情绪激亦常见于无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量或情绪激动的正常人动的正常人动的正常人动的正常人pp对未发现器质性心脏病对未发现器质性心脏病对未发现器质性心脏病对未发现器质性心脏病, , , , 且长期观察室早为唯一临床表现者且长期观察室早为唯一临床表现者且长期观察室早为唯一临床表现者且长期观察室早为唯一

5、临床表现者, , , , 应诊断为功能性室早应诊断为功能性室早应诊断为功能性室早应诊断为功能性室早pp并非所有的室性早搏均需进行治疗！并非所有的室性早搏均需进行治疗！并非所有的室性早搏均需进行治疗！并非所有的室性早搏均需进行治疗！第4页/共38页第五页，共39页。pp冠心病：冠心病：冠心病：冠心病：ppAMIAMI最初最初最初最初2323天天天天VPBVPB的发生率可达的发生率可达的发生率可达的发生率可达85%91%85%91%，随病程的后延，随病程的后延，随病程的后延，随病程的后延VPBVPB的发生率显著下降的发生率显著下降的发生率显著下降的发生率显著下降(xijing)10%(xijing

6、)10%左右左右左右左右pp1 1月月月月11年内室早发生率约为年内室早发生率约为年内室早发生率约为年内室早发生率约为6.8%6.8%pp冠心病患者冠心病患者冠心病患者冠心病患者VPBVPB检出率随心功能减退而增加，检出率随心功能减退而增加，检出率随心功能减退而增加，检出率随心功能减退而增加，当当当当EFEF小于小于小于小于40%40%时时时时VPBVPB的发生率为的发生率为的发生率为的发生率为15%18%15%18%（心功能正常者仅（心功能正常者仅（心功能正常者仅（心功能正常者仅5%7%5%7%）2. 室性早搏的病因学室性早搏的病因学第8页/共38页第九页，共39页。2. 2. 室性早搏的病

7、因学室性早搏的病因学室性早搏的病因学室性早搏的病因学pp左心功能不全左心功能不全左心功能不全左心功能不全ppHolterHolter显示随着显示随着显示随着显示随着LVEFLVEF下降，室早发生率上升下降，室早发生率上升下降，室早发生率上升下降，室早发生率上升ppCHDCHD伴伴伴伴LVEFLVEF正常患者正常患者正常患者正常患者(hunzh)(hunzh)室早发生率室早发生率室早发生率室早发生率5%5%ppLVEF40%LVEF40%患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)室早发生率升至室早发生率升至室早发生率升至室早发生率升至15%15%ppHolterHolter发现心衰患者发现心衰

8、患者发现心衰患者发现心衰患者(hunzh)(hunzh)室早二联律或多室早二联律或多室早二联律或多室早二联律或多形性室早可达形性室早可达形性室早可达形性室早可达7195%7195%第9页/共38页第十页，共39页。pp高血压病：伴高血压病：伴高血压病：伴高血压病：伴LVHLVH心功能正常者，室早和短阵室心功能正常者，室早和短阵室心功能正常者，室早和短阵室心功能正常者，室早和短阵室速发生率速发生率速发生率速发生率2%-10%2%-10%pp风心病：无心功能不全者室早发生率风心病：无心功能不全者室早发生率风心病：无心功能不全者室早发生率风心病：无心功能不全者室早发生率7%7%pp二尖瓣脱垂二尖瓣脱

9、垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂(tu chu)(tu chu)：室早发生率：室早发生率：室早发生率：室早发生率43%56% (43%56% (乳乳乳乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺异常增高和复极异常惹、血儿茶酚胺异常增高和复极异常惹、血儿茶酚胺异常增高和复极异常惹、血儿茶酚胺异常增高和复极异常) )2. 2. 室性早搏的病因学室性早搏的病因学室性早搏的病因学室性早搏的病因学第10页/共38页第十一页，共39页。2. 2. 室性早搏的病因学室性早搏的病因

10、学室性早搏的病因学室性早搏的病因学pp肥厚肥厚肥厚肥厚(fi hu)(fi hu)型心肌病：型心肌病：型心肌病：型心肌病：47%64%47%64%，与心，与心，与心，与心肌肥厚肌肥厚肌肥厚肌肥厚(fi hu)(fi hu)程度有关程度有关程度有关程度有关pp扩张型心肌病：几乎所有患者都有室早，扩张型心肌病：几乎所有患者都有室早，扩张型心肌病：几乎所有患者都有室早，扩张型心肌病：几乎所有患者都有室早，且近且近且近且近50%50%患者有短阵室速，且随疾病的恶化患者有短阵室速，且随疾病的恶化患者有短阵室速，且随疾病的恶化患者有短阵室速，且随疾病的恶化而增加而增加而增加而增加pp先心病：法乐氏四联征术

11、后室早频发先心病：法乐氏四联征术后室早频发先心病：法乐氏四联征术后室早频发先心病：法乐氏四联征术后室早频发第11页/共38页第十二页，共39页。pp昼夜节律：全天昼夜节律：全天24h的室早有两的室早有两个高峰个高峰pp清晨清晨pp下午下午35点点pp这两个时段都是交感经兴奋性这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间较高的时间pp运动反应运动反应(fnyng)性：性：pp多数功能性室早在运动后减少多数功能性室早在运动后减少pp病理性室早则在运动后新出现病理性室早则在运动后新出现或数量增多或数量增多3. 3. 室性早搏的特性室性早搏的特性室性早搏的特性室性早搏的特性(txng)(txng)第12页/共

12、38页第十三页，共39页。pp室早的自然变异率室早的自然变异率室早的自然变异率室早的自然变异率pp定义：自然情况下，不同时间的室早可定义：自然情况下，不同时间的室早可定义：自然情况下，不同时间的室早可定义：自然情况下，不同时间的室早可能有增加或减少，这种现象能有增加或减少，这种现象能有增加或减少，这种现象能有增加或减少，这种现象(xinxing)(xinxing)称为室早的自然变异率称为室早的自然变异率称为室早的自然变异率称为室早的自然变异率pp室早的自然变异率：室早的自然变异率：室早的自然变异率：室早的自然变异率：5070%5070%3. 3. 室性早搏的特性室性早搏的特性室性早搏的特性室性

13、早搏的特性(txng)(txng)第13页/共38页第十四页，共39页。4. 4. 室早的危险室早的危险室早的危险室早的危险(wixi(wixi n)n)分层分层分层分层(1)(1)LownLown氏分级：氏分级：19711971年由年由LownLown提出，该分级法是针对心肌梗死提出，该分级法是针对心肌梗死 患者伴发室早的危险分层患者伴发室早的危险分层 级以下级以下(yxi)(yxi)：轻度室早：轻度室早 级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应 进行适当的干预性治疗进行适当的干预性治疗等级等级定义定义0 0无室早无室早室早室早30/h室早

14、室早30/h多形性室早多形性室早a成对、连发的室早成对、连发的室早b3个连发的室早个连发的室早(短阵室速短阵室速)R on TR on T室早室早第14页/共38页第十五页，共39页。对对对对LownLown氏分级氏分级氏分级氏分级(fn j)(fn j)的评价的评价的评价的评价ppLownLown氏分级简明扼要氏分级简明扼要氏分级简明扼要氏分级简明扼要, ,为临床医生认识和防治室早提供为临床医生认识和防治室早提供为临床医生认识和防治室早提供为临床医生认识和防治室早提供(tgng)(tgng)了重要的理论指导了重要的理论指导了重要的理论指导了重要的理论指导 pp随着临床研究的深入随着临床研究的

15、深入随着临床研究的深入随着临床研究的深入, ,亦认识到亦认识到亦认识到亦认识到LownLown氏分级的局限氏分级的局限氏分级的局限氏分级的局限ppLown Lown 氏分级未结合临床情况判断预后氏分级未结合临床情况判断预后氏分级未结合临床情况判断预后氏分级未结合临床情况判断预后, , 而有无器质性而有无器质性而有无器质性而有无器质性心脏病对室早患者的预后至关重要心脏病对室早患者的预后至关重要心脏病对室早患者的预后至关重要心脏病对室早患者的预后至关重要pp考虑基础电生理机制考虑基础电生理机制考虑基础电生理机制考虑基础电生理机制, ,而折返激动而折返激动而折返激动而折返激动, , 后除极与异位自律

16、性后除极与异位自律性后除极与异位自律性后除极与异位自律性增强所致室早的预后也不尽相同增强所致室早的预后也不尽相同增强所致室早的预后也不尽相同增强所致室早的预后也不尽相同pp过分夸大了过分夸大了过分夸大了过分夸大了R on T R on T 室早的危险性室早的危险性室早的危险性室早的危险性pp不应把不应把不应把不应把Lown Lown 氏分级推广至氏分级推广至氏分级推广至氏分级推广至AMIAMI以外的情况以外的情况以外的情况以外的情况, , 特别是无特别是无特别是无特别是无器质性心脏病个体器质性心脏病个体器质性心脏病个体器质性心脏病个体第15页/共38页第十六页，共39页。4. 4. 室早的危险

17、室早的危险室早的危险室早的危险(wixi(wixi n)n)分层分层分层分层(2)(2)MyerburgMyerburg分级分级分级分级 根据室早频率和形态根据室早频率和形态根据室早频率和形态根据室早频率和形态(xngti)(xngti)提出的危险度分级称为提出的危险度分级称为提出的危险度分级称为提出的危险度分级称为MyerburgMyerburg分级分级分级分级 是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法室早的频率分级室早的频率分级室早的形态分级室早的

18、形态分级0无无A单形、单源单形、单源1少见少见(1次次/h)B多形、多源多形、多源2偶发偶发(19次次/h)C连发、成对（连发、成对（2次连发）；成串或连发（次连发）；成串或连发（35次连发）次连发）3常见常见(1029次次/h)D非持续性室速（非持续性室速（630次连发）次连发）4频发（频发（30次次/h）E持续性室速（持续性室速（30次连发）次连发）第16页/共38页第十七页，共39页。4. 4. 室早的危险室早的危险室早的危险室早的危险(wixi(wixi n)n)分层分层分层分层(3)(3)SchamarothSchamaroth室早的分类室早的分类室早的分类室早的分类 根据室早的根据

19、室早的根据室早的根据室早的QRS-ST-TQRS-ST-T形态，形态，形态，形态，SchamarothSchamaroth提出提出提出提出(t ch)(t ch)了功能性了功能性了功能性了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图图图图心电图表现心电图表现功能性功能性病理性病理性QRS波群波群 振幅振幅20mm10mm 时限时限0.14s 切迹切迹少见少见多见多见ST段段 等电位线等电位线无无存在存在T波波非对称性非对称性

20、呈高尖呈高尖第17页/共38页第十八页，共39页。4. 4. 室早的危险室早的危险室早的危险室早的危险(wixi(wixi n)n)分层分层分层分层(4)(4)室早指数：室早危险分层的指标室早指数：室早危险分层的指标室早指数：室早危险分层的指标室早指数：室早危险分层的指标19681968年，年，年，年，BuechnerBuechner提出提出提出提出定义：早搏指数（定义：早搏指数（定义：早搏指数（定义：早搏指数（PIPI）是指早搏的联律间期）是指早搏的联律间期）是指早搏的联律间期）是指早搏的联律间期 与前次心律与前次心律与前次心律与前次心律QTQT间期的比值间期的比值间期的比值间期的比值公式：

21、室早指数公式：室早指数公式：室早指数公式：室早指数(PI)=RR(PI)=RR(联律间期联律间期联律间期联律间期)/QT)/QT间期间期间期间期判定判定判定判定(pndng)(pndng)：室早指数与室速和室颤的发生相关：室早指数与室速和室颤的发生相关：室早指数与室速和室颤的发生相关：室早指数与室速和室颤的发生相关 PI PI0.850.85：容易引发室速或室颤：容易引发室速或室颤：容易引发室速或室颤：容易引发室速或室颤 PI PI0.850.85：相对安全。：相对安全。：相对安全。：相对安全。第18页/共38页第十九页，共39页。4. 4. 室早的危险室早的危险室早的危险室早的危险(wixi

22、(wixi n)n)分层分层分层分层(4)(4)室早指数：室早指数：同一患者同次或不同同一患者同次或不同(b tn)次心电图记录中，室早指数可能次心电图记录中，室早指数可能不同不同(b tn)A条：室早的联律间期条：室早的联律间期400ms，室早指数，室早指数0.95B条：室早的联律间期条：室早的联律间期350ms，室早指数，室早指数0.83，该次室早诱发了，该次室早诱发了室颤室颤第19页/共38页第二十页，共39页。4. 4. 室早的危险室早的危险室早的危险室早的危险(wixi(wixi n)n)分层分层分层分层(5)(5)心室的易颤指数心室的易颤指数心室的易颤指数心室的易颤指数有学者根据室

23、早的联律间期计算有学者根据室早的联律间期计算有学者根据室早的联律间期计算有学者根据室早的联律间期计算(j sun)(j sun)(j sun)(j sun)心室的易颤指数心室的易颤指数心室的易颤指数心室的易颤指数该指数该指数该指数该指数=RR=RR=RR=RR QT/RRQT/RRQT/RRQT/RR判定：易颤指数判定：易颤指数判定：易颤指数判定：易颤指数1.41.41.41.4的室早易引发室颤的室早易引发室颤的室早易引发室颤的室早易引发室颤 易颤指数为易颤指数为易颤指数为易颤指数为1.1-1.41.1-1.41.1-1.41.1-1.4的室早易引发室速的室早易引发室速的室早易引发室速的室早易

24、引发室速第20页/共38页第二十一页，共39页。4. 4. 室早的危险室早的危险室早的危险室早的危险(wixi(wixi n)n)分层分层分层分层(6)(6)R on T R on T 室早室早室早室早R on TR on T室早是最具潜在危险的室室早是最具潜在危险的室室早是最具潜在危险的室室早是最具潜在危险的室早早早早T T波的峰顶是心室两种不应期的波的峰顶是心室两种不应期的波的峰顶是心室两种不应期的波的峰顶是心室两种不应期的分界线，前为有效不应期，其分界线，前为有效不应期，其分界线，前为有效不应期，其分界线，前为有效不应期，其后为相对后为相对后为相对后为相对(xingdu)(xingdu)

25、不应期不应期不应期不应期在相对在相对在相对在相对(xingdu)(xingdu)不应期，心室不应期，心室不应期，心室不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复肌的兴奋性从零正在逐渐恢复肌的兴奋性从零正在逐渐恢复肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到到到到100%100%T T波峰顶前波峰顶前波峰顶前波峰顶前2030ms2030ms为心室易颤为心室易颤为心室易颤为心室易颤期期期期, ,落入此期的室早如同导火落入此期的室早如同导火落入此期的室早如同导火落入此期的室早如同导火索，可引发室颤索，可引发室颤索，可引发室颤索，可引发室颤ERPRERP第21页/共38页第二十二页，共39页。4. 4. 室早的危险室早的危

26、险室早的危险室早的危险(wixi(wixi n)n)分层分层分层分层(6)(6)R on TR on T室早室早室早室早发生率很低发生率很低发生率很低发生率很低AMIAMI前前前前24h24h：R on TR on T室早仅占室早仅占室早仅占室早仅占2%2%。但不是所有。但不是所有。但不是所有。但不是所有R on R on T T室早都能引发室速和室颤室早都能引发室速和室颤室早都能引发室速和室颤室早都能引发室速和室颤ACSACS发生发生发生发生10min10min内：内：内：内：R on TR on T室早发生率为室早发生率为室早发生率为室早发生率为8%8%，但仅，但仅，但仅，但仅有有有有4%

27、4%的室速或室颤被的室速或室颤被的室速或室颤被的室速或室颤被R on TR on T室早引发室早引发室早引发室早引发R on TR on T室早是否室早是否室早是否室早是否(sh f(sh f u)u)引发室速、室颤与多种因引发室速、室颤与多种因引发室速、室颤与多种因引发室速、室颤与多种因素有关素有关素有关素有关心脏基础状态心脏基础状态心脏基础状态心脏基础状态交感神经的活性交感神经的活性交感神经的活性交感神经的活性室颤发生的阈值等室颤发生的阈值等室颤发生的阈值等室颤发生的阈值等第22页/共38页第二十三页，共39页。二、室性早搏的治二、室性早搏的治疗疗(zhlio)策略策略第23页/共38页第

28、二十四页，共39页。并非所有并非所有并非所有并非所有(su(su y y u)u)的室性早搏都需要治疗！的室性早搏都需要治疗！的室性早搏都需要治疗！的室性早搏都需要治疗！pp室早是否需要治疗，主要室早是否需要治疗，主要室早是否需要治疗，主要室早是否需要治疗，主要(zh(zh yo)yo)取决于其临床意义取决于其临床意义取决于其临床意义取决于其临床意义? ?pp在评价室早的临床意义时在评价室早的临床意义时在评价室早的临床意义时在评价室早的临床意义时, , 应结合患者的临床情况应结合患者的临床情况应结合患者的临床情况应结合患者的临床情况, , 包括有无器质性心脏病、心功能状况、存在心肌缺血包括有无

29、器质性心脏病、心功能状况、存在心肌缺血包括有无器质性心脏病、心功能状况、存在心肌缺血包括有无器质性心脏病、心功能状况、存在心肌缺血与否进行综合分析与否进行综合分析与否进行综合分析与否进行综合分析, , 而不应仅孤立地考虑室早的频发而不应仅孤立地考虑室早的频发而不应仅孤立地考虑室早的频发而不应仅孤立地考虑室早的频发程度与类型程度与类型程度与类型程度与类型pp多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗！多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗！多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗！多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗！第24页/共38页第二十五页，共39页。1. 1.无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的

30、室性早搏无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏pp首首首首先先先先使使使使患患患患者者者者明明明明确确确确早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾虑，进行心理治疗顾虑，进行心理治疗顾虑，进行心理治疗顾虑，进行心理治疗pp从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗pp对对对对症症症症状状状状(zhngzhung)(zhngzhung)明明明明显显显显而而而而无无无无法法法法耐耐耐耐受受受受者者者者，可可可可用用用用-受体阻滞剂

31、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂pp可可可可 短短短短 期期期期 应应应应 用用用用 抗抗抗抗 心心心心 律律律律 失失失失 常常常常 药药药药 物物物物 缓缓缓缓 解解解解 症症症症 状状状状(zhngzhung)(zhngzhung)，如如如如IbIb类类类类（美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIc类类类类（普普普普罗帕酮）罗帕酮）罗帕酮）罗帕酮）pp不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIa类或类或类或类或类抗心律失常药物类抗心律失常药物类抗心律失常药物类抗心律失常药物pp尽尽尽尽量量量量不不不不用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolter方方方方法法法法评评评评价价

32、价价“ “治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果” ”第25页/共38页第二十六页，共39页。ppCASTCAST试验：心律失常抑制试验试验：心律失常抑制试验试验：心律失常抑制试验试验：心律失常抑制试验(The Cardiac Arrhythmia (The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)Suppression Trial)pp目的目的目的目的: : 评价心肌梗死后的无症状或轻度症状的室评价心肌梗死后的无症状或轻度症状的室评价心肌梗死后的无症状或轻度症状的室评价心肌梗死后的无症状或轻度症状的室pp 性心律失常性心律失常性心律失常性心律失常( (每小时每小时

33、每小时每小时66个室性早搏个室性早搏个室性早搏个室性早搏) )进行抗心律失常治疗的进行抗心律失常治疗的进行抗心律失常治疗的进行抗心律失常治疗的效果效果效果效果pp方法方法方法方法: : 心肌梗死后无症状或轻度症状室性心律失常病人心肌梗死后无症状或轻度症状室性心律失常病人心肌梗死后无症状或轻度症状室性心律失常病人心肌梗死后无症状或轻度症状室性心律失常病人(bngrn)(bngrn)随机分为随机分为随机分为随机分为2 2组组组组( (安慰剂对照组及治疗组安慰剂对照组及治疗组安慰剂对照组及治疗组安慰剂对照组及治疗组), ),治疗组药物治疗组药物治疗组药物治疗组药物为氟卡胺或英卡胺为氟卡胺或英卡胺为氟

34、卡胺或英卡胺为氟卡胺或英卡胺, CAST, CAST使用莫雷西嗪使用莫雷西嗪使用莫雷西嗪使用莫雷西嗪 2. CAST2. CAST试验试验试验试验(shyn)(shyn)N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327：227-233第26页/共38页第二十七页，共39页。2. CAST2. CAST试验试验试验试验(shyn)(shyn)pp1987198719891989年，美国为主的年，美国为主的年，美国为主的年，美国为主的3131家医院参加家医院参加家医院参加家医院参加pp23092309例心肌梗死后例心肌梗死后例心肌梗死后例心肌梗死后6 6天天天

35、天2 2年，室早年，室早年，室早年，室早66次次次次/ /小时小时小时小时(xi(xi osh)osh)，梗死后梗死后梗死后梗死后9090天以上者要求天以上者要求天以上者要求天以上者要求LVEF0.40LVEF0.40pp结果（结果（结果（结果（1 1）pp 1498 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组pp 药物组药物组药物组药物组 安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组pp 心律失常死亡率心律失常死亡率心律失常死亡率心律失常死亡率 4.5% 1.2% 4.5% 1.2%pp 总死亡率总死亡

36、率总死亡率总死亡率 7.7% 3.0% 7.7% 3.0%pp 任何亚组分析均示用药组死亡率高于安慰剂组任何亚组分析均示用药组死亡率高于安慰剂组任何亚组分析均示用药组死亡率高于安慰剂组任何亚组分析均示用药组死亡率高于安慰剂组第27页/共38页第二十八页，共39页。ppCASTCAST试验的意外结果震惊世界，是心脏病学史试验的意外结果震惊世界，是心脏病学史试验的意外结果震惊世界，是心脏病学史试验的意外结果震惊世界，是心脏病学史的里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全性研的里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全性研的里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全性研的里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全性研究最

37、重要的事件之一究最重要的事件之一究最重要的事件之一究最重要的事件之一pp药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性肌药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性肌药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性肌药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性肌力力力力(j l)(j l)、致命性心律失常有关、致命性心律失常有关、致命性心律失常有关、致命性心律失常有关pp美国美国美国美国FDAFDA规定：规定：规定：规定：I I类药物不能用于心梗后无症状类药物不能用于心梗后无症状类药物不能用于心梗后无症状类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶的

38、室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常性室性心律失常性室性心律失常性室性心律失常CASTCAST试验试验试验试验(shyn)(shyn)的启示的启示的启示的启示-治疗要慎重治疗要慎重治疗要慎重治疗要慎重第28页/共38页第二十九页，共39页。3. 3. 室早室早室早室早- -不需积极的抗心律失常药物不需积极的抗心律失常药物不需积极的抗心律失常药物不需积极的抗心律失常药物(yow)(yow)治疗治疗治疗治疗pp多数室早不需要治疗！多数室早不需要治疗！多数室早不需要治疗！多数室早不需要治疗！pp无论偶发室早、频发室早或三联律、二联律者无论偶

39、发室早、频发室早或三联律、二联律者无论偶发室早、频发室早或三联律、二联律者无论偶发室早、频发室早或三联律、二联律者pp无论功能性室早或病理性室早无论功能性室早或病理性室早无论功能性室早或病理性室早无论功能性室早或病理性室早pp青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎pp老年人病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰老年人病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰老年人病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰老年人病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭等竭等竭等竭等p

40、p即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不针对室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因针对室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因针对室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因针对室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因学治疗（如改善心功能、降压学治疗（如改善心功能、降压学治疗（如改善心功能、降压学治疗（如改善心功能、降压(jin(jin y) y)、扩冠、改、扩冠、改、扩冠、改、扩冠、改善心肌供血等）善心肌供血等）善心肌供血等）善心肌供血等）第29页/共38页

41、第三十页，共39页。 伴有眩晕、黒朦或晕厥的室早伴有眩晕、黒朦或晕厥的室早伴有眩晕、黒朦或晕厥的室早伴有眩晕、黒朦或晕厥的室早 合并器质性心脏病（如冠心病、合并器质性心脏病（如冠心病、合并器质性心脏病（如冠心病、合并器质性心脏病（如冠心病、AMIAMI、心肌病、心肌病、心肌病、心肌病、 瓣膜病等）的室早瓣膜病等）的室早瓣膜病等）的室早瓣膜病等）的室早 已有心脏结构和功能的改变（如心脏扩大、已有心脏结构和功能的改变（如心脏扩大、已有心脏结构和功能的改变（如心脏扩大、已有心脏结构和功能的改变（如心脏扩大、 LVEF40% LVEF10000100001000010000次次次次/24h/24h/2

42、4h/24h，不耐受、不依从，不耐受、不依从，不耐受、不依从，不耐受、不依从2.2.2.2.室早介导性心律失常室早介导性心律失常室早介导性心律失常室早介导性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)(xn l sh chn)(xn l sh chn)性心肌性心肌性心肌性心肌病病病病3.3.3.3.室早诱发室速室早诱发室速室早诱发室速室早诱发室速4.4.4.4.室早诱发室颤室早诱发室颤室早诱发室颤室早诱发室颤6. 6. 导管导管导管导管(d(d oguogu n)n)消融消融消融消融第35页/共38页第三十六页，共39页。pp2727例例例例(4715(4715岁岁岁岁) )反

43、复单形性反复单形性反复单形性反复单形性VPCVPC，其中，其中，其中，其中(qzhng)8(qzhng)8例例例例(30%)(30%)有左室功能降低有左室功能降低有左室功能降低有左室功能降低(EF45%)(EF45%)，其年龄明显大于左，其年龄明显大于左，其年龄明显大于左，其年龄明显大于左室功能正常者室功能正常者室功能正常者室功能正常者(5814(5814岁比岁比岁比岁比42184218岁岁岁岁) )pp两组室早负荷相似（两组室早负荷相似（两组室早负荷相似（两组室早负荷相似（17859134881785913488次次次次/24h/24h比比比比 17541114791754111479次次次

44、次/24h P=0.8 /24h P=0.8 ）pp2323例（例（例（例（85%85%）消融成功，包括）消融成功，包括）消融成功，包括）消融成功，包括7 7例左室功能降低者，术例左室功能降低者，术例左室功能降低者，术例左室功能降低者，术后左室功能明显改善（后左室功能明显改善（后左室功能明显改善（后左室功能明显改善（EF 396%EF 396%比比比比626% P=0.017626% P=0.017）Circulation 2005；112（8）:1092-7RFCA治疗治疗(zhlio)单形性单形性RVOT室早逆转室早逆转心肌病心肌病第36页/共38页第三十七页，共39页。小小小小 结结结结

45、pp室性早搏是常见的心律失常室性早搏是常见的心律失常室性早搏是常见的心律失常室性早搏是常见的心律失常pp正确评估室早的临床危害正确评估室早的临床危害正确评估室早的临床危害正确评估室早的临床危害(wihi)(wihi)，避免过度治疗，积，避免过度治疗，积，避免过度治疗，积，避免过度治疗，积极处理危害极处理危害极处理危害极处理危害(wihi)(wihi)性室早性室早性室早性室早pp器质性心脏病室早器质性心脏病室早器质性心脏病室早器质性心脏病室早ppR on TR on T室早室早室早室早pp1000010000次次次次/24h/24h，损害心功能，损害心功能，损害心功能，损害心功能pp引发室速引发室速引发室速引发室速/ /室颤的室早室颤的室早室颤的室早室颤的室早第37页/共38页第三十八页，共39页。内容(nirng)总结会计学。连发、成对（2次连发）。成串或连发（35次连发）。4. 室早的危险分层(4)。判定：易颤指数1.4的室早易引发室颤。易颤指数为1.1-1.4的室早易引发室速。任何亚组分析(fnx)均示用药组死亡率高于安慰剂组。 已有心脏结构和功能的改变（如心脏扩大、。过去主张AMI后无论有无室早都应常规预防性静注利多卡因, 但临床试验并无证据表明利多卡因预防性应用可降低AMI患者的病死率。心功能不全伴室早 第三十九页，共39页。