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1、骨质疏松的药物治疗阿法骨化醇的临床应用2主要内容维生素D概述法能防治骨质疏松的机制法能治疗骨质疏松症法能的治疗安全性23主要内容维生素D概述法能防治骨质疏松的机制法能治疗骨质疏松症法能的治疗安全性防治骨质疏松药物促进骨钙化药物防治骨质疏松药物促进骨形成药物防治骨质疏松药物抑制骨吸收药物防治骨质疏松药物双膦酸盐；降钙素；雌激素氟制剂,PTH片段钙剂；维生素D及其代谢物活性维生素D代谢过程u维生素D：有40多种代谢产物，其中VD3发挥生物活性；u维生素D的来源：食物摄入，皮肤合成；u维生素D的活化：肝脏、肾脏的羟化u活性形式：1,25-(OH)2D3维生素D的代谢维生素维生素D D的经典作用的经典
2、作用钙血钙 矿化肠骨 肾7自身免疫性疾病多发性硬化病骨质疏松Calcitriol癌症高血压糖尿病（1型和2型）感染结核银屑病维生素D的非经典作用心血管病抑郁症甲旁亢肌肉强度降低脱发？1.缺乏VDR的小鼠发生高血压2.人体内VD水平与高血压、肥胖相关3.RCT结果不一致1.In vitro：VD刺激细胞分化2.缺乏VDR的小鼠容易发生恶性肿瘤3.人群相关研究：VDR水平与癌症发生负相关1.VD抑制PTH的合成与分泌2.VD抑制甲状旁腺增生3.VD刺激钙受体，从而抑制PTH的产生4.已用于肾性甲旁亢的治疗1.VD抑制细胞增殖2.VD诱导细胞分化3.VD抑制新生血管8维生素D缺乏在成人，严重的维生素
3、D减少会导致骨软化轻度的缺乏导致骨质疏松原发性维生素D缺乏维生素D摄入较少，导致活性代谢物产物减少1,25(OH)2D3生物活性缺乏肾脏活性降低或者靶器官反应性降低或者维生素D抵抗9维生素D与骨质疏松症阿法骨化醇能够预防骨量的丢失，增加骨密度骨量维生素D水平降低导致肌力下降年龄相关性跌倒与肌力下降显著相关跌倒荟萃分析显示25(OH)D水平75nmol/L可以使骨折的发生率明显减少1骨折1 Dawson-Hughes B, et al.Vitamin D recommendations for older adults。Osteoporosis International 21,1151-115
4、4,201011主要内容活性维生素活性维生素D D与骨质疏松症发生与骨质疏松症发生肠钙骨钙钙结合蛋白钙结合蛋白：促进肠钙吸收活性维生素D普通维生素D年龄增大肾脏功能肾脏功能减退减退活性维生素活性维生素D D 钙结合蛋白 肠钙吸收减少血钙PTH骨钙大量释放进入血液骨钙 骨质疏松肝肝肾脏肾脏转化转化血管骨质疏松治疗误区骨质疏松治疗误区骨质疏松患者骨量减少骨质疏松患者骨量减少的关键是肠钙吸收的能的关键是肠钙吸收的能力下降力下降钙摄入再多，吸收不增钙摄入再多，吸收不增加也没用加也没用决定肠钙吸收的关键是决定肠钙吸收的关键是最终的最终的D D激素水平激素水平VD25(OH)VD31,25(OH)2VD3
5、2525 111(OH)VD3(D3)单纯补钙维生素D骨质疏松患者肾功能减退，骨质疏松患者肾功能减退，VDVDD D激素转化的途径不通激素转化的途径不通畅畅普通的普通的VDVD补充再多也没用补充再多也没用补充补充法能才能增加法能才能增加体内体内D D激激素的水平素的水平13盲目补钙有误区盲目补钙有误区美国、瑞士等美国、瑞士等6 6国老人院经国老人院经5 5年多的流行病学研究发年多的流行病学研究发现：现：单纯补钙不仅不能降低骨质疏松骨折的发生率单纯补钙不仅不能降低骨质疏松骨折的发生率, ,相反骨质疏相反骨质疏松患者松患者高钙补充高钙补充后髋部后髋部骨折的发生率上升了骨折的发生率上升了50%50%
6、盲目补钙可能会导致结石、血管硬化、高血压等疾盲目补钙可能会导致结石、血管硬化、高血压等疾病病单纯补钙维生素D500mg/日钙治疗3年，骨密度下降7.8%安慰剂 + 500 mg CaN=42骨化醇 0.25g x 2 + 500 mg CaN=24 Menczel J, Foldes J, Steinberg R, Leichter I, Shalita B, Bdolah-Abram T, Kadosh S, Mazor Z, Ladkani D. Alfacalcidol (alpha D3) and calcium in osteoporosis. Clin Orthop 1994 Ma
7、r;(300):241-7* * P0.05, 与治疗前相比； P0.05, 组间比较绝经后骨质疏松妇女平均年龄67岁治疗3年单纯补钙维生素D纠正盲目补钙的误区纠正盲目补钙的误区人体内的钙平衡可通过低剂量的活性维生素人体内的钙平衡可通过低剂量的活性维生素D D补充补充而保持而保持骨质疏松时活性维生素骨质疏松时活性维生素D D的缺乏比钙的不足更为重的缺乏比钙的不足更为重要要钙剂只有在活性维生素钙剂只有在活性维生素D D的作用下方可被骨骼有效的作用下方可被骨骼有效的利用的利用活性维生素活性维生素D D可以消除高钙补充的副作可以消除高钙补充的副作用用单纯补钙维生素D普通维生素D不能增加肠钙吸收普通维
8、生素D不能抑制PTH分泌单纯补钙维生素D*结论：对于患骨折性骨质疏松老年妇女- 维生素D的肠钙吸收没有刺激作用，也不抑制骨吸收- 骨化醇既显著增加钙吸收，又明显抑制骨吸收036月肠钙吸收血浆PTH(pmol/L)普通维生素D500-1000IU/日骨化醇, 0.5g/日* P0.05 与治疗前比较脊椎骨折骨质疏松老年妇女(n=46, 均龄69岁)，治疗6个月，随机对照多中心研究提醒：假如您只服用钙或维生素提醒：假如您只服用钙或维生素D DCaCa+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量再多的钙也会流失！再多的钙也会流失！18维生素D药物分类普通维生素D维生素D活性维生素D单羟基:阿法骨化醇双羟基:骨化
9、三醇单羟基:骨化二醇维生素D的代谢过程普通VD25(OH)VD31,25(OH)2VD3摄入阳光血液浓度：100生物活性：“1”孟迅吾，活性维生素D和原发性骨质疏松症血液浓度：1000生物活性：3血液浓度：“1”生物活性：500装配25号腿装配1号腿25251(.增加钙结合蛋白促进肠钙吸收2011(OH)VD3法能的代谢过程VD325(OH)VD31,25(OH)2VD3摄入阳光装配25号腿装配1号腿25251(D3,骨化醇，法能)(骨化三醇)(.北方冬春季阳光肝脏的羟化能力十分强骨中也有25位羟化酶的表达充分利用人体自主调控能力小时 08001200160020002400040008001
10、200服用骨化三醇服用骨化三醇脉冲式脉冲式高钙血症风险高高钙血症风险高 服用法能平稳式安全且持续时间长血浆D激素水平 药代动力学比较Ogata E. Bone and Mineral 1990;9:229-232.与骨化三醇相比，法能（阿法骨化醇）血药浓度平稳，避免了高钙血症发生，更加安全法能与骨化三醇的比较法能骨化三醇1,25(OH)2D3无需在体内转化即可发挥作用骨化三醇法能1(OH)D3通过肝脏或者成骨细胞的25-羟化酶作用转化成为1,25(OH)2D3半衰期为17.6h，不易引起高钙血症、高磷血症等1。服药2h后即可达到作用高峰，血浆半衰期为4-6h。有发生高钙血症和高尿钙的风险1。徐
11、苓，骨质疏松症。2011年11月第1版钙过量吸收，导致高钙血症，不容忽视3高钙血症组（N=149）正常血钙组（N=298）25年内，高钙血症组患者的死亡率显著高于正常血钙组（P=0.015）阿法骨化醇安全性好u2579名受试者接受3个月阿法骨化醇（1g/d）与阿伦膦酸盐联用口服,85人发生178次不良事件：食欲不振、恶心、呕吐及皮肤搔痒感，未见高钙血症发生。不良事件发生率为3.3%1。u1159名肾性骨病（3-5期）继发性甲旁亢患者接受12个月阿法骨化醇（0.25g/d-1g/d）口服，仅出现4例不良事件：3人出现胃肠道不适，仅1人出现高钙血症2。u日本JOINT研究：2164名绝经后老年骨质
12、疏松妇女接受阿伦膦酸盐与阿法骨化醇（1g/d）联合治疗的对照研究，仅有1例发生高钙血症3。1Schacht E, et al. Risk reduction of falls and fractures, reduction of back pain and safety in elderly high risk patients receiving combined therapy with alfacalcidol and alendronate: a prospective study. Arzneimittelforschung. 2011;61(1):40-54.2 Reichel
13、H. Low-dose alfacalcidol controls secondary hyperparathyroidism in predialysis chronic kidney disease. Nephron Clin Pract. 2010;114(4):c268-76. 3 Orimo H, et al. Effects of alendronate plus alfacalcidol in osteoporosis patients with a high risk of fracture: the Japanese Osteoporosis Intervention Tri
14、al (JOINT) - 02. Curr Med Res Opin. 2011 Jun;27(6):1273-84. 25指南各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D及其衍生物的充足摄入为基础措施NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95.The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95.中国原发性骨疏松诊治指南(2011)维生素D与骨质疏松R. Nuti.G. Bianchi.M.L. Brandi.R. Caudarella et al. Superiority of alfac
15、alcidol compared to vitamin D plus calcium in lumbar bone mineral density in postmenopausal osteoporosis. Rheumatol Int (2006) 26: 445453148名名绝经绝经后的骨质疏松女性后的骨质疏松女性（血液（血液维生素维生素D正常）正常）分组：分组：1.ALF+ALNALF+ALN880IU 普通维生素D+1000 mg 钙剂 2. PLC+ALN PLC+ALN 1 g 阿法骨化醇+1000 mg 钙剂/天阿法骨化醇联合钙剂12个月、18个月显著增加骨密度；普通维生素D
16、联合钙剂12个月、18个月不能增加骨密度；联合治疗原发性骨质疏松D. Felsenberg, O. Bock1, H. Borst, et al. Additive impact of alfacalcidol on bone mineral density and bone strength in alendronate treated postmenopausal women with reduced bone mass, J Musculoskelet Neuronal Interact 2011; 11(1):34-45279名绝经后骨质疏松或骨量减少分组：ALF+ALN70mg阿仑膦
17、酸盐/周+500mg钙剂+1g阿法骨化醇/天PLC+ALN70mg阿仑膦酸盐/周+500mg钙剂+安慰剂/天阿法骨化醇与阿仑膦酸盐联用显著增加骨质疏松患者的骨密度不同时间点（12m/24m/36m）的改善作用都显著优于阿仑膦酸盐单用联合治疗原发性骨质疏松慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常慢性肾脏病人普遍存在矿物质与骨代谢紊乱在慢性肾脏病人（CKD）的早期就开始，已有一半患者出现肾性骨病；当进入CKD终末期时，几乎所有的患者出现肾性骨病。肾性骨病发病机制肾排泄功能下降肾内分泌功能下降慢性肾功能衰竭（GFR减少至3050ml/min）肠钙吸收下降，低钙血症1,25(OH)2D3合成减少1羟化酶抑制甲状
18、旁腺激素分泌增加高磷血症骨外钙化继发性甲旁亢骨吸收增加肾性骨病年龄：14.54.0岁；group1：对照组；group2：口服阿法骨化醇,每日0.25g；治疗时间：12个月结论：阿法骨化醇治疗儿童肾性骨病有效，切安全性良好。临床疗效确切中国血液净化2005年6月第4卷第6期四期研究结果Low-Dose Alfacalcidol Controls Secondary Hyperparathyroidism in Predialysis Chronic Kidney Disease, Helmut Reichel, Nephrological Center, Villingen-Schwennin
19、gen , Germany, Nephron Clin Pract 2010;114:c268c276观察了1159名患有CKD及sHPT患者，入选的标准是CKD35病人。受试病人来自于241家德国的治疗中心。治疗初期阿法骨化醇摄入的平均剂量是0.28ug，61.8%患者每日阿法骨化醇剂量是0.34ug。P0.01P0.001P0.001PTH20pmol/L亚组所有治疗病人所有治疗病人法能与骨化三醇疗效相当Kiattisunthorn K et al. Randomized trial comparing pulse calcitriol and alfacalcidol for the t
20、reatment of secondary hyperparathyroidism in haemodialysis patients. Nephrology (Carlton). 2011 Mar;16(3):277-84. 透析患者继发性甲旁亢，使用骨化三醇或者阿法骨化醇24周后，比较疗效：无差异活性维生素D在肾性骨病中的合理应用活性维生素D应用中国专家共识GIOP(糖皮质激素骨质疏松）的机理 Bone. 2001;29(6):498-505 Bone. 2001;29(6):498-505 糖皮质激素性激素合成和分泌钙重吸收PTHPTH敏感性钙吸收吞噬代谢增殖增殖骨吸收骨质疏松激素治疗的
21、常见并发症Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6. 37激素与骨质疏松徐胜前等，临床内科杂志 ，2004，21， 11.2.0%0.3%1.3%0.1%0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0非脊椎非脊椎脊椎脊椎骨折发生率骨折发生率糖皮质激素治疗组对照组n=244,235n=244,23554%200%J Bone and Miner Res,2000;15(6):9931000 骨折发生率与激素用量相关性0.991.551.772.592.275.180123456髋骨 椎骨骨折危险系数2.5mg/日2.5-7.5mg/日7.5mg/日
22、J Bone and Miner Res,2000;15(6):9931000 联合治疗P. Lakatos et al. Prevention of corticosteroid-induced osteoporosis by alfacalcidol.Z Rheumatol 59:Suppl 1肌肉状况良好指数肌肉状况良好指数TUG 10 s (sec), CRT 8 steps).1.阿法骨化醇显著提高骨钙素、型前胶原羧基端前肽的表达2.阿法骨化醇显著提高骨密度40名名长期接受激素长期接受激素治疗风湿病患者治疗风湿病患者随机分组：随机分组： 0.5-1 g阿法阿法骨化骨化醇醇 500mg
23、 钙钙剂剂 J. D. et al. Superiority of alfacalcidol over plain vitamin D in the treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Rheumatol Int (2004) 24: 6370204名长期接受激素治疗患者名长期接受激素治疗患者随机分组随机分组：1.阿法骨化醇阿法骨化醇+钙剂钙剂1 g 阿法骨化醇阿法骨化醇+1000 mg 钙钙/天天2.普通维生素普通维生素D+钙剂钙剂 1000IU 普通维生素普通维生素D+500 mg 钙钙/天天阿法骨化醇联合钙剂显著改善骨密度，
24、减少骨折的发生。对照试验41总总 结结1 1、只有活性维生素、只有活性维生素D D才能帮助钙吸收。才能帮助钙吸收。老年人或者肾功能不全的患者必须补充老年人或者肾功能不全的患者必须补充活性维生素活性维生素D D，防治骨质疏松。，防治骨质疏松。2 2、阿法骨化醇需要经过肝脏羟化一次、阿法骨化醇需要经过肝脏羟化一次转化为活性维生素转化为活性维生素D D，使血钙更加平稳，使血钙更加平稳，不引起高钙血症，有效更安全。不引起高钙血症，有效更安全。42法能阿法骨化醇推荐用量u骨质疏松症u成人治疗剂量每次0.5g,每日1次；维持剂量每次0.25-0.5g,每日1次,或遵医嘱u儿童遵医嘱u肾性骨病u常规疗法每次
25、0.5g,每日1次u冲击疗法2.0-4.0g，每周2-3次u甲状旁腺功能低下以及其他维生素D代谢异常引起的疾病u成人每次1.0-4.0g,每日1次,或遵医嘱43起效时间多少？疗程多少？是否可以长期或终生服用？u疼痛缓解短则服药后两周，长则服药后一个月u骨量的增加至少要半年u一般推荐一个疗程为三个月u法能 可长期服用，除非发生严重的不良反应如恶心、呕吐、皮疹或顽固性高钙血症（法能 ）阿法骨化醇，预防和治疗双重作用-3SD -2SD -1SD M +1SD +2SD +3SD正常骨量减少骨质疏松症骨质疏松症预防阿法骨化醇骨质疏松症治疗阿法骨化醇骨化三醇法能阿法骨化醇无缝胶丸活性维生素D服用的最佳剂型法能无缝胶丸普通胶囊设备及工艺荷兰防潮性不易吸湿易吸湿药物稳定性密封，稳定性高密封性差药物抗氧化性密封，杜绝氧化密封性差，易氧化剂量准确性剂量均匀存在混料不均现象药物吸收脂溶性，易吸收46谢 谢！
