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1、，女，女，3838岁，已婚，汉族岁，已婚，汉族20142014年年0303月月2828日入住我科日入住我科主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝8 8年，双下肢浮肿年，双下肢浮肿7 7月。月。 基本情况基本情况现现 病病 史史v患者于患者于20132013年年1010月月2929日因日因“多饮多食多饮多食6 6年，双下肢水肿年，双下肢水肿2 2月余月余”第一次入住我院我科。查尿沉渣提示蛋白尿第一次入住我院我科。查尿沉渣提示蛋白尿+，红细胞，红细胞总数总数80008000个个/ml/ml，2424小时尿总蛋白定量小时尿总蛋白定量9681.00mg/day9681.00mg/day，乙肝表面抗原、乙肝表面抗
2、原、e e抗体、核心抗体抗体、核心抗体IgGIgG、核心抗体、核心抗体IgMIgM陽性，陽性，HBV-DNAHBV-DNA：2.26E+07IU/mL2.26E+07IU/mL，肾穿提示：乙肝相关性肾炎（局，肾穿提示：乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型），诊断为灶节段硬化型），诊断为“ 乙肝相关性肾炎（局灶节段硬乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型），化型），2 2型糖尿病型糖尿病”。予以抗病毒、降血糖、利尿消肿、。予以抗病毒、降血糖、利尿消肿、补钙、增强免疫等对症支持治疗后，病情好转于补钙、增强免疫等对症支持治疗后，病情好转于20132013年年1111月月1313日出院。日出院。现现 病病 史史v出
3、院后患者未规律用药，出现反复双下肢浮肿，期间复查出院后患者未规律用药，出现反复双下肢浮肿，期间复查尿蛋白在尿蛋白在2+2+到到3+3+波动。波动。2014-3-72014-3-7于郴州市第一人民医院就于郴州市第一人民医院就诊，检查提示血尿诊，检查提示血尿+蛋白尿蛋白尿+，白蛋白，白蛋白12.7g/L12.7g/L，给予，给予降糖、抗病毒、抗痨、利尿等对症支持治疗，未见明显好降糖、抗病毒、抗痨、利尿等对症支持治疗，未见明显好转，双下肢浮肿进行性加重，并出现腹胀等不适，遂来我转，双下肢浮肿进行性加重，并出现腹胀等不适，遂来我院，门诊以院，门诊以“乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎”收入院。收入院。v起病
4、以来，患者无尿频、尿急、尿痛，无脱发、畏起病以来，患者无尿频、尿急、尿痛，无脱发、畏光、口腔溃疡及雷诺现象，无腹泻便秘相交替现象，光、口腔溃疡及雷诺现象，无腹泻便秘相交替现象，精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便色黄、成形，小精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便色黄、成形，小便量少，约便量少，约400ml/400ml/天，体重无明显变化。天，体重无明显变化。现现 病病 史史既往史/个人史/婚育史/家族史v既往史：既往史：7 7年曾患肺结核，在外院予抗痨治疗年曾患肺结核，在外院予抗痨治疗8 8月（具体不详），自诉病月（具体不详），自诉病情好转后停药。有情好转后停药。有“糖尿病糖尿病”病史病史7 7年，开始服
5、用年，开始服用“玉饮片玉饮片”控制血糖，控制血糖，后改为胰岛素，未监测血糖，血糖控制情况不详。否认疟疾病史，否认后改为胰岛素，未监测血糖，血糖控制情况不详。否认疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。v个人史：生于湖南省宁远县个人史：生于湖南省宁远县, ,久居本地，无传染病史，无吸烟饮酒史。久居本地，无传染病史，无吸烟饮酒史。v婚育史：婚育史：2525岁结婚，孕岁结婚，孕1 1产产1 1流流0 0，育有，育
6、有1 1儿，配偶及儿子均体健。儿，配偶及儿子均体健。v家族史：无特殊家族史。家族史：无特殊家族史。TextTextText Text体体 格格 检检 查查 T 36.3T 36.3，P P：8080次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分，BPBP：114/71mmHg114/71mmHg 慢性面容慢性面容，神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜未见黄染，全，神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。身浅表淋巴结未触及肿大。颜面部稍浮肿颜面部稍浮肿，眼球活动自如，无外突，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，结合膜无充血
7、及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，对光反应灵敏。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。阴性。体体 格格 检检 查查v胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区
8、无隆双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率次起，心界无扩大，心率次8080分，律齐，心音无明显增强和减弱，分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及腹肌各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。关节无肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。关节无红肿，红肿，双下肢重度凹陷性浮肿双下肢重度凹陷性浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌，双下
9、肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入入 院院 诊诊 断断1.1.病毒性肝炎（乙型）慢性轻度病毒性肝炎（乙型）慢性轻度 乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型）乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型） 2.22.2型糖尿病型糖尿病 3.3.继发性肺结核继发性肺结核 4.4.甲状腺功能减退甲状腺功能减退 5.5.胰管结石胰管结石实验室检查血常规血常规时时 间间 WBC(109/L) RBC(1012/L)Hb(g/L) Pt（109/L)N(%)2014.2.1410.53109/L119g/L399109/L2014.3.286.
10、45109/L5.281012/L108g/l259109/L54.14%尿沉渣尿沉渣时时 间间 蛋白质定性蛋白质定性 红细胞红细胞/个个变异型变异型%白细胞个白细胞个/HP2013.10.30+8000/0-52013.11.12+8000/0-52014.3.18+满视野30%0-52014.3.31+6250068%0-5治疗后治疗后实验室检查血清白蛋白血清白蛋白时间时间2013.10.312014.2.142014.3.31白蛋白白蛋白17.0g/l21.5g/L11.5g/l时间时间2013.10.312014.3.31尿总蛋白定量尿总蛋白定量9681.00mg/day4916.56
11、mg/day24h尿蛋白定量尿蛋白定量时时 间间尿素氮尿素氮 肌肌 酐酐尿酸尿酸2013.10.304.36mmol/l60.4umol/l299.5umol/l2014.3.18-2014.3.318.70mmol/l122.1umol/l261.3umol/l肾功能肾功能实验室检查实验室检查血脂：血脂：甘油三酯甘油三酯2.78mmol/l2.78mmol/l，总胆固醇，总胆固醇11.80mmol/l11.80mmol/l 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/l1.04mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇8.87mmol/l8.87mmol/l凝血功能：凝血
12、功能：PTPT：21.721.7，APTTAPTT：43.5sec43.5sec，D2D2聚体：聚体：3.57ug/mL3.57ug/mL甲状腺功能：甲状腺功能：FT3:FT3:3.28pmol/L3.28pmol/L，FT4FT4：11.13pmol/L11.13pmol/L，TSH TSH 13.18mIU/L13.18mIU/L结核全套：结核全套：PPD-IgG PPD-IgG 陽性，陽性，PPD-IgM PPD-IgM 阴性，阴性，结明试验陽性结明试验陽性糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：8.40%8.40%，甲状旁腺素：甲状旁腺素：16.50pmol/L16.50pmol/L余肝功能、电解
13、质、免疫全套、抗余肝功能、电解质、免疫全套、抗ENAENA全套、血管炎三项、狼疮全套、补体等均全套、血管炎三项、狼疮全套、补体等均未见异常未见异常 HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb（IgG）HBcAb（IgM）2013.10.30+ +- - -+ + + +2014.03.31+ +- - - -+ + +肝炎全套肝炎全套影像学资料胸片：胸片：B超：超： 肾活检病理免疫荧光：可见肾活检病理免疫荧光：可见12个肾小球，个肾小球，IgA（-）、）、IgG（-）、）、IgM（-）、）、C1q（-）、）、C3（-）、）、Fib(-)。免疫组化：可见。免疫组化：可见17个肾小球，个肾
14、小球，HbeAg（+）沉积于系膜区、肾小管壁及小血管壁。）沉积于系膜区、肾小管壁及小血管壁。 电镜示：肾小球多节段系膜基质增生并电子致密物沉着。电镜示：肾小球多节段系膜基质增生并电子致密物沉着。病理报告入院后治疗入院后治疗v抗病毒：拉米夫定抗病毒：拉米夫定 100mg QD100mg QDv免疫抑制：雷公藤多苷免疫抑制：雷公藤多苷 20mg TID20mg TIDv降糖：诺和锐降糖：诺和锐30 30 早早16U 16U 晚晚14U14Uv抗凝：双密达莫抗凝：双密达莫 50 TID + 50 TID + 低分子肝素低分子肝素 4000 IH QD4000 IH QDv利尿：螺内酯利尿：螺内酯40
15、mg BID+40mg BID+呋塞米呋塞米 20mg BID20mg BIDv抗痨：利福喷丁抗痨：利福喷丁+ +异烟肼异烟肼+ +乙胺丁醇乙胺丁醇v补充甲状腺素：左甲状腺素钠补充甲状腺素：左甲状腺素钠 50ug QD50ug QDv护肾：百令胶囊护肾：百令胶囊v补钙：钙尔奇补钙：钙尔奇v调节免疫力：匹多莫德调节免疫力：匹多莫德查房目的查房目的 患者目前诊断考虑乙肝相关性肾炎，同时合并患者目前诊断考虑乙肝相关性肾炎，同时合并肺结核、糖尿病、甲减，基础疾病多，治疗效果肺结核、糖尿病、甲减，基础疾病多，治疗效果不佳，请各位老师指导下一步治疗方案！谢谢各不佳，请各位老师指导下一步治疗方案！谢谢各位老师！位老师！纸上虽易，临床不易，且行且珍惜。纸上虽易，临床不易，且行且珍惜。
