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1、 项目二：肺炎的护理项目二：肺炎的护理 第八单元第八单元小儿心衰的护理小儿心衰的护理1医院医学教学目标教学目标能力目标：能力目标：1.能找出小儿心力衰竭护理问题。2.对模拟小儿心力衰竭的患者制定护理措施。3.能对心力衰竭患儿进行有效的生活护理。4.能模拟发生重症的患者实施急救措施。5.能模拟家庭治疗的患者进行健康教育 。2医院医学知识目标知识目标：1.说出小儿心力衰竭的概念。2.理解引发小儿心力衰竭的原因。3.掌握婴儿、儿童心功能分级。4.掌握小儿心力衰竭的诊断标准5.说出小儿心力衰竭的表现，能帮助患者预防。3医院医学素素质目目标：1.能对患儿细心、耐心2.能运用所学知识与技能与家长及患儿进行
2、有效沟通交流3.能在护理过程坚持慎独精神，具有慈悲心4医院医学病例p患儿，男，3.5岁。患儿在哭闹中突然晕厥，意识丧失，呼叫不应，面色青紫，四肢瘫软，经过按压人中穴，约3min后清醒过来。无发热，无咳嗽，无呕吐腹泻，无外伤史，尿便正常。患儿5个月左右时偶有轻度青紫，后进行性加重，但家长未注意。患儿喜静少动，每有活动时，即出现呼吸困难，主动蹲下片刻，可缓解。既往史：既往无其他疾病，母孕期健康，未服过药物。第一胎第一产，生后母乳喂养。生长发育大致正常。家族史无特殊记载。5医院医学p辅助检查：胸部X线片上可见到两肺门影缩小，两肺纹理减少，透亮度增加，心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，主动脉影增宽，构成“靴
3、状”心影。白细胞总数9.6l09L，血红蛋白 155gL，红细胞数 6.01012/L。脑电图无异常。p5-12*109/L4.0-5.3*1012/L120-140g/L6医院医学p体格检查：T 36.5，P 116次min，R 38次min，BP 90/60mmHg。发育尚可，营养中等，自动体位，面色发绀，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，光反射迅速。双肺听诊无异常。心前区略隆起，心尖搏动弥散，心界无明显扩大，心率 116次min，心律规则，胸骨左缘第34肋间可听到236级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音减弱。无周围血管征
4、。腹部肝脏和脾脏未触及。四肢活动良好，四肢未端可见发绀及杵状指（趾）。双侧膝腱和跟腱反射存在，脑膜刺激征阴性，巴彬斯基征未引出。7医院医学p（1）入院诊断及诊断依据。p（2）患儿出现晕厥原因是什么？8医院医学（3）患儿主要的护理问题有哪些？列出首要次要问题？9医院医学p（4）制定相应的护理措施10医院医学几种常见先天性心脏病几种常见先天性心脏病 的区别要点的区别要点11医院医学几种常见先天性心脏病的鉴别表几种常见先天性心脏病的鉴别表疾疾 病病房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损动脉导管动脉导管未闭未闭法洛四联症法洛四联症分分 类类左左 向向 右右 分分 流流 型型右向左分流型右向左分流型症
5、症 状状一般一般发育落后，发育落后，乏力，活动后心乏力，活动后心悸，咳嗽，气短，悸，咳嗽，气短，晚期出现晚期出现肺动脉肺动脉高压高压时出现时出现青紫青紫同左同左同左同左发育落后，乏发育落后，乏力，力，青紫青紫，（吃奶，哭叫（吃奶，哭叫时加重）时加重）蹲踞蹲踞，可有可有阵发性昏阵发性昏厥厥12医院医学房缺房缺室缺室缺动脉导管动脉导管未闭未闭法洛四联症法洛四联症心心脏脏体体征征杂音杂音部位部位第第2、3肋间肋间第第3、4肋间肋间第第2肋间肋间第第2、3肋间肋间杂音性质杂音性质和响度和响度IIIII级收缩级收缩期吹风样杂音，期吹风样杂音，传导范围较小传导范围较小IIIV级粗级粗糙全收缩期杂糙全收缩期
6、杂音，传导范围音，传导范围广广IIIV级连级连续性机器样杂续性机器样杂音，向颈部传音，向颈部传导导IIIV级喷级喷射性收缩期杂射性收缩期杂音，传导范围音，传导范围较广较广震颤震颤无无有有有有可有可有P2亢进，分裂固亢进，分裂固定定亢进亢进亢进亢进减低减低13医院医学房缺房缺室缺室缺动脉导管动脉导管未闭未闭法洛四联症法洛四联症X线线检检查查房室增大房室增大右房、右室右房、右室大大左、右室大，左、右室大，左房大左房大左室大左室大左房可大左房可大右室大，心尖右室大，心尖上翘呈靴形上翘呈靴形肺动脉段肺动脉段凸出凸出凸出凸出凸出凸出凹陷凹陷肺野肺野充血充血充血充血充血充血清晰清晰肺门肺门“舞蹈舞蹈有有有
7、有有有无无心电图心电图不完全性右不完全性右束枝传导阻束枝传导阻滞，右室肥滞，右室肥大大正常，左室或正常，左室或左、右室肥大左、右室肥大左室肥大，左室肥大，左房可肥大左房可肥大右室肥大右室肥大14医院医学护理问题护理问题pp潜在并潜在并发症症pp活活动无耐力无耐力pp营养失养失调低于机体需要量低于机体需要量pp生生长发育改育改变pp有感染的危有感染的危险pp焦焦虑 血氧饱和度血氧饱和度有关。有关。p组织缺氧有关组织缺氧有关p血氧血氧影响生长发影响生长发 育有关。育有关。p与机体抵抗力低有关。与机体抵抗力低有关。p心力衰竭心力衰竭p感染性心内膜炎感染性心内膜炎p脑血栓脑血栓p与疾病的威胁和对与疾病
8、的威胁和对 手术担忧有关。手术担忧有关。15医院医学护理措施护理措施pp建立合理的生活制度建立合理的生活制度pp供供给充足的充足的营养养pp预防感染防感染pp注意注意观察病情，防止并察病情，防止并发症症发生生pp心理心理护理理16医院医学保证睡保证睡眠休息眠休息安排好安排好作息时间作息时间安排适当安排适当活动量活动量避免引起避免引起情绪激动情绪激动避免引起避免引起大哭大闹大哭大闹卧床休息卧床休息17医院医学供给充足的营养供给充足的营养充足能量充足能量蛋白质蛋白质维生素维生素耐心喂养耐心喂养少量多餐少量多餐避免呛咳避免呛咳无盐饮食无盐饮食低盐饮食低盐饮食注意营注意营养搭配养搭配18医院医学预防感
9、染预防感染p避免受凉避免受凉p避免交叉感染避免交叉感染p防止感染性心内膜炎防止感染性心内膜炎发生生19医院医学观察病情，防止并发症发生观察病情，防止并发症发生p注意生命体征注意生命体征变化，避免化，避免诱因（活因（活动、哭、哭闹、便秘），防止缺氧、便秘），防止缺氧发作。一旦作。一旦发生置生置于膝胸卧位，于膝胸卧位，给予氧气吸入。予氧气吸入。p法洛四法洛四联征患儿征患儿血液粘稠度高，平血液粘稠度高，平时多多饮水防止血栓形成。水防止血栓形成。尤其是尤其是发热、出汗、吐、出汗、吐泄泄时，更要注意供，更要注意供给充足的液体。充足的液体。p观察有无心衰的表察有无心衰的表现。20医院医学关心爱护关心爱护态
10、度和蔼态度和蔼建立良好建立良好护患关系护患关系消除患儿消除患儿紧张心理紧张心理21医院医学病例患儿，男性，患儿，男性，5岁，咳嗽，咳嗽10天，青紫加重伴呼吸困天，青紫加重伴呼吸困难1天。天。10天前无明天前无明显诱因出因出现咳嗽，呈咳嗽，呈单声咳，声咳，有痰不易咳出，无有痰不易咳出，无发热、呕吐、腹泻、近、呕吐、腹泻、近1天咳嗽天咳嗽加重，呈加重，呈阵发性性连声咳，青紫声咳，青紫较前加重，气喘，呼前加重，气喘，呼吸困吸困难，精神差，拒食。，精神差，拒食。门诊以以“肺炎、先天性心肺炎、先天性心脏病病”收收入。入。查体：体：T36.8，R40次次/分，心率分，心率120次次/分，精神萎分，精神萎靡
11、，呼吸促，点靡，呼吸促，点头样呼吸，三凹征阳性，全身皮肤黏膜明呼吸，三凹征阳性，全身皮肤黏膜明显紫紫绀，鼻翼扇，鼻翼扇动，口唇紫，口唇紫绀，咽充血，咽充血，颈软，双肺呼吸音，双肺呼吸音粗，可粗，可闻及密集大中小泡音，心率及密集大中小泡音，心率140次次/分，律分，律齐，心，心音低音低钝，心前区可，心前区可闻及及2级收收缩期期杂音，腹坦，肝肋下可触音，腹坦，肝肋下可触及，脾未触及及，脾未触及肿大，四肢末端温暖，杵状指（趾），大，四肢末端温暖，杵状指（趾），诊断断为“重症肺炎、心力衰竭、呼吸衰竭、先天性心重症肺炎、心力衰竭、呼吸衰竭、先天性心脏病。病。22医院医学任务一入院后接化验室通知：红细胞7
12、.58*1012/L,血红蛋白229g/L，红细胞压积66.8%，考虑与患儿先天性心脏病致长期缺氧有关，告知家长病情，患儿随时有生命危险。同学作为患儿的责任护士，向家长告知。4.0-5.3*1012/L120-140g/L3550%23医院医学心力衰竭：指由于心功能减损，虽经发心力衰竭：指由于心功能减损，虽经发挥代偿能力后，心输出量仍不能满足静挥代偿能力后，心输出量仍不能满足静息或活动情况下全身组织代谢的需要，息或活动情况下全身组织代谢的需要，因而体内有关部位发生血液淤积，产生因而体内有关部位发生血液淤积，产生一系列临床症状和体征的临床综合征。一系列临床症状和体征的临床综合征。 多发生于一岁以
13、内，诱因多为重症多发生于一岁以内，诱因多为重症肺炎，毛细支气管炎。肺炎，毛细支气管炎。24医院医学病因病因 1.1.新新生生儿儿期期：先先心心病病，左左室室发发育育不不良良综综合合征征，主主动动脉脉缩缩窄窄，完完全全性性大大动动脉脉错错位位，新新生生儿儿呼呼吸吸窘迫综合征，低血糖等。窘迫综合征，低血糖等。 2.2.婴婴儿儿期期：先先心心病病：室室缺缺、动动导导未未闭闭，心心内内弹弹，感感染染性心肌炎，川畸病，输液过多过快。性心肌炎，川畸病，输液过多过快。 3.3.幼幼儿儿及及儿儿童童：风风湿湿性性心心脏脏炎炎瓣瓣膜膜病病，心心肌肌炎炎，心心肌肌病，急性肾炎，严重贫血。病，急性肾炎，严重贫血。2
14、5医院医学临床表现临床表现 全身症状：全身症状： 淡淡漠漠、乏乏力力、多多汗汗、食食欲欲减减退退，消消化化功功能能低低，生生长长发发育育停停滞滞，喂喂养养困困难难，吮吮少少量量奶奶即即呼呼吸吸困困难难，疲疲劳劳拒食，喜靠大人肩上（婴幼儿端坐呼吸）。拒食，喜靠大人肩上（婴幼儿端坐呼吸）。26医院医学临床表现临床表现肺静脉淤血表现：肺静脉淤血表现：1.1.呼呼吸吸急急促促：快快而而浅浅表表，活活动动后后加加重重。婴婴幼幼儿儿哭闹，吃奶时显著。哭闹，吃奶时显著。2.2.咳嗽：干咳或血性泡沫痰。咳嗽：干咳或血性泡沫痰。3.3.紫绀紫绀4.4.肺部啰音：肺部可有湿啰音或哮鸣。肺部啰音：肺部可有湿啰音或哮
15、鸣。27医院医学临床表现临床表现体循环静脉淤血表现：体循环静脉淤血表现：1.1.肝肝肿肿大大：短短期期内内增增大大1.5cm1.5cm以以上上，早早期期表表现现和和最最常见体征常见体征。2.2.颈颈静静脉脉怒怒张张：婴婴幼幼儿儿不不明明显显，但但可可观观察察手手背背静静脉脉充充盈盈情情况况。如如半半坐坐位位，将将手手抬抬至至胸胸骨骨上上窝窝水水平平或或略略高高时时，如如仍仍显显手手背背静静脉脉充充盈盈时时表表明明静静脉脉淤淤血。血。3.3.水水肿肿：下下垂垂部部位位，但但婴婴幼幼儿儿细细胞胞外外液液分分布布均均匀匀，水水肿肿不不明明显显，有有时时仅仅眼眼睑睑、面面部部轻轻度度浮浮肿肿，但但Wt
16、Wt迅速迅速4.4.紫绀：指趾末端、鼻唇周围。紫绀：指趾末端、鼻唇周围。28医院医学临床表现临床表现心衰的分度心衰的分度 据临床表现，心功能障碍的严重程度分据临床表现，心功能障碍的严重程度分4 4级：级：心衰分心衰分3 3度度 I I级：一般体力活动不受限；级：一般体力活动不受限；IIII级级：活活动动轻轻度度受受限限，休休息息时时无无症症状状，但但中中等等体体力力活活动动时时即即出出现现症症状状。亦亦称称度度心心衰；衰； IIIIII级级：活活动动明明显显受受限限，活活动动稍稍多多即即出出现现明明显症状，亦称显症状，亦称IIII度心衰；度心衰；IVIV级级：任任何何活活动动均均有有症症状状，
17、在在休休息息时时也也有有症症状，亦称状，亦称IIIIII度心衰。度心衰。29医院医学临床表现临床表现婴儿的心功能分级：婴儿的心功能分级： I I级：无症状，吸乳和活动与正常儿无异；级：无症状，吸乳和活动与正常儿无异；IIII级级：在在乳乳儿儿吸吸乳乳时时，可可有有轻轻度度呼呼吸吸急急促促或或多多汗汗，较较大大婴婴儿儿活活动动时时有有异异常常的的呼呼吸吸困困难难，但但生生长长发育正常；发育正常；IIIIII级级：吸吸乳乳和和活活动动有有明明显显的的呼呼吸吸急急促促，喂喂哺哺时时间间延长，生长发育因心衰而落后；延长，生长发育因心衰而落后；IVIV级级：休休息息时时也也有有症症状状，呼呼吸吸急急促促
18、，有有三三凹凹征征，呻吟和多汗呻吟和多汗 30医院医学诊断诊断具备以下四项考虑为心衰具备以下四项考虑为心衰1.1.呼吸急促呼吸急促: :婴儿婴儿6060次次/ /分，分， 幼儿幼儿5050次次/ /分分, ,儿童儿童4040次次/ /分分2.2.心动过速心动过速: :婴儿婴儿160160次次/ /分，分， 幼儿幼儿140140次次/ /分分, ,儿童儿童120120次次/ /分分3.3.心脏扩大。心脏扩大。4.4.烦烦躁躁, ,喂喂养养困困难难, ,尿尿少少, ,水水肿肿, ,多多汗汗, ,青青紫紫, ,呛呛咳咳, ,阵阵发性呼吸困难（出现两项以上）。发性呼吸困难（出现两项以上）。31医院医学
19、诊断诊断具具备备以以上上四四项项加加以以下下一一项项或或以以上上二二项项加加以以下二项可确诊下二项可确诊: :1.1.肝肝脏脏肿肿大大: :婴婴幼幼儿儿3cm,3cm,儿儿童童1cm,1cm,短短时时间间内进行性肿大更有意义内进行性肿大更有意义。2.2.肺水肿。肺水肿。3.3.奔马律。奔马律。 32医院医学任务二：请同学处理初次入院病人医嘱：33医院医学34医院医学治疗原则p强心p利尿p扩血管35医院医学治疗治疗1 1、病因治疗、病因治疗2 2、一般治疗：、一般治疗：休休息息：半半卧卧位位卧卧床床休休息息，避避免免烦烦躁躁，哭哭闹闹，必必要要时时用用镇镇静静剂剂，鲁鲁米米那那钠钠5 58mg/
20、Kg8mg/Kg冬冬非非合合剂剂0.50.51mg/1mg/，水水合合氯氯醛醛0.50.51ml/1ml/，大大儿儿童童可可用用吗吗啡啡0.05mg/0.05mg/。饮食：易消化。饮食：易消化。限限制制入入液液量量：婴婴幼幼儿儿606080ml/80ml/d/d，年年长长儿儿404060ml/60ml/d/d，生理需量。，生理需量。吸氧：气急，紫绀者。吸氧：气急，紫绀者。 36医院医学治疗治疗3 3、洋地黄类药物：、洋地黄类药物：西地兰。西地兰。2 2岁以下岁以下0.030.030.04mg/0.04mg/，2 2岁岁以以上上0.02-0.03mg/0.02-0.03mg/，首首剂剂给给1/2
21、1/2，余余量量分分2 2次次，隔隔4 46 6小小时时一一次次，一一般般8 81212小小时时饱饱和和。如如心心衰衰仍仍未纠正，未纠正，1212小时后给维持量。小时后给维持量。口口服服地地高高辛辛，2 2岁岁以以下下0.050.050.06mg/0.06mg/，2 2岁岁以以上上0.030.030.05mg/0.05mg/，1/41/41/51/5总量维持，总量维持，qdqdBidBid。37医院医学治疗治疗 洋地黄中毒及注意事项洋地黄中毒及注意事项 在在肝肝肾肾功功能能障障碍碍、酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱、低低钾钾、高高血血钙钙、心心肌肌炎炎及及大大量量利利尿尿剂剂后后可可发发生生中中毒毒反
22、反应应。表表现现为为心心律律失失常常，恶恶心心，呕呕吐吐，嗜嗜睡睡，头头晕晕，纠纠正时立即停用洋地黄类药及利尿剂，适量补钾。正时立即停用洋地黄类药及利尿剂，适量补钾。 心肌炎心肌炎 总量减总量减1/3; 1/3; 未成熟儿新生儿未成熟儿新生儿 总量减总量减1/21/21/31/3 使用钙剂使用钙剂 间隔间隔4 46 6小时小时38医院医学治疗治疗 4 4、降低心肌前后负荷药物：、降低心肌前后负荷药物：（1 1）利尿剂：速尿）利尿剂：速尿1mg/1mg/ DHCT 1 DHCT 12mg/2mg/（2 2）血管扩张剂：儿茶酚胺类药物）血管扩张剂：儿茶酚胺类药物 酚妥拉明：酚妥拉明：0.250.2
23、51mg/1mg/ 6 68 8小时重复小时重复; ; 39医院医学治疗治疗5 5、非洋地黄类正性肌力药、非洋地黄类正性肌力药 多巴胺多巴胺20mg/20mg/支支,200,200300mlGS300mlGS，加入静点，血压升高则停。，加入静点，血压升高则停。6 6、血管紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 最多的两种最多的两种ACEIACEI是卡托普利和依那普利。是卡托普利和依那普利。 40医院医学治疗治疗 7 7、心肌代谢赋活药、心肌代谢赋活药 （1 1）辅辅酶酶 Q10 Q10 能能增增强强线线粒粒体体功功能能，改改善善心心肌肌的的能能量量代代谢谢( (提提高
24、高心心肌肌内内产产生生ATP)ATP)，改改善善心心肌肌的收缩力，还能保护缺血心肌。的收缩力，还能保护缺血心肌。 辅酶辅酶Q10Q10口服用量口服用量 lmg/kg.dlmg/kg.d。 （2 2）1 16 6二二磷磷酸酸果果糖糖(FDP) (FDP) 可可调调节节葡葡萄萄糖糖代代谢谢，促进磷酸果糖激酶活性，刺激无氧糖酵解。促进磷酸果糖激酶活性，刺激无氧糖酵解。 用用量量为为每每次次100-250mg/kg,1-2100-250mg/kg,1-2次次日日，静静注注，7-107-10日为日为 1 1疗程。疗程。41医院医学任务三开始治疗后制定患儿观察记录单 42医院医学任务四p西地兰注射液使用注
25、意什么？43医院医学p用药前p用药时p用药后p用药期间44医院医学用药前p静脉注射时用1ml注射器住准确抽取药液，再用葡萄糖溶液稀释，给药前测小儿心率1分钟，若新生儿120次/分，婴儿 100次/分，幼儿 80次/分，学龄儿童 60次/分，或心率不齐，应及时联系医生45医院医学用药时p静脉给药时速度要慢，不与其他药液混合，密切观察脉搏变化46医院医学用药后p用药后1-2小时药监测患儿心率和心律，注意心衰是否改善，以配合医生调整用药计划。47医院医学用药期间p 1.多给患儿使用含钾的食物，如香蕉、桔子等，或按医嘱给氯化钾溶液。（因患儿呕吐、腹泻、使用利尿药物易引起钾的丢失，导致低血钾，低血钾时引起洋地黄药物中毒的常见诱因）p 2.同时暂停含钙量高的食物（因钙对洋地黄药物有协同作用，易引起中毒反应）p3.用药期间密切观察患儿反应，若出现中毒反应应及时报告医生，并准备好急救药品（钾盐、利多卡因、阿托品等）遵医嘱使用48医院医学中毒反应p1.心脏反应：最常见的是心律失常p2.消化道反应：食欲不振、恶心呕吐、腹泻p3.神经系统反应：嗜睡、头晕、头痛、视力模糊等49医院医学作业、下次课预习要作业、下次课预习要点点作业：学案病例中的护理问题。首要次要？课下学习：小儿呼吸衰竭的护理50医院医学51医院医学
