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1、Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy: A Case Report超级华法林致凝血障碍案例报告超级华法林致凝血障碍案例报告主要内容灭鼠药介绍超级华法林中毒案例2灭鼠药灭鼠药 起效起效毒理分类毒理分类优劣优劣代表药代表药急急性（性（24h24h内致死）内致死）快，毒快，毒力强力强神经毒性：神经毒性：对抗中枢对抗中枢 GABAGABA拒食拒食，不安全不安全, , 引起二引起二次中毒，次中毒，污染环境，污染环境，无无特效的解毒药，特效的解毒药，明令禁明令禁止止 毒鼠强毒鼠强氟乙酰胺氟乙酰胺 氟乙酸钠氟乙酸钠 慢性慢性（数天（数天内致死）
2、内致死）慢慢抗凝血抗凝血鼠类适口性好鼠类适口性好, , 高效低高效低毒类，对人畜危害较小毒类，对人畜危害较小，特效解毒剂：维生素特效解毒剂：维生素K1K1，最常用、合法，最常用、合法华法林华法林 溴敌隆溴敌隆 溴鼠灵（大溴鼠灵（大隆）隆）较慢较慢其他类：其他类： 增加毛细血管通增加毛细血管通透透性性 抗生育抗生育 干扰代谢药干扰代谢药多剂量，对人的毒性较多剂量，对人的毒性较大解毒效果差大解毒效果差安妥安妥 老鼠不老鼠不育育剂剂鼠立死鼠立死灭鼠药分类3抗凝血灭鼠药第一代抗凝血灭鼠药（香豆素类、茚二酮类）华法林、杀鼠迷 、敌鼠食用数天后起作用第二代抗凝血第二代抗凝血灭灭鼠药鼠药（香豆素类super
3、warfarin）溴敌隆、溴鼠灵（大隆）溴鼠灵（大隆）、杀它仗、硫敌隆单次服用后就起作用，抗凝作用超过华法林的100倍45凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子 ChristmasChristmas因子因子 Stuart-PowerStuart-Power因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 HegemanHegeman因子因子XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量
4、激肽原l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，个，按罗马字命名的有按罗马字命名的有1212个，以及个，以及高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽，激肽释放酶原释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均为蛋白）外，均为蛋白质。质。l正常情况下，所有因子都处于正常情况下，所有因子都处于无活性状态无活性状态6外源性凝血外源性凝血途径途径XIIaXa等等VIITFVIIaCa2+IXI
5、XaVIIIaPL+Ca2+XXaVaPL+Ca2+X凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 （IIa）纤维蛋白原纤维蛋白原（ I）纤维蛋白单体纤维蛋白单体XIIICa2+XIIIaCa2+稳定的纤维蛋白稳定的纤维蛋白内源性凝内源性凝血途径血途径XIIXIIa胶胶原原PKKHKXIXIaCa2+IXPK：激肽释放酶原：激肽释放酶原K：激肽释放酶：激肽释放酶PL：细胞膜磷脂：细胞膜磷脂HK：高分子激肽原：高分子激肽原P.T:凝血酶原时间凝血酶原时间APTT:活化部分凝血活化部分凝血活酶时间活酶时间传统通路传统通路选择通路选择通路凝血反应凝血反应（瀑布学说）（瀑布学说）P.TAPTT7华法林华法林作用作用机
6、制机制VkVk是是-羧化酶的辅酶，参与凝羧化酶的辅酶，参与凝血因子血因子肽链末端的谷氨酸残基肽链末端的谷氨酸残基羧化羧化。华法林抑华法林抑制制肝脏肝脏VkVk环氧化物还环氧化物还原酶原酶、切断维生素的循环利、切断维生素的循环利用，用，使使VkVk依赖凝血因子依赖凝血因子、生成减少。生成减少。除此之外，华法林尚能抑制抗凝蛋除此之外，华法林尚能抑制抗凝蛋白白C C和和S S的羧化作用（致凝）的羧化作用（致凝）-羧基谷氨酸(-Carboxyglutamic Acid, Gla)、抗凝抗凝proCproC和和S S8超级华法林超级华法林中毒机制中毒机制凝血功能的障碍凝血功能的障碍( 1) ( 1) 抑
7、制抑制凝血因子凝血因子、及凝血酶原合成，及凝血酶原合成，导致凝血时间延长。导致凝血时间延长。( 2) ( 2) 分解产物苄叉丙酮严重破坏毛细血管内皮作用分解产物苄叉丙酮严重破坏毛细血管内皮作用，增加血管壁的通透性，致出血增加血管壁的通透性，致出血。9超级华法林超级华法林中毒中毒特点特点t1/2长：数十天至数月潜伏期比较长：大于对已形成的凝血因子无抑制，只有当凝血因子相对耗竭才会表现出凝血紊乱(t1/2F、分别50h、6h、24h、36h)10中毒临床表现早期：恶心、呕吐、腹痛、低热、食欲不佳、情绪不好中晚期：皮下广泛出血、血尿、鼻和牙龈出血、咯血、呕血、便血和心、脑、肺出血、休克。11实验室检
8、查凝血功能：PT、APTT、TT、INR 等值延长血常规：白细胞可能轻度增高，PL计数正常，Hb可正常或出现轻-重度贫血。肝肾功能一般正常。12治疗清水洗胃、活性炭吸附、硫酸镁导泻vitamin K1（关于用量、剂型、疗程以及P.T/APTT恢复后如何维持，目前无标准）10-20mg im q3-4h10-20mg iv，后ivf维持疗程数周不等补充新鲜血浆13案例 16648551664855 36 36岁男岁男 主诉:自服老鼠药10余天，咳痰有少量血性，伴血尿2天、便后滴鲜血1天，急诊收入院14病症病症：-10余天前因多方压力自服老鼠药（溴鼠灵，具体用量不详溴鼠灵，具体用量不详，鼠药说明书
9、，鼠药说明书确定中毒后使用维生素确定中毒后使用维生素k k治疗治疗），自诉睡过去，未觉不适症状，第二天醒来后即排稀样便，之后继续上班6天前出现反酸，就诊晋江市医院，予雷贝拉定、莫沙必利等治疗，症状稍缓解，未再重视。-2天前刷牙易出血，尿刷牙易出血，尿颜色变红颜色变红，伴有右中腹（距肚脐5cm处）疼痛，呈持续性，烧灼感，未予重视，今日凌晨2点排便后滴鲜血滴鲜血，呈持续性，伴有头晕、眼冒金星-无呕吐，否认有呕血黑便，无皮下瘀斑，饮食及二便尚可诊断诊断：药物、药剂和生物制品中毒后遗症案例15家族史：无特殊既往：胃病史（胃角慢性活动性浅表性胃炎伴粘膜糜烂）体格检查：T 36.5,P 66次/分,R19
10、次/分,BP146/81mmHg神志清楚 案例16案例检验-镜检组17案例检验-血液组18案例-用药D2：输新鲜血浆400ml19出院医嘱患者凝血功能持续改善出院医嘱：1.清淡饮食，忌食辛辣、刺激食物2.规律使用药物，定时门诊回诊3.随访复查凝血功能4.注意日常生活勿割伤、磕碰伤等20参考文献1.严慧，抗凝血杀鼠药的分析研究进展N，复旦学报( 医学版) ，2011 年7 月, 38( 4).2.广跃乾,大剂量维生素K1 救治抗凝血灭鼠药中毒19 例治疗体会 J.北方药学2012 年第9 卷第6 期.3.唐玲玲,抗凝血灭鼠药中毒的研究现状 J,儿科药学杂志2012 年第18 卷第1 期.4.Correcting excess anticoagulation after warfarinDB.updated: Mar.20135.Austin T. Nelson,Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy: A Case Report and Review of the Literature J,MedGenMed. 2006; 8(4): 41.6.内科学（第7版），932-9342122
