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1、脑脑梗塞个案梗塞个案梗塞个案梗塞个案护护理理理理基本基本资料料患者女性，患者女性，76岁，文盲，家庭主，文盲，家庭主妇，已婚，已婚，育有育有3子子3女。女。主主主主诉诉突突发言言语不清，左不清，左侧肌体乏力肌体乏力3天。天。现病史病史患者于患者于9日晨醒后出日晨醒后出现口口齿不清，左不清，左侧肢体活肢体活动障碍，上肢不能活障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于于12日日拟“右右颞叶叶脑梗塞梗塞”平平车送入科室。神志嗜睡，两送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔瞳孔对称，称，光反光反应灵敏，左上肢肌力灵敏，左上肢肌力0级，
2、左下肢肌力，左下肢肌力级。带入鼻入鼻饲管和留置管和留置导尿管，大便秘尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次次/分、分、R；22次次/分、分、BP：165/105mmHg。入院后医嘱予入院后医嘱予级护理，鼻理，鼻饲流流质，3升升/分鼻塞分鼻塞给氧，甘露醇脱水克氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦林抗炎沐舒坦驱痰及痰及营养养脑神神经等等对症支持治理。症支持治理。于于12日晚日晚21：00示氧分示氧分压低加用低加用50%面罩面罩给氧，并于氧，并于21号停止。号停止。生命体征生命体征稳定于定于21日改内日改内护级。22日神志日神志转清，但是反清，但是反应迟钝。既往史既往史患
3、者患者7年前及今年年前及今年3月曾月曾有两次口角歪斜史，近有两次口角歪斜史，近3年出年出现行行动迟缓，转身身困困难，小碎步，小碎步遗忘。忘。既往有先既往有先锋铋过敏史。敏史。功能性健康型功能性健康型态健康感知健康感知健康管理型健康管理型态：无：无饮酒、吸烟病史。酒、吸烟病史。无吸毒史。无吸毒史。现神志嗜睡。神志嗜睡。营养养代代谢型型态：平：平时食欲欠佳，以米食食欲欠佳，以米食为主，主，住院来以鼻住院来以鼻饲流流质，以至，以至进食量少。食量少。排泄型排泄型态：平：平时小便正常，大便两天一次。住院小便正常，大便两天一次。住院后以留置后以留置导尿，大便秘尿，大便秘结。功能性健康型功能性健康型态活活动
4、运运动型型态：平：平时体力下降，无参加体育体力下降，无参加体育锻炼，予室内活，予室内活动居多。居多。发病后卧床休息。病后卧床休息。睡眠睡眠休息型休息型态：患者一般晚上：患者一般晚上10点入睡，早上点入睡，早上5:30起床，无午睡起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。入院来神志嗜睡。认知知感知型感知型态：患者听力，：患者听力，视力正常，无感知力正常，无感知异常。目前异常。目前对疾病不甚了解。疾病不甚了解。自我感知自我感知自我概念型自我概念型态：目前自我感：目前自我感觉差，神差，神志嗜睡，肢体活志嗜睡，肢体活动障碍。障碍。功能性健康型功能性健康型态角色角色关系型关系型态：沟通有障碍，言：沟通有障碍，言
5、语不清。家庭不清。家庭主要成主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关里关系、病友关系良好。系、病友关系良好。性性生殖型生殖型态：丈夫已故：丈夫已故11年，育年，育3子子3女。女。应对应激耐受型激耐受型态：遇：遇较大大问题时多与子女商多与子女商量，此次住院医量，此次住院医疗费用的用的经济压力不重，尚可力不重，尚可应付。付。价价值信仰型信仰型态：患者信仰佛教。：患者信仰佛教。家属健康史家属健康史父母均故，父母均故，1姐姐1妹均妹均体健，育有体健，育有3子子3女，女，体健。体健。心理社会史心理社会史家庭关系和睦，丈夫家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝已故，子女孝顺，邻里关系、
6、病友关系良里关系、病友关系良好。好。客客观资料料头颅+胸部胸部CT（9-10）：皮）：皮层下下动脉硬脉硬化性化性脑病，右病，右顶梗塞梗塞灶，升主灶，升主动脉跟部增脉跟部增粗，心粗，心脏增大。增大。心心电图（18号）：号）：窦性心律，性心律，T波改波改变，房，房性早搏。性早搏。头颅CT（9-22） ：皮：皮层下下动脉硬化性脉硬化性脑病，病，右右颞顶脑梗塞。梗塞。痰培养两次（痰培养两次（9-19）：）：铜绿假假单胞菌；副流胞菌；副流感嗜血杆菌感嗜血杆菌；干燥；干燥棒杆菌。棒杆菌。客客观资料料电解解质（12号）：号）：钾：，：，氯：111mmol/L。电解解质（13号）：号）：钾：，：，氯：108m
7、mol/L。血气分析（血气分析（12号）：号）：PO2：，：，PCO2：，：，PH：。：。血气分析（血气分析（13）：）： PO2：，：，PCO2：，：，PH：。：。血气分析（血气分析（14）：）： PO2：102mmHg，PCO2：，：，PH：。：。血气分析（血气分析（18）：）： PO2：，：，PCO2：，：，PH：。：。血气分析（血气分析（19）：）： PO2：，：，PCO2：，：，PH：。：。主要的主要的护理理诊断断调节颅内内压能力下降能力下降低效型呼吸型低效型呼吸型态营养失养失调：低于机体：低于机体需要量需要量排尿异常排尿异常-留置留置导尿尿皮肤完整性受皮肤完整性受损的危的危险便秘便
8、秘躯体移躯体移动障碍障碍调节颅内内压能力下降能力下降：与水：与水肿压迫迫脑组织有关有关预期目期目标：生命生命体征正常，无体征正常，无颅内高内高压症状出症状出现1）密切）密切观察生命体征及神志瞳孔的察生命体征及神志瞳孔的变化。化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水）根据医嘱予脱水剂的使用的使用,并并观察察药物的物的疗效效和副作用。和副作用。4）如果出）如果出现颅高高压征象征象时及及时通知医生，并做好通知医生，并做好各准各准备工作。工作。5）有出）有出现呕吐呕吐时及及时将将头转向一向一边，注意保持呼，注意保持呼吸道通吸道通畅。现患者生命体征
9、正常，无患者生命体征正常，无颅内高内高压出出现。低效型呼吸型低效型呼吸型态：与肺部感染有关：与肺部感染有关预期目期目标：病人的呼吸型病人的呼吸型态改善改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加）加强翻身拍背翻身拍背q2h，口腔，口腔护理每天两次。理每天两次。3）及）及时监测生命体征的生命体征的变化，注意化，注意SaO2的的变化。化。4）有效氧气吸入，并及）有效氧气吸入，并及时复复查血气分析。血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明肺部无明显湿湿罗音。音。营养失养失调：低
10、于机体需要量与：低于机体需要量与摄入困入困难鼻鼻饲流流质有关有关预期目期目标：病人保持良好的：病人保持良好的营养状养状态1）妥善固定留置鼻）妥善固定留置鼻饲管，保管，保证其有效其有效进食。食。2）定）定时鼻鼻饲高蛋白高高蛋白高维生素高生素高热量的流量的流质。3）保）保证每日的每日的输液量。液量。4）意）意识清楚后鼓励自己清楚后鼓励自己进食，少量多餐，食，少量多餐，循序循序渐进。患者患者现神志清，仍于鼻神志清，仍于鼻饲流流质排尿异常排尿异常-留置留置导尿：与神尿：与神经病病变膀胱膀胱扩约肌麻痹有关肌麻痹有关预期目期目标：置管期：置管期间无尿路感染；拔除无尿路感染；拔除导尿管后小便尿管后小便控制能
11、力改善。控制能力改善。1）妥善固定留置）妥善固定留置导尿管，保尿管，保证其有效引流。其有效引流。2）在无菌操作下更）在无菌操作下更换引流管引流管QD，会阴消毒，会阴消毒QD。3）指）指导家属做好个人家属做好个人卫生，勤生，勤换裤子。子。4）注意）注意观察小便的性察小便的性质，颜色，量等的色，量等的变化。化。5）每周做好尿培养。）每周做好尿培养。6）定）定时开放开放导尿管，尿管，训练膀胱括膀胱括约肌的控制力。肌的控制力。患者仍于留置患者仍于留置导尿，定尿，定时开放开放导尿管，尿色清，尿管，尿色清，无尿路感染无尿路感染便秘：与便秘：与长期卧床，食物缺乏粗期卧床，食物缺乏粗纤维有关有关预期目期目标：
12、病人至少：病人至少2-3天排出成形的天排出成形的软便一次便一次1）行）行顺时针腹部按摩。腹部按摩。2）定）定时鼻鼻饲温开水。温开水。3）指）指导用开塞露塞肛，必要用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用按医嘱使用缓泻泻剂。4）鼓励病人养成定）鼓励病人养成定时排便排便习惯。现患者在开塞露患者在开塞露辅助下每天排便一次。助下每天排便一次。皮肤完整性受皮肤完整性受损的危的危险：与：与长期卧床有关期卧床有关预期目期目标：皮肤完整无破：皮肤完整无破损1）睡气）睡气垫床，保持床床，保持床单位干燥整位干燥整洁。2）加）加强翻身拍背翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高高蛋白高维生素富生素富热
13、量食物。量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。用品。5）静脉）静脉输注刺激性注刺激性药品品时注意做好静脉保注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破患者皮肤完整无破损躯体移躯体移动障碍：与障碍：与脑血栓血栓损伤神神经引起偏引起偏瘫有有关关预期目期目标：病人躯体活：病人躯体活动能力增能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属）向家属讲解功能解功能锻炼与疾病恢复的关系，指与疾病恢复的关系，指导进行患肢被行患肢被动功能功能锻炼。3）肢体被）肢体被动运运动方法是从小到大，循序方法是从小到大，循序渐进。4）意）意识恢复后鼓励恢复后
14、鼓励进行主行主动运运动。现患者肢体肌力无明患者肢体肌力无明显改善改善脑梗塞梗塞脑血管疾病是目前人血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年三大死因之一，全球每年有有460万人死于万人死于脑中中风(又称又称脑卒中卒中)，中国每年死，中国每年死于于脑中中风者有者有160万之众万之众脑中中风包括缺血性中包括缺血性中风和出血性中和出血性中风，二者的比，二者的比例例为6：1缺血性中缺血性中风又包括短又包括短暂脑缺血缺血发作作(TIA)、脑血栓血栓和和脑栓塞，后两者在栓塞，后两者在临床上有床上有时不易区分，故不易区分，故统称称为脑梗塞梗塞随随着着医医学学科科学学的的进步步，脑梗梗塞塞的的治治疗也也获得得了了飞速速发展展，医医学学理理论和和临床床实践践都都认为，超早期溶栓治，超早期溶栓治疗是本病治是本病治疗的关的关键溶溶栓栓疗法法是是当当今今急急性性脑梗梗死死最最有有前前途途、最最有希望的根本性治有希望的根本性治疗方法之一方法之一谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！
