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1、儿童入园（所）健康检查表 编号： 36 岁儿童健康检查记录表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查 体 重 kg 评价 身高 cm 评价 皮肤 眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数 右 右 右 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查 血红蛋白(Hb) 肝功 乙肝乙肝 ：乙肝其他 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 姓名： 编号 月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁 随访日期 体重(kg) 上 中 下
2、上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体格发育评价 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 体 格 检 查 视力 听力 1 通过 2 未过 牙数（颗）/龋齿/ / / / 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他 两
3、次随访间患病情况 1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次 4 外伤 次 1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次 4 外伤 次 1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次 4 外伤 次 1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次 4 外伤 次 转诊建议 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 指导 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 下次随访日期 随访医生签名
