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1、支气管哮喘的诊断和治疗支气管哮喘的诊断和治疗1 1邓丽君邓丽君1953199519531995因哮喘急性发作因哮喘急性发作病逝泰国病逝泰国2 2由于哮喘和由于哮喘和束手无策的束手无策的医生而死于医生而死于维也纳维也纳贝多芬贝多芬1770-18271770-18273 3内内 容容支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理支气管哮喘患者
2、的随防、管理4 4流行病学流行病学我国儿童患病率我国儿童患病率 1.97%(0.25-4.63%) 1.97%(0.25-4.63%)我国成人患病率我国成人患病率0.7%-1.5%0.7%-1.5%全国约有全国约有1000100020002000万患者万患者全世界患病人数约全世界患病人数约3 3亿亿1010余年来患病率和死亡率呈上升趋势余年来患病率和死亡率呈上升趋势5 5中国哮喘疾病的死亡率最高：在中国，每在中国，每100100，000000位哮喘患者中位哮喘患者中有有36.736.7位哮喘患者会因哮喘死亡。位哮喘患者会因哮喘死亡。 “ “Global Burden of Asthma”, M
3、asoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2004Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2004 6 6内内 容容支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管
4、理支气管哮喘患者的随防、管理7 7是一种是一种慢性慢性的气道的气道炎症炎症由由多种细胞多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及气道上皮细胞等）及细胞组分共细胞组分共同参与同参与慢性炎症导致气道高反应性的增加，慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧夜间和清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解多数患者可自行缓解或经治疗缓解
5、支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义Kardos ERS 2003Kardos ERS 20038 8哮喘病人正常人气管镜下的哮喘本质：气道炎症9 9Figure 1. Specimen of Bronchial Mucosa from a Subject without Asthma (Panel A) and a Patient with Mild Asthma (Panel B) (Hematoxylin and Eosin, x40).In the subject without asthma, the epithelium is intact; there is no thickenin
6、g of the sub-basement membrane, and there is no cellular infiltrate. In contrast, in the patient with mild asthma, there is evidence of goblet-cell hyperplasia in the epithelial-cell lining. The sub-basement membrane is thickened, with collagen deposition in the submucosal area, and there is a cellu
7、lar infiltrate. Photographs courtesy of Nizar N. Jarjour, M.D., University of Wisconsin.1010EpithelialdamageInflammatorycell infiltrationVasculardilationMucous glandhypertrophyEdemaMucusThickening ofbasement membraneAdapted from National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report:
8、Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute. National Institutes of Health; August 1991. Changes in Airway Morphology in AsthmaAirway SmoothMuscle1111急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑炎症细胞数量增加炎症细胞数量增加上皮损伤上皮损伤支气管痉挛支气管痉挛粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气
9、道狭窄气道高反应性气道高反应性气道可逆性降低气道可逆性降低症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增生细胞增生细胞外基质增加细胞外基质增加1212平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症气道气道重塑重塑哮喘病理生理学哮喘病理生理学1313SensitizationChronic airway inflammationAirway remodellingNatural History of Asthma哮喘的自然病史哮喘的自然病史Symptoms 症状症状致敏作用致敏作用慢性气道炎症慢性气道炎症气道重构气道重构1414急性炎症急性炎症 慢性炎症慢性炎症 结构改变结构改变 激素治疗的激素治
10、疗的应答状况应答状况时间时间哮喘炎症过程哮喘炎症过程Barnes PJ1515气道炎症气道炎症气道炎症气道炎症气道高反应气道高反应气道高反应气道高反应气道重塑气道重塑气道重塑气道重塑哮喘症状哮喘症状哮喘症状哮喘症状1616 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔1717内内 容容支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘
11、的分期和严重度分级支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理支气管哮喘患者的随防、管理1818哮喘的诊断哮喘的诊断家族史及症状特征体格检查肺功能检查过敏状况检查从而发现过敏原1919哮喘诊断标准哮喘诊断标准反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽, ,多与接多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相
12、为主的哮鸣音，呼气相延长。为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解，除外其它上述症状可经治疗缓解或自行缓解，除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。2020不典型哮喘的诊断不典型哮喘的诊断应至少具备以下一项试验阳性。应至少具备以下一项试验阳性。 1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性； 2 2）支气管扩张试验阳性）支气管扩张试验阳性 一秒钟用力呼气一秒钟用力呼气容积（容积（FEV1FEV1）增加）增加1515以上，且增加绝对值以上，且增加绝对值200200毫升毫升 3 3）最大呼气流量（）最大呼气流量（PEF
13、PEF）日内变异率或昼夜）日内变异率或昼夜波动率波动率20%20%除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽！2121重视肺功能的测定重视肺功能的测定1.1.不典型哮喘的诊断的决定性检查：不典型哮喘的诊断的决定性检查：“咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（cough variant cough variant asthmaasthma，CVACVA）”,”,肺功能测定对于上述不肺功能测定对于上述不典型哮喘的诊断是十分重要的。典型哮喘的诊断是十分重要的。2.2.鉴别诊断的有用工具：鉴别诊断的有用工具：肺通气功能测定有助于支气管哮喘与其他肺通气功能测定有助于支气管哮喘与其
14、他疾病的鉴别。疾病的鉴别。3. 3. 反映哮喘病情严重程度的最客观的指标。反映哮喘病情严重程度的最客观的指标。2222症状症状吸烟史吸烟史肺功能肺功能支气管激发实验支气管激发实验运动后运动后喘息喘息呼吸困难呼吸困难(休息或运动时休息或运动时)胸闷胸闷咳嗽咳嗽经常出现夜间症状经常出现夜间症状部分病人部分病人吸入吸入 2-激动剂或服用激动剂或服用激素后可逆好激素后可逆好可逆性好可逆性好阳性阳性支气管收缩支气管收缩咳嗽咳嗽 + 痰痰呼吸困难呼吸困难 (伴随运动伴随运动)喘息喘息胸闷胸闷很少夜间症状很少夜间症状大多数病人大多数病人吸入吸入 2-激动剂或服用激动剂或服用激素后可逆性性差激素后可逆性性差经
15、常阴性经常阴性无支气管收缩无支气管收缩哮喘与哮喘与 COPD COPD的鉴别诊断的鉴别诊断AsthmaCOPD2323内内 容容支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理支气管哮喘患者的随防、管理2424哮喘的分期哮喘的分期急性发作期急性发作期慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频度和不同
16、程度地出现症状度和不同程度地出现症状; ;缓解期：缓解期： 经过经过/ /未经过治疗症状体征消失、未经过治疗症状体征消失、 肺功能恢复到急性发作前水平，并维持肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4 4周周以上。以上。2525非急性发作期严重程度的估价非急性发作期严重程度的估价治疗前病情评估治疗前病情评估症状症状症状症状夜间症状夜间症状夜间症状夜间症状FEVFEV1 1 or PEFor PEF第第第第4 4级级级级重度持续重度持续重度持续重度持续第第第第3 3级级级级中度持续中度持续中度持续中度持续第第第第2 2级级级级轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续第第第第1 1级级级级间歇状态间歇状态间歇状
17、态间歇状态频繁出现，每日均频繁出现，每日均频繁出现，每日均频繁出现，每日均有症状，日常生活有症状，日常生活有症状，日常生活有症状，日常生活受限受限受限受限每日有症状，影响活动每日有症状，影响活动每日有症状，影响活动每日有症状，影响活动和睡眠和睡眠和睡眠和睡眠 1 1周周周周 但但但但 1 1 天天天天 1 1 1 周周周周 2 2 月月月月 2 2 2 月月月月月月 60% 60% 预计值预计值预计值预计值变异率变异率变异率变异率 30% 30%60 - 80%60 - 80%预计值预计值预计值预计值变异率变异率变异率变异率 30% 30% 80%80%预计值预计值预计值预计值变异率变异率变异
18、率变异率 20 - 30% 20 - 30% 80%80%预计值预计值预计值预计值变异率变异率变异率变异率 20% 20%只要有一项指标符合即可归入该类只要有一项指标符合即可归入该类只要有一项指标符合即可归入该类只要有一项指标符合即可归入该类只要有一项指标符合即可归入该类只要有一项指标符合即可归入该类. . . . .2626哮喘急性发作期的定义哮喘急性发作期的定义u短期内气短、咳嗽、喘息、胸闷或上述症状的组合突然发生或加重，常见呼吸窘迫、肺功能测定（PEF/FEV1）有呼气流量降低。症状加重常见于PEF的恶化，少数患者症状无显著加重，而肺功能显著下降，特别多见于曾有濒死性哮喘发作的患者，且更
19、多见于男性。2727严重程度严重程度u从轻度至威胁生命均有；从轻度至威胁生命均有；u常在数小时至数天，有时在几分钟内迅速发生；常在数小时至数天，有时在几分钟内迅速发生；u促发因素：最常见气道病毒感染或吸入变应原；促发因素：最常见气道病毒感染或吸入变应原；u明显进行性恶化常说明长期治疗的失败。明显进行性恶化常说明长期治疗的失败。2828u症状：步行、上楼时气短，可平卧，讲话连续成句，尚症状：步行、上楼时气短，可平卧，讲话连续成句，尚安静，可有焦虑；安静，可有焦虑；u体征：呼吸频率轻度增加，无辅助呼吸肌活动及三凹征，体征：呼吸频率轻度增加，无辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音散在，脉率哮鸣音散在，脉率
20、10080%80%，PaO2(PaO2(吸空气）正常，吸空气）正常，PaCO2 45 mmHgPaCO2 9595。哮喘急性发作哮喘急性发作轻度轻度2929u症状：稍事活动即气短，喜坐位，讲话呈单词方式，时症状：稍事活动即气短，喜坐位，讲话呈单词方式，时有焦虑或烦躁，有出汗；有焦虑或烦躁，有出汗；u体征：呼吸频率增加，可有辅助呼吸肌活动及三凹征，体征：呼吸频率增加，可有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音响亮、弥漫，脉率哮鸣音响亮、弥漫，脉率100100120 120 次次/ min / min ，可有奇，可有奇脉（脉（101025mmHg25mmHg）；）；u实验室检查：使用实验室检查：使用22激
21、动剂后激动剂后PEFPEF预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值为为60%60%80%80%，PaO2(PaO2(吸空气）吸空气） 60 mmHg 60 mmHg ，PaCO2 PaCO2 45 mmHg45 mmHg，SaO2SaO2（吸空气（吸空气 ）91%91%9595。哮喘急性发作哮喘急性发作中度中度3030u症状：休息时即气短，端坐呼吸，讲话呈单字方式，症状：休息时即气短，端坐呼吸，讲话呈单字方式，常有焦虑或烦躁，大汗淋漓；常有焦虑或烦躁，大汗淋漓；u体征：呼吸频率常体征：呼吸频率常3030次次/min/min，常有辅助呼吸肌活动及，常有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音响亮、弥漫，脉率三
22、凹征，哮鸣音响亮、弥漫，脉率120120次次/ min / min ，常，常有奇脉（有奇脉（25mmHg 25mmHg ）；）；u实验室检查：使用实验室检查：使用22激动剂后激动剂后PEFPEF预计值或个人最佳预计值或个人最佳值值60%60%或或100L/min100L/min，PaO2(PaO2(吸空气）吸空气） 60 mmHg 45 mmHgPaCO2 45 mmHg，SaO2SaO2（吸空气（吸空气 ）9090% %。哮喘急性发作哮喘急性发作重度重度3131u症状：不能讲话，呈嗜睡或意识模糊状态；症状：不能讲话，呈嗜睡或意识模糊状态；u体征：胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱乃至无，脉率体征：胸腹
23、矛盾运动，哮鸣音减弱乃至无，脉率变慢或不规则，无奇脉（提示呼吸肌疲劳）；变慢或不规则，无奇脉（提示呼吸肌疲劳）；u实验室检查：实验室检查：PHPH值降低。值降低。哮喘急性发作哮喘急性发作危重危重3232未考虑用药因素病情被低估(n=4362)Liard, ERJ, 2000“间歇发作人数间歇发作人数4006008001,000仅根据症状和仅根据症状和FEV1间歇发作间歇发作60%轻度持续轻度持续22%中度持续中度持续15%重度持续重度持续3%200400600200同一组病人根据症同一组病人根据症 状状、FEV1及及 使用药物使用药物 333335%以上病人的病情被低估分级正确分级正确65%6
24、5%低估低估35%35%Liard, ERJ, 20003434l未将用药情况考虑在内未将用药情况考虑在内l许多许多“轻度哮喘轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严实际比医生及病人认识的更严重重l病人主诉症状的严重程度通常较低病人主诉症状的严重程度通常较低临床哮喘严重度被低估的原因临床哮喘严重度被低估的原因3535哮喘严重度分级哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级指南：分级指南：GINAGINA，BTSBTS，ChinaChina3636治疗期间哮喘严
25、重度分级治疗期间哮喘严重度分级3737内内 容容支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理支气管哮喘患者的随防、管理3838哮喘防治药物哮喘防治药物 治标（对症）治标（对症）：支气管舒张剂：支气管舒张剂 受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂、黄嘌呤受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂、黄嘌呤 治本（预防）治本（预防）：抗气道炎症的药物：抗气道炎症的药
26、物糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、色甘酸二钠糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、色甘酸二钠3939哮喘的治疗哮喘的治疗治疗原则；长期、规范、持续、个体化治疗原则；长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解挛发作期：快速缓解症状；解挛+ +抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低降低AHRAHR，避免触发因素，避免触发因素4040发作期发作期严重程度严重程度从轻度至威胁生命均有；从轻度至威胁生命均有；常在数小时至数天，有时在几分钟内迅速发生；常在数小时至数天，有时在几分钟内迅速发生；促发因素：最常见气道病毒感染促发因素：最常见气道病毒感染/吸入变应原；吸入变应
27、原；明显进行性恶化常说明长期治疗的失败。明显进行性恶化常说明长期治疗的失败。4141发作期发作期治疗目标治疗目标u1.尽快缓解气流阻塞尽快缓解气流阻塞u2.2.纠正低氧血症纠正低氧血症u3.3.恢复肺功能，达到完全缓解恢复肺功能，达到完全缓解u4.4.预防病情进一步恶化或再发作预防病情进一步恶化或再发作u5.5.防治并发症防治并发症u6.6.制定长期治疗方案，长期达到完全控制制定长期治疗方案，长期达到完全控制4242家庭或门诊治疗工作流程（家庭或门诊治疗工作流程（1 1）u评估严重程度评估严重程度给予初始治疗：速给予初始治疗：速/ /短效短效22激动剂激动剂轻度：轻度：2 24 4喷喷 1 1
28、3 34h;4h;中度：中度：6 6 1010喷喷 1 11 12h;2h;重度：重度： 1010喷或雾化吸入喷或雾化吸入 4343u反应良好反应良好PEFPEF预计值或本人最佳值预计值或本人最佳值8080；对对2 2激动剂的反应持续激动剂的反应持续4h;4h;u可继续使用可继续使用2 2激动剂激动剂24-48h,24-48h,每每3-4h 13-4h 1次。次。家庭或门诊治疗工作流程（家庭或门诊治疗工作流程（2 2）4444u反应不佳反应不佳PEFPEF预计值或本人最佳值预计值或本人最佳值60-8060-80；u加用口服糖皮质激素加用口服糖皮质激素; ; 加用吸入型抗胆碱药；加用吸入型抗胆碱
29、药； 继续使用继续使用22激动剂激动剂 紧急与临床医师联系紧急与临床医师联系家庭或门诊治疗工作流程（家庭或门诊治疗工作流程（3 3）4545u反应较差反应较差PEF PEF 预计值或本人最佳值预计值或本人最佳值6060；u加用口服糖皮质激素加用口服糖皮质激素; ; 加用吸入型抗胆碱药；加用吸入型抗胆碱药； 立即再使用一次立即再使用一次22激动剂激动剂 立即用救护车送往医院急诊立即用救护车送往医院急诊家庭或门诊治疗工作流程（家庭或门诊治疗工作流程（4 4）4646家庭或门诊治疗工作流程家庭或门诊治疗工作流程严重程度的评价严重程度的评价PEF持续持续70而对支气管舒张药无反应而对支气管舒张药无反应
30、临床特点：咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、辅助呼吸肌的应用及胸骨上窝的凹陷临床特点：咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、辅助呼吸肌的应用及胸骨上窝的凹陷初始治疗初始治疗1h内使用内使用3次以上速效吸入型次以上速效吸入型2激动剂激动剂反应良好反应良好轻度轻度若若PEF预计值或本预计值或本人最佳值人最佳值80对对2激动剂的反应持激动剂的反应持续续4h;可继续使用可继续使用2激动剂激动剂24-48h，每，每3-4h 1次。次。反应不佳反应不佳中度中度若若PEF预计值或本人最佳值预计值或本人最佳值60-80加用口服糖皮质激素；加用口服糖皮质激素；加用吸入型抗胆碱能药；加用吸入型抗胆碱能药；继续使用继续使用2激动剂
31、；激动剂；请教临床医师。请教临床医师。反应较差反应较差重度重度若若PEF预计值或本人预计值或本人最佳值最佳值60;加用口服糖皮质激素；加用口服糖皮质激素；立即再使用一次立即再使用一次2激动激动剂；剂；加用吸入型抗胆碱能药；加用吸入型抗胆碱能药；立即用救护车送住医院立即用救护车送住医院急诊室。急诊室。与临床医师联系，与临床医师联系，继续治疗继续治疗紧急与临床医师联系紧急与临床医师联系（当天）治疗问题（当天）治疗问题去急诊室去急诊室4747发作期发作期院内治疗流程院内治疗流程 初始检查和评估初始检查和评估u病史、体格检查病史、体格检查uPEFPEF或或FEV1FEV1、SaOSaO2 2、动脉血气
32、（重度急发）、动脉血气（重度急发）u其它必要的检查其它必要的检查u注意寻找诱发因素注意寻找诱发因素4848院内治疗流程（院内治疗流程（1 1）初始治疗初始治疗u 吸入快速起效吸入快速起效22激动剂（常用雾化疗法），第激动剂（常用雾化疗法），第1 1小时内每小时内每2020分钟用一次分钟用一次u 吸氧，使血氧饱合度吸氧，使血氧饱合度9090（儿童（儿童9595）u 有应用全身激素的指征（病人近期口服皮质激素，严重发有应用全身激素的指征（病人近期口服皮质激素，严重发作等），应及时给予全身性糖皮质激素；作等），应及时给予全身性糖皮质激素；u 联合应用其他平喘药物（茶碱类、抗胆碱类等）联合应用其他平喘
33、药物（茶碱类、抗胆碱类等）4949院内治疗流程（院内治疗流程（2 2）1小时后再检查和评估治疗后的反应小时后再检查和评估治疗后的反应u症状、体征症状、体征uPEFPEF或或FEV1FEV1、SaOSaO2 2u其它必要的检查其它必要的检查5050院内治疗流程（院内治疗流程（3 3）中度发作中度发作开始治疗后有所改善，仍有中度症状，哮鸣音和辅助呼吸肌动用、开始治疗后有所改善，仍有中度症状，哮鸣音和辅助呼吸肌动用、PEFPEF达达6060-80-80预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值u吸入短效吸入短效22激动剂和抗胆碱能药物（激动剂和抗胆碱能药物（1 1次小时）次小时）u考虑全身性使用糖皮质激素
34、；考虑全身性使用糖皮质激素；u联合应用其他平喘药物（茶碱类、抗胆碱类等）联合应用其他平喘药物（茶碱类、抗胆碱类等）5151院内治疗流程（院内治疗流程（4 4）重度发作重度发作在初始治疗后无改善，在休息时有重度气在初始治疗后无改善，在休息时有重度气 促和喘息、辅助呼吸促和喘息、辅助呼吸肌动用和三凹征、肌动用和三凹征、PEF60PEF70PEF70预计值或个人最佳值；预计值或个人最佳值；u呼吸空气血氧饱合度呼吸空气血氧饱合度90%90%（儿童（儿童95%95%）。）。5353院内治疗流程（院内治疗流程（5.15.1）显著改善的处理显著改善的处理回家治疗回家治疗u继续规律吸入继续规律吸入22激动剂激
35、动剂u考虑口服皮质激素递减疗法考虑口服皮质激素递减疗法u指导正确用药（尤其是吸入的方法）指导正确用药（尤其是吸入的方法）u建立随防和长期治疗的计划建立随防和长期治疗的计划5454院内治疗流程（院内治疗流程（6 6）部分改善标准部分改善标准u轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人；轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人；u体检、哮鸣音、辅助呼吸肌动用、胸骨上窝凹陷；体检、哮鸣音、辅助呼吸肌动用、胸骨上窝凹陷；uPEF70PEF70预计值或个人最佳值；预计值或个人最佳值；u血氧饱合度无改善。血氧饱合度无改善。5555院内治疗流程（院内治疗流程（6.16.1）部分改善的处理部分改善的处理住院治疗住院
36、治疗u吸入短效吸入短效22激动剂和抗胆碱能药物（激动剂和抗胆碱能药物（1 1次次2 2小时）小时）u吸氧吸氧u全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素u联合应用其它平喘药物（茶碱类、抗胆碱能药物等）联合应用其它平喘药物（茶碱类、抗胆碱能药物等）u考虑使用次选药物（注射用考虑使用次选药物（注射用22激动剂、硫酸镁等）激动剂、硫酸镁等）u监测临床表现、监测临床表现、PEFPEF、血氧饱合度及血茶碱浓度、血氧饱合度及血茶碱浓度u防治并发症防治并发症5656院内治疗流程（院内治疗流程（7 7）无改善或恶化的标准无改善或恶化的标准u严重气促和喘息、嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人；严重气促和喘息、嗜睡或意识模
37、糊或哮喘死亡的高危病人；u满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱、辅助满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱、辅助呼吸肌动用、三凹征；呼吸肌动用、三凹征；uPEF30PEF45mmHgPaCO245mmHg；uPaO260mmHgPaO260mmHg。5757院内治疗流程（院内治疗流程（7.17.1）无改善或恶化的处理无改善或恶化的处理入住入住ICUICU治疗治疗u同住院治疗同住院治疗u密切观察病情变化密切观察病情变化u意识清楚者可以试用无创正压通气意识清楚者可以试用无创正压通气u考虑气管插管和机械通气考虑气管插管和机械通气5858哮喘发作不能缓解的常见原因哮喘发作不能缓解的常
38、见原因u哮喘发作的吸入性变应原或其他致喘因素持续存在；哮喘发作的吸入性变应原或其他致喘因素持续存在；u呼吸道感染未能控制；呼吸道感染未能控制；u因脱水等原因导致痰液粘稠，甚至形成痰液栓，阻塞大小因脱水等原因导致痰液粘稠，甚至形成痰液栓，阻塞大小气道；气道；u对对2 2受体激动剂等药物的受体激动剂等药物的“失敏失敏”或长期规则使用后突然或长期规则使用后突然停药导致气道反应性增高；停药导致气道反应性增高；u精神过分紧张，通过皮层和自主神经反射加重支气管痉挛；精神过分紧张，通过皮层和自主神经反射加重支气管痉挛；u严重缺氧或二氧化碳潴留，导致代谢性和呼吸性酸中毒，严重缺氧或二氧化碳潴留，导致代谢性和呼
39、吸性酸中毒，加重支气管痉挛。加重支气管痉挛。5959哮喘急性发作期院内治疗流程哮喘急性发作期院内治疗流程初始检查和评估初始检查和评估初始治疗初始治疗1小时后再检查和评估治疗后的反应小时后再检查和评估治疗后的反应中度发作中度发作重度发作重度发作显著改善显著改善部分改善部分改善无改善或恶化无改善或恶化回家处理回家处理住院治疗住院治疗入住入住ICU症状完全控制，肺功症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态能恢复到最佳状态6-12小时后无改善小时后无改善6060氧氧 疗疗u使氧分压达使氧分压达60mmHg(60mmHg(相当于相当于SaOSaO2 290%,90%,儿童为儿童为95%)95%)u通过鼻导管通
40、过鼻导管/ /面罩吸氧面罩吸氧uFiO2:FiO2:无CO2潴留：30%-50%有CO2潴留：24%-28%6161支气管扩张剂支气管扩张剂u缓解支气管痉挛缓解支气管痉挛u首选快速短效的首选快速短效的22激动剂激动剂u联合应用联合应用22激动剂与抗胆碱能药有利于增激动剂与抗胆碱能药有利于增强平喘作用强平喘作用; ;6262吸入疗法的优点吸入疗法的优点o作用点直接作用点直接o起效迅速起效迅速o局部药物浓度高，疗效好局部药物浓度高，疗效好o所用药物剂量小所用药物剂量小o避免或减少全身用药可能产生的副作用避免或减少全身用药可能产生的副作用6363升级治疗升级治疗: : 在哮喘恶化时增加用药数目在哮喘
41、恶化时增加用药数目和次数和次数降级治疗降级治疗: : 在哮喘得到控制后在哮喘得到控制后, ,减少用药减少用药数目和次数数目和次数, , 一旦哮喘控制持续一旦哮喘控制持续3 3个月可个月可考虑降级治疗考虑降级治疗 成人阶梯治疗成人阶梯治疗6464成人阶梯治疗方案Global Initiative for Asthma (2003)”降级治疗降级治疗” 如哮喘已被控制如哮喘已被控制如哮喘已被控制如哮喘已被控制并并至少至少维持维持3 3个个月，则降级治疗月，则降级治疗”升级治疗升级治疗”如果控制不佳如果控制不佳其它选择其它选择一级一级: : 间歇发作间歇发作l按需使用速效按需使用速效22激动剂激动剂
42、其它选择其它选择每天使用控制药物每天使用控制药物l吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素500ugBDP500ugBDP或相当剂量其它吸入激素或相当剂量其它吸入激素二级二级: : 轻度持续轻度持续l按需使用速效按需使用速效 2 2 激动剂激动剂其它选择其它选择每天使用控制药物每天使用控制药物l吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素+ +吸入型长效吸入型长效 2 2 激动剂激动剂三级三级: : 中度持续中度持续l按需使用速效按需使用速效 2 2 激动剂激动剂四级四级: : 重度持续重度持续 其它选择其它选择每天使用控制药物每天使用控制药物l吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素+ +吸入型长效吸入型长效 2 2 激动
43、剂激动剂如需要，加用如需要，加用l缓释茶碱缓释茶碱; ;白三烯调节剂白三烯调节剂; ;口服长效口服长效 2 2 激动剂激动剂; ; 口服糖皮质激素口服糖皮质激素l按需使用速效按需使用速效 2 2 激动剂激动剂6565内内 容容支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理支气管哮喘患者的随防、管理6666 哮喘治疗的几个概念哮喘治疗的几个
44、概念联合治疗联合治疗同时治疗同时治疗免疫治疗免疫治疗6767解痉、抗炎 - 哮喘治疗两要素解 痉抗 炎6868联合用药（联合用药（ICSICS及及LABALABA）非单纯加合作用，而）非单纯加合作用，而是是协同协同作用作用两药合一：两药合一：有利于共同作用于有利于共同作用于同一部位同一部位, ,重而有更重而有更强的协同作用。强的协同作用。 有利于改善患者的有利于改善患者的顺应性顺应性联合用药所需吸入皮质激素剂仅为单独使用吸入皮联合用药所需吸入皮质激素剂仅为单独使用吸入皮质激素剂量的质激素剂量的1/21/51/21/5，从而大大减少从而大大减少皮质激素皮质激素的副作用。的副作用。6969舒利迭7
45、070信必可 三种规格: Symbicort Turbuhaler 160/4.5 gSymbicort Turbuhaler 80/4.5 gSymbicort Turbuhaler 320/9 g布地奈德和福莫特罗布地奈德和福莫特罗在一个吸入装置内在一个吸入装置内7171ARIA提出“一个呼吸道，一种疾病”的概念过敏性鼻炎与哮喘同时防治过敏性鼻炎与哮喘同时防治7272花粉、灰尘、动物皮毛等花粉、灰尘、动物皮毛等变应原、污染物质、病毒变应原、污染物质、病毒和细菌感染、某些药物和细菌感染、某些药物变应性鼻炎变应性鼻炎哮喘哮喘变应性鼻炎和哮喘可在变应性鼻炎和哮喘可在相同的诱因相同的诱因下产生下产
46、生病病 因因7373特异性免疫治疗（特异性免疫治疗（SITSIT） J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-256J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-256 花粉免疫治疗可减少季节性鼻炎儿童哮喘花粉免疫治疗可减少季节性鼻炎儿童哮喘发作发作预防性哮喘治疗研究预防性哮喘治疗研究7474哪一种是哪一种是最重要最重要的致敏原呢？的致敏原呢？尘螨尘螨是是80过敏性哮喘的诱因过敏性哮喘的诱因世界卫生组织规定世界卫生组织规定只有含有只有含有5 5 5 520ug20ug20ug20ug主要致敏蛋白主要致敏蛋白的脱敏疫苗才有效！的脱敏疫苗才有
47、效！7575内内 容容支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理支气管哮喘患者的随防、管理7676哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标有效控制急性发作症状并维持最轻的症状有效控制急性发作症状并维持最轻的症状, ,甚至无任何症状甚至无任何症状防止哮喘的加重防止哮喘的加重尽可能使肺功能维持在接近正常水平尽可能使肺功能维持在接近正常水平保持正常活动
48、保持正常活动( (包括运动包括运动) )的能力的能力避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限防止哮喘死亡防止哮喘死亡, ,降低哮喘病死率降低哮喘病死率7777哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法了解常用平喘药物的作用，正确用量、用法、副了解常用平喘药物的作用，正确用量、用法、副作用作用掌握正确的吸入技术（掌握正确的吸入技术（MDIMDI或或spacerspacer用法）用法）知道什么情况下应去医院就诊知道什么情况下应去医院就诊与医生共同制定出防止复发、保持长期稳定的方
49、与医生共同制定出防止复发、保持长期稳定的方案案7878哮喘管理实施步骤（沈阳军区总医院呼吸科）病史、症状病史、症状体征、家族体征、家族史、过敏史史、过敏史每每1-31-3月随访一次月随访一次 检查哮喘日记检查哮喘日记指导长期治疗指导长期治疗建立伙伴关系建立伙伴关系肺功能检查肺功能检查 肺通气功能肺通气功能 舒张舒张/激发试激发试验验实验室检查实验室检查分级治疗分级治疗患者教育患者教育吸入技术吸入技术自我监测自我监测症状计分症状计分PEF监测监测I IgEgEEOSEOS计数计数变应原检测变应原检测门诊门诊入院入院确诊确诊患患者者随防教育随防教育长期治疗计划长期治疗计划接诊接诊7979展展 望望哮喘是一种可以完全控制的疾病！哮喘是一种可以完全控制的疾病！新的治疗方法与药物的不断涌现为临床医新的治疗方法与药物的不断涌现为临床医生提供了越来越多的武器！生提供了越来越多的武器！80808181
