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1、第四章 医学伦理学的基本原则、规范及应用王云岭 制作本章内容第一节第一节 医学伦理学的基本原则医学伦理学的基本原则第二节第二节第二节第二节 医学道德规范医学道德规范医学道德规范医学道德规范第三节第三节第三节第三节 医学伦理学基本原则的应用医学伦理学基本原则的应用医学伦理学基本原则的应用医学伦理学基本原则的应用案例：信仰与输血 患者高某，男，45岁，因胃穿孔合并大出血，由其妻子陪同到某医院就诊，在急诊室，医师进行紧急抢救，决定给病人输血。但夫妇突然提出他们是耶和华作证派的忠实信徒，坚信如果输了别人的血，那是一种罪恶，终生乃至死后都不得安宁，坚决反对输血。尽管医师护士再三说明不输血的恶劣后果，但高
2、某仍然不同意输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促，脉搏快而弱，血压很低。此时，其妻子表示听从医师的决定，医师的决定与自己无关，而患者仍然用低弱的声音回答“求求医师不要违背我的信仰”思考与讨论v1.作为医生，应该强行救治病人的生命，还是尊重病人的信仰而放弃输血？v2.医生作出行为选择的依据是什么？案例2：角膜移植 1998年10月，张女士因患癌症在北京某医院去世。举行遗体告别仪式前，她的家属惊异地发现，死者的眼球被人换走了。后被证实，她的眼球是被该医院一位专供角膜移植手术的医学博士高某摘走的。高博士在手术前一天准备手术时发现储存的角膜出了问题，就去了医院太平间。他摘取的角膜给两位病人做了手术，手术
3、成功。高大夫自己说没有收受病人任何好处，他认为自己作为医生，问心无愧。两位接受移植的病人也都是没有任何社会背景的普通人，也都没有给大夫任何好处，他们都感激高博士的手术让他们复明。 2000年10月，死者张女士的丈夫和两个孩子将该医院和高博士告上法庭。思考与讨论v1.如何看待高博士偷摘角膜的行为？v2.在发现储存的角膜出现问题后，作为医生的高博士应该如何进行抉应该如何进行抉择？择？ ？第一节 医学伦理学的基本原则 “医人不得侍己所长，专心经略财物，但作救苦之心”孙思邈一、我国医学伦理学的基本原则医学伦理学原则医学伦理学基本原则医学伦理学应用原则 我国医学伦理学基本原则是：“防病治病，救死扶伤，实
4、行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。” 二、西方学者应用较多的医学伦理学基本原则v（一）尊重与自主尊重原则（the principle of respect）v狭义的尊重原则：医患双方交往时应该真诚地尊重对方的人格，并强调医务人员尊重病人及其家属的独立而平等的人格与尊严。v广义的尊重原则：尊重病人的人格、尊严、隐私、自主权等其他利益。自主原则（the principle of autonomy）v医师尊重病人的自主性，保证病人自己做主、理性地选择诊治决策的伦理原则。遵循自主原则应处理好两个个关系v病人自主与医方做主v紧急情况下治疗疾病与病人做主二、西方学者应用较多的医学伦理学基本原
5、则v（二） 有利与不伤害1.有利原则 把有利于病人健康放在第一位并切实为病人谋利益的伦理原则。2.不伤害原则 临床诊治过程中不使病人受到不应有的伤害的伦理原则，是一系列具体原则中的底线原则。诊疗中的伤害现象诊疗中的伤害现象有意伤害有意伤害与与无意伤害无意伤害可知伤害可知伤害与与不可知伤害不可知伤害可控伤害可控伤害与与不可控伤害不可控伤害责任伤害责任伤害与与无责任伤害无责任伤害不伤害原则v要做到不伤害，应该：不滥施辅助检查；不滥用药物；不滥施手术。二、西方学者应用较多的医学伦理学基本原则v（三）公正与互助1.公正原则 公正原则是在医学服务中公平、正直地对待每一位病人的伦理原则。v形式公正v内容公
6、正公正原则应体现在两个方面：v人际交往公正v资源分配公正（三）公正与互助v2.医疗公平的具体应用内容公正的整体性公正内容的优先次序理想公正与现实之间有差距（三）公正与互助v3.互助原则 即医学服务中互相合作、互相帮助的伦理原则。互助原则要求医务人员尊重病人、平等待患，尊重同事、团结协作。三、医学伦理学的应用原则（一）知情同意原则1.知情同意的概念v知情同意是指患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的防治措施决定取舍的自主权。2.知情同意权的主体 v知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。v未成年人的监护人依次为父母；祖父母、外祖父母；兄、姐；关系密切的其他亲属、朋
7、友；居民或村民委员会等。精神病人的监护人依次为患者的配偶；父母；成年子女；其他近亲属等3.知情同意的伦理条件知情的伦理条件知情的伦理条件v提供信息的动机和目的完全是为了病人利益。v提供让病人做出决定的足够信息。v向病人作充分必要的说明和解释。同意的伦理条件同意的伦理条件v 病人有自由选择的权利。v 病人有同意的合法权利。v病人有充分的理解能力。4.知情同意的主要内容与实施 （1 1）医方告知内容）医方告知内容v入院告知v诊断过程告知v治疗过程告知v创伤性操作告知v改变治疗方案告知v临床试验性检查和治疗的告知v经济费用告知v暴露病人隐私部位的告知（2 2）医方告知实施原则）医方告知实施原则v紧急
8、救治的告知原则v不良效果预示原则v告知适度原则v顺序原则4.知情同意的主要内容与实施 同意权同意权在临床在临床上的表上的表现形式现形式5.知情同意运用的具体问题5.知情同意运用的具体问题代理人同意的适用范围代理人同意的适用范围：三、医学伦理学的应用原则v（二）医疗最优化原则1.医疗最优化的含义：v指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则。2.医疗最优化原则的道德实质：v追求技术判断与伦理判断的高度统一，最终达到善待生命、善待病人、善待社会的目的。3.医疗最优化原则的主要内容三、医学伦理学的应用原则v（三）医疗保密原则1.医疗保密的概念 指医务人员
9、在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。v病人疾病的隐私v不向他人泄露v医疗不良后果（三）医疗保密原则v2.医疗保密的伦理意义与条件 （1）医疗保密的伦理意义：v医疗保密体现了对病人隐私权，对病人人格和尊严的尊重v医疗保密是良好医患关系维系的重要保证v医疗保密是行善原则在临床中的具体应用（2）医疗保密的伦理条件v以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提v医疗保密不得伤害无辜者的利益v医疗保密不得损害社会利益医疗保密的情形关于讲真话v讲真话主要含义是医生与病人之间的交流应当是诚实的，这是一种美德，是医患之间真诚关系的基础。v但在临床实践中，讲真话是有例外的、有条件的，这主要是讲
10、真话与保护性医疗相冲突造成的。（1）依据不同疾患的病人而定（2）依据患者的不同文化水平和社会地位而定（3）依据不同心理特征的病人而定三、医学伦理学的应用原则v（四）生命价值原则1.1.生命价值原则的含义：人的生命是有价值的，在对病人做出诊疗决策时，应该考察病人的生命价值状况来觉得取舍。2.生命价值原则的用途v生命价值原则为公正分配稀有卫生资源提供依据。v生命价值原则是医疗行为选择的依据。第二节 医学道德规范 “离娄之明，公输子之巧，不以规矩，不能成方员：师旷之聪，不以六律，不能正五音；尧舜之道，不以仁政，不能平治天下。” 孟子离娄上一、医学道德规范概述v1.医学道德规范（Medical Mor
11、al Norm）的涵义 指依据一定的医学道德理论和原则而制定的，用以调整医疗工作中各种复杂的利益关系、评价医学行为善恶的准则。v2.医学道德规范的形式表述形式：什么应该做、什么不应该做存在形式：“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词、“法典” 、“守则”二、医学道德规范的特点v1.现实性与理想性的统一v2.普遍性与先进性的统一v3.一般性与特殊性的统一v4.稳定性与变动性的统一v5.实践性与理论性的统一三、医学道德规范的作用v1.在医学伦理学准则体系中的主体作用v2.在医学道德评价中的尺度作用v3.在医院管理中的规范作用v4.在医学道德修养中的内化作用四、医学道德规范的基本内容v（一）救死扶伤，
12、忠于职守 v（二）钻研医术，精益求精 v（三）平等交往，一视同仁 v（四）举止端庄，语言文明 v（五）廉洁行医，遵纪守法 v（六）诚实守信，保守“医密 ” v（七）互尊互学，团结协作 第三节 医学伦理学基本原则的应用一、原则与规则v伦理学主要解决是否应该的行动决定。原则比规则更普遍、更基本，它是规则的基础。伦理学理论是原则和规则有机联系的系统，它还必须在原则与规则发生冲突时再去使用二级或三级原则和规则。v其程序是：判断和行动规范规则原则理论准则。二、原则的交叉冲突v在道德生活的实践中，由于具体的道德事件是千变万化的，加上人们的道德观念不同，或是道德观念相同但认识水平有差异，致使道德原则在具体的
13、应用中可能会出现交叉冲突的情况。这就需要我们熟悉、掌握原则应用的主次序列规律。我的规则才我的规则才是金规则，是金规则，听我的！听我的！我的标准我的标准是金标准，是金标准，听我的！听我的！三、原则的主次序列v在处理某一具体医学伦理问题时，医学伦理各原则的意义和作用不是平行等同的，存在主次序列关系，这种主次序列既有相对衡定性的特点，又有随具体临床问题的不同而变化主次的机动性特征。四、双重效应原则v双重效应原则是指这样一类情况：一行为的目的是好的，而且也可以带来明显的良好效应，这是行为的直接效应；同时这一行为也会伴随着一些不可避免的伤害和负作用，这是行为的间接效应，但不是此行为的目的。这类行为可以被
14、判定为道德的。四、双重效应原则v双重效应原则必须满足两个条件：行为的目的必须是指向第一效应，即行为者的动机必须是趋善、向善、至善。作为行为受益者从第一效应中得到的好处必须大于第二效应(负效应)。五、医学伦理学案例分析v（一）概述案例分析（Case Analysis）是指通过对一个具体的医学伦理学案例所涉及的伦理问题进行识别、解剖、辨析以为该问题寻求解决途径或办法的过程。案例分析是为了解决问题，但是也可能在分析以后莫衷一是。这通常并非问题不可分析，而是因为问题过于复杂、理论研究不够深入、分析问题的方法不够精确等综合因素所致。（二）案例分析基本程序本章小结v重点：尊重与自主原则、有利与不伤害原则、
15、公正与互助原则、知情同意原则、医疗最优化原则、医疗保密原则、生命价值原则。v难点：讲真话与知情同意的关系、原则之间冲突关系的处理。v要求：掌握尊重与自主原则、有利与不伤害原则、公正与互助原则、知情同意原则、医疗最优化原则、医疗保密原则、生命价值原则；熟悉对这些原则的应用；了解我国医学道德规范的基本内容与案例分析的基本程序。复习思考题复习思考题v1.试述医学伦理学的基本原则、规范的主要内容。v2. 试述医学伦理学应用原则的主要内容。v3. 双重效应原则应用范围与条件是什么？v4. 医生干涉权的范围及应用条件是什么？v5. 试述医学伦理学基本原则的主次序列。v6. 试述医学伦理学案例分析的基本程序。
