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1、CRRT：医生应该关注 ？广东省潮州市中心医院ICU蔡毅峰1 1CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注CRRT治疗特点n n血流动力学稳定血流动力学稳定n n溶质清除率高溶质清除率高n n改善营养支持改善营养支持n n炎症介质的清除炎症介质的清除2 2CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注CRRT的优点n n血流动力学稳定血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况n n溶质清除率高溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症3 3CRRT
2、CRRT：医生应该关注：医生应该关注CRRT的优点BUN (mg%)CVVHIHDDay of treatment4 4CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注连续性血液净化特点n n以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟n n最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致n n其作用是双向的原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升5 5CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注CRRTCRRT指征与时机指征与时机1.1. 液体过负荷保持水平衡液体
3、过负荷保持水平衡2. 2. 代谢产物堆积代谢产物堆积( (氮质血症氮质血症) )清除代谢产物清除代谢产物3. 3. 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4. 4. 严重的电解质紊乱恢复电解质平衡严重的电解质紊乱恢复电解质平衡5. 5. 容量治疗受限营养支持，补充胶体容量治疗受限营养支持，补充胶体6. 6. 严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿7. 7. 炎症反应清除或吸附炎症介质炎症反应清除或吸附炎症介质8. 8. 中毒清除毒物或药物中毒清除毒物或药物9. 9. 恶性高热降温恶性高热降温Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-3
4、456 6CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注治疗时机对生存率的影响n nCVVHCVVH开始时，生存者的尿素氮（开始时，生存者的尿素氮（开始时，生存者的尿素氮（开始时，生存者的尿素氮（BUNBUN）更）更）更）更低低低低（更低的（更低的（更低的（更低的BUN = BUN = 更早的开始更早的开始更早的开始更早的开始) )n n无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率Effects of different doses in CVVH on outcome of AR
5、F - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 007 7CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注n n透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择重的患者多选择CVVHDCVVHD模式。模式。n n目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，换液流量，CVVHCVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。除大分子的优势，使其成为优先选择。n nCVVHDFCVVHDF
6、对小分子溶质清除率明显增加。对小分子溶质清除率明显增加。n n基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRTCRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。不同不同CRRTCRRT治疗方式清除能力治疗方式清除能力中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志 2001;3:183 2001;3:183 2001;3:183 2001;3:1838 8CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注CRRT时要计算n n超滤率（U
7、FR）：单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量n n滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量的比值n n基于血浆的FF30%9 9CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响n n生存率 (%)和治疗剂量Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00显著差异没有显著差异1010CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注CRRT置换液 成品药液成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月） 缺点：乳酸盐配方
8、，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者自行配制药液自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制1111CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注关于我们现有的配方药品药品配方配方0.9%NaCl0.9%NaCl3000ml3000ml50% GS50% GS10ml10ml10% Calli glu10% Calli glu40ml40ml25% MgSO25% MgSO4 44ml4mlH H2 2OO750ml750ml5%NaHCO5%NaHCO3 3200ml200ml1212CRRTCRRT
9、：医生应该关注：医生应该关注物质物质血浆血浆自配方自配方葡萄糖葡萄糖mmol/Lmmol/L3.9-7.8 3.9-7.8 7.07.0CaCa+ + mmol/Lmmol/L2.1-2.5 2.1-2.5 2.0 2.0MgMg+ + mmol/Lmmol/L2.0-3.02.0-3.0 2.1 2.1NaNa+ + mmol/Lmmol/L135-145135-145146146HCOHCO3 3- mmol/Lmmol/L22-27 22-27 29.7 29.7 K K+ mmol/Lmmol/L3.5-4.53.5-4.54.04.01313CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关
10、注CRRT的抗凝n n适当的抗凝n n为什么？1414CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注抗凝作用n n血滤器的效率血滤器的效率n n液体与溶质的清除液体与溶质的清除n n保证体外循环管路通畅保证体外循环管路通畅n n避免血液流失避免血液流失n n抗凝过度抗凝过度出血出血1515CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注抗凝剂的选择n n肝素n n低分子肝素n n生理盐水冲洗n n局部抗凝：肝素-鱼精蛋白 枸橼酸 前列环素 阿加曲班1616CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注肝素n n管路预冲(12500U/L)n n负荷量：1000-3000Un n维持量：515U/Kg/
11、hn n监测n nAPTT 30-45s or 2 timesn nACT 180-220sn n临床1717CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注低分子肝素n n管路预冲(12500U/L or 20mg/L)n n负荷量：515U/Kgn n维持量：10U/Kg/hn n监测n nXa因子n n临床1818CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注CRRT滤器1919CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注滤器TMP影响因素及调整策略blood in膜外：废液膜外：废液膜内：血液膜内：血液横断面横断面纤维中空膜纤维中空膜2020CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注影响因
12、素n n滤器膜超滤系数n n滤器膜面积n n中空纤维内外压力n n胶体渗透压n n其他2121CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注如何处理n n及时记录，寻找原因n n减少置换液量，减少脱水量n n增加前稀，减少后稀n n肝素一次性推注3-5mg/L，或增加维持量n n增加血流量n n更换滤器 2222CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注CRRT三级水平管理n n一级水平一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计需要量。首先估计8-24h内应清除的液体内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、量，然后计算超滤率。适用于病情稳定
13、、额外补充液体量较少的患者。额外补充液体量较少的患者。2323CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注n n二级水平二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。运用广泛，能达到预计液体平衡。2424CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注n n三级水平三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压到特定的血流动力学特性，如中心
14、静脉压（CVP）、肺动脉契压（）、肺动脉契压（PAWP）或平均）或平均动脉压（动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。调节超滤量的病人。2525CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注CRRT液体管理 准确记录出入量，一级管理每准确记录出入量，一级管理每8-12小时小小时小结结1次，二级管理每次，二级管理每2-4小时小结小时小结1次，三次，三级管理每级管理每1小时小结小时小结1次。次。2626CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注南京总医院南京总医院CBP治疗液体出入量统计表治疗液体出入量统计表入入入入量量量量置换液置换液置换液置换液5%NaH
15、CO5%NaHCO3 3治疗量治疗量治疗量治疗量饮食饮食饮食饮食总入量总入量总入量总入量400040005=20000 ml5=20000 ml250 250 5= 1250 ml5= 1250 ml（1 1）抗生素：）抗生素：）抗生素：）抗生素：300ml300ml（2 2）胶体：）胶体：）胶体：）胶体：600ml600ml（3 3）营养：）营养：）营养：）营养：1500ml1500ml0 023650ml23650ml出出出出量量量量皮肤失水皮肤失水皮肤失水皮肤失水呼吸失水呼吸失水呼吸失水呼吸失水尿量尿量尿量尿量大便大便大便大便总出量总出量总出量总出量800800mlml10001000m
16、lml200200mlml800800mlml28002800mlml超滤量超滤量超滤量超滤量20002000mlml脱水脱水脱水脱水计划计划计划计划总入量总出量超滤量总超滤总入量总出量超滤量总超滤总入量总出量超滤量总超滤总入量总出量超滤量总超滤量量量量每袋出量每袋出量每袋出量每袋出量2365023650280028002000200022850 22850 4570ml4570ml2727CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注CRRT液体管理中医护配合1. 配方一定要准确配方一定要准确2.2.脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变改变而改变3
17、.3.正确决定出超滤正确决定出超滤 输入液量输入液量 由医生决定由医生决定 预计脱水量预计脱水量 由医生决定由医生决定 出量出量 根据病人实际情根据病人实际情 况况 CRRT出超出超 由护士执行由护士执行2828CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注CRRT液体管理中医护配合4.4. NaHCO NaHCO3 3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒中毒中毒中毒5.5. 置换液温度置换液温度置换液温度置换液温度37-4037-40，应根据病人情况调节，应根据病人情况调节，应根据病人情况调节，应根据病人情况调节6.6. 静脉营养液、血制品应以泵后输入静脉营养液、血制品应以泵后输入静脉营养液、血制品应以泵后输入静脉营养液、血制品应以泵后输入7.7. 透析液及置换液应分别放置并明确标识透析液及置换液应分别放置并明确标识透析液及置换液应分别放置并明确标识透析液及置换液应分别放置并明确标识8.8. 应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量2929CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注3030CRRTCRRT：医生应该关注：医生应该关注
