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1、（舌骨下）颈部筋膜（舌骨下）颈部筋膜间隙间隙解剖与疾病解剖与疾病朱峰正整理舌骨下颈部舌骨下颈部n n范围：舌骨至胸廓入口。分区分区n n传统外科分区：以体表可触及的肌肉或骨骼边缘，传统外科分区：以体表可触及的肌肉或骨骼边缘，划分为数个三角区。便于手术应用，但有头尾方划分为数个三角区。便于手术应用，但有头尾方向，不适用与向，不适用与MRIMRI、CTCT等断层影像分析。等断层影像分析。n n根据深筋膜间隙分区：适用于根据深筋膜间隙分区：适用于CTCT、MRIMRI等断层图等断层图像，便于分析、理解与交流。像，便于分析、理解与交流。外科三角外科三角舌骨下颈部（主要）筋膜间隙舌骨下颈部（主要）筋膜间
2、隙n n1. 1.内脏间隙：位于中心，包含喉咽、甲状腺、甲状旁腺、内脏间隙：位于中心，包含喉咽、甲状腺、甲状旁腺、喉、气管、颈段食管及喉返神经。喉、气管、颈段食管及喉返神经。n n2. 2.颈动脉间隙：内脏间隙外侧，包含颈动脉、颈内静脉、颈动脉间隙：内脏间隙外侧，包含颈动脉、颈内静脉、迷走神经、交感神经迷走神经、交感神经n n3. 3.咽后间隙：仅含脂肪组织及咽喉淋巴结，与舌骨上、纵咽后间隙：仅含脂肪组织及咽喉淋巴结，与舌骨上、纵膈相通。膈相通。n n4. 4.颈后间隙：动脉间隙后外侧，含脂肪、淋巴、神经组织。颈后间隙：动脉间隙后外侧，含脂肪、淋巴、神经组织。n n5. 5.椎周间隙：围绕椎周
3、，包含椎前、后肌肉。椎周间隙：围绕椎周，包含椎前、后肌肉。n n椎前间隙、危险间隙、颈前间隙椎前间隙、危险间隙、颈前间隙n n皮下气肿，气体将各间隙分开。皮下气肿，气体将各间隙分开。颈部疾病分析步骤颈部疾病分析步骤n n1.病灶位于哪个间隙？n n2.该间隙含有哪些正常结构？n n3.该间隙好发哪些疾病？影像所见是否对应某种疾病病理表现、与临床表现是否符合？内脏间隙内脏间隙n n注意注意4 4对带状肌：胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、甲状对带状肌：胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌，长舌骨肌、肩胛舌骨肌，长/ /扁呈带状。扁呈带状。n n位于甲状软骨前面，连接舌骨，吞咽、说话时向位于甲状软
4、骨前面，连接舌骨，吞咽、说话时向下牵拉舌骨。下牵拉舌骨。内脏间隙内脏间隙 正常结构正常结构 常见疾病常见疾病喉喉喉膨、鳞癌、软骨肉瘤喉膨、鳞癌、软骨肉瘤下咽、食道下咽、食道鳞癌、憩室鳞癌、憩室气管气管癌、良性狭窄癌、良性狭窄甲状腺甲状腺甲肿、胶样囊肿、癌、桥本甲状腺炎甲肿、胶样囊肿、癌、桥本甲状腺炎甲状旁腺甲状旁腺腺瘤、增生腺瘤、增生胚胎结构胚胎结构甲状舌管囊肿、第四？鳃裂囊肿甲状舌管囊肿、第四？鳃裂囊肿气管旁淋巴结气管旁淋巴结转移瘤、淋巴瘤转移瘤、淋巴瘤喉返神经喉返神经麻痹麻痹Case 1n n1. 1.位于哪个间隙？位于哪个间隙？n n带状肌深面，中心位于甲状软骨内侧。带状肌深面，中心位于
5、甲状软骨内侧。n n2. 2.含哪些结构含哪些结构( (喉上、甲状软骨层面）？喉上、甲状软骨层面）？n n甲状腺、假装旁腺、气管、喉返神经甲状腺、假装旁腺、气管、喉返神经没这么高没这么高。n n下咽部显示清楚。下咽部显示清楚。n n胚胎结构胚胎结构/ /甲状舌管囊肿，多位于甲状软骨前面。甲状舌管囊肿，多位于甲状软骨前面。n n排除以上：排除以上：来源于喉！来源于喉！n n3. 3.该部位常见病鉴别。该部位常见病鉴别。n n病灶囊性，壁强化。病灶囊性，壁强化。n n粘膜光滑，排除鳞癌，粘膜下疾病鉴别。粘膜光滑，排除鳞癌，粘膜下疾病鉴别。n n软骨肉瘤：全囊，无钙化，排除。软骨肉瘤：全囊，无钙化，
6、排除。n n节细胞瘤、神经鞘瘤：全囊，排除。节细胞瘤、神经鞘瘤：全囊，排除。n n喉膨出，符合喉膨出，符合（结合基础疾病则诊断更明确）。（结合基础疾病则诊断更明确）。n n喉膨出，多继发于喉室病变，多为鳞癌。喉膨出，多继发于喉室病变，多为鳞癌。n n本例右图，声门平面可见喉癌病灶。本例右图，声门平面可见喉癌病灶。n n喉膨出机理：喉膨出机理：n n真假声带间为喉室。真假声带间为喉室。n n病变致喉室完全堵塞，分泌液体潴留，局部液性膨大，可向病变致喉室完全堵塞，分泌液体潴留，局部液性膨大，可向上膨出于甲状软骨外缘。上膨出于甲状软骨外缘。n n喉室不完全堵塞，压力使部分气体进入，形成含气喉膨出。喉
7、室不完全堵塞，压力使部分气体进入，形成含气喉膨出。Case 2n n右侧梨状窝粘膜不规则增厚，边界不清，鳞癌！右侧梨状窝粘膜不规则增厚，边界不清，鳞癌！n n咽后间隙清晰。咽后间隙清晰。n n室带层面：右喉室软组室带层面：右喉室软组织肿块，明显强化。织肿块，明显强化。n n喉上层面：右侧液囊，喉上层面：右侧液囊，左侧气囊，左侧气囊，n n喉癌并双层喉膨出。喉癌并双层喉膨出。（声带正常）（声带正常）Case 3n n1. 1.位于哪个间隙？位于哪个间隙？n n左颈部肿物数年。左颈部肿物数年。n n甲状软骨左侧板浅面，带状肌深面甲状软骨左侧板浅面，带状肌深面内脏间内脏间隙。隙。Case 4n n2
8、. 2.含哪些正常结构？含哪些正常结构？n n下咽、喉，肿块位于其外侧，排除下咽、喉，肿块位于其外侧，排除n n气管、食道，层面不对，排除气管、食道，层面不对，排除n n气管旁淋巴，位于带状肌浅面，排除气管旁淋巴，位于带状肌浅面，排除n n胚胎结构，甲状舌管囊肿，实性排除胚胎结构，甲状舌管囊肿，实性排除n n甲状腺或甲状旁腺来源甲状腺或甲状旁腺来源n n3. 3.影像分析识别与参考临床信息影像分析识别与参考临床信息n n上纵隔增宽，气管受压右移动上纵隔增宽，气管受压右移动n n肿块边界清除，内见多发片状钙化，病史多年肿块边界清除，内见多发片状钙化，病史多年n n综合：结节性甲状腺肿综合：结节性
9、甲状腺肿Case 5n n带状肌深面、中线、全囊性带状肌深面、中线、全囊性内脏间隙内脏间隙n n下咽、食道、气管、喉返神经、甲状腺、喉来源，排除下咽、食道、气管、喉返神经、甲状腺、喉来源，排除n n胚胎组织胚胎组织甲状舌管囊肿，符合甲状舌管囊肿，符合. .n n甲状舌管囊肿：甲状舌管囊肿： 胚胎期甲状腺原基自舌底（盲孔）下降，直至最终位置。胚胎期甲状腺原基自舌底（盲孔）下降，直至最终位置。下降的路径即形成甲状舌管，正常情况下退化，未退化则下降的路径即形成甲状舌管，正常情况下退化，未退化则可形成囊肿。可形成囊肿。75%75%位于中线、位于中线、25%25%中线旁，中线旁，65%65%舌骨下、舌骨
10、下、20%20%舌骨上、舌骨上、15%15%舌骨层面舌骨层面n n中线旁中线旁 甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿n n要点：带状肌深面要点：带状肌深面n n舌甲状腺舌甲状腺始基未下降，于舌底形成甲状腺始基未下降，于舌底形成甲状腺n n诊断甲状舌管囊肿时，注意观察甲状腺是否在正诊断甲状舌管囊肿时，注意观察甲状腺是否在正常位置，误切后果严重常位置，误切后果严重颈动脉间隙颈动脉间隙正常结构正常结构常见病常见病颈动脉颈动脉血栓、夹层血栓、夹层颈内静脉颈内静脉血栓血栓血栓性静脉炎血栓性静脉炎迷走神经迷走神经神经鞘瘤神经鞘瘤/ /纤维瘤纤维瘤交感丛交感丛节细胞瘤节细胞瘤淋巴结（淋巴结（24L24L）淋巴瘤、转移瘤
11、淋巴瘤、转移瘤先天残留：第二先天残留：第二鳃裂鳃裂第二鳃裂囊肿第二鳃裂囊肿Case 1n n1.位于哪个间隙？n n左颈部肿块位于颈内左颈部肿块位于颈内/ /外动脉间，血管推压改变。外动脉间，血管推压改变。n n右颈部血管旁亦见一小肿块。右颈部血管旁亦见一小肿块。n n2. 2.该间隙哪些正常结构？该间隙哪些正常结构？n n动、静脉：受压但现实清晰。动、静脉：受压但现实清晰。n n淋巴结：一般位于血管外出，而不是中间。淋巴结：一般位于血管外出，而不是中间。n n先天残留：第二鳃裂囊肿，为囊性。先天残留：第二鳃裂囊肿，为囊性。n n迷走神经、交感丛：位于大血管间，符合神经来源迷走神经、交感丛：位
12、于大血管间，符合神经来源n n3. 3.神经来源疾病鉴别。神经来源疾病鉴别。n n迷走神经：神经鞘瘤迷走神经：神经鞘瘤/ /纤维瘤，颈鞘发病少，多单发，明纤维瘤，颈鞘发病少，多单发，明显强化但少见流空血管。显强化但少见流空血管。（左颈肿块明显强化、灶内较多流空血管、推压颈内外动脉（左颈肿块明显强化、灶内较多流空血管、推压颈内外动脉) )n n交感丛交感丛神经节细胞瘤神经节细胞瘤/ /颈动脉体瘤，颈动脉体瘤，35%35%多发，多发，2030%2030%有家族史，明显强化，灶内流空血管常见。有家族史，明显强化，灶内流空血管常见。n nF,21y.n n右颈内/外动脉间肿块，富血供，流空血管。n n
13、carotid body tumor 。Case 2n n位于哪个间隙？位于哪个间隙？n n间隙内正常结构？病变来源结构？间隙内正常结构？病变来源结构？n n影像表现符合何种疾病？影像表现符合何种疾病？SchwannomaCase 3n n左颈部肿痛一天，数年前曾行全喉切除术左颈部肿痛一天，数年前曾行全喉切除术n n颈内静脉血栓：作为并发症，常见于头颈感染、颈内静脉血栓：作为并发症，常见于头颈感染、手术、中心静脉置管、静脉药物滥用手术、中心静脉置管、静脉药物滥用n nLemierres syndrome ：指口咽感染向颈部扩散引起血栓性静脉炎，进而形成浓毒血栓，最终浓毒栓子可能向肺内扩散，预后
14、差、死亡率高。n nLemierres syndromen n诊断颈内静脉血栓时，别忘观察肺部情况Case 3n nF F，36y,36y,左颈部渐进行肿胀。左颈部渐进行肿胀。n n近期扁桃体脓肿病。近期扁桃体脓肿病。n n查体：左扁桃腺瘘管。查体：左扁桃腺瘘管。n n1. 1.左颈动脉间隙！左颈动脉间隙！n n2. 2.来源？来源？n n动静脉：显示良好，排除动静脉：显示良好，排除n n神经：位于血管间，先不考虑神经：位于血管间，先不考虑n n淋巴结：需考虑淋巴结：需考虑n n先天残余结构先天残余结构/ /第二鳃裂囊肿：需考虑第二鳃裂囊肿：需考虑n n3. 3.结合临床，考虑第二鳃裂囊肿。结
15、合临床，考虑第二鳃裂囊肿。n n第二鳃裂囊肿第二鳃裂囊肿n n占鳃裂囊肿占鳃裂囊肿95%95%n n多表现为囊肿，有时合并窦道、瘘管多表现为囊肿，有时合并窦道、瘘管n n合并感染时，密度增高、壁增厚、可出现分隔合并感染时，密度增高、壁增厚、可出现分隔n nF，12yn nUS:US:颈动静脉浅面、腮腺与颌下腺间囊性肿块，囊颈动静脉浅面、腮腺与颌下腺间囊性肿块，囊内低回声，可见移动性碎屑。内低回声，可见移动性碎屑。n nMRIMRI：右侧颈动间隙囊性肿块，颌下腺后缘：右侧颈动间隙囊性肿块，颌下腺后缘/ /胸锁胸锁乳突肌前缘之间（典型部位），环形强化。乳突肌前缘之间（典型部位），环形强化。n n囊
16、内壁小片强化囊内壁小片强化鳃裂囊肿可含少量淋巴组织鳃裂囊肿可含少量淋巴组织咽后间隙咽后间隙n n咽后间隙：上至颅底，下达后纵膈气管分叉层面，咽后间隙：上至颅底，下达后纵膈气管分叉层面，内含脂肪组织及少量咽后淋巴结。口腔感染可经内含脂肪组织及少量咽后淋巴结。口腔感染可经其向后纵膈蔓延。其向后纵膈蔓延。n n咽喉间隙后方还有两间隙，容易与其混淆：咽喉间隙后方还有两间隙，容易与其混淆：n n1. 1.椎前间隙，位于椎体与椎前筋膜之间。椎前间隙，位于椎体与椎前筋膜之间。n n2. 2.危险间隙，位于椎前间隙与咽后间隙之间。危险间隙，位于椎前间隙与咽后间隙之间。Case 1n n患儿发热、吞咽困难患儿发
17、热、吞咽困难n n咽后间隙扩大、多处积液（咽后间隙扩大、多处积液（感染并脓肿形成感染并脓肿形成），椎前肌后），椎前肌后移，咽后壁前移，咽腔变窄。移，咽后壁前移，咽腔变窄。n n需紧急处理，外科引流，以防气道堵塞。需紧急处理，外科引流，以防气道堵塞。n n咽后间隙脓肿引流术后改变。n n咽后间隙感染途径：n n1. 1.小儿上呼吸道感染，如咽炎、扁桃体炎，向咽小儿上呼吸道感染，如咽炎、扁桃体炎，向咽后淋巴结扩散，引起典型的咽后间隙脓肿。后淋巴结扩散，引起典型的咽后间隙脓肿。n n2. 2.穿通伤，如异物（鱼骨）、内窥镜及插管造成穿通伤，如异物（鱼骨）、内窥镜及插管造成的医源性损伤。的医源性损伤。
18、n n左：（梨状窝）喉癌，咽后间隙清晰左：（梨状窝）喉癌，咽后间隙清晰n n右：放疗后，咽后间隙扩大，脂肪密度增高右：放疗后，咽后间隙扩大，脂肪密度增高（咽（咽后间隙水肿）后间隙水肿）颈后间隙颈后间隙正常结构正常结构疾病疾病脂肪脂肪脂肪瘤脂肪瘤脂肪肉瘤脂肪肉瘤副神经副神经神经鞘瘤神经鞘瘤/ /纤维瘤纤维瘤/MPNST/MPNST臂丛神经臂丛神经神经鞘瘤神经鞘瘤/ /纤维瘤纤维瘤直接侵犯：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤直接侵犯：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤淋巴结淋巴结淋巴瘤淋巴瘤/ /转移瘤转移瘤/TB/TB原始胚胎淋巴囊原始胚胎淋巴囊囊性淋巴管瘤囊性淋巴管瘤第三鳃裂残留组织第三鳃裂残留组织第三鳃裂囊肿第三鳃裂囊
19、肿Case 1n n1. 1.哪个间隙？哪个间隙？n n胸锁乳突肌深面胸锁乳突肌深面/ /颈内静脉背侧颈内静脉背侧, ,多发结节多发结节n n2. 2.该间隙有哪些结构？该间隙有哪些结构？n n脂肪：显示正常，排除脂肪：显示正常，排除n n副神经：不会如此弥漫多发灶，排除副神经：不会如此弥漫多发灶，排除n n臂丛：病灶可多发，但应沿神经分布，排除臂丛：病灶可多发，但应沿神经分布，排除n n原始胚性淋巴囊：多囊融合，低密度，排除原始胚性淋巴囊：多囊融合，低密度，排除n n3. 3.影像表现符合哪种疾病病理影像表现符合哪种疾病病理/ /临床？临床？n n经排除，确定为淋巴结来源；病灶多发、密度均匀
20、，经排除，确定为淋巴结来源；病灶多发、密度均匀，符合淋巴瘤符合淋巴瘤。n n鉴别：转移瘤、结核，常见坏死、相关病历鉴别：转移瘤、结核，常见坏死、相关病历n nF,67y,F,67y, NKLNKL病史，近期左颈胀痛病史，近期左颈胀痛 n n1. 1.间隙？间隙？n n颈内静脉后方颈内静脉后方, ,等密度等密度Case 2n n2. 2.结构？结构？n n沿着臂丛分布沿着臂丛分布n n3. 3.符合疾病（病理符合疾病（病理/ /临床）？临床）？n n符合淋巴瘤复发，并侵犯臂丛符合淋巴瘤复发，并侵犯臂丛n n左颈后间隙脂肪瘤左颈后间隙脂肪瘤Case 3n n右颈后间隙脂肪瘤右颈后间隙脂肪瘤Case
21、 4n nF F，12y,12y,左颈肿块，质软左颈肿块，质软n n1. 1.间隙？间隙？n n2. 2.结构？结构？n n脂肪：未见异常，信号不符，排除脂肪：未见异常，信号不符，排除n n神经：副神经病变少，全囊罕见，排除神经：副神经病变少，全囊罕见，排除n n淋巴：实性或部分实性淋巴：实性或部分实性n n原始胚胎性淋巴囊：需考虑原始胚胎性淋巴囊：需考虑n n3. 3.符合哪种疾病？符合哪种疾病？n n多囊融合，年龄，临床查体，多囊融合，年龄，临床查体，符合囊性淋巴管瘤符合囊性淋巴管瘤n n囊性淋巴管瘤：囊性淋巴管瘤：n n胚胎性淋巴囊胚胎性淋巴囊/ /湖未发育形成正常引流而扩张，良性，无湖
22、未发育形成正常引流而扩张，良性，无包膜。包膜。n n90%90%发生于小孩，发生于小孩，2Y2Y以下多见；以下多见；10%10%发生于成人。发生于成人。n n可发生于头颈任何部位，多见于颈后间隙，可发生于头颈任何部位，多见于颈后间隙，10%10%向纵膈蔓向纵膈蔓延。延。n nMRI:T2WIMRI:T2WI高信号，高信号，T1WIT1WI取决于蛋白含量，出血后可突然取决于蛋白含量，出血后可突然增大、形成液增大、形成液- -液平面液平面n n口底囊性淋巴管瘤。口底囊性淋巴管瘤。椎周间隙椎周间隙结构结构疾病疾病椎体椎体骨髓炎、原发骨肿瘤、转移瘤骨髓炎、原发骨肿瘤、转移瘤肌肉肌肉肌炎、脓肿、肉瘤、韧
23、带样纤维瘤肌炎、脓肿、肉瘤、韧带样纤维瘤臂丛神经臂丛神经神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、MPNSTMPNST椎动静脉椎动静脉动脉瘤、夹层、血栓动脉瘤、夹层、血栓Case 1n n左颈肿块，缓慢生长n n1. 1.间隙？间隙？n n2. 2.结构？结构？n n颈椎：骨质未累及，排除颈椎：骨质未累及，排除n n臂丛：更靠近椎旁、本例病灶靠后，排除臂丛：更靠近椎旁、本例病灶靠后，排除n n椎动静脉：未累及，排除椎动静脉：未累及，排除n n椎前、椎旁肌肉：明显累及椎旁肌椎前、椎旁肌肉：明显累及椎旁肌n n3. 3.疾病？疾病？n n肌肉来源肌肉来源炎症、肉瘤、纤维瘤病、淋巴瘤，临床炎症、肉
24、瘤、纤维瘤病、淋巴瘤，临床过程符合肿瘤，脂肪间隙模糊支持恶性，病理肉瘤过程符合肿瘤，脂肪间隙模糊支持恶性，病理肉瘤Case 1n nMM，75y,75y,颈后肿块颈后肿块n n1. 1.间隙？间隙？n n2. 2.结构？结构？n n颈椎：骨质未累及，排除颈椎：骨质未累及，排除n n臂丛：更靠近椎旁、本例病灶靠后，排除臂丛：更靠近椎旁、本例病灶靠后，排除n n椎动静脉：未累及，排除椎动静脉：未累及，排除n n椎前、椎旁肌肉：不能排除椎前、椎旁肌肉：不能排除n n3. 3.疾病？疾病？n n肿块边界清楚，强化明显，灶内流空血管，影像表现肿块边界清楚，强化明显，灶内流空血管，影像表现无特异性。术前病理：良性纤维瘤无特异性。术前病理：良性纤维瘤谢 谢！
