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1、第四节肺脓肿Lung abcess 肺脓肿（lung abscess）n n 是肺组织坏死形成的脓腔。临床特是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部部X线显示一个或多个的含气液平的空线显示一个或多个的含气液平的空洞，如多个直径小于洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为的空洞则称为坏死性肺炎。本病男多于女。自抗生坏死性肺炎。本病男多于女。自抗生素广泛使用以来，发病率已明显降低素广泛使用以来，发病率已明显降低。【病因和发病机制病因和发病机制】病原体病原体：常为上呼吸道、口腔的定植菌，包：常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌括需
2、氧、厌氧和兼性厌氧菌90的患者合的患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。分患者可单独致病。 类型：类型：吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿继发性肺脓肿 血源性肺脓肿血源性肺脓肿一、吸入性肺脓肿一、吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。当有意识病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。当有意识障碍或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身障碍或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸入的免疫力与气道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致病。此外，还可由于鼻窦炎、病原菌可致病。此外，还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。牙槽
3、脓肿等脓性分泌物被吸入致病。脓肿好发部位脓肿好发部位 常为单发，其部位与支气管解剖和体位有常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管径较关。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大粗大 ，吸入物亦进入右肺。，吸入物亦进入右肺。仰卧位时仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段，好发于上叶后段或下叶背段坐位时好发于坐位时好发于下叶后基底段；下叶后基底段；右侧卧位时右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段，则好发于右上叶前段或后段病原体多为厌氧菌。病原体多为厌氧菌。二、继发性的脓肿二、继发性的脓肿n n1. 某些细菌性肺炎、某些细菌性肺炎、支气管扩张支气管扩张、支气管、支气管囊肿、支气管肺癌
4、、肺结核空洞等继发感囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。染可导致继发性肺脓肿。n n2. 肺部邻近器官的化脓性病变，如膈下脓肺部邻近器官的化脓性病变，如膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿或食管穿孔等肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿或食管穿孔等波及到肺也可引起肺脓肿。波及到肺也可引起肺脓肿。n n3. 阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。三、血源性肺脓肿三、血源性肺脓肿n n因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管毒症，
5、菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。n n静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，常为两肺外野的多发性脓肿、常为两肺外野的多发性脓肿、n n致病菌以致病菌以金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。及链球菌为常见。【病理病理】n n感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓
6、塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃并经支气管部分排出，形成有气液平的脓腔。织液化破溃并经支气管部分排出，形成有气液平的脓腔。织液化破溃并经支气管部分排出，形成有气液平的脓腔。织液化破溃并经支气管部分排出，形成有气液平的脓腔。n n病变有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂波及邻接的病变有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂波及邻接的病变有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂波及邻接的病变有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂波及
7、邻接的肺段。破溃到胸膜腔，则可形成脓胸、脓气胸或支气管肺段。破溃到胸膜腔，则可形成脓胸、脓气胸或支气管肺段。破溃到胸膜腔，则可形成脓胸、脓气胸或支气管肺段。破溃到胸膜腔，则可形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。胸膜瘘。肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。胸膜瘘。肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。胸膜瘘。肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。n n如急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅导致大如急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅导致大如急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅导致大如急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延量坏死组
8、织残留脓腔，炎症迁延量坏死组织残留脓腔，炎症迁延量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3 3个月以上称为慢性肺个月以上称为慢性肺个月以上称为慢性肺个月以上称为慢性肺脓肿。脓肿。脓肿。脓肿。【临床表现临床表现】n n一、症状 n n 吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶。或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达3940，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。 如感染不能及时控制，可于发病后1014天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300500ml，静置后可分成3层。约有13 患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急
9、，出现脓气胸。 血源性肺脓肿 先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现经数日或数周后才出现 咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。 慢性肺脓肿 患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和 咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。二、体征二、体征n n(1)肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。n n(2)初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿罗音；n n(3)病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；n n(4)肺脓腔增大时，可出现空瓮音；n n（5）病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。n n（6）慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。血源性肺脓肿肺部多无阳性体征。【实验室和其他检查实
10、验室和其他检查】血象 急性肺脓肿血白细胞总数可达（2030）X109/L。中性粒细胞在90以上，核明显左移，常有中毒颗粒。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少 细菌学检查细菌学检查 痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养(包括需氧和厌氧培养），以及抗菌药物敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物X线检查线检查 (1) 早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影，边线不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。 （2）中期肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及气液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。 （3）后期肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最
11、后仅残留纤维条索阴影 （4）血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限性炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平、炎症吸收后，亦可能遗留有局灶性纤维化或小气囊阴影。n（5）慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影。若伴发气胸可见气液平面。结合侧位X线检查可明确肺脓肿的部位及范围大小。肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿CT能更准确定位及区别肺脓肿和有能更准确定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸、发现体积较气液平的局限性脓胸、发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺小的脓肿和葡萄
12、球菌肺炎引起的肺气囊腔，并有助于作体位引流和外气囊腔，并有助于作体位引流和外科手术治疗。科手术治疗。 支气管镜检查n n有诊断和治疗作用有助于明确病因和有助于明确病因和病原学诊断；并可用于治疗病原学诊断；并可用于治疗【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】n n诊断诊断n n 诱因诱因+症状症状+WBC升高升高+X线线 n n鉴别诊断：鉴别诊断：n n 一、细菌性肺炎一、细菌性肺炎n n 二、空洞性肺结核继发感染二、空洞性肺结核继发感染n n 三、支气管肺癌三、支气管肺癌n n 四、肺囊肿继发感染四、肺囊肿继发感染【治疗治疗】治疗原则：治疗原则：抗菌药物治疗和脓液引流。抗菌药物治疗和脓液引流。 一、抗
13、一、抗菌药物菌药物治疗：治疗： 首选青霉素首选青霉素812W。血源性肺脓肿可血源性肺脓肿可选用耐选用耐-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。素。 二、痰液引流二、痰液引流： 体位、纤支镜吸引体位、纤支镜吸引。n n三手术治疗三手术治疗 肺脓肿病程超过肺脓肿病程超过3 3个月。经内科治疗个月。经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm5cm以上）以上）估计不易闭合者。估计不易闭合者。n n大咯血经内科治疗无效或危及生命；大咯血经内科治疗无效或危及生命；n n伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；冲洗疗效不佳者；n n支气管阻塞限制了气道引流者，如支气管阻塞限制了气道引流者，如肺癌。肺癌。【预防预防】n n1、要重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治疗。n n2、口腔和胸腹手术前应注意保持口腔清洁，手术中注意清除口腔和上呼吸道血块和分泌物，鼓励患者咳嗽，及时取出呼吸道异物，保持呼吸道引流通畅。n n3、昏迷患者更要注意口腔清洁，合并肺炎应及时使用抗生素治疗。 。思考思考题题：1.1.肺脓肿的主要原因，好肺脓肿的主要原因，好发部位和临床特点。发部位和临床特点。2.2.急性肺脓肿的典型急性肺脓肿的典型X X线胸线胸片表现片表现. . 3.3.肺脓肿手术治疗的适应肺脓肿手术治疗的适应征。征。再见
