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1、工程质量报验单 表号：监 A-10 工程名称：* 致 * (4m 宽)K0+K0+163 土路基 （分项/部分）已完成施工，并按有关规定、验收验评标准要求，自检合格，报请查验。 附件： 1、 隐蔽工程验收记录 页 2、 分项工程质量验评定表 页 3、 分项工程自量评定表 页 4、 其他 页 专职质量检验员： 日期： 年 月 日 项目技术负责人： 承包单位 （章） 日期： 年 月 日 查验意见： 意见结果： 合格 优良 不合格 （总）监理工程师： 监理单位（章） 日期： 年 月 日 交方班组 接方班组 监理意见 签字： 平均合格率（%） 评定等级 优良 施工项目技术负责人： 施工员： 质检员：
2、年 月 日工程质量报验单 表号：监 A-10 工程名称：* 致 * (4m 宽)K0+K0+163 300 级配碎石垫层 （分项/部分）已完成施工，并按有关规定、验收验评标准要求，自检合格，报请查验。 附件： 1、 隐蔽工程验收记录 页 2、 分项工程质量验评定表 页 3、 分项工程自量评定表 页 4、 其他 页 专职质量检验员： 日期： 年 月 日 项目技术负责人： 承包单位 （章） 日期： 年 月 日 查验意见： 意见结果： 合格 优良 不合格 （总）监理工程师： 监理单位（章） 日期： 年 月 日 市政基础设施工程 基层质量检查评定表 单位工程名称：* 承包单位：*工程公司 部位名称 级
3、配碎石底基层 工程主要数量 桩号、位置 K0+K0+163 序号 外观检查项目 基本要求及外观检查项目 评定意见 1 混合料拌合均匀，色泽调和一致，砂砾最大粒径为40mm。 合格 2 摊铺层无明显的粗细颗粒离析现象。 3 用 12T 以上压路机碾压后轮迹深度小于5mm，无浮料、脱皮、松散现象。 序号 实测项目 规定值及允许偏差（mm） 各 实 测 点 偏 差 值 应检 点数 合格 点数 合格率（%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 压实度 97 2 中线高程 20 3 平整度 20 4 厚度 10 5 宽度 设计值 6 横坡 20，% 7 8 9 1
4、0 交方班组 接方班组 监理意见 签字： 平均合格率（%） 评定等级 合格 施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日工程质量报验单 表号：监 A-10 工程名称：* 致 * (4m 宽)K0+K0+163 水泥稳定砂基层 （分项/部分）已完成施工，并按有关规定、验收验评标准要求，自检合格，报请查验。 附件： 1、 隐蔽工程验收记录 页 2、 分项工程质量验评定表 页 3、 分项工程自量评定表 页 4、 其他 页 专职质量检验员： 日期： 年 月 日 项目技术负责人： 承包单位 （章） 日期： 年 月 日 查验意见： 意见结果： 合格 优良 不合格 （总）监理工程师： 监理单位（章）
5、 日期： 年 月 日 市政基础设施工程 水泥稳定基层质量检查评定表 单位工程名称：* 承包单位：*工程公司 部位名称 5%水稳层 工程主要数量 桩号、位置 K0+K0+163 序号 外观检查项目 基本要求及外观检查项目 评定意见 1 混合料拌合均匀，色泽调和一致，砂砾最大粒径为40mm。 合格 2 摊铺层无明显的粗细颗粒离析现象。 3 用 12T 以上压路机碾压后轮迹深度小于5mm，无浮料、脱皮、松散现象。 序号 实测项目 规定值及允许偏差（mm） 各 实 测 点 偏 差 值 应检 点数 合格 点数 合格率（%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 压实
6、度 97 2 中线高程 20 3 平整度 20 4 厚度 10 5 宽度 设计值 6 横坡 20，% 7 8 9 10 交方班组 接方班组 监理意见 签字： 平均合格率（%） 评定等级 合格 施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日工程质量报验单 表号：监 A-10 工程名称：* 致 * (4m 宽)K0+K0+163 200C30 混凝土面层 （分项/部分）已完成施工，并按有关规定、验收验评标准要求，自检合格，报请查验。 附件： 1、 隐蔽工程验收记录 页 2、 分项工程质量验评定表 页 3、 分项工程自量评定表 页 4、 其他 页 专职质量检验员： 日期： 年 月 日 项目技术
7、负责人： 承包单位 （章） 日期： 年 月 日 查验意见： 意见结果： 合格 优良 不合格 （总）监理工程师： 监理单位（章） 日期： 年 月 日 市政基础设施工程 工序质量评定表 施工单位：*工程公司 监理单位：* 单位工程名称 * 部位名称 混凝土面层 桩号 K0+K0+163 主要工程数量 序号 外观检查项目 基本要求及外观检查项目 质量实况 1 表面 表面应压实、平整、不得有脱落、掉渣、裂缝、推挤、烂边、粗细骨料集中等现象。 符合要求 2 连接 接茬应紧密、平顺、烫缝不应枯焦。面层与路缘石及其它构筑物应接顺，不得有积水现象。 符合要求 序号 实测项目 允许偏差（mm） 各 实 测 点 偏 差 值 检测频率 应检 点数 合格 点数 合格率（%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 范围 点数 1 厚度 20，-5 2000 1 2 弯沉值 小于设计规定 20 路宽（m） 9 2 9-15 4 15 6 3 平整度 20 路宽 （m） 20 2 20 4 4 宽度 -20 40 1 5 中线高程 20 20 1 6 横坡 20 且不大于% 20 路宽m 9 2 9-15 4 15 6 7 井框与路面的高差 5 每座 1 交方班组 接方班组 监理意见 签字： 平均合格率（%） 评定等级 合格 工程技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日
