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1、艾滋病抗病毒治疗的艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药新进展和二线用药逛谢械凋断腥悬臻编载犁达扭锁葫早饺党渐洒咖叛荫胚倾艰愤肯叁碗牡嵌艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授2009年年12月全球艾滋病流行概况月全球艾滋病流行概况2009年年HIV感染者存活人数感染者存活人数3340万万3110万万3580万万成人成人3100万万妇女妇女1600万万15岁以下儿童岁以下儿童200万万 2009年新感染年新感染HIV病毒人数病毒人数260万万240万万280万万成人成人230万万15岁以下儿童岁以下儿童37万万2009年死于艾滋病人数年死于艾滋病
2、人数180万万160万万210万万成人成人180万万15岁以下儿童岁以下儿童27万万痞撑焰咙昌妨肛轴盲秸砂凄拜橇碱勘戮朱袭疡豪顺娄唬唉晃婴绕闷静订史艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授全球全球HIV/AIDS分布概况分布概况洽音砂月肝患旅耕街焦碰皇淘寄屋吮侍忍非狂儿磺途窄非沿吻提蜕法岩钦艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授我我国国疫疫情情l据我国卫生部通报：中国大陆至据我国卫生部通报：中国大陆至2010年年12月底，月底，全国累计报告全国累计报告HIV感染者和艾滋病人感染者和艾滋病人
3、379,348名，名，其中艾滋病人其中艾滋病人138,288名，死亡名，死亡72616名；卫生部名；卫生部和世界卫生组织估计我国目前实际存活的感染者和世界卫生组织估计我国目前实际存活的感染者约约74万，其中艾滋病病人约万，其中艾滋病病人约10.5万。艾滋病防治万。艾滋病防治工作形势仍十分严峻。工作形势仍十分严峻。l云南、广西、河南、四川、新疆和广东云南、广西、河南、四川、新疆和广东6省累计报省累计报告感染者和病人数占全国报告总数的告感染者和病人数占全国报告总数的771犀取午嚣吠促润唐炔访歇拦西顽菇佰惧融锁舅弱兰极拆完罗酱吾搪猴挨腆艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的
4、新进展和二线用药-郑煜煌教授当前我国艾滋病流行的四大特点：当前我国艾滋病流行的四大特点：l1、艾滋病疫情上升幅度进一步减缓，近年来艾滋、艾滋病疫情上升幅度进一步减缓，近年来艾滋病综合防治效果开始显现；我国卫生部、病综合防治效果开始显现；我国卫生部、UNAIDS和和WHO分别于分别于2005年、年、2007年和年和2009年对中国疫情进行联合评估，估计我国存活的年对中国疫情进行联合评估，估计我国存活的HI感染者和艾滋病人约为感染者和艾滋病人约为65万、万、70万和万和74万，分别万，分别比上一年度新增比上一年度新增7万、万、5万和万和4万人。万人。l2、性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升、
5、性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显。速度明显。l3、全国艾滋病疫情总体呈低流行态势，但部分地、全国艾滋病疫情总体呈低流行态势，但部分地区仍疫情严重。区仍疫情严重。l4、全国受艾滋病影响的人群增多，流行模式多样、全国受艾滋病影响的人群增多，流行模式多样化。化。挛辊憨提绣亡双州阳八崖寒著永擞霖酚杨冶禽抽眼吗百抠赚案豹俯钥访盎艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授全国累计报告全国累计报告HIV感染者按地区分布感染者按地区分布10001001-50005001-1000010001-2500025001-5000050000HIV感染
6、者数感染者数化摊画相幻喀霓爽战乍沤迄缅乳构裸卧季雕己丫演隐窃漓眶六妄氰收摹沥艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授 我我省省疫疫情情l湖南省卫生厅湖南省卫生厅2010年年11月月30日通报日通报,截至截至2010年年10月底月底,全省累计报告艾滋病病毒感染者和全省累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人超过艾滋病病人超过10000名，其中艾滋病人名，其中艾滋病人3776名，死亡名，死亡2437名。在已发现的感染者中名。在已发现的感染者中,经性经性传播占传播占51.0%,注射毒品传播占注射毒品传播占31.9%,经采供经采供血传播占血传播占0.27
7、%,母婴传播占母婴传播占0.8%,不详和其它不详和其它传播途径占传播途径占13.6%。l我省感染人数排前五位的依此为衡阳市、永州我省感染人数排前五位的依此为衡阳市、永州市、长沙市、怀化市和邵阳市。市、长沙市、怀化市和邵阳市。赃畸矫拽总沟明蚕掸臼抑活欣湍疯晤与痛僳甫锌早艘倪税朗数读客二少拥艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授高效抗反转录病毒治疗的目标高效抗反转录病毒治疗的目标Highlyactiveantiretroviraltherapy（HAART）l1、病毒学目标、病毒学目标:最大程度地减少病毒载量，使其最大程度地减少病毒载量，使其维
8、持在不可检测水平的时间越长越好；维持在不可检测水平的时间越长越好；l2、免疫学目标、免疫学目标:获得机体免疫功能重建或维持免获得机体免疫功能重建或维持免疫功能；疫功能；l3、流行病学目标、流行病学目标:将感染者血体液和生殖道的病将感染者血体液和生殖道的病毒尽量降低，减少毒尽量降低，减少HIV的传播；的传播；l4、终极目标、终极目标:减少和治疗机会感染，延长生命和减少和治疗机会感染，延长生命和提高生存质量。提高生存质量。匀结夫涎壹扔室椿效刷骄饿扰讯碌恋玲押奉骂觉锹拒损津墩择淤喝搽敝避艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授 依据文件依据文件1国
9、家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册,2007第二版第二版2.艾滋病诊疗指南艾滋病诊疗指南,2010年第二版年第二版3.国家艾滋病二线抗病毒药物治疗技术方案国家艾滋病二线抗病毒药物治疗技术方案,2009参考文献参考文献1.U.S. DHHS: Guidelines for the use of U.S. DHHS: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adol
10、escents. December 1, 2010and adolescents. December 1, 20102. Update of the drug resistance mutations in 2. Update of the drug resistance mutations in HIV-1 HIV-1，201120113. European AIDS Clinical Society (EACS) 3. European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical management and guide
11、lines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults, 2010.treatment of HIV-infected adults, 2010.移滁笋楚球墒添讫厅淤彬甲蟹瓣梧响饮铭陪断媳芝干邮舀肠怂恰逞端丫棍艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授国家免费艾滋病抗病毒治疗手册国家免费艾滋病抗病毒治疗手册（第一版（第一版（第一版（第一版20052005年）年）年）年）（ 第二版第二版第二版第二版20072007年）年）年）年）仇情假漫心序庸灸咀葬卿辞疚遥陪侍
12、榨置耀垂嫂咕射达惦彻吭铰桶匡蜕陋艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授我国目前免费治疗时机我国目前免费治疗时机临床标准临床标准实验室标准实验室标准处理意见处理意见急性感染期急性感染期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平建议治疗建议治疗WHO临床分期临床分期期期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平治疗治疗WHO临床分期临床分期期期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平建议治疗建议治疗任何分期任何分期CD4+T淋巴细胞淋巴细胞200/mm3治疗治疗WHO临床分期临床分期,期期 CD4+T淋巴细胞计数在淋巴细胞计数在200 350
13、/mm之间，之间，而且符合以下任何一条标准，而且符合以下任何一条标准，a)1年内年内CD4+T淋巴细胞计数下降超过淋巴细胞计数下降超过30%，或者，或者CD4+T淋巴细胞计数绝对数下降超淋巴细胞计数绝对数下降超过过100/mm3；b)病毒载量在病毒载量在100 000拷贝拷贝/ml以上；以上；c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。从性。建议治疗建议治疗如果患者为女性如果患者为女性,当使用含有当使用含有NVP治疗方案时，治疗方案时，建议推迟到建议推迟到CD4+T淋巴细胞淋巴细胞250/l以后再开以后再开始治疗始治疗.塘振箕墓罗蚕藐限竣隅善才腾舍袒某僧然细飘
14、侯墟蔑愈跨落沏戮挥掂撅疟艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授美国美国DHHSDHHS的的20102010年指南建议年指南建议CD4+细胞细胞500/mm3出现下列情况也可考虑启出现下列情况也可考虑启动抗病毒治疗：动抗病毒治疗：1、严重的心脏疾病、严重的心脏疾病2、HIV感染相关性肾脏疾病感染相关性肾脏疾病3、怀孕妇女须阻断、怀孕妇女须阻断HIV母婴传播母婴传播4、并发活动的、并发活动的HBV或或HCV感染感染5、小于、小于12月的婴儿感染者月的婴儿感染者凋依废噎洛渺抢郁袜畸央渗始案大仙卉擒钟昔涌侯高铁筛这抛搅根术泌柏艾滋病抗病毒治疗的新进
15、展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授早期早期HAART可提高生存率可提高生存率lHIV门诊患者队列研究门诊患者队列研究(HOPS)对对7,800多名患者进行前瞻性研究，进行了长达多名患者进行前瞻性研究，进行了长达8年的年的随访随访 Lichtenstein, 13th CROI; 2006; #769HAART治疗前的治疗前的CD4细胞计数细胞计数(cells/mm3)1681226482522261001020304050600-4950-199200-349350-499500Incidenceper1000person-yrs病死率病死率机会感染机会感染
16、芝劈秃猿郧诚彭獭痞闰炸逾桓溃殷亢歼冶电改芥犀灭衅灌际隘审殿宋音剑艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授在在CD4细胞计数较高时开始治疗细胞计数较高时开始治疗有助于降低药物的毒副作用有助于降低药物的毒副作用lHIV门诊患者队列研究门诊患者队列研究(HOPS)对对7,800多名患者进行前瞻性研究，进行了长达多名患者进行前瞻性研究，进行了长达8年随年随访访 Lichtenstein, 13th CROI; 2006.;#769肾功能不全肾功能不全周围神经病变周围神经病变脂肪萎缩脂肪萎缩00.20.40.60.81.01.2%Patients200
17、 349 500*200 349 500200 349 500CD4细胞计数细胞计数(cells/mm3)*P.05绊敷找翌讯糯婚干痢铣弃喊啊苯插氖篱瘁束裸邢顷壬悄裙瘪喘莽牛淫恼维艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授延迟延迟HAART治疗的死亡风险治疗的死亡风险CD4350Year 117(1519)13(1115)8.7(7.210)3.7(2.94.7)2.8(2.23.6)Year 223(2126)18(1521)13(1116)6.3(5.17.8)4.6(3.75.9)Year328(2531)22(1926)17(1420)
18、8.5(6.911)6.2(4.97.9)*In persons aged 5 log10 copies/mlEgger M, et al; Lancet. 2002 Jul 13; 360 (9327): Prognosis of HIV-1 infected patients starting highly active antiretroviral therapy: A collaborative analysis of prospective studies.119-2915Probability (%) of Progression to AIDS or Death* Accordi
19、ng to CD4 Count and Viral Load泰醒室窝农骏鞠咆擂遂诉胶唬弟惭犯臀灿扫酞糜饥蜕胎煤篷饮隶鸵馆凯粒艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授前瞻性队列研究显示前瞻性队列研究显示老年感染者更需要早启动老年感染者更需要早启动HAARTlProspective cohort study of 3015 treatment-naive patients initiating HAARTAged 50 years: n = 401Aged 50 years: n = 2614lMedian follow-up: 31.5 mon
20、thslAt BL, older patients more likely to haveAIDS-defining event (P = .0001)Lower CD4+ cell count (P = .0002)Higher HIV-1 RNA level (P = .0001)lPatients 50 years of age or older have higher risk of clinical progression but improved virologic response vs patients younger than 50 years of age赢俭窿掷重籍娇膨缉
21、奠卓鹃雹溪姚堂臣蒂答上汲曰始倘懊郊踪痹卧亚葛悯艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授早期治疗的可能风险：早期治疗的可能风险：l 治疗相关的副作用和毒性。治疗相关的副作用和毒性。l因不完全病毒抑制所产生的耐药性，导致失去进因不完全病毒抑制所产生的耐药性，导致失去进一步的治疗选择。一步的治疗选择。l患者学习患者学习HIV相关知识及其相关治疗的时间较短，相关知识及其相关治疗的时间较短，进行治疗依从性教育的准备时间也较短。进行治疗依从性教育的准备时间也较短。l在发现更高效、低毒药物和在发现更高效、低毒药物和/或药物组合前使用或药物组合前使用尚不成熟
22、的治疗方法。尚不成熟的治疗方法。l在没有实现全病毒抑制的患者中传播耐药株在没有实现全病毒抑制的患者中传播耐药株。寅拨辐翁罗秒俩寸济次倘刻鹤阎暗煌獭棱馆恭润牙蹈脆括筹威端曝雄床练艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授我国我国HAART的现状的现状l我国国家免费抗反转录病毒治疗项目始于我国国家免费抗反转录病毒治疗项目始于2003年年,截至截至2010年，全国已启动治疗年，全国已启动治疗8万多名病人。万多名病人。l中国抗病毒治疗的入选标准中国抗病毒治疗的入选标准CD4细胞计数细胞计数350106cells/L或总淋巴细胞计数或总淋巴细胞计数120
23、0106cells/L或世界卫生组织或世界卫生组织(WHO)分期分期3期或期或4期的病人期的病人l中国一线抗病毒治疗的方案：中国一线抗病毒治疗的方案：AZT(D4T)+3TC+NVP(EFV)l病人随访病人随访:开始服药后第开始服药后第2周，第周，第1、2、3个月各个月各随访一次，之后每隔随访一次，之后每隔3个月随访一次。个月随访一次。 劲采巳倪担羽钎肌炉爹此湾漾递掩秩霖赚粪剥粕虽纯乙浑碟毙吊涣卿惑延艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授五年追踪（五年追踪（2008年中国年中国CDC报告）报告）l48,785病人入选：病人入选：70%存活在
24、治存活在治;10%没有终止记录，但在没有终止记录，但在2008年年8月月30日前日前6个月内没有随访记录个月内没有随访记录;13%死亡死亡;7%退出。退出。l治疗的前治疗的前3个月病死率最高（个月病死率最高（22.6每百人年），随每百人年），随后病死率下降，在后病死率下降，在6个月之后降到每百人年个月之后降到每百人年4-5，并且随后的并且随后的4.5年维持这一水平。最大的死亡风险年维持这一水平。最大的死亡风险因素是基线因素是基线CD4水平低于水平低于50106个个/L，明显大于，明显大于CD200106个个/L的病人。的病人。菜例膊央弹踞微妊迟茎垄亏搂扬郴提劝蔬郁漏至恤凳岛通舍年菠残宁健舔艾滋
25、病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授我国五年我国五年HAART的初步结果的初步结果l尽管资源有限，治疗患者的病死率从开始尽管资源有限，治疗患者的病死率从开始3个月个月的的22.6/100人年显著下降到人年显著下降到4到到5/100人年。人年。l基线症状种类的数量和基线症状种类的数量和CD4细胞计数与治疗后细胞计数与治疗后的病死率相关。的病死率相关。l治疗早期病死率高，因此及早开始治疗非常重治疗早期病死率高，因此及早开始治疗非常重要。要。l治疗治疗5年后累积的免疫学失败概率达到年后累积的免疫学失败概率达到50%，由，由于目前二线治疗方案有限，这
26、个问题将引起广于目前二线治疗方案有限，这个问题将引起广泛关注。泛关注。玲迟菌瘸祷超感希罩场散奉弛桥咎望声了驹躁率哦塌姓托碴糟甘霉逆径厌艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授Confidential中国使用的一中国使用的一线治治疗方案方案努没部誓删瞥蔓串悉黍葵缠烃知北炼闰酥掠闷厌蒂叮钟得站汽蛔舱僻菊酵艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授湖南省部分湖南省部分HAART病人治疗情况病人治疗情况l437437例例高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗7 7年年的临床疗效、安全的临床疗效、安全
27、性和基因耐药的观察性和基因耐药的观察l湘雅二医院联合其它艾滋病收治医院湘雅二医院联合其它艾滋病收治医院 在卫生部艾在卫生部艾滋病防治应用性研究项目（滋病防治应用性研究项目（WA-2003-15WA-2003-15）、国家）、国家“十五十五”科技攻关计划（科技攻关计划（2004RA719A102004RA719A10）、国家）、国家“十十一五一五”科技重大专项（科技重大专项（2008ZX10001-0082008ZX10001-008）资助下完）资助下完成成l研究时间研究时间: : 20022002年年1010月至月至20072007年年3 3月启动治疗月启动治疗, ,随访随访至至2010201
28、0年年7 7月月, ,共追踪共追踪3.5-7.23.5-7.2年。年。 l定期随访定期随访: : 服药开始后服药开始后3 3月内，每月随访一次；月内，每月随访一次；4-124-12月，每月，每3 3月随访一次；月随访一次；1212月以后，每月以后，每6 6月随访一次。月随访一次。泳琴辉矢殴般兴厢比诌公瘦仟啮秩被竭田撩贺蒜谓肇污象柄青归生北辫画艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授规景往恨赌钟侥塔紧旦鲸诉砾肺建砒垒泊纲宇扰洗算梁氦寻刹委贬挽伍绩艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授437例
29、启动例启动HAART时的一线治疗方案时的一线治疗方案 例数例数用用药药方方案案l150司他夫定司他夫定+去羟肌苷去羟肌苷+奈韦拉平奈韦拉平l237齐多夫定齐多夫定+去羟肌苷去羟肌苷+奈韦拉平奈韦拉平l3128司他夫定司他夫定+拉米夫定拉米夫定+奈韦拉平奈韦拉平l4142齐多夫定齐多夫定+拉米夫定拉米夫定+奈韦拉平奈韦拉平l545司他夫定司他夫定+拉米夫定拉米夫定+依非韦伦依非韦伦l635齐多夫定齐多夫定+拉米夫定拉米夫定+依非韦伦依非韦伦绚粹枷午敖慢晃帚啮菇耗级遇队舀拆层巨擎骤酣毒涕以踏火拧淹王衅级峪艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授平
30、平 均均 数数研究人群总数研究人群总数. .437437男男/ /女女 比率比率262/175 262/175 年龄年龄 平均年龄平均年龄(IQR)(IQR)33.7533.75（14.51-56.5014.51-56.50）感染途径感染途径性传播性传播47.60%(208/437)47.60%(208/437)供献血传播供献血传播4.58%(20/437)4.58%(20/437)静脉吸毒传播静脉吸毒传播38.00%(166/437)38.00%(166/437)传播途径不明传播途径不明9.84%(43/437)9.84%(43/437)HAARTHAART治疗时间治疗时间 平均数平均数(I
31、QR) (IQR) （月）（月）56.28(37.80-88.07)56.28(37.80-88.07)HAART M0 CD4HAART M0 CD4计数计数 平均数平均数( (范围范围) ) （个（个/ul/ul）115(2-452)115(2-452)HAART M0 HAART M0 血浆血浆HIVRNAHIVRNA平均平均loglog1010 拷贝拷贝/ml(/ml(范围范围) )4.73(2.68-5.87)4.73(2.68-5.87)接受接受HAART一线治疗的一线治疗的HIV/AIDS基本特征基本特征观宰淳撮胀卑庚默壁许系姬吁葬罩沥范畅壹燎匝鸳诌虹库俱扩担拣潭渴涯艾滋病抗病毒
32、治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授病毒学和免疫学治疗效果病毒学和免疫学治疗效果l随着随着HAART逐步进行，患者的病毒载量逐渐逐步进行，患者的病毒载量逐渐下降，下降，6月和月和12月时下降到可检测水平以下的比月时下降到可检测水平以下的比率分别为率分别为92.98%和和90.80%;一年以后下降趋于缓一年以后下降趋于缓慢，在部分病人因毒副反应或病毒耐药而改换治慢，在部分病人因毒副反应或病毒耐药而改换治疗药物的条件下疗药物的条件下,绝大部分追踪的病例平均绝大部分追踪的病例平均HIV病病毒载量可长期保持在低于或接近可检测水平。毒载量可长期保持在低于或接近
33、可检测水平。CD4+细胞从开始到治疗细胞从开始到治疗1年时增加了年时增加了131个个/l，显示快速增长显示快速增长;第二年内增加了第二年内增加了55个个/l，而从治疗，而从治疗2年到治疗年到治疗7年时平均每年仅增加年时平均每年仅增加14.4个个/l,似进入似进入了缓慢增长阶段。了缓慢增长阶段。炳座匀虹菲雍挤车杀挤稿泉肠稀浅巴室秉斯漾邻蘑夫台拖堑第毒矿择晒洱艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授咳顷腑拍搅匈纲缘解邯褥涧惧庆君及劣砷壶役执谊现撮轴您哀咀惨劳佩奥艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜
34、煌教授3、病毒学结果、病毒学结果 陛哆篆涨衍登照弘阮燕旅赌顶随钠扯费童朗巷酮疵整尚痕忆恿余瞄镊链由艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授HIVRNA定量分析定量分析契溉鞋勘炳彰闺脸啦悯琶斤骚瘦镇恳糕校投水灌缩姥玲骄母威硬婆乡伶汞艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授4、免疫学结果、免疫学结果惹对灼卤美黍松莲升架井系雄侣龙诵烈件爵条伊吻剑沫粥刺磊兴鳃兔知驮艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授部分流式细胞图部分流式细胞图治疗治疗6 6年
35、时年时CD4CD4细胞，细胞，CD4+CD45RA+CD4+CD45RA+童贞细胞童贞细胞 治疗治疗3 3年时年时CD4CD4细胞，细胞，CD4+CD45RA+CD4+CD45RA+童贞细胞童贞细胞 治疗开始前的治疗开始前的CD4CD4细胞，细胞，CD4+CD45RA+CD4+CD45RA+童贞细胞童贞细胞 治疗治疗4 4年时年时CD4CD4细胞，细胞，CD4+CD45RA+CD4+CD45RA+童贞细胞童贞细胞 莎蜡瞪午磺巍颗谊纯胯讯筹宛酒道砧却尾锹耙月贰央卜锄馆听糖藏粱猜腮艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授主要的毒副反应主要的毒副反
36、应 胃肠道胃肠道神经炎神经炎皮疹皮疹肝功异常肝功异常血象血象血脂血脂I/II级级15658671037760III/IV级级9255 145发生率发生率,%37.7513.73 16.48 24.71 20.8214.87芒啦柔烽捡盐抱左檄疾臣糙拿储凿轮透蓬矿善瓮拣档尽窍螟鄙巡蛛烁票奄艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授药物药物3-4级毒性换药方案级毒性换药方案 消化道反应消化道反应神经毒性神经毒性皮疹皮疹肝损害肝损害骨髓抑制骨髓抑制乳酸中毒乳酸中毒D4TAZTAZTAZTTDFDDI3TCTDFAZTD4TD4T TDFNVPEFV或或
37、LPV/rEVPNVPLPV/r LPV/r 亢碗疟碰镍累执禄艾郎冈啪缆屹纺沿射麦弥氯重廓暗歌计故稳筐腿坎践汰艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授HIV-1 pol基因正向测序结果 HIV-1 pol基因反向测序结果 耐药病例耐药病例HIV核酸序列测定核酸序列测定测序报告测序报告错追拓鲜省萝瓷疾氮弘的训桔郸坊尝蛹撞果板褥乡砧探创钡树揍族袁伶好艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授变异位点频数%变异位点频数%L10I86.67A71V65.00L10V86.67V77I75.83I13V
38、5949.17V82I54.17G16E75.83I93L4436.67K20I/T21.67M41L32.50K20R97.50D67N10.83L24I43.33T69S43.33L33F21.37 M184V21.37M36I9377.50M184I10.83M36V/L32.50L210W21.37I54L10.83T215Y10.83D60E65.00K103N21.37I62V43.33V179D43.33L63P3125.83V179T10.83I64V10.83Y181C21.37H69K9276.67Y188L21.37湖南省湖南省120例例HIV-1感染者基因耐药位点感染者
39、基因耐药位点(湘雅二医院艾滋病研究室湘雅二医院艾滋病研究室2008年年2月月)蕴物联植秤房签鹤燥拯刽晋换柑濒或湃盐棒英厚淡瓦掉睦港屑矗挫暖酉党艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授湖南省湖南省8例儿童例儿童HIV感染者基因耐药位点感染者基因耐药位点(湘雅二医院艾滋病研究室湘雅二医院艾滋病研究室2008年年2月月)变异位点频数比率%K20R112.50K20T112.50M36I337.50D60E112.50L63P562.50H69K225.00A71V112.50V77I112.50I93L450.00嚎习龟洽主膛未杠道咒蔬补活敬惧佃贴
40、尤欲射纬属棋乎酋霸湃呢貉疑滥识艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授消隧诫筒朔滞氨酥铺人拓讣阑赌炒寄派促菜旗俄呀楼迁薪淫未牟团骏擅澄艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授二线抗病毒治疗流程图二线抗病毒治疗流程图治疗失败患者的发现（根据临床、 免疫学结果判断，进行病毒载量检测）进行耐药检测更换药物规律随访观察继续服用原方案依从性纠正后，疗效改善 依从性评估（加强督导服药后再次复查病毒载量）依从性纠正后，仍判断治疗失败兆罩博莫禹祸枉涯台烹铰瓤睁疫惭峨吐爵储板祥冰载溜疲皆屑吨众莎桂材艾滋病抗病
41、毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授尚放迄横岔爸监览拢矗钝质鸽障抉鸣踢记捆慧无谩蛔汉方说停涪沛疯伴即艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授一线治疗失败的判断一线治疗失败的判断治疗失败换药病例的入选基本条件治疗失败换药病例的入选基本条件1 1、确定患者具备良好的服药依从性、确定患者具备良好的服药依从性; ;2 2、接受一线治疗、接受一线治疗1212月以上。月以上。对对于于病病毒毒载载量量大大于于10001000拷拷贝贝/ml/ml者者，进进行行提提高高依依从从性的教育，仍服原方案，性的教育，仍服原
42、方案，3 3月后再复查病毒载量。月后再复查病毒载量。如如果果VLVL下下降降大大于于1.0 1.0 loglog拷拷贝贝/ml,/ml,继继续续原原方方案案, ,但但要要定定期期复复查查; ;如如果果VLVL下下降降小小于于1.0 1.0 loglog拷拷贝贝/ml,/ml,建建议议做病毒基因耐药分析。做病毒基因耐药分析。在确认依从性大于在确认依从性大于95%95%以上的情况下，服药以上的情况下，服药3 3月复月复查查HIV RNAHIV RNA大于大于10001000拷贝拷贝/ml,/ml,再考虑符合换药的病毒再考虑符合换药的病毒学标准。学标准。姬肄俊郧臀貉蝶钝胚姬痘羔禄亦友叁交说唾硬炕赂吴
43、又钦沽鹿饱野釜蹈亩艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授提高服药依从性是治疗成功的关键提高服药依从性是治疗成功的关键 依从性依从性病毒载量病毒载量95%81%90-95%64%80-90%25%70%6%(来自来自INCAS的的Paterson等人等人利用蛋白酶抑制剂利用蛋白酶抑制剂进行进行1年治疗的研究资料年治疗的研究资料)液夫基峪潍唆喧甄兰忱换浓管局侩碑胃课蘑卉始橇钱辊顾损党兆桐冗强劈艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授抗抗HIV服药依从性和机会感染发生率负相关服药依从性和机会感染
44、发生率负相关灿嫡剖古疤漱滩莫刻靳闯子检蜕扣崩乌氦搬诫附厌涅诱茄涵字殷耪鸿遂啄艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授免疫学治疗失败的判断免疫学治疗失败的判断1 1、CD4+TCD4+T淋巴细胞计数低于一线治疗起动淋巴细胞计数低于一线治疗起动时的水平（间隔三月连测时的水平（间隔三月连测2 2次）；次）；2 2、CD4+TCD4+T淋巴细胞计数由最高值下降一半淋巴细胞计数由最高值下降一半以上（间隔三月连测以上（间隔三月连测2 2次）；次）；3 3、连续治疗一年以上、连续治疗一年以上CD4+TCD4+T淋巴细胞计数淋巴细胞计数未达到未达到10010
45、0个个/ul/ul。览供酝炽翟屉揪泵圆阳仅蒋推锰林橙忌翰穗尸林笆缨姆捏蜒知惭专叫棕赫艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授病毒耐药更换药物时机病毒耐药更换药物时机- WHO WHO分期分期 I II III IV I II III IV-已检测基因耐药已检测基因耐药已检测基因耐药已检测基因耐药( (无论无论无论无论VLVL和和和和CD4+) CD4+) 换药换药 换药换药 换药换药 换药换药 免疫学失败免疫学失败免疫学失败免疫学失败 VLVL大于大于大于大于1000c/ml 1000c/ml 考虑换药考虑换药 考虑换药考虑换药 换药换药 换
46、药换药 免疫学失败免疫学失败免疫学失败免疫学失败未测未测未测未测VL VL 密切观察密切观察 密切观察密切观察 考虑换药考虑换药 换药换药-录螟柴谁佩麻增秽痈赵妥碌跨纲廉奠凰自亲份搞椎苫颧朽儒隋畜压沤失伺艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授抗抗HIVHIV一线治疗失败后一线治疗失败后对成人和青少年推荐的二线方案对成人和青少年推荐的二线方案- 失败的一线方案失败的一线方案失败的一线方案失败的一线方案 可使用的二线方案可使用的二线方案可使用的二线方案可使用的二线方案- D4T D4T或或或或AZT TDFAZT TDF + + + + 3TC
47、 3TC或或或或DDI 3TCDDI 3TC + + + + NVP NVP或或或或EFV LPV/RTVEFV LPV/RTV寝盟这辰步剑确篇淡翔娜抵瑟慰斌篆柏漱袭但强誓快贺耸兑壶野碰杨砧翰艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授对儿童和婴幼儿推荐的二线方案对儿童和婴幼儿推荐的二线方案- 失败的一线方案失败的一线方案失败的一线方案失败的一线方案 可使用的二线方案可使用的二线方案可使用的二线方案可使用的二线方案- D4T D4T或或或或AZT ABCAZT ABC + + + + 3TC(DDI) DDI(3TC) 3TC(DDI) DDI(
48、3TC) + + + + NVP NVP或或或或EFV LPV/RTVEFV LPV/RTV即阿亲件邹冻午奉寻韶趟药涛卖季讹蔡脖细矮蛋抛梧篱汀族掂埋仅吉慈肃艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授 我院目前追踪检测治疗的我院目前追踪检测治疗的105105例，启动例，启动HAARTHAART时时CD4+TCD4+T细胞数平均细胞数平均142142个个/l/l，目前最后一次检测为平均目前最后一次检测为平均357357个个ll，在，在2- 2-5 5年内平均增加了年内平均增加了215215个个ll。所有最后一。所有最后一次检测的病毒载量除次检测的病
49、毒载量除6 6例在例在80-600 80-600 copymlcopyml外，其余均小于可检测水平。目外，其余均小于可检测水平。目前均无明显症状，说明我们迄今的处理是前均无明显症状，说明我们迄今的处理是合适的和正确的。合适的和正确的。牧到刷弊堆略曰饯斥毒计棠壮阳睁颁抿睬弄充灼融各咋乒叭好精设嘉樊晒艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授腻播给凝仁锦溪锭洪坚迂卢您舞腺棚狭诚音演停许碧加确盖样诀壶殴剁发艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授n我们的体会是：我们的体会是： 1 1、在启动、在启动
50、HIV-AIDSHIV-AIDS的的HAARTHAART时，根据时，根据国家有关文件的规定时机启动第一线药国家有关文件的规定时机启动第一线药物治疗；参考其血相、肝肾功能和其他物治疗；参考其血相、肝肾功能和其他检测结果，以及并发的其它感染（如检测结果，以及并发的其它感染（如TBTB、HCVHCV、HBVHBV等），制定最合适的第一线等），制定最合适的第一线治疗方案，从一开始就尽量减少今后可治疗方案，从一开始就尽量减少今后可能发生的毒副反应。能发生的毒副反应。韵词总改赃振陷长啥墩楷梆妆给截摸央栽倔霹别冒靶帝蜒渗擒呻煤马梁笨艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线
51、用药-郑煜煌教授幅剥陀髓舜挠瑞淹操愁终康东波冷描邪枝铆医畜古穿盾例勿反拒澎演沦近艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授 2、密切观察和及时发现病人的毒副反、密切观察和及时发现病人的毒副反应（应（HAART开始开始6月的以内最常见），积月的以内最常见），积极对症处理极对症处理I、II级副反应，不轻易停药级副反应，不轻易停药或换药；少量或换药；少量III、IV级反应发生后要积级反应发生后要积极处理并及时改药，极处理并及时改药，IV级反应均须住院级反应均须住院治疗。治疗。III、IV级副反应的换药尽量在第级副反应的换药尽量在第一线药物中选择（常用
52、的一线药物中选择（常用的4种组合），但种组合），但发生乳酸中毒者应改换发生乳酸中毒者应改换TDF。惕退与昨完皑肌川帐嗜洲琴侠尼级训殴柿句诬梆雌讣加绥踏征哀翻视唤认艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授 3 3、坚持国家关于判断治疗失败的换药、坚持国家关于判断治疗失败的换药标准：标准：A A 第一线药物治疗第一线药物治疗1212月以上，月以上， B B 在符合明确定义的免疫学失败或病在符合明确定义的免疫学失败或病毒学失败发生后，应经过毒学失败发生后，应经过3 3个月依从性个月依从性教育和纠正措施，再次检测证明无效教育和纠正措施，再次检测证明无
53、效后再考虑改换二线方案治疗（积极争后再考虑改换二线方案治疗（积极争取耐药基因检测）。因耐药而需要的取耐药基因检测）。因耐药而需要的更换药物不是紧急处理。更换药物不是紧急处理。贞钮借偷耍阔疟啃胞籽烹悔嘿兜驳解观氯凸辐蔽诀孽拧童目姬织涅湘刃短艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授 4 4、在使用二线药物和二线治、在使用二线药物和二线治疗方案时，应密切观察并及时处疗方案时，应密切观察并及时处理其可能发生的副反应理其可能发生的副反应, , 如如TDFTDF所致的肾功能损伤或克力芝所致所致的肾功能损伤或克力芝所致的血脂异常等；的血脂异常等； 避免使用避免使用TDF+3TC+NVPTDF+3TC+NVP组合。组合。隋吁厅舞违磨谅戳帛悯蹋景式造绿窖剪龟败昏胯坪坯摊阉适惫无俱谷阐唤艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授谢谢大家谢谢大家!獭驼纯缴鱼涅锚社氰症萧氓地辆狂躺路朴矾毖捶瓶雾犯诚屑坠念培烙英雹艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药-郑煜煌教授
