临床决策分析的应用.ppt

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1、临床决策分析的应用临床决策分析的应用学学习目的目的u熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问题检索熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问题检索临床决策分析临床决策分析u掌握评价临床决策分析质量的方法掌握评价临床决策分析质量的方法u掌握如何运用临床决策解决具体临床问题掌握如何运用临床决策解决具体临床问题病案病案u39岁孕孕妇，G1P015+2 ,宫内孕活胎内孕活胎u曾因不育治曾因不育治疗5年，年，产科科检查正常正常u孕孕妇及家人及家人对即将出生的即将出生的婴儿非常期盼，但担心儿非常期盼，但担心胎儿是否正常胎儿是否正常u由于了解到孕由于了解到孕妇年年龄增加，新生增加，新生婴儿儿发生先天愚生先天愚型的可能

2、性增加，故来型的可能性增加，故来门诊要求要求产前前诊断断产前诊断通常的选择：产前诊断通常的选择：先先筛查，便于，便于对高危者施行高危者施行风险性大的有性大的有创性性诊断断试验。直接采用直接采用诊断断试验，以减少多，以减少多项检查，并降低，并降低诊断成本。断成本。l诊断试验包括羊水穿刺术和绒毛膜取样术诊断试验包括羊水穿刺术和绒毛膜取样术l两种检查方法由于准确性的差异，可能对诊断两种检查方法由于准确性的差异，可能对诊断结果的可靠性产生影响结果的可靠性产生影响患者面临多种选择和多个结局患者面临多种选择和多个结局接受检查：接受检查：A A 排队诊断，顺利生下正常婴儿，或引起排队诊断，顺利生下正常婴儿，

3、或引起流产或胎儿损伤；流产或胎儿损伤；B B 发现异常，终止妊娠。发现异常，终止妊娠。不接受检查：不接受检查：A A 自然流产自然流产; B ; B 生产正常婴儿；生产正常婴儿；C C 生产生产畸形婴儿。畸形婴儿。 医生在面临这种多个选择方法，且有多个不确定性医生在面临这种多个选择方法，且有多个不确定性结果的决策时，甚为困难，如何为患者提出建议？结果的决策时，甚为困难，如何为患者提出建议？临床决策分析的循证实践步骤临床决策分析的循证实践步骤1、根据患者情况提出、根据患者情况提出临床决策床决策问题2、用恰当的主、用恰当的主题词（关（关键词、自由、自由词）检索相关的索相关的临床决策床决策证据据3、

4、决策分析研究、决策分析研究结果是否真果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的方案和可能的结局？局？（2）确立、）确立、选择和运用和运用证据确定概率据确定概率时，是否采用了明确的、，是否采用了明确的、 敏感的方法？敏感的方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用源确定效用值？（4）是否考）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？了潜在的不确定因素的影响？临床决策分析的循证实践步骤临床决策分析的循证实践步骤4.决策分析决策分析结果是否具有果是否具有临床重要性？床重要性？ （1）在基）在基线分析中，分析

5、中，对患者而言，是否推荐方案具有患者而言，是否推荐方案具有临床重要性床重要性？结局可靠局可靠吗？ （2）决策分析中的）决策分析中的证据据强度如何？度如何？ （3） 证据的不缺确定因素影响决策分析的据的不缺确定因素影响决策分析的结果果吗？5.决策分析的决策分析的结果是否用于自己的患者？果是否用于自己的患者？ （1） 结果的概率估果的概率估计是否符合自己患者的是否符合自己患者的临床特点？床特点？ （2） 决策分析中的效用决策分析中的效用值能否反能否反应患者患者对结局的局的评价？价？ 临床决策分析的循床决策分析的循证实践步践步骤1、根据患者情况提出、根据患者情况提出临床决策床决策问题2、用恰当的主、

6、用恰当的主题词（关（关键词、自由、自由词）检索相关的索相关的临床决策床决策证据据3、决策分析研究、决策分析研究结果是否真果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的方案和可能的结局？局？（2）确立、）确立、选择和运用和运用证据确定概率据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的，是否采用了明确的、敏感的方法？方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用源确定效用值？（4）是否考）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？了潜在的不确定因素的影响？一、提出可回答的临床问题（一）（一）临床初始决策床初始决策u本病例

7、特点：本病例特点：高高龄孕孕妇（35岁）珍珍贵儿（高儿（高龄、多年不孕）、多年不孕）先天愚型患儿的先天愚型患儿的发病率增加（病率增加（25岁:1/1100新生儿；新生儿；38岁:1/175新新生儿）生儿）u在众多在众多产前前诊断断检查中，如何中，如何为患者作出明智的患者作出明智的选择？产前前诊断断检查可可导致胎儿流致胎儿流产或或损伤u医生需要回答：医生需要回答：是否作是否作产前前诊断？采用哪一种断？采用哪一种诊断方法？断方法？诊断可能断可能带来的后果是什么？来的后果是什么？风险有多大？有多大？（二）（二）转换成可以回答的成可以回答的临床床问题构建基于构建基于PICO四要素四要素u患患 者（者（

8、P） 产前前诊断孕断孕妇u干干预措施（措施（I） 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺术或或绒毛膜取毛膜取样术u结局指局指标（O）顺利生下正常利生下正常婴儿儿临床决策分析的循床决策分析的循证实践步践步骤1、根据患者情况提出、根据患者情况提出临床决策床决策问题2、用恰当的主用恰当的主题词（关（关键词、自由、自由词）检索相关的索相关的临床决策床决策证据据3、决策分析研究、决策分析研究结果是否真果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的方案和可能的结局？局？（2）确立、）确立、选择和运用和运用证据确定概率据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的，是否采用了明确的、敏感

9、的方法？方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用源确定效用值？（4）是否考）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？了潜在的不确定因素的影响？二、二、获取取证据据u检索索Cochrane Library,查到一篇关于羊膜腔穿刺与到一篇关于羊膜腔穿刺与绒毛毛膜活膜活检比比较的系的系统评价，价，结果果显示，中期妊娠前两种方示，中期妊娠前两种方法在流法在流产率上没有差率上没有差别uPubMed上上筛查出出51篇文献，有关篇文献，有关诊断性研究文献中，断性研究文献中，检索到一篇（索到一篇（Cost utility of diagnosis and the

10、 risk-based threshold.)，比，比较羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺术、绒毛膜取毛膜取样术和不作和不作产前前诊断三种方案的成本效用断三种方案的成本效用Cost utility of diagnosis and the risk-based thresholdlBackgroundBackgroundPrenataltestingguidelinesrecommendofferingamniocentesisorchorionicvillussamplingtowomenaged35yearsorolder,orwhohavebeenfoundbyscreeningtobeatasimi

11、larlyhighriskofgivingbirthtoaninfantwithDownssyndromeoranotherchromosomalabnormality.Thisthresholdwaschosen,inpart,because35wastheapproximateageatwhichamniocentesiswascostbeneficialwhentestingguidelinesweredevelopedintheUSAinthe1970s.Weaimedtoassesstheeconomicvalidityofthresholdsbasedonageorriskforo

12、fferinginvasiveprenataldiagnosisCost utility of diagnosis and the risk-based thresholdlMethodsMethodsWedidacost-utilityanalysisofchorionicvillussamplingandamniocentesisversusnoinvasivetestingusingdatafromrandomisedtrials,caseregistries,andautilityassessmentof534diversepregnantwomenaged1647yearsCost

13、utility of diagnosis and the risk-based thresholdlFindingsFindingsIntheUSA,comparedwithnodiagnostictesting,amniocentesiscostslessthanUS$15000perquality-adjustedlifeyeargainedforwomenofallagesandrisklevels.TheresultsdonotdependonmaternalageorriskofDownssyndrome-affectedbirth.Thecost-utilityratioforan

14、yindividualwomandependsonherpreferencesforreassuranceaboutthechromosomalstatusofherfetus,and,toalesserextent,formiscarriageCost utility of diagnosis and the risk-based thresholdlInterpretationInterpretationPrenataldiagnostictestingcanbecosteffectiveatanyageorrisklevel.Currentguidelinesshouldbechange

15、dtooffertestingtoallpregnantwomen,notjustthosewhoseriskofcarryinganaffectedfetusexceedsaspecifiedthreshold.三、三、评价价证据据（一）（一）临床决策与决策分析的基本知床决策与决策分析的基本知识u决策决策：当人：当人们面面临问题，在，在权衡了可衡了可选择的方案的的方案的利后，涉及利后，涉及选择最佳方案并付最佳方案并付诸实施的施的过程程 u临床决策床决策：临床床实践践过程中，医程中，医务人人员为解决疾病解决疾病的的诊治治问题，在，在权衡了各种不同衡了各种不同诊治方案的治方案的风险和和利益后，利

16、益后，对患者所作也的一种有益患者所作也的一种有益选择。（一）（一）临床决策与决策分析的基本知床决策与决策分析的基本知识u经验决策决策：在：在长期期临床床经验积累的基累的基础上所作出上所作出的决策，它既不的决策，它既不强调多方案多方案优选，也不依靠科学，也不依靠科学的分析方法，因而是主的分析方法，因而是主观性很性很强的决策的决策过程程u循循证决策决策：它：它强调收集全面的研究收集全面的研究证据，使用科据，使用科学的方法学的方法进行分析行分析 ，在遵循，在遵循证据的基据的基础上，将自上，将自身的身的临床床专业知知识结合相关医学科学研究合相关医学科学研究结果，果，并考并考虑患者的意愿和价患者的意愿和

17、价值观，选择最最优方案方案临床决策分析的循床决策分析的循证实践步践步骤1、根据患者情况提出、根据患者情况提出临床决策床决策问题2、用恰当的主、用恰当的主题词（关（关键词、自由、自由词）检索相关的索相关的临床决策床决策证据据3、决策分析研究决策分析研究结果是否真果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的方案和可能的结局？局？（2）确立、）确立、选择和运用和运用证据确定概率据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的，是否采用了明确的、敏感的方法？方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用源确定效用值？

18、（4）是否考）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？了潜在的不确定因素的影响？（二）评价决策分析证据的方法当当获得自己需要的决策分析相关文献后，得自己需要的决策分析相关文献后，应对文献文献进行行三个方面的三个方面的评价，以确定决策分析价，以确定决策分析 的的结果是否适用于自果是否适用于自己的患者。己的患者。1、确定决策分析研究、确定决策分析研究结果的真果的真实性性u对不同方案多种不同方案多种结局的比局的比较通常采用决策通常采用决策树进行分析行分析u决策决策树展示的模式左端展示的模式左端为决策，像一棵大决策，像一棵大树的主干，用的主干，用型表示，称型表示，称为决策决策结。中。中间为可供可供选择的不同

19、方案，的不同方案，由决策由决策结发生的生的线条表示。不同方案可能条表示。不同方案可能发生的事件用生的事件用型表示，称型表示，称为机会机会结。右。右侧为可能的可能的结局，用局，用 型表型表示示 （图10-1）Treeage pro 软件基本操作方法Healthcare moduleTreeage 操作界面单击这里右击决策结机会结单击这里右击单击这里添加文本临床决策分析的循床决策分析的循证实践步践步骤1、根据患者情况提出、根据患者情况提出临床决策床决策问题2、用恰当的主、用恰当的主题词（关（关键词、自由、自由词）检索相关的索相关的临床决策床决策证据据3、决策分析研究、决策分析研究结果是否真果是否真

20、实？（1）研究是否包括了所有重要的决策）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的方案和可能的结局？局？（2）确立、）确立、选择和运用和运用证据确定概率据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的，是否采用了明确的、敏感的方法？方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用源确定效用值？（4）是否考）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？了潜在的不确定因素的影响？（1）研究是否包括了所有重要的决策）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可方案和可能的能的结局？局？u首先首先应明确文献分析所用的模型或方法是否能解决自己所明确文献分析所用的模型或方法是否能解

21、决自己所面面临的的临床决策床决策问题。至少。至少应该有有2个或个或2个以上的方案相个以上的方案相互比互比较，大多数，大多数临床决策分析是以决策床决策分析是以决策树而建立，而而建立，而这些些文献通常都会用一种到多种文献通常都会用一种到多种图示表示用于分析的决策示表示用于分析的决策树结构。构。（1）研究是否包括了所有重要的决策）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和方案和可能的可能的结局？局？u如在如在处理可疑疱疹性理可疑疱疹性脑炎的炎的临床决策中，研究者分析了床决策中，研究者分析了3种种对临床医生适用的床医生适用的处理方案理方案 脑组织活活检、经验性采用性采用Vidarabine、任何都不采用任

22、何都不采用u该模型代表着当模型代表着当时最佳的最佳的临床决策，后来随着阿昔洛床决策，后来随着阿昔洛韦广泛用于广泛用于这一疾病，而原有的模型并求包括阿昔洛一疾病，而原有的模型并求包括阿昔洛韦，因此就不再因此就不再认为该模型能正确地表达模型能正确地表达临床决策。床决策。（1）研究是否包括了所有重要的决策）研究是否包括了所有重要的决策备选方方案和可能的案和可能的结局？局？u本研究文献：我本研究文献：我们关注的关注的问题是是该孕孕妇进行行产科科检查可可选择的方案和可能的的方案和可能的结局，确定是否作局，确定是否作产前前检查，采用哪种方法，作，采用哪种方法，作检查出出现不良不良结局与局与不作不作检查发生

23、比率的差异，以及不同方法生比率的差异，以及不同方法检查之之间的各种的各种结局的差异局的差异（1）研究是否包括了所有重要的决策）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和方案和可能的可能的结局？局？u本研究比本研究比较了了绒毛膜取毛膜取样术、羊水穿刺、羊水穿刺术和不和不进行行诊断断三种方案，同三种方案，同时考考虑了所有年了所有年龄段及不同危段及不同危险水平的水平的妇女女u如果如果该研究只是比研究只是比较羊水穿刺羊水穿刺术与与绒毛膜取毛膜取样术，就不，就不能判断能判断检查与不与不检查对该孕孕妇的意的意义，若不考，若不考虑不同年不同年龄段和不同危段和不同危险水平，也水平，也难以以对具体的孕具体的孕妇提出

24、建提出建议（1）研究是否包括了所有重要的决策）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的方案和可能的结局？局？u该研究在分析中包括了如下可能的研究在分析中包括了如下可能的结局：局：有染色体异常的胎儿出生有染色体异常的胎儿出生流流产胎儿染色体异常胎儿染色体异常终止妊娠止妊娠本次妊娠本次妊娠结束后未来是否妊娠束后未来是否妊娠与与检查有关的胎儿的肢体有关的胎儿的肢体损伤临床决策分析的循床决策分析的循证实践步践步骤1、根据患者情况提出、根据患者情况提出临床决策床决策问题2、用恰当的主、用恰当的主题词（关（关键词、自由、自由词）检索相关的索相关的临床决策床决策证据据3、决策分析研究、决策分析研究结果是

25、否真果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的方案和可能的结局？局？（2）确立、）确立、选择和运用和运用证据确定概率据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的，是否采用了明确的、敏感的方法？方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用源确定效用值？（4）是否考）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？了潜在的不确定因素的影响？（2）确立、）确立、选择和运用和运用证据确定概率据确定概率时，是否采用了明，是否采用了明确的、敏感的方法？确的、敏感的方法？u综合大量的信息，合大量的信息，检索文献、咨索文献、咨询专

26、家和家和访问患者患者u用明确和无偏倚的方法用明确和无偏倚的方法检索和收集文献索和收集文献u采用可重复的方法采用可重复的方法评价文献的真价文献的真实性性u确定确定疗效差异的大小和不同研究之效差异的大小和不同研究之间是否具有同是否具有同质性性u用用meta分析估分析估计事件事件发生的概率，并将生的概率，并将这些概率分配到分析模型些概率分配到分析模型的各的各节点的分支上，如从点的分支上，如从0（不可能）到（不可能）到1（肯定），以此来（肯定），以此来计算算每一个机会每一个机会结（2）确立、）确立、选择和运用和运用证据确定概率据确定概率时，是否采用了明确的、敏感，是否采用了明确的、敏感的方法？的方法？

27、u本研究文献：从决策本研究文献：从决策树可看出，不同的方案都有很多机会可看出，不同的方案都有很多机会结，比，比如不如不检查和和检查相比，机会相比，机会结有两种可能，流有两种可能，流产和不流和不流产，流，流产者未来生育和不生育的概率，而不流者未来生育和不生育的概率，而不流产者有正常新生儿和异常新者有正常新生儿和异常新生儿的概率。生儿的概率。u文献表明了不同概率的来源和具体方法。比如，文献表明了不同概率的来源和具体方法。比如，21-三体三体综合征的合征的年年龄段段发生概率是基于生概率是基于4000多例孕多例孕10周胎儿的周胎儿的绒毛膜取毛膜取样u还对诊断断试验的敏感性、特异性、的敏感性、特异性、诊

28、断失断失败的的补救措施、救措施、检查结果果对妊娠妊娠结局的影响等概率的确立和校正局的影响等概率的确立和校正进行行说明明临床决策分析的循床决策分析的循证实践步践步骤1、根据患者情况提出、根据患者情况提出临床决策床决策问题2、用恰当的主、用恰当的主题词（关（关键词、自由、自由词）检索相关的索相关的临床决策床决策证据据3、决策分析研究、决策分析研究结果是否真果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的方案和可能的结局？局？（2）确立、）确立、选择和运用和运用证据确定概率据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的，是否采用了明确的、敏感的方法？方法？（3）是

29、否采用了明确而敏感的方法从可信的）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用源确定效用值？（4）是否考）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？了潜在的不确定因素的影响？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效源确定效用用值?u效用效用值是一种通是一种通过量化的方法使不同量化的方法使不同结局局进行比行比较的方的方法，反映了患者法，反映了患者对健康状况的意愿健康状况的意愿u针对某一患者，某一患者，应根据患者根据患者对最最终结局的局的评价来确定价来确定u针对某一特殊疾病患者群，由某一特殊疾病患者群，由该患者群患者群对最最终结局的局的评价价结果来确定果来确

30、定u正常人群，正常人群，应选择有代表性的人群有代表性的人群调查来确定来确定（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源源确定效用确定效用值?u本研究文献本研究文献:作者采用作者采用时间权衡法衡法评价了价了534名孕名孕妇并并获得相关效用得相关效用值（表表10-3）u时间权衡法衡法计算效用算效用值的方法是：的方法是：调查对象象认为拥有健有健康孩子生活康孩子生活30年与年与拥有先天愚型孩子存有先天愚型孩子存货40年等年等值，其，其效用效用值为30/40=0.75表表10-3 有有创性性产前前检查不同不同结局的效用局的效用值检查结果及妊娠结局检查结果及妊娠结局效用

31、值效用值证据质量证据质量不检查，正常分娩不检查，正常分娩0.923（0.621）II.2检查正常，正常分娩检查正常，正常分娩0.918（0.631）检查后流产，将来正常生检查后流产，将来正常生育育0.870（0.511）检查后流产，将来不生育检查后流产，将来不生育0.700（0.1810检查异常后选择流产，将检查异常后选择流产，将来正常生育来正常生育 0.836(0.401)检查异常后选择流产，将检查异常后选择流产，将来不生育来不生育 0.692(0.131)检查结果正常，胎儿肢体检查结果正常，胎儿肢体受损受损0.900(0.411)唐氏综合征（唐氏综合征（21-三体综三体综合征合征0.672

32、(0.131)临床决策分析的循床决策分析的循证实践步践步骤1、根据患者情况提出、根据患者情况提出临床决策床决策问题2、用恰当的主、用恰当的主题词（关（关键词、自由、自由词）检索相关的索相关的临床决策床决策证据据3、决策分析研究、决策分析研究结果是否真果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的方案和可能的结局？局？（2）确立、）确立、选择和运用和运用证据确定概率据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的，是否采用了明确的、敏感的方法？方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用源确定效用值？（4）是否

33、考）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？了潜在的不确定因素的影响？（4）是否考）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？了潜在的不确定因素的影响？u临床决策中的大多数不确定性都源于文献缺乏真床决策中的大多数不确定性都源于文献缺乏真实性性证据，据，这将防碍将防碍临床决策和决策分析。床决策和决策分析。u比如比如对风湿性多湿性多发性肌痛性肌痛处理的决策分析，研究者理的决策分析，研究者检索了索了颞动脉活脉活检诊断巨断巨细胞胞动脉炎的所有文献，所脉炎的所有文献，所报道的道的试验敏感度范敏感度范围从从60%到到100%，在决策分析中，分析者，在决策分析中，分析者设定定基基线值83%，但是重复分析，但是重复分析值在

34、在60%和和100%之之间。（4）是否考）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？了潜在的不确定因素的影响？u决策分析决策分析对资料中的不确定性可以使用料中的不确定性可以使用“敏感性分敏感性分析析”进行行检查，敏感性分析要求，敏感性分析要求询问决策分析所下决策分析所下的的结论、在、在产生生结果果值或可信区或可信区间时是否受到不确是否受到不确定因素的影响。定因素的影响。u对效用效用值也也应该进行敏感性分析，其行敏感性分析，其值的的变动范范围也取决于引用文献的研究也取决于引用文献的研究质量。量。（4）是否考）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？了潜在的不确定因素的影响？u本研究文献：羊水穿刺本研究文献：羊

35、水穿刺术和和绒毛膜取毛膜取样术的敏感性的敏感性和特异性指和特异性指标来源于两个大型的随机来源于两个大型的随机对照照实验，作，作者在者在应用中除了考用中除了考虑不同研究不同研究样本量，本量，还注意到注意到细胞胞遗传学和胎儿姓学和胎儿姓别对结果的影响，并作了敏感性果的影响，并作了敏感性分析分析 。临床决策分析的循证实践步骤4.决策分析决策分析结果是否具有果是否具有临床重要性？床重要性？ （1）在基）在基线分析中，分析中，对患者而言，是否推荐方案具有患者而言，是否推荐方案具有临床重要性？床重要性？结局可靠局可靠吗？ （2）决策分析中的）决策分析中的证据据强度如何？度如何？ （3） 证据的不缺确定因素

36、影响决策分析的据的不缺确定因素影响决策分析的结果果吗？5.决策分析的决策分析的结果是否用于自己的患者？果是否用于自己的患者？ （1） 结果的概率估果的概率估计是否符合自己患者的是否符合自己患者的临床特点？床特点？ （2） 决策分析中的效用决策分析中的效用值能否反能否反应患者患者对结局的局的评价价？ 2、决策分析、决策分析结果是否具有果是否具有临床重要性？床重要性？u在确定了文献决策分析在确定了文献决策分析结果真果真实性的基性的基础上，下一上，下一步就步就该明确明确该研究所建研究所建议的方案可能的方案可能给患者患者带来多来多大的大的净效益以及效益以及该效益的可信度如何。可以从三个效益的可信度如何

37、。可以从三个方面决策分析方面决策分析结果的重要性。果的重要性。临床决策分析的循证实践步骤4.决策分析决策分析结果是否具有果是否具有临床重要性？床重要性？ （1）在基）在基线分析中，分析中，对患者而言，是否推荐方案具有患者而言，是否推荐方案具有临床重要性？床重要性？结局可靠局可靠吗？ （2）决策分析中的）决策分析中的证据据强度如何？度如何？ （3） 证据的不缺确定因素影响决策分析的据的不缺确定因素影响决策分析的结果果吗？5.决策分析的决策分析的结果是否用于自己的患者？果是否用于自己的患者？ （1） 结果的概率估果的概率估计是否符合自己患者的是否符合自己患者的临床特点？床特点？ （2） 决策分析中

38、的效用决策分析中的效用值能否反能否反应患者患者对结局的局的评价价？ （1）在基）在基线分析中，分析中，对患者而言，是否后推荐方案具有患者而言，是否后推荐方案具有临床重要性？床重要性？结果可靠果可靠吗？u基基线分析：在分析中分析：在分析中设定的概率或其他参数，是分析者定的概率或其他参数，是分析者认为最佳的估最佳的估计值u在决策在决策树中，中，对两个措施两个措施进行行选择是通是通过比比较所追踪的每所追踪的每个措施期望个措施期望获得的得的总效益，称效益，称为“期望效用期望效用”u决策分析是通决策分析是通过比比较各方案可能各方案可能获得的得的总“期望效用期望效用”，取，取效用最大的方案作效用最大的方案

39、作为最佳方案最佳方案（1）在基）在基线分析中，分析中，对患者而言，是否后推荐方案具有患者而言，是否后推荐方案具有临床重要性？床重要性？结果可靠果可靠吗？u本研究文献的基本研究文献的基线分析从社会的角度出分析从社会的角度出发，将相关成本和，将相关成本和生命生命质量作量作为结局局评价指价指标，通，通过三种方案比三种方案比较和不同概和不同概率的敏感性分析来确立率的敏感性分析来确立诊断断试验决策决策u研究研究结果表明，孕果表明，孕妇年年龄和和发病危病危险水平影响水平影响预期效用。期效用。不同年不同年龄组的期望寿命羊水穿刺的期望寿命羊水穿刺检查术均高于均高于绒毛膜活毛膜活检术和不和不检查（表（表10-4

40、）表10-4年龄及发病危险性对预期效用的校正年龄段项目QALY20岁CVS24.13羊水穿刺术24.16不检查24.0835岁CVS20.35羊水穿刺术20.39不检查20.3044岁CVS17.03羊水穿刺术17.08不检查16.98（1）在基）在基线分析中，分析中，对患者而言，是否后推荐方案具有患者而言，是否后推荐方案具有临床重要性？床重要性？结果可靠果可靠吗？u在在临床决策中，决策分析的床决策中，决策分析的预期寿命可能低于自己的愿望，期寿命可能低于自己的愿望，确定其确定其临床意文受很多因素影响，没用床意文受很多因素影响，没用统一一标准。准。u一般一般认为，获得的得的预期寿命或期寿命或质量

41、量调整寿命年（整寿命年（QALY）2个月以上具有个月以上具有临床重要性。床重要性。临床决策分析的循证实践步骤4.决策分析决策分析结果是否具有果是否具有临床重要性？床重要性？ （1）在基）在基线分析中，分析中，对患者而言，是否推荐方案具有患者而言，是否推荐方案具有临床重要性？床重要性？结局可靠局可靠吗？ （2）决策分析中的）决策分析中的证据据强度如何？度如何？ （3） 证据的不缺确定因素影响决策分析的据的不缺确定因素影响决策分析的结果果吗？5.决策分析的决策分析的结果是否用于自己的患者？果是否用于自己的患者？ （1） 结果的概率估果的概率估计是否符合自己患者的是否符合自己患者的临床特点？床特点？

42、 （2） 决策分析中的效用决策分析中的效用值能否反能否反应患者患者对结局的局的评价价？ （2）决策分析中的）决策分析中的证据据强度如何？度如何？u决策分析研究决策分析研究结果的可靠性取决于原始研究果的可靠性取决于原始研究资料的可靠料的可靠性。性。u本研究文献本研究文献对模型分析中的各模型分析中的各项数据及来源均有数据及来源均有详细的的交代，并交代，并对应用用证据的据的强度度进行行标注。注。u部分概率部分概率值的估的估计，由于缺乏随机，由于缺乏随机对照照试验的的结果，采果，采用了非随机用了非随机对照照试验，但均，但均为超超过千例的大千例的大样本，本，对可可能影响能影响结果的指果的指标也作了敏感性

43、分析。也作了敏感性分析。临床决策分析的循证实践步骤4.决策分析决策分析结果是否具有果是否具有临床重要性？床重要性？ （1）在基）在基线分析中，分析中，对患者而言，是否推荐方案具有患者而言，是否推荐方案具有临床重要性？床重要性？结局可靠局可靠吗？ （2）决策分析中的）决策分析中的证据据强度如何？度如何？ （3） 证据的不缺确定因素影响决策分析的据的不缺确定因素影响决策分析的结果果吗？5.决策分析的决策分析的结果是否用于自己的患者？果是否用于自己的患者？ （1） 结果的概率估果的概率估计是否符合自己患者的是否符合自己患者的临床特点？床特点？ （2） 决策分析中的效用决策分析中的效用值能否反能否反应

44、患者患者对结局的局的评价价？ （3）证据的不确定因素影响决策分析的据的不确定因素影响决策分析的结果果吗？u临床的任何床的任何变量，比如流量，比如流产的的发生率、未来正常妊娠分生率、未来正常妊娠分娩率、年娩率、年龄与唐氏与唐氏综合征的合征的发生率等都生率等都 可能影响决策的可能影响决策的结果。果。u因此，因此，对不确定因素不确定因素进行敏感性，可确定决策分析行敏感性，可确定决策分析结果果在不同在不同变量域量域值的适用范的适用范围，也可以判断，也可以判断结果的可信程果的可信程度。度。（3）证据的不确定因素影响决策分析的据的不确定因素影响决策分析的结果果吗？u本研究文献：本研究文献：产前前检查的的这

45、篇篇进行了行了单因素因素变化化和多因素和多因素变化的敏感性分析，尤其考化的敏感性分析，尤其考虑了来自非了来自非随机随机试验的的证据模型分析的影响。据模型分析的影响。u研究表明，除孕研究表明，除孕妇对检查的意愿或的意愿或对安全性的安全性的顾虑外，其他外，其他变量几乎量几乎对结果没有影响。果没有影响。临床决策分析的循证实践步骤4.决策分析决策分析结果是否具有果是否具有临床重要性？床重要性？ （1）在基）在基线分析中，分析中，对患者而言，是否推荐方案具有患者而言，是否推荐方案具有临床重要性？床重要性？结局可靠局可靠吗？ （2）决策分析中的）决策分析中的证据据强度如何？度如何？ （3） 证据的不缺确定

46、因素影响决策分析的据的不缺确定因素影响决策分析的结果果吗？5.决策分析的决策分析的结果是否用于自己的患者？果是否用于自己的患者？ （1） 结果的概率估果的概率估计是否符合自己患者的是否符合自己患者的临床特点？床特点？ （2） 决策分析中的效用决策分析中的效用值能否反能否反应患者患者对结局的局的评价价？ 四、应用证据（一）（一）结果的概率估果的概率估计是否符合自己患者的是否符合自己患者的临床特点？床特点？u文献研究的文献研究的结果是否适合于自己的患者，首先要了解研果是否适合于自己的患者，首先要了解研究中的患者特征是否与自己患者相似。究中的患者特征是否与自己患者相似。u针对每一个具体的患者，一方面

47、可以直接从文献的描述每一个具体的患者，一方面可以直接从文献的描述中判断她是否属于文献研究所包括的范中判断她是否属于文献研究所包括的范围，另一方面若，另一方面若引用的原始文献引用的原始文献证据未据未标明你所关注的研究明你所关注的研究对象特征，象特征，就就检索原始文献，索原始文献，查询其其纳入入标准和排准和排队标准是否包括准是否包括与自己患者相似的研究与自己患者相似的研究对象。象。（一）（一）结果的概率估果的概率估计是否符合自己患者的是否符合自己患者的临床特点床特点？u本研究的目的主要是本研究的目的主要是针对当前当前产前前诊断指南，从社断指南，从社会的角度充分考会的角度充分考虑孕孕妇的意愿及各种的

48、意愿及各种结局，用成本局，用成本效用分析效用分析进行行评价。价。u所研究的所研究的对象包括了不同年象包括了不同年龄段、不同段、不同发病危病危险和和不同不同语种的人群，本病例无种的人群，本病例无论在人口学特征和在人口学特征和临床床特征上与研究特征上与研究对象相似。象相似。临床决策分析的循证实践步骤4.决策分析决策分析结果是否具有果是否具有临床重要性？床重要性？ （1）在基）在基线分析中，分析中，对患者而言，是否推荐方案具有患者而言，是否推荐方案具有临床重要性？床重要性？结局可靠局可靠吗？ （2）决策分析中的）决策分析中的证据据强度如何？度如何？ （3） 证据的不缺确定因素影响决策分析的据的不缺确

49、定因素影响决策分析的结果果吗？5.决策分析的决策分析的结果是否用于自己的患者？果是否用于自己的患者？ （1） 结果的概率估果的概率估计是否符合自己患者的是否符合自己患者的临床特点？床特点？ （2） 决策分析中的效用决策分析中的效用值能否反能否反应患者患者对结局的局的评价价？ （二）决策分析中的效用（二）决策分析中的效用值能否反映能否反映对结局的局的评价？价？u由于决策分析的效用由于决策分析的效用值对决策分析中不同方案的决策分析中不同方案的选择具具有重要的影响，所以要确定自己患者的价有重要的影响，所以要确定自己患者的价值观是否与研是否与研究究对象一致。象一致。u本病例：本研究在西方国家本病例：本

50、研究在西方国家进行，由于社会、行，由于社会、经济、文、文化和宗教等背景的差异，盗用化和宗教等背景的差异，盗用值测定的定的结果可能不完全果可能不完全于自己的患者。可以利用文中于自己的患者。可以利用文中给出的出的标准准对具体的患者具体的患者进行相关的行相关的测定，判断其定，判断其对可能可能发生的生的结局的意愿。局的意愿。（二）决策分析中的效用（二）决策分析中的效用值能否反映能否反映对结局的局的评价？价？u本文本文结果用于自己的患者，下列果用于自己的患者，下列问题值得得进一步一步确定：确定：从患者孕周来看，已超从患者孕周来看，已超过绒毛膜取毛膜取样术的孕的孕龄（孕（孕10周左右）周左右）需要需要进一

51、步确定孕一步确定孕妇及家人及家人对羊水穿刺羊水穿刺术各种各种结局的效用局的效用值，充分反映出他，充分反映出他们的意愿的意愿（二）决策分析中的效用（二）决策分析中的效用值能否反映能否反映对结局的局的评价？价？u若若结果相似于研究果相似于研究对象，象，则建建议羊水穿刺羊水穿刺术检查。u本文主要从成本效用的角度本文主要从成本效用的角度评价，价，结论是不是不仅对35岁以以上或有高危因素的孕上或有高危因素的孕妇进行行产前前检查，还应对所有的孕所有的孕妇进行行产前前检查，关，关键取决于孕取决于孕妇的意愿。的意愿。u成本效用成本效用评价的价的结果果显示，羊水穿刺示，羊水穿刺术与不与不检查相比，相比，增量成本在各年增量成本在各年龄段均低于目前所接受的成本效果界段均低于目前所接受的成本效果界值（5000美元美元/QALY）