《宽QRS波心动过速鉴别》由会员分享，可在线阅读，更多相关《宽QRS波心动过速鉴别（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、宽宽QRS波心动过速的波心动过速的鉴别诊断鉴别诊断n n宽宽QRS波心动过速波心动过速 指心电图上QRS波群宽度120ms，频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。n n室速（80%）n n室上速伴固定性或功能性束支或分支传导阻滞、药物或电解质紊乱所致的宽QRS波n n旁道前传的预激性心动过速临床鉴别n n支持室上速的临床线索（1 1）既往无心脏病史的反复发作的宽）既往无心脏病史的反复发作的宽）既往无心脏病史的反复发作的宽）既往无心脏病史的反复发作的宽QRSQRS心动心动心动心动 过速者，特别是年轻人过速者，特别是年轻人过速者，特别是年轻人过速者，特别是年轻人（2 2）临床表现良
2、好、血流动力学影响小者）临床表现良好、血流动力学影响小者）临床表现良好、血流动力学影响小者）临床表现良好、血流动力学影响小者（3 3）室率多偏快）室率多偏快）室率多偏快）室率多偏快200200次次次次/min/min（4 4）听诊心音常是恒定的）听诊心音常是恒定的）听诊心音常是恒定的）听诊心音常是恒定的（5 5）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者者者者（6 6）采用快速静注）采用快速静注）采用快速静注）采用快速静注ATP(ATP(或腺苷）可以终止发作或腺苷）可以终止发作
3、或腺苷）可以终止发作或腺苷）可以终止发作者者者者n n支持室速的临床线索（1 1）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽病等患者的宽病等患者的宽病等患者的宽 QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速（2 2）宽）宽）宽）宽QRSQRS心动过速发作时伴有严重血流动力学心动过速发作时伴有严重血流动力学心动过速发作时伴有严重血流动力学心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者障碍者障碍者障碍者（3 3）室率相对缓慢，多）室率相对缓慢，多）室率相对缓慢，多）室率相对缓慢，
4、多20033yrsyrs） SVTSVT可能性愈大可能性愈大可能性愈大可能性愈大n n体检的重点体检的重点n n寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征 颈静脉颈静脉颈静脉颈静脉“ “炮炮炮炮AA波波波波” ” S1S1强弱不等强弱不等强弱不等强弱不等 逐次心搏（逐次心搏（逐次心搏（逐次心搏（beat to beatbeat to beat）间的间的间的间的SBPSBP不等不等不等不等n n心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止心动过速突然终止心动过速突然
5、终止心动过速突然终止SVTSVT？ 显露房扑显露房扑显露房扑显露房扑/ /房颤房颤房颤房颤 显现显现显现显现VTVT的室房传导的室房传导的室房传导的室房传导ECG鉴别常用的方法和标准n n心律的特征：房室分离（特异性高、敏感性低）n nQRS波图形的特征n n额面电轴分析n n胸导联波形分析额面电轴分析n n（1）左束支阻滞型伴电轴右偏。n n（2）“无人区”电轴（电轴-90180，、aVF主波向下，aVR主波向上），诊断为VT，此时心室除极指向是心心底，而SVT恰与此相反。也适用于房颤时宽QRS波鉴别。n n无人区电轴胸导联波形分析n n胸前导联QRS波同向性n nRS波的有无n nV1和V
6、6的QRS波形态胸前导联QRS波同向性n nRS波的有无n n若V1V6导联无RS波（即呈QR，QRS，QS，R，rSR，Rsr型）则VT，若有RS存在，RS间期100ms则为VT。V 1 和V 6 的QRS波形态左室室速图形（V1主波向上）右室室速图形（V1主波向下）心电图即时分析诊断n n观察无人区电轴（观察无人区电轴（A A级），当出现无人区电轴，诊断级），当出现无人区电轴，诊断VTVT；n n前兔耳前兔耳R R波（波（A A级），当级），当V1V1导联出现前兔耳导联出现前兔耳R R波，诊断波，诊断VTVT；n n胸前导联胸前导联V1V6V1V6导联导联QRSQRS波群形态均非波群形态均
7、非RSRS型或型或rSrS型（型（A A级），而呈级），而呈QRQR型、型、QSQS型、型、QrSQrS型，诊断型，诊断VTVT；n n胸前导联胸前导联V1V6V1V6导联导联QRSQRS波群形态有一个或一个以上呈波群形态有一个或一个以上呈RSRS型时，型时，RSRS间期间期100ms100ms，诊断，诊断VTVT（B B级）；级）； n n室性融合波（B级）出现时，诊断VT；n n房室分离，当出现房室分离的改变时，诊断VT；n n心室夺获发生时，诊断VT（B级）；n n类左束支阻滞时（B级），若V1导联QRS波群呈RS型，RS70ms，RV130ms，或V6导联呈QS型、QR型。类右束支传导
8、阻滞时，V1导联呈R型、QR型、RSr型，V6导联，R/S1，诊断VT。(四四)Brugada流程（流程（1991年）年）n n4 4步流程步流程n n胸前导联无胸前导联无RSRS型型QRSQRS波波n nRSRS间期间期100ms100msn n房室分离房室分离n n具有室速具有室速QRSQRS波的特征波的特征n nBrugadaBrugada法不法不适合于与适合于与WPW-SVTWPW-SVT、双分支阻滞、双分支阻滞的的SVTSVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRSQRS呈呈LBBBLBBB型的特发性型的特发性VTVT易误诊为易误诊为SVTSVT。n n3步
9、流程n nV4V6导联以负向波为主n nV4V6导联有qR波n n房室分离n n（与预激性心动过速相鉴别）(五五)Vereckei流程（流程（2007年）年）n n房室分离n naVR导联出现起始R波n nQRS波形态无束支或分支阻滞形态n nVi/Vt1n nVi/VtVi/Vt诊断标准的原理诊断标准的原理n nVi:QRSVi:QRS波初始波初始40ms40ms的除极速度的除极速度n nVt:QRSVt:QRS波终末波终末40ms40ms的除极速度的除极速度n n方法方法n n测量心电图上同一双相或多相测量心电图上同一双相或多相QRSQRS波群的起始波群的起始40ms40ms（ViVi）和
10、终末）和终末40ms40ms（VtVt）的电压变化，计）的电压变化，计算起始（算起始（ViVi）和终末（）和终末（VtVt）室壁激动速率比）室壁激动速率比（Vi/VtVi/Vt）。）。 n n机制机制n n室速：除极先慢后快室速：除极先慢后快n n室上速：除极先快后慢室上速：除极先快后慢n n多导联同步记录心电图多导联同步记录心电图; ;n n要测量要测量ViVi、VtVt值必须选择心室激动值必须选择心室激动QRSQRS波群波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, ,可选可选QRSQRS波始点及终点明确的某一导联波始点及终点明确的某一导联, ,
11、从此点从此点划直线以确定多导联的始、终点划直线以确定多导联的始、终点; ;n n选择选择QRSQRS波呈双相或多相波的导联波呈双相或多相波的导联, ,其其R R波要波要高高,S,S波又深的导联。以选择胸导为主波又深的导联。以选择胸导为主, ,多选用多选用V3V3导联导联, ,次之为次之为V5,V5,再次之为再次之为V2V2。个别也可选。个别也可选用肢体导联用肢体导联; ;n nViVi和和VtVt值取绝对值值取绝对值, ,不分正负。不分正负。aVR单导联诊断的4步流程(2008年）n n第一步QRS波起始波为R波n n临床评价n n482例：146例QRS起始波R波，144例VT,2例SVT。
12、检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正确诊断率98.6%。n n第二步：QRS波起始r或q波40msn n临床评价n n336例：符合QRS波起始r或q波40ms标准74例，65例VT，9例SVT。n n检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%，正确诊断率87.8%。n n第三步：QRS波起始部有顿挫n n临床评价n n262例：37例QRS波起始部有顿挫，32例VT，5例SVT。n n检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正确诊断率86.5%。n n第四步：Vi/Vt1n n临床评价n n225例：129例Vi/Vt1，117例VT，12例SVT；96例Vi/Vt1，84例
13、SVT，12例VT。n n检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正确诊断率89.3%n n存在问题n n盲区n n预激性心动过速n nVi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻近希一浦系统的VT等情况可影响ViVt测定。n n病人的构成n n同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。n n临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。n n少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电图与食管导联检查还不能确定诊断时，需行心内电生理检查。室速治疗n n非持续性短暂室速：无器质性心脏病患者，如无症状或血流动力血影响。处理原则和室早相同，有器质性心脏病的非持续性室速应考虑
14、治疗，主要是病因治疗，慢心律，苯妥英钠，胺碘酮，普罗帕酮可选用n n持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应治疗。n n1室速病人无明显血流动力学障碍，终止室速首选利多卡因，其次为胺碘酮，心律平，苯妥英钠，均应静脉使用。n n2室速病人如有明显血流动力学障碍，如低血压，休克，心绞痛，充血性心力衰竭或脑灌注不足的症状，终止室速首选直流电复律，复律能量以300Jn n洋地黄中毒引起的室速或已洋地黄的患者，最好不用电击复律，如必须复律，电击前停用洋地黄24-48小时，来不及停用，应起始电能减低，点击前静注50MG利多卡因，或静注50-100MG苯妥英钠。n n射频消融：主要治疗特发性室速，束支折返性室速等n n尖端扭转型室性心动过速：多发于Q-T间期延长，治疗除针对病因外，可采用异丙肾上腺素，阿托品静注，或快速人工起搏，忌用类抗心律失常药物，静脉大剂量硫酸镁（如4H内给5G)n n针对病因治疗：如治疗心肌缺血，纠正水电解质平衡紊乱，治疗低血压，治疗充血性心力衰竭等有助于减少室速发作的次数谢谢！
