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1、Hello !病情危重病情危重的判断的判断许汪许汪斌斌 钱传云钱传云 昆明医学院第一附属医院急诊科昆明医学院第一附属医院急诊科The Art of Medicine休克休克l概念：概念： 休克是指器官灌注不足和组织氧合不足.l休克休克的诊断依据：的诊断依据： 低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少.机体的机体的“假死状态假死状态”BPHR失血量失血量（占总体血量的（占总体血量的%） 10 20 30 40 50假死状态假死状态死亡死亡l严重的失血性休克（严重的失血性休克（处于处于“假死状态假死状态”）l脊髓源性休克脊髓源性休克l上述两种情况不会
2、出现上述两种情况不会出现心动过速心动过速病情危重病情危重的评估的评估 -“ABCDE”法法l气气道（道（Airway）l呼吸（呼吸（Breathing）l循环（循环（Circulation）l神经损伤程度（神经损伤程度（Disability）l全身检查（全身检查（Exposure）氧氧是是生生命命之之源源自然呼吸自然呼吸气气道道压压力力呼气期吸气期0肺泡的肺泡的通气通气/血流血流比比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5气道评估气道评估(Airway assessment)l颜色颜色l意识状态意识状态l胸廓运动胸廓运动l辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动l气道梗阻气道梗阻l伴伴呼吸困难呼吸困难的的
3、胸部损伤胸部损伤l颈椎损伤颈椎损伤气道气道梗阻梗阻的体的体征征打鼾打鼾喘鸣喘鸣吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难谵妄（低氧）谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸胸廓反常呼吸发绀发绀呼吸评估呼吸评估(Breathing assessment)l气流运动气流运动l呼吸频率呼吸频率循环循环评估评估（Circulation assessment）血压血压心率心率毛细血管再充盈毛细血管再充盈末梢温度末梢温度末梢颜色末梢颜色尿量尿量袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测低血压时，袖套式测量血压已没有准确性量血压已没有准确性快速而有效的判断血压快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈颈动脉动脉肱
4、动脉股股动脉动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡桡动脉动脉-桡动脉桡动脉 SBP 80 mmHg-股动脉股动脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉颈总动脉 SBP 60 mmHgDO2 = 血氧含量血氧含量 心输出量心输出量l血氧含量与血氧含量与 Hb、SaO2 成正比成正比 l复苏的复苏的A、B两步主要针对两步主要针对SaO2 l复复苏的苏的C步针对心输出量和步针对心输出量和Hb量量 失血量的估计失血量的估计l创伤后的失血量常难以估计，尤创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失血量。其在钝挫伤患者容易低估失血量。失血部位及失血量估计失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）肋骨骨折（
5、每根）150 ml骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤口手掌大小伤口 500 ml隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml失血量的估计失血量的估计l特别需要注意的是：特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿婴幼儿的头皮血肿时间（小时）时间（小时） 2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真实水平的真实水平 失血量的估计：失血量的估计：Hb /HCT并不能及时准确的反
6、应失血量并不能及时准确的反应失血量快速有效的判断快速有效的判断HbHb：9 12 g %Hb：6 9 g %Hb： 5 g %神经功能障碍神经功能障碍Disabilityl瞳孔瞳孔l意识清醒程度意识清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒清醒V (verbal response): 有言语应答有言语应答P (painful response): 疼痛刺激有反应疼痛刺激有反应U (unresponsive): 无反应无反应全身检查全身检查Exposurel去掉全身衣服，彻底检查去掉全身衣服，彻底检查l防止低体温防止低体温低温性损伤低温性损伤创伤病人的创伤病人的“致命三联症致命三联症”：低体
7、温低体温酸中毒酸中毒 凝血障碍凝血障碍进一步的检查进一步的检查l在初步检查之后进行在初步检查之后进行lABC稳定时方可进行稳定时方可进行l全身从头到脚彻底检查全身从头到脚彻底检查l如病情恶化如病情恶化，立即重新评估，立即重新评估 ABCDE情况情况现代创伤病人治疗的重要进展之一现代创伤病人治疗的重要进展之一“损伤控制损伤控制（Damage Control）”现代创伤病人治疗的重要进展之一现代创伤病人治疗的重要进展之一容量替代、保温和镇痛容量替代、保温和镇痛镇痛药物的选择镇痛药物的选择l反复静注反复静注0.2 mg/ kg的氯胺酮的氯胺酮，具，具 有正性肌力效应，但不影响咽反射，有正性肌力效应，但不影响咽反射， 特别是在运送危重病人时特别是在运送危重病人时.医患医患交流的目的：知晓病危交流的目的：知晓病危The idea of communication as bedside manner or history taking has given way to a reconceptualization of com-munication as a measurable clinical skill.From JAMA, Volume 289, No. 1, Page 93.Thanks for your attention
