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1、冠冠状动状动脉脉CTA的的基本概基本概念及共识念及共识心脏CTA检查适应证 冠状冠状冠状冠状动动脉造影禁忌症脉造影禁忌症脉造影禁忌症脉造影禁忌症不典型心不典型心不典型心不典型心绞绞痛、危痛、危痛、危痛、危险险因素患者因素患者因素患者因素患者同位素心肌灌注同位素心肌灌注同位素心肌灌注同位素心肌灌注检查检查异常异常异常异常超声运超声运超声运超声运动负动负荷荷荷荷试验试验阳性阳性阳性阳性不能确不能确不能确不能确诊诊的同位素的同位素的同位素的同位素检查检查冠脉支架、搭冠脉支架、搭冠脉支架、搭冠脉支架、搭桥桥手手手手术术随随随随访访 不确定的原发性心肌病不确定的原发性心肌病不确定的原发性心肌病不确定的原
2、发性心肌病心脏外科术前心脏外科术前心脏外科术前心脏外科术前血管病外科术前血管病外科术前血管病外科术前血管病外科术前电生理检查前后电生理检查前后电生理检查前后电生理检查前后先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病 检查禁忌症CT增强扫描不足的地方为注射含碘造影剂和有X线损害，其禁忌症是相对此两者不足所致，具体为：1、碘过敏患者2、心功能、肾功能或肝功能差的患者3、孕妇及婴幼儿慎用。64排冠脉CTA检查包括：1、扫描过程2、图像后处理3、分析诊断任一检查流程细节都会影像图像质量。 扫描： 检查前准备 钙化积分检测 冠脉CTA增强扫描 数据个体化重建扫描前期准
3、备：1、讲解工作2、碘过敏试验3、静脉通路建立4、体位与心电图连接5、屏气训练6、控制心率CTA扫描心电门控模式： 前瞻性心电门控前瞻性心电门控 回顾性心电门控回顾性心电门控造影剂延迟扫描时间 团注跟踪法（设定阈值） 团注试验法（时间密度曲线）前瞻性心电门控模式回顾性心电门控心电门控模式比较：心脏心脏CTA成像辐射剂量的降低成像辐射剂量的降低检查方式检查方式检查方式检查方式辐射剂量辐射剂量辐射剂量辐射剂量64-MDCT64-MDCT后门控螺旋后门控螺旋后门控螺旋后门控螺旋 14.7mSv*14.7mSv*后门控管电流调制后门控管电流调制后门控管电流调制后门控管电流调制8.8 8.8 mSvmS
4、v* *JACC2006;47:1840-1845. Heart2007;93:1040-1043Radiology2008;249:71-80 Radiographics 2006;26:1785-1794辐射剂量辐射剂量辐射剂量辐射剂量检查方式检查方式检查方式检查方式2.6 2.6 mSvmSv* *64-MDCT64-MDCT前瞻门控轴扫前瞻门控轴扫前瞻门控轴扫前瞻门控轴扫1.2 1.2 mSvmSv* *前瞻门控前瞻门控前瞻门控前瞻门控100Kv100Kv低电压低电压低电压低电压常规冠造常规冠造常规冠造常规冠造 5.6 5.6 mSvmSv6-8 6-8 mSvmSv心导管左室造影心导
5、管左室造影心导管左室造影心导管左室造影后前位侧位胸片后前位侧位胸片后前位侧位胸片后前位侧位胸片0.08 0.08 mSvmSv7.0 7.0 mSvmSvPETPET心肌活性心肌活性心肌活性心肌活性本底本底本底本底/ /年年年年 3.0 3.0 mSvmSv12.0 12.0 mSvmSvTc-99mTc-99m心肌灌注（静运动）心肌灌注（静运动）心肌灌注（静运动）心肌灌注（静运动）冠脉CTA图像质量评价分分3 3级：级： 1 1级：血管显示良好、边界清晰、无阶梯状伪影或血管中级：血管显示良好、边界清晰、无阶梯状伪影或血管中断。断。 2 2级：血管边界模糊，或有轻度阶梯状伪影。级：血管边界模糊
6、，或有轻度阶梯状伪影。 3 3级：血管显示不清，或有严重阶梯状伪影。级：血管显示不清，或有严重阶梯状伪影。 1-21-2级图像可进一步用来评价冠脉狭窄程度。级图像可进一步用来评价冠脉狭窄程度。 3 3级图像对血管狭窄程度估计误差大因此结果仅供参考。级图像对血管狭窄程度估计误差大因此结果仅供参考。冠状动脉冠状动脉CTA图像质量影响因素图像质量影响因素（l l）心脏搏动伪影：心脏搏动伪影：心脏搏动伪影：心脏搏动伪影：冠脉运动伪影是图像质量差的最主要原冠脉运动伪影是图像质量差的最主要原冠脉运动伪影是图像质量差的最主要原冠脉运动伪影是图像质量差的最主要原因。表现为血管不连续或因。表现为血管不连续或因。
7、表现为血管不连续或因。表现为血管不连续或 阶梯样走行，边缘模糊。阶梯样走行，边缘模糊。阶梯样走行，边缘模糊。阶梯样走行，边缘模糊。（2 2）心率（）心率（）心率（）心率（HRHR）和心律改变：和心律改变：和心律改变：和心律改变：BeckBeck等研究认为当患者心等研究认为当患者心等研究认为当患者心等研究认为当患者心率为（率为（率为（率为（598598）次）次）次）次minmin时，可获得较好的冠脉图像，运时，可获得较好的冠脉图像，运时，可获得较好的冠脉图像，运时，可获得较好的冠脉图像，运动伪影少，动伪影少，动伪影少，动伪影少，HRHR7070次次次次minmin，则图像质量明显下降。患则图像质
8、量明显下降。患则图像质量明显下降。患则图像质量明显下降。患者检查前可酌情服用者检查前可酌情服用者检查前可酌情服用者检查前可酌情服用 受体阻滞剂以控制心率（贝他乐可）。受体阻滞剂以控制心率（贝他乐可）。受体阻滞剂以控制心率（贝他乐可）。受体阻滞剂以控制心率（贝他乐可）。（3 3） 血管壁严重钙化：血管壁严重钙化：血管壁严重钙化：血管壁严重钙化：减慢心率后，冠脉血管壁严重钙化减慢心率后，冠脉血管壁严重钙化减慢心率后，冠脉血管壁严重钙化减慢心率后，冠脉血管壁严重钙化是影响图像质量的主要因素，严重钙化影响了病变程度和是影响图像质量的主要因素，严重钙化影响了病变程度和是影响图像质量的主要因素，严重钙化影
9、响了病变程度和是影响图像质量的主要因素，严重钙化影响了病变程度和范围的评价。范围的评价。范围的评价。范围的评价。（4 4）呼吸伪影：）呼吸伪影：）呼吸伪影：）呼吸伪影：MSCTMSCT冠脉成像检查的屏气时间约冠脉成像检查的屏气时间约冠脉成像检查的屏气时间约冠脉成像检查的屏气时间约30 30 s s，较长的屏气时较长的屏气时较长的屏气时较长的屏气时间病人如不能耐受会产生呼吸伪影。间病人如不能耐受会产生呼吸伪影。间病人如不能耐受会产生呼吸伪影。间病人如不能耐受会产生呼吸伪影。（5 5） 血管直径：血管直径：血管直径：血管直径：直径直径直径直径2 2 mmmm的小血管和末梢血管由于受心搏的影响的小血
10、管和末梢血管由于受心搏的影响的小血管和末梢血管由于受心搏的影响的小血管和末梢血管由于受心搏的影响及对比剂充盈欠佳，图像质量一般难以满足影像学诊断的需要。及对比剂充盈欠佳，图像质量一般难以满足影像学诊断的需要。及对比剂充盈欠佳，图像质量一般难以满足影像学诊断的需要。及对比剂充盈欠佳，图像质量一般难以满足影像学诊断的需要。（6 6）图像重建的心动周期：）图像重建的心动周期：）图像重建的心动周期：）图像重建的心动周期：由于各支冠状动脉的运动速率不同，以右冠由于各支冠状动脉的运动速率不同，以右冠由于各支冠状动脉的运动速率不同，以右冠由于各支冠状动脉的运动速率不同，以右冠状动脉最快，左冠状动脉回旋支、左
11、主干及左前降支次之，因此影像状动脉最快，左冠状动脉回旋支、左主干及左前降支次之，因此影像状动脉最快，左冠状动脉回旋支、左主干及左前降支次之，因此影像状动脉最快，左冠状动脉回旋支、左主干及左前降支次之，因此影像重建时固定选择心动周期某个时点不能提供最佳的影像质量。研究显重建时固定选择心动周期某个时点不能提供最佳的影像质量。研究显重建时固定选择心动周期某个时点不能提供最佳的影像质量。研究显重建时固定选择心动周期某个时点不能提供最佳的影像质量。研究显示左前降支、左回旋支、右冠状动脉分别在示左前降支、左回旋支、右冠状动脉分别在示左前降支、左回旋支、右冠状动脉分别在示左前降支、左回旋支、右冠状动脉分别在
12、70%70%、60%60%、 40 40 或或或或3030的心电相位窗上显示最佳；的心电相位窗上显示最佳；的心电相位窗上显示最佳；的心电相位窗上显示最佳；（7 7）对比剂的应用：）对比剂的应用：）对比剂的应用：）对比剂的应用：对比剂的用量建议对比剂的用量建议对比剂的用量建议对比剂的用量建议8080120 ml120 ml，延迟时间延迟时间延迟时间延迟时间121235 35 s s，注射速度为注射速度为注射速度为注射速度为3.53.55.5 5.5 mlmls s可能获得较好的冠脉图像质量。可能获得较好的冠脉图像质量。可能获得较好的冠脉图像质量。可能获得较好的冠脉图像质量。 图像1级图像2级：少
13、许阶段伪影图像3级图像后处理图像重建模式图像重建模式容积再现（容积再现（VRVR）最大密度投影（最大密度投影（MIPMIP）多平面重建（多平面重建（MPRMPR）曲面重建曲面重建(CPR)(CPR)探针技术探针技术图像重建模式图像重建模式VR优点：1 1、立体直观显示冠脉起源、走行、及大血、立体直观显示冠脉起源、走行、及大血管相关位置关系。管相关位置关系。 2 2、观察管壁钙化、管腔狭窄、冠脉支架形、观察管壁钙化、管腔狭窄、冠脉支架形态位置、搭桥术后桥血管位置、走行态位置、搭桥术后桥血管位置、走行缺点：无法准确评估血管狭窄程度及管壁病变无法准确评估血管狭窄程度及管壁病变图像重建模式图像重建模式
14、MIP： 优点：不在同一平面的结构可作为一个整体显示在同一平面上。 缺点：选择的层厚不同，病变可能被覆盖。图像重建模式图像重建模式CPRCPR 优点：优点：1 1、显示管腔内部结构、血管邻近结构。、显示管腔内部结构、血管邻近结构。2 2、反映血管全程完整图像，评估病变阶段在血管全程中的位置。、反映血管全程完整图像，评估病变阶段在血管全程中的位置。3 3、观察管壁增厚、钙化，判断斑块性质及管腔狭窄程度。、观察管壁增厚、钙化，判断斑块性质及管腔狭窄程度。4 4、综合分析彼此垂直的、综合分析彼此垂直的3 3条曲线，更好显示偏心性病灶。条曲线，更好显示偏心性病灶。 缺点：缺点：1 1、不够立体、直观。
15、、不够立体、直观。2 2、高度依赖探针对管腔中心点点划的精确度。、高度依赖探针对管腔中心点点划的精确度。3 3、单一曲线不能充分显示偏心病变。、单一曲线不能充分显示偏心病变。4 4、低灌注血管显示困难。、低灌注血管显示困难。图像重建模式图像重建模式探针技术探针技术 优点：优点：1 1、VRVR、CPRCPR、横轴位图像相结合，病变部位显示立体直观。、横轴位图像相结合，病变部位显示立体直观。2 2、从、从3 3个相互垂直切面观察管腔、管壁及周围情况。个相互垂直切面观察管腔、管壁及周围情况。3 3、从横轴位观察管腔内斑块形态、占管腔的直径及面积的比率，以评估、从横轴位观察管腔内斑块形态、占管腔的直
16、径及面积的比率，以评估病变部位管壁的狭窄程度。病变部位管壁的狭窄程度。4 4、可观察支架的形态及支架内的情况。、可观察支架的形态及支架内的情况。 缺点：缺点：1 1、管壁钙化严重时管壁评估准确度不高。、管壁钙化严重时管壁评估准确度不高。2 2、受支架伪影影响较重（支架材料有关）。、受支架伪影影响较重（支架材料有关）。3 3、针对识别错误时纠正困难且费时，可结合、针对识别错误时纠正困难且费时，可结合CPRCPR图像处理。图像处理。探针： 血管树模型冠脉CTA完整报告模式1 1、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。2 2、冠状动脉增强、冠状动脉增强: : A A：冠脉优势型（
17、左、右、均衡型）。：冠脉优势型（左、右、均衡型）。 B B：冠脉主干起源、整体走行。：冠脉主干起源、整体走行。 C: C: 冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况( (重点重点) )。 D D：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。 E E：纵膈、肺部情况。：纵膈、肺部情况。 钙化积分：背景： 冠心病基本病理改变是冠脉粥样硬化，冠脉钙化是冠脉粥样硬化发展到一定阶段的结果；是指在冠脉粥样硬化斑块中的钙盐沉积，是冠脉粥样硬化的敏感指征和指标。 64排螺旋排螺旋CT冠脉钙化积分冠脉钙化积分检测方法检测方法: 1、Agatston 积分
18、法（常用）积分法（常用） 2、容积积分法、容积积分法 3、质量积分法、质量积分法 钙化积分CT扫描主要特点是：安全、无创，适应人群广泛；安全、无创，适应人群广泛；无需特殊准备，操作简便快捷（普通无需特殊准备，操作简便快捷（普通CT平扫）；平扫）；扫描时间短扫描时间短（5s），），曝光剂量低；曝光剂量低；前门控扫描，后门控重建，确保减少搏动伪影前门控扫描，后门控重建，确保减少搏动伪影计算过程由工作站自动完成，结果相对客观；计算过程由工作站自动完成，结果相对客观；具备纵、横向比较功能，便于随访和分析；具备纵、横向比较功能，便于随访和分析；区域性数据库的建立。区域性数据库的建立。（安全、便捷、时间短
19、、辐射剂量少、结果客观。）（安全、便捷、时间短、辐射剂量少、结果客观。）对冠状动脉钙化进行标记对冠状动脉钙化进行标记 双侧冠脉钙化双侧冠脉钙化冠脉钙化及钙化积分临床意义 1 1、冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄间有直接关系，冠状动冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄间有直接关系，冠状动冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄间有直接关系，冠状动冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄间有直接关系，冠状动脉钙化诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为脉钙化诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为脉钙化诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为脉钙化诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为94%94%，特异性，特异性，特异性，特异性为为为为76%76%。 2 2、钙化积分对、钙化积
20、分对、钙化积分对、钙化积分对冠状动脉钙化进行量化分析，可以判定冠冠状动脉钙化进行量化分析，可以判定冠冠状动脉钙化进行量化分析，可以判定冠冠状动脉钙化进行量化分析，可以判定冠心病发生、进展及严重程度，并可预测无症状高危人群冠心病发生、进展及严重程度，并可预测无症状高危人群冠心病发生、进展及严重程度，并可预测无症状高危人群冠心病发生、进展及严重程度，并可预测无症状高危人群冠心病事件的风险因素心病事件的风险因素心病事件的风险因素心病事件的风险因素 积分为积分为11-400，则一般意味着有冠状动脉狭窄或冠心病存在，需要临床加以，则一般意味着有冠状动脉狭窄或冠心病存在，需要临床加以重视冠状动脉狭窄。重视
21、冠状动脉狭窄。冠脉钙化积分冠脉钙化积分400，则一般有严重的冠脉钙化，需要临床手术或介入治疗，则一般有严重的冠脉钙化，需要临床手术或介入治疗干预。干预。钙化积分与冠心病风险相关性 CACSCACS 0 010 11100 101400 0 010 11100 101400 400400 斑块斑块 没有没有 微量微量 轻度轻度 中度中度 广泛斑块负荷广泛斑块负荷 心血管病心血管病 非常低非常低 低低 中度中度 中度中度 高度危险性高度危险性 危险性危险性 冠脉狭窄冠脉狭窄 可能性很低可能性很低 可能性很低可能性很低 轻轻- -中度冠脉中度冠脉 重度狭窄重度狭窄- -管管 很可能有至少一很可能有至
22、少一 5% 5% 10% 10% 狭窄可能狭窄可能 腔闭塞性冠心病腔闭塞性冠心病 处冠脉明显狭窄处冠脉明显狭窄 危险度危险度 基本可以基本可以 冠心病发病率冠心病发病率 可能有可能有 中度危险中度危险 强有力的中度强有力的中度 排除冠心病排除冠心病 很低很低 中度危险中度危险 危险因素危险因素 建议建议 可以考虑是否按可以考虑是否按 严格给予心血管严格给予心血管 考虑进行进一步考虑进行进一步 考虑进行进一步考虑进行进一步 指导方案给予心指导方案给予心 病的一级预防病的一级预防 的运动试验检查的运动试验检查 的运动试验或核的运动试验或核 血管病的一级预防血管病的一级预防 医学负荷试验检查医学负荷
23、试验检查64排排CT在冠脉在冠脉CTA检查中的应用检查中的应用1 1、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。2 2、冠状动脉增强、冠状动脉增强: : A A：冠脉优势型（左、右、均衡型）。冠脉优势型（左、右、均衡型）。 B B：冠脉主干起源、整体走行。：冠脉主干起源、整体走行。 C: C: 冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况( (重点重点) )。 D D：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。 E E：纵膈、肺部情况。：纵膈、肺部情况。 冠脉左、右优势判断冠脉左、右优势判断根据冠状动脉根据冠状动脉后降支后
24、降支的来源，可分为的来源，可分为3种冠种冠状动脉类型。状动脉类型。 来源于右冠状动脉者称为来源于右冠状动脉者称为来源于右冠状动脉者称为来源于右冠状动脉者称为“ “右优势型右优势型右优势型右优势型” ”，中，中，中，中国人约占国人约占国人约占国人约占65.7%65.7%。 来源于回旋支者称为来源于回旋支者称为来源于回旋支者称为来源于回旋支者称为左优势型左优势型左优势型左优势型” ”，中国人约占，中国人约占，中国人约占，中国人约占5.6%5.6%。 左、右冠状动脉均有后降支者称为左、右冠状动脉均有后降支者称为左、右冠状动脉均有后降支者称为左、右冠状动脉均有后降支者称为“ “中间型中间型中间型中间型
25、” ”或或或或“ “均衡型均衡型均衡型均衡型” ”，中国人约占，中国人约占，中国人约占，中国人约占28.7% 28.7% 。Right Dominance64排排CT在冠脉在冠脉CTA检查中的应用检查中的应用1 1、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。2 2、冠状动脉增强、冠状动脉增强: : A A：冠脉优势型（左、右、均衡型）。：冠脉优势型（左、右、均衡型）。 B B：冠脉主干起源、整体走行。冠脉主干起源、整体走行。 C: C: 冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况( (重点重点) )。 D D：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。：房室腔
26、大小、心肌密度、周围大血管情况。 E E：纵膈、肺部情况。：纵膈、肺部情况。 冠脉起源变异冠脉起源变异（一）按起源分类：1 1、异常的冠状动脉起源于主动脉或其他冠状动脉：、异常的冠状动脉起源于主动脉或其他冠状动脉：冠状动脉高位开口，及开口于冠状窦与主动脉分冠状动脉高位开口，及开口于冠状窦与主动脉分开的嵴以上；开的嵴以上；冠状动脉在相应的窦内多开口冠状动脉在相应的窦内多开口冠状动脉起源于另一个冠状动脉窦或心室，可以冠状动脉起源于另一个冠状动脉窦或心室，可以单开口或多开口。单开口或多开口。 起源于另一支冠状动脉主干的冠状动脉主干起源于另一支冠状动脉主干的冠状动脉主干所有冠状动脉均始于一个开口。所有
27、冠状动脉均始于一个开口。2、异常的冠状动脉起源于肺循环（肺动脉）影响心肌灌注，有潜在危险，需手术治疗。可见LM，LAD，LCX起源于肺动脉。3、冠状动脉分支起源异常（窦房结动脉起源于右冠状动脉左室后支最长见）（二）按是否影响心肌灌注分类1 1、影响心肌灌注、影响心肌灌注冠状动脉瘘冠状动脉瘘左冠状动脉起源于左冠状动脉起源于 肺动脉肺动脉先天性冠状动脉缺如或狭窄先天性冠状动脉缺如或狭窄左冠状动脉起源于右冠状动脉窦左冠状动脉起源于右冠状动脉窦单支冠状动脉单支冠状动脉2 2、不影响心肌灌注、不影响心肌灌注左回旋支起源于右冠状窦左回旋支起源于右冠状窦前降支开口于右冠状窦前降支开口于右冠状窦先天性冠状动脉
28、起源异常先天性冠状动脉起源异常男，男，54岁，发作性夜间胸闷憋气岁，发作性夜间胸闷憋气6年。年。CT示右冠开口于左窦，起始示右冠开口于左窦，起始部受压（箭头），余冠状动脉未部受压（箭头），余冠状动脉未见异常。见异常。先天性冠状动脉起源异常先天性冠状动脉起源异常先天性冠状动脉起源异常先天性冠状动脉起源异常CT示左回旋支单独起源示左回旋支单独起源于右冠状动脉，绕过无于右冠状动脉，绕过无冠窦和左房之间走形，冠窦和左房之间走形，发育细小。发育细小。先天性冠状动脉起源异常先天性冠状动脉起源异常左冠左冠右冠右冠女，女，67岁，活动后心慌岁，活动后心慌气短气短1年。年。CT示右冠直示右冠直接起自左冠脉根部，
29、发接起自左冠脉根部，发育细小。育细小。先天性冠状动脉起源异常先天性冠状动脉起源异常女，女，64岁，活动后岁，活动后胸闷，心前区不适胸闷，心前区不适5年。年。CT示冠状动示冠状动脉单冠畸形；单支脉单冠畸形；单支病变，累及前降支病变，累及前降支起始部。起始部。右冠起源于左侧冠状窦右冠起源于左侧冠状窦左冠起源于右冠状窦左冠起源于右冠状窦 右冠开口于窦外右冠开口于窦外 （VR）右冠状动脉高位开口右冠状动脉高位开口左冠开口于窦外左冠开口于窦外回旋支缺如回旋支缺如 （VR）左回旋支缺如左回旋支缺如并行并行LM（LADLAD及及及及LCXLCX分别起源于左冠窦）分别起源于左冠窦）分别起源于左冠窦）分别起源于
30、左冠窦） 左回旋支左回旋支与后降支异常连接与后降支异常连接壁冠状动脉（心肌桥）的诊断壁冠状动脉（心肌桥）的诊断心肌桥（Myocardial bridge）壁冠状动脉正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜下组织的浅层，若某部分或几部分走行于心肌纤下组织的浅层，若某部分或几部分走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为束称为心肌桥心肌桥（myocardialmyocardialbridgebridge），这段血管），这段血管则称为则称为壁冠状动脉壁冠状动脉。 心肌桥多发于心肌桥多发于前降支中段
31、前降支中段，合并冠状动脉器质性，合并冠状动脉器质性病变时，病变均位于心肌桥近端；心肌桥更多见病变时，病变均位于心肌桥近端；心肌桥更多见于于原发性肥厚性心肌病原发性肥厚性心肌病的患者中。的患者中。前降支中段狭窄的肌桥前降支中段狭窄的肌桥64排排CT在冠脉在冠脉CTA检查中的应用检查中的应用1 1、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。2 2、冠状动脉增强、冠状动脉增强: : A A：冠脉优势型（左、右、均衡型）。：冠脉优势型（左、右、均衡型）。 B B：冠脉主干起源、整体走行。：冠脉主干起源、整体走行。 C: C: 冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况。冠脉主干、主要分支管壁，管
32、腔情况。 D D：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。 E E：纵膈、肺部情况。：纵膈、肺部情况。 冠状动脉斑块的病理学演变冠状动脉斑块的病理学演变 期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在内皮细胞表面并向血管内膜迁移。内皮细胞表面并向血管内膜迁移。 期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）浸润，一小脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）浸润，一小部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及。部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及。 期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌期：细胞外和泡沫细胞内脂质以
33、及平滑肌细胞的数量已增加。细胞的数量已增加。 期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌细胞在脂核外面形成包膜。细胞在脂核外面形成包膜。稳定斑块：稳定斑块： 冠状动脉斑块的分类冠状动脉斑块的分类易损斑块：易损斑块：斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化。所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化。脂核所占斑块体积超过脂核所占斑块体积超过40，伴大量的巨噬细胞，伴大量的巨噬细胞，斑块内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数量斑块内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数量少，斑块容易受侵蚀和发生破
34、裂，形成血栓突向少，斑块容易受侵蚀和发生破裂，形成血栓突向管腔。管腔。不稳定斑块的病理特征不稳定斑块的病理特征纤维帽薄，纤维帽薄，纤维帽薄，纤维帽薄，65斑块体积的斑块体积的斑块体积的斑块体积的40%40%纤维帽或其周边炎症纤维帽或其周边炎症纤维帽或其周边炎症纤维帽或其周边炎症斑块内出血斑块内出血斑块内出血斑块内出血 斑块破裂血栓形成斑块破裂血栓形成斑块破裂血栓形成斑块破裂血栓形成CTA对冠状动脉斑块的评估内容对冠状动脉斑块的评估内容冠状动脉斑块的部位（按冠脉冠状动脉斑块的部位（按冠脉冠状动脉斑块的部位（按冠脉冠状动脉斑块的部位（按冠脉1515分段分段分段分段定位）、范围定位）、范围定位）、范
35、围定位）、范围（局限、节段、弥漫）（局限、节段、弥漫）（局限、节段、弥漫）（局限、节段、弥漫）冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭窄程度、重冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭窄程度、重冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭窄程度、重冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭窄程度、重塑情况（塑情况（塑情况（塑情况（正性重构、负性重构正性重构、负性重构正性重构、负性重构正性重构、负性重构）。）。）。）。冠状动脉斑块的性质（冠状动脉斑块的性质（冠状动脉斑块的性质（冠状动脉斑块的性质（软、纤维、钙化、混合斑块软、纤维、钙化、混合斑块软、纤维、钙化、混合斑块软、纤维、钙化、混合斑块）斑块病变范围: 局限性：
36、1cm 节段性：1-2cm 弥漫性：2cm局限性 病变节段性 病变弥漫性 病变病变形态： 向心性、偏心性狭窄 闭塞性病变 血管重塑（正性、负性重塑） 扩张性病变 正常血管正常血管轻度轻度CAD管腔重构（代偿管腔重构（代偿-失代偿）失代偿）严重严重 CAD失代偿：失代偿：管腔狭窄管腔狭窄代偿：代偿：保持管腔直径保持管腔直径进展进展中度中度CADAdapted from Glagov et al. N Engl J Med 1987; 316:1371-1375.冠状动脉狭窄的判断管腔狭窄程度判断方法： 1、直径目测法 2、直接测量法 3、QCT法（计算机自动血管分析法） 管腔狭窄程度 直径狭窄程
37、度 无狭窄 0 轻度狭窄 75% 次全闭塞/闭塞 MDCT区分困难狭窄程度意义： 冠脉粥样硬化导致管腔直径狭窄冠脉粥样硬化导致管腔直径狭窄75%75%时，会引时，会引起起冠脉血供与心机耗氧冠脉血供与心机耗氧之中严重失衡，影响心功之中严重失衡，影响心功能和冠脉血流储备，进而出现心肌缺血的临床症能和冠脉血流储备，进而出现心肌缺血的临床症状。状。 冠脉狭窄冠脉狭窄50%50%，大部分不会引起明显心肌缺血。，大部分不会引起明显心肌缺血。轻度狭窄未见有意义狭窄 管壁硬斑块管壁硬斑块 （血管正性重塑）（血管正性重塑）中度狭窄中度狭窄男性，男性，55岁；急性胸痛，但心电图正常。岁；急性胸痛，但心电图正常。重
38、度狭窄、造影证实重度狭窄、造影证实CTA对斑块性质的评估对斑块性质的评估根据根据CTCT值，斑块分类值，斑块分类: : 1 1、脂质斑块：CT值-44-47HU。 2、纤维斑块：CT值25117HU 。 3、钙化斑块：CT值126817HU，相对稳定斑块。 4、混合斑块：上述成份的混合。软斑块（非钙化斑块）：1、脂质斑块2、纤维斑块 非钙化斑块较易破裂，导致ACSCPR显示右冠状动脉中段软斑块显示右冠状动脉中段软斑块男性，男性，4141岁岁, ,不稳定心绞痛不稳定心绞痛薄层纤维帽，较大脂核薄层纤维帽，较大脂核纤维斑块纤维斑块纤维斑块冠脉混合密度斑块冠脉混合密度斑块软斑块包绕小钙化灶软斑块包绕小
39、钙化灶右冠混合密度斑块右冠混合密度斑块多发混合斑块与多发混合斑块与DSA的比较的比较冠脉硬斑块冠脉硬斑块RCARCA中远段闭塞，下壁中远段闭塞，下壁中远段闭塞，下壁中远段闭塞，下壁AMIAMI RCARCARCA冠状动脉斑块成像冠状动脉斑块成像FF68% ACS 68% ACS 是由是由50%50%狭窄的病变导致狭窄的病变导致 (Circulation 1995;92:657)(Circulation 1995;92:657)FF 51% 51% 不稳定病变呈现不稳定病变呈现“正性重构正性重构”， (Circulation 2000;101:604-10)(Circulation 2000;1
40、01:604-10)FF MDCT MDCT 可以探测危险斑块，同时显示狭窄可以探测危险斑块，同时显示狭窄 斑块评估（对比斑块评估（对比IVUS） 稳定斑块：纤维帽厚、脂核小稳定斑块：纤维帽厚、脂核小稳定斑块：纤维帽厚、脂核小稳定斑块：纤维帽厚、脂核小不稳定斑块：纤维帽薄、脂核大不稳定斑块：纤维帽薄、脂核大不稳定斑块：纤维帽薄、脂核大不稳定斑块：纤维帽薄、脂核大pp男，男，男，男，4141岁，不稳定心绞痛岁，不稳定心绞痛岁，不稳定心绞痛岁，不稳定心绞痛pp薄层纤维帽和脂质核心薄层纤维帽和脂质核心薄层纤维帽和脂质核心薄层纤维帽和脂质核心pp SENSEN82%82%；SPESPE87%87%钙化
41、斑块（钙化斑块（SEN8995%；SPE9496%）软斑块（软斑块（SEN8292；SPE87%）64-MDCT与与IVUS结果对照结果对照钙化斑块钙化斑块钙化斑块钙化斑块纤维斑块纤维斑块纤维斑块纤维斑块脂质斑块脂质斑块脂质斑块脂质斑块 个数个数个数个数191919191616 CTCT值值值值（HUHU）489 169 489 169 （196817196817）69 2169 21（2511725117）23 1823 18（- -12471247）纤维斑块（纤维斑块（SEN82%; SPE87%）对支架术后的复查对支架术后的复查对冠状动脉支架的评估对冠状动脉支架的评估无创性观察和评价：无
42、创性观察和评价： 冠状动脉支架冠状动脉支架冠状动脉支架冠状动脉支架通畅程度通畅程度通畅程度通畅程度 冠状动脉支架冠状动脉支架冠状动脉支架冠状动脉支架形态或变形程度形态或变形程度形态或变形程度形态或变形程度 冠脉动脉支架冠脉动脉支架冠脉动脉支架冠脉动脉支架部分腔内结构部分腔内结构部分腔内结构部分腔内结构左前降支支架复查通畅左前降支支架复查通畅支架术后断裂支架术后断裂支架内狭窄支架内狭窄左前降支支架内血管左前降支支架内血管内膜局限性过度增生内膜局限性过度增生伴狭窄伴狭窄支架内狭窄支架内狭窄左前降支的支架内左前降支的支架内血管内膜弥漫性过血管内膜弥漫性过度增生伴狭窄度增生伴狭窄支架术后再狭窄支架术后
43、再狭窄MDCT对冠状动脉内支架再狭窄的诊断对冠状动脉内支架再狭窄的诊断 EurEur RadiolRadiol 2006;16: 818826 2006;16: 818826 敏感性敏感性敏感性敏感性特异性特异性特异性特异性阳性预测值阳性预测值阳性预测值阳性预测值阴性预测值阴性预测值阴性预测值阴性预测值RixRixe e. J. J50%50%57%57%FharaFhara. M. M93%93%969687879898OngOng. K. K70709797707097%97%Gaspar. TGaspar. T8989818147479797对冠状动脉搭桥术后的评估对冠状动脉搭桥术后的评
44、估心脏搭桥手术是取病人本身的血管（如胸心脏搭桥手术是取病人本身的血管（如胸阔阔乳内动脉乳内动脉、下肢的、下肢的大隐静脉大隐静脉等）或用人等）或用人造血管，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，造血管，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一端与升主动脉吻合，使血液绕过梗阻部一端与升主动脉吻合，使血液绕过梗阻部分继续前行的手术方法。也可同时在一根分继续前行的手术方法。也可同时在一根静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。侧吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。心脏搭桥手术通常在全身麻醉低温、体外心脏搭桥手术通常在全身麻醉低温、体外循环、心脏停止跳动
45、的情况下进行循环、心脏停止跳动的情况下进行 。对冠状动脉搭桥术后的评估对冠状动脉搭桥术后的评估对对心脏血管术后的随访心脏血管术后的随访Venous by pass Ao - LMB桥血管来源于大隐静脉多根桥血管的显示多根桥血管的显示64排冠脉排冠脉CTA与冠脉造影诊断价值比较与冠脉造影诊断价值比较二者检查结果一致二者检查结果一致早于冠状动脉造影发现斑块早于冠状动脉造影发现斑块 斑块性质确定冠造不如斑块性质确定冠造不如CT心率过快心率过快CT不如冠造不如冠造开口变异的显示冠造不如开口变异的显示冠造不如CT64排排CT的优势的优势1、64排排CT对于冠脉开口变异，能很好的显对于冠脉开口变异，能很好
46、的显示血管的开口情况，而开口变异使冠脉造示血管的开口情况，而开口变异使冠脉造影难度增大，甚至失败。影难度增大，甚至失败。2、64排排CT能很好的确定冠脉斑块的性质，能很好的确定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定斑块性质困难而冠脉造影确定斑块性质困难3、64排排CT能显示冠脉以外的病变：如肌桥、能显示冠脉以外的病变：如肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困难肿瘤等，而冠脉造影则显示困难4、64排排CT可对冠脉进行任意角度观察，充可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变分显示病变5、64排排CT危险性小、程序简单、费用低廉、危险性小、程序简单、费用低廉、不住院病人容易接受。不住院病人容易接受。6、64排排CT
47、对于支架及搭桥术后复查优势明对于支架及搭桥术后复查优势明显显冠脉造影的优势冠脉造影的优势1、冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血、冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血管的各级分支，有利于了解侧支循环情况，管的各级分支，有利于了解侧支循环情况，确定后续治疗的选择，而确定后续治疗的选择，而64排排CT则只能显则只能显示主干血管和较大的分支血管。示主干血管和较大的分支血管。2、64CT检查对病人心率、闭气、体重等身检查对病人心率、闭气、体重等身体条件要求较高，经常造成检查图像显示体条件要求较高，经常造成检查图像显示不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都能完成检查，检查成功率远大于能完成检查，检查成功率远大于64排排CT3、冠脉造影发现问题马上可进行介入治疗，、冠脉造影发现问题马上可进行介入治疗，而而64排排CT不能进行进一步的治疗，因此对不能进行进一步的治疗，因此对于急诊怀疑心梗的病人应首先冠脉造影于急诊怀疑心梗的病人应首先冠脉造影4、冠脉造影图像不理想时可多次推注造影剂、冠脉造影图像不理想时可多次推注造影剂检查，而检查，而64排排CT不方便重复检查不方便重复检查
