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1、美国重型颅脑损伤诊疗指南浅析1XIQI这这是是时时隔隔9 9年后最新的年后最新的TBITBI诊疗诊疗指南指南，各方期待，原文全文，各方期待，原文全文244244页页。2XIQI1 1、去骨瓣减去骨瓣减压压（Decompressive CraniectomyDC） 推荐推荐级别级别 IIA IIA 对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内颅内压（ICP）升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后（该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E）评估）。但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。推荐使用大额颞顶减压去骨瓣（不小于1215cm
2、或直径15cm）。3XIQI与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南。 去骨瓣减压(DC),已逐渐成为重症TBI常用的处理手段4XIQI5XIQI2 2预预预预防性低温治防性低温治防性低温治防性低温治疗疗疗疗(Prophylactic Hypothermia(Prophylactic Hypothermia(Prophylactic Hypothermia(Prophylactic Hypothermia) ) ) ) 推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别 IIB IIB IIB IIB 为改善弥散性TBI患者预后，在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时），不推荐使用预防
3、性低温治疗。与第三版指南差别：第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。本次研究因纳入高级别研究（2级及以上），而不再使用meta分析。6XIQI7XIQI3 3高渗高渗高渗高渗疗疗疗疗法法法法（ Hyperosmolar TherapyHyperosmolar Therapy）剂量为0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制升高的ICP。应避免动脉压过低（收缩压90mmHg）。8XIQI2-3%高渗盐水能更有效地降低颅内压。但是并不改善患者的短期死亡率。需要进一步的研究。9XIQI4 4脑脑脑脑脊液引流脊液引流脊液引流脊液引流（Cerebrospinal Fluid D
4、rainageCerebrospinal Fluid Drainage） 证证证证据据据据级别级别级别级别 III III III III较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。与之前版本指南差别：该观点为第四版指南新增内容，脑脊液引流可能可以有效降低ICP。10XIQI11XIQI5 5通气治通气治通气治通气治疗疗疗疗（Ventilation TherapiesVentilation Therapies） 推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别 IIB IIB IIB IIB不推荐延
5、长使用预防性过度通气（二氧化碳分压25mmHg)。推荐过度通气作为临时措施用以降低颅内高压。伤后24小时内，当脑血供显著减少时，应避免过度通气。过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组织氧分压以监测供氧。与之前版本指南的差别：名称由过度通气更改为通气治疗。12XIQI13XIQI6 6麻醉、麻醉、麻醉、麻醉、镇镇镇镇痛和痛和痛和痛和镇镇镇镇静静静静（Anesthetics, Anesthetics, Anesthetics, Anesthetics, Analgesics, and SedativesAnalgesics, and SedativesAnalgesics, and Sedat
6、ivesAnalgesics, and Sedatives） 推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别 IIBIIBIIBIIB为预防颅内高压进展，不推荐使用巴比妥类药物诱导EEG下的爆发性抑制。（容易出现低血压）对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。尽管丙泊酚可用于控制颅内压，但不推荐用于改善死亡率或6月后预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将导致显著并发症（高脂血症、肝功能异常）。与之前版本指南差别：无。14XIQI15XIQI7 7类类类类固醇固醇固醇固醇药药药药物物物物（SteroidsSteroids） 推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别 I I I I不推荐
7、使用类固醇药物改善预后或降低ICP。对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲泼尼龙，因其与死亡率增加有关。与之前版本指南的差别：增加CRASH对照试验对于发病后6月预后研究结果。但具体建议方案无改变。16XIQI17XIQI8 8营营营营养支持养支持养支持养支持（NutritionNutrition） 推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别 IIA IIA IIA IIA推荐推荐级别级别 IIA IIA推荐至少（有研究在24-48h后即开始补充热卡）在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。（约20kcal/kg）推荐推荐级别级别 IIB IIB推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎（返流误
8、吸导致的）发病率。与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化。18XIQI19XIQI9 9感染感染感染感染预预预预防防防防（ Infection Prophylaxis Infection Prophylaxis） 推荐推荐级别级别 IIA IIA当预期效果优于手术相关并发症风险时，推荐早期气管切开以减少机械通气时间。但是，尚无证据证实早期气管切开减少可死亡率或院内肺炎。为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐使用聚维酮碘行口腔冲洗，其可能增加急性呼吸窘迫综合征风险。推荐推荐级别级别 III III抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管相关感染。与之前版本指南差别：删除“插管
9、的围操作期使用抗生素以降低肺炎发病率”的推荐意见。本指南处理两个新问题：1. 预防通气性肺炎。2. 预防EVD相关的感染。20XIQI21XIQI22XIQI1010深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓预预预预防防防防（Deep Vein Thrombosis Deep Vein Thrombosis ProphylaxisProphylaxis） 推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别 III III III III低分子肝素或小剂量普通肝素可结合器械预防使用。但是，有颅内出血增加风险。除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险，可以考虑药物预防。尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首
10、选药物、剂量及时机。与之前版本指南差别：弹力袜的使用被纳入药物性预防措施，机械性预防为常规标准预防手段。本指南推荐为特指TBI的深静脉血栓预防。23XIQI24XIQI1111癫痫预癫痫预癫痫预癫痫预防防防防（Seizure ProphylaxisSeizure Prophylaxis） 推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别 IIA IIA IIA IIA不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫（PTS）。当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。但是，早期PTS与不良预后无关。就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，与苯妥英相比，当前尚无充分证据推荐使
11、用左乙拉西坦。与之前版本指南差别：无。纳入6个新研究。25XIQI26XIQI1 1颅颅颅颅内内内内压监测压监测压监测压监测 推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别 IIB IIB IIB IIB推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以减少在院和伤后两周死亡率。在所有可能挽救的TBI（复苏术后GCS评分3-8分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点，需考虑行ICP监测：年龄40岁，单侧或双侧运动体态，或收缩压90mmHg。与之前版本指南差别：纳入两项新研究。27XIQI颅内内压阈值 推荐推荐
12、级别 IIB IIB推荐ICP22mmHg时给予处理，因该数值以上与死亡率增加相关。推荐推荐级别 III III可结合ICP值和临床及头颅CT表现用于治疗决策。与之前版本指南差别：新纳入2项研究，并替代3版指南中的II级建议。血血压阈值 推荐推荐级别 III III在50-69岁患者间维持收缩压100mmHg，及15-49岁或70岁患者中维持收缩压110mmHg，可减少死亡率并改善预后。28XIQI2 2脑脑脑脑灌注灌注灌注灌注压监测压监测压监测压监测 推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别 IIB IIB IIB IIB治疗重型TBI患者，推荐使用基于指南的建议以减少两周死亡率。与之前版本指南差别
13、：第三版指南中，CPP管理与相关阈值为合并叙述，排除一个三版指南中纳入的研究。29XIQI脑脑灌注灌注压压（CPPCPP）阈值阈值 推荐推荐级别级别 IIB IIB考虑到生存及有利预后，推荐的CPP目标值介于60-70mmHg之间。60或70mmHg是否为脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。推荐推荐级别级别 III III使用容量扩增维持脑灌注压70mmHg时，避免使用侵袭性操作。由于大量不也增加呼吸衰竭风险，可考虑升高血压。与之前版本指南差别：第三版指南中，CPP的管理与阈值为统一阐述。新纳入9项研究，并重写处理建议部分。30XIQI3 3高高高高级脑组织监测级脑组织
14、监测级脑组织监测级脑组织监测 推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别 III III III III颈静脉球监测动静脉氧压差（ arterio-jugular venous oxygen ，AVDO2) ，可为决策治疗提供信息，并可减少死亡率，改善伤后3月及半年的治疗结局。与之前版本指南差别：第三版指南中，监护与相关阈值为统一阐述。本指南将此话题更名为高级脑组织监护。III级推荐中的动静脉氧压差在第三版指南中为论述观点而非处理建议。移除三版指南中脑组织氧含量测定的处理建议。31XIQI高高级脑组织监测阈值 推荐推荐级别 III III50%的颈静脉氧饱和度可作为阈值并予以避免，以减少死亡率并改善预后。与之前版本指南差别：本指南将该项内容重命名为高级脑组织监护。三版指南中的颈静脉氧饱和度的建议被保存，脑组织氧含量监护被重新提出。32XIQI谢谢！33XIQI
