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1、 xx 医院医疗核心制度检查表 检查科室： 日期: 年 月 日 检查者： 检查项目 检查内容 分值 检查情况 是 否 首诊医师负责制度 （7 分） 对首诊医师负责制度是否掌握（提问） 2.5 对转科、转院流程是否掌握(提问） 2 在转科、转院过程中,危重患者是否有医护陪同（查看转诊本) 2.5 三级医师查房制度 （8 分） 对三级医师查房制度是否掌握（提问) 2 入院 48 小时内是否有主治医师查房记录（看病历) 2 主治医师首次查房记录或主任医师查房记录,内容是否充实（看病历） 2 主治医师每周查房是否大于 2 次及主任医师每周查房是否大于 1 次（看病历） 2 疑难病例讨论制度 （8 分）
2、 对疑难病例讨论制度是否掌握（提问） 2 病区是否有疑难病例讨论记录本 2 是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本） 2 讨论记录是否规范 （有无记录发言人具体意见、 有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名)（讨论记录本） 2 会诊制度 (11 分) 对会诊制度是否掌握（提问） 2 急会诊是否在 10 分钟内到场（抽查） 2。5 常规会诊是否在 48 小时内完成（看病历) 2 会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历) 2。5 会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否
3、在病程中体现)(看病历） 2 危重患者抢救制度 （17 分) 对危重患者抢救制度是否掌握（提问） 2。5 抢救设备是否处于备用状态 2 抢救药品是否齐全 2 抢救药品是否在效期内 2 是否能提供抢救预案及流程 2 抢救记录是否及时完成（查病历，6h 以内） 2 医师对抢救设备操作是否熟练(现场考核） 2.5 对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程汇编P19，提问、查看病历） 2 手术分级管理制度 （6 分） 对手术分级管理制度是否掌握（提问） 2 手术医师是否经过手术权限审批 (查资料) 2 是否按手术权限进行手术（查病历） 2 此次访谈对象姓名： 此次检查病案号: 总得分： 备注
4、:1、检查对核心制度是否知晓、掌握时，应访谈至少2 名医师； 2、检查项目需查阅病历的,至少抽查 2 份病历； 3、现场检查时，检查者需在检查情况的“是“否”项上打“”。 检查项目 检查内容 分值 检查情况 是 否 术前讨论制度 （13 分） 对术前讨论制度是否掌握(提问） 2 三级以上手术是否均有术前讨论(病历与记录本对照） 2.5 术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言(查记录本） 2.5 术前讨论记录是否规范(是否有手术适应症或适应症描述有针对性,是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案，有无医师签名) 4 是否填写手术风险评估表且无空项（查病历） 2 死亡病例讨论制度 （8 分)
5、 对死亡病例讨论制度是否掌握（提问） 2 病区是否有死亡病例讨论记录本 1 是否在患者死亡后一周内进行讨论 1 讨论记录是否规范（是否记录发言人意见、是否对死亡原因分析，是否有三级医师参加、是否有护士长及责任护士参加并发言、是否总结意见、是否有记录医师及主持人签名） 4 查对制度 （9 分） 对查对制度是否掌握（提问） 2 各种记录患者身份信息内容填写是否完整（看病历） 2 医师诊疗操作前是否使用两种以上方法查对患者身份（提问） 2。5 是否填写手术安全核查表及是否空项（看病历） 2.5 医师交接班 制度 （13 分) 对医师交接班制度是否掌握(提问） 2 是否有交接班记录本,早交接班内容是否详实、重点是否突出 3 各班对病情变化的处置是否在交接班本及病程记录中记录 2.5 各班对危急值的处置是否在交接班本及病程记录中记录 2。5 交接班记录是否规范（项目填写是否齐全、字迹是否易辨识、是否有记录医师签名） 3.0
