尿路感染尿路感染2024/8/19 尿路感染尿路感染定义、分类、发病机制定义、分类、发病机制临床表现、诊断临床表现、诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗 随访与预防随访与预防22024/8/19 发病机制发病机制细菌致病力细菌致病力易感因素易感因素防御能力防御能力32024/8/19 发病机制发病机制- -细菌细菌粪链球菌等粪链球菌等G+球菌球菌变形杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、（院内、复杂性、复发、器械检查后（院内、复杂性、复发、器械检查后 )大肠杆菌大肠杆菌 (无症状、首次无症状、首次)42024/8/19 大肠杆菌大肠杆菌escherichia-coliO/K/H血清型菌株：细菌的黏附性是无反流时上行感染的重要机制1 纤毛促进细菌与尿路上皮细胞甘露聚糖受体结合，可能因其具有血凝样蛋白作用2 大肠杆菌纤毛与尿路移行上皮和鳞状上皮表面受体结合52024/8/19 62024/8/19纤毛纤毛膀胱细胞表面的大肠杆菌膀胱细胞表面的大肠杆菌大肠杆菌与巨噬细胞大肠杆菌与巨噬细胞一群噬菌体攻击大肠杆菌一群噬菌体攻击大肠杆菌 会会 “爬行爬行”的细菌的细菌v细菌菌进入膀胱后，入膀胱后，30-50%可可经输尿管尿管上行引起上行引起肾盂盂肾炎！炎！v细菌菌纤毛附着毛附着于尿道黏膜而上行所致于尿道黏膜而上行所致v 致病菌致病菌反流反流至至肾盂后，可盂后，可从从肾盂盂通通过肾乳乳头的的Bellini管管沿沿集合管上行播散至集合管上行播散至肾髓髓质v 由于由于肾髓髓质血供血供较少和高渗、高氮，影响了吞少和高渗、高氮，影响了吞噬噬细胞和胞和补体活力，局部体活力，局部杀菌功能菌功能较差差v 细菌容易菌容易在在肾髓髓质生生长，造成感染！，造成感染！2024/8/19 发病机制发病机制-防御防御输尿管输尿管膀胱活瓣膀胱活瓣尿液的尿液的冲洗作用冲洗作用阴道菌群、前阴道菌群、前列腺列腺液液 粘膜的杀菌粘膜的杀菌细胞吞噬细胞吞噬 Text生理、病理、先天生理、病理、先天8尿液性质尿液性质2024/8/19 防御机制防御机制——冲洗、防逆流冲洗、防逆流v正常人群膀胱能够在正常人群膀胱能够在2-3天将入侵细菌清除！冲天将入侵细菌清除！冲洗洗可清除可清除99%侵入尿路的细菌侵入尿路的细菌v尿液尿液 低低pH值（正常值（正常6.5）、高浓度尿素和有机）、高浓度尿素和有机酸、过分低张或高张酸、过分低张或高张v正常阴道菌群（乳酸杆菌）正常阴道菌群（乳酸杆菌） /前列腺液（锌）前列腺液（锌） 维持酸性环境、空间占位干扰、产生过氧化氢与过氧化氢酶和卤化物相互作用杀菌、产生未明的抗微生物物质v膀胱黏膜抗体、黏膜膀胱黏膜抗体、黏膜 上皮细胞产生杀菌分子、膀上皮细胞产生杀菌分子、膀胱壁酸性糖胺聚糖非特异的抗黏附因子、有机酸、胱壁酸性糖胺聚糖非特异的抗黏附因子、有机酸、IgA、吞噬细胞吞引作用、吞噬细胞吞引作用2024/8/19 防御机制防御机制——膀胱输尿管活瓣膀胱输尿管活瓣v输尿管膀胱交界、瓣阀机制防止逆流v不是典型的解剖瓣，而是依赖于膀胱壁和黏膜下输尿管的长度（“隧道”）、输尿管斜行插入的方式以及输尿管后逼尿肌的支持形成的结构（图 1） 102024/8/19 图图1 膀胱输尿管活瓣膀胱输尿管活瓣112024/8/19 膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流v膀胱内压力的升高导致输尿管受压而不出现尿液回流v正常（长度）隧道在膀胱充盈，膀胱内压力增高时受压迫而闭合v发育失败可导致异常短隧道，短隧道则出现闭合不良从而导致反流。
累及输尿管膀胱交界的先天性异常（例如尿道旁膀胱憩室或完全性输尿管重复）会使儿童患上反流122024/8/19 发病机制发病机制- -易感因素易感因素v病理 机体抵抗力下降 尿路梗阻 膀胱输尿管反流 神经源性膀胱 v先天 泌尿系统结构异常 遗传因素—宿主基因132024/8/19v生理 妊娠 性活动 性别 v医源性因素 v输尿管的三处狭窄输尿管的三处狭窄v肾盂输尿管连接部肾盂输尿管连接部v髂血管处髂血管处v输尿管膀胱出口输尿管膀胱出口v男性前列腺膜部v 尿道口2024/8/19 发病机制发病机制- -冲洗、反流冲洗、反流v妊娠 至产后8周 •黄体酮增加，引起1 输尿管平滑肌松弛蠕动减弱及输尿管及肾盂扩张2 导致活瓣暂时性失效（隧道长度与直径比例改变）•子宫增大1 压迫输尿管致梗阻不畅，细菌淤积2 组织受压影响血供和正常生理功能，降低了粘膜抵抗力•尿液化学成分改变 利于细菌生长152024/8/19 尿路感染的尿路感染的定义、分类定义、分类v定义 病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症v分类 临床症状 有症状/无症状 感染部位 上尿路/下尿路 功能性或解剖上的异常 复杂/非复杂 病程 初发、复发、重新感染 162024/8/19 尿路感染尿路感染诊治流程治流程2024/8/19 肾脏位置及体位置及体检（背面）（背面）v竖脊肌外缘与第12肋的夹角区称肾区v肋脊点： 第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点v肋腰点： 第12肋与腰肌外缘的夹角的顶点182024/8/19 肾脏体检肾脏体检（腹面）（腹面）v压痛点压痛点19o季肋点：第10肋前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置 Murphy点，右肋弓与腹直肌交点o上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘o中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘 McBurney 点，阑尾根部体表投影，通常以脐与右侧髂前上棘连线的中、外1/3交点为标志2024/8/19 入侵途径入侵途径、并发症、临床表现、并发症、临床表现v上行感染v并发症并发症 肾乳头坏死 肾周脓肿 败血症20T≤38℃；下尿路刺激征；膀胱区压痛；脓尿；30% 7至10天自愈膀胱炎膀胱炎T>38℃；急、全身症状；肾区叩痛；并发症；血象高；脓尿急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎无症状；脓尿；60岁以上女性10％，孕妇7％；无症状菌尿无症状菌尿2024/8/19 辅助检查辅助检查v尿液性状改变 外观、WBC/RBC/NIT-亚硝酸盐v血常规 急性肾盂肾炎白细胞增多，核左移，ESR增快v肾功能 急性肾盂肾炎浓缩功能轻度受损，治疗后恢复 慢性肾盂肾炎GFR下降，血Cr升高 vB超 肾脏大小、扩张、结石、前列腺增生v腹平片、IVP 泌尿系结石、畸形、发育异常v同位素 排尿期膀胱-输尿管返流检查 v膀胱输尿管镜逆行肾盂造影IVP适应证： 男性；女性再发泌感或急性泌感7-10天抗菌无效者 感染急性期不宜IVP、返流逆行检查212024/8/19 诊断标准诊断标准膀胱穿刺定性培养膀胱穿刺定性培养导尿细菌定量培养导尿细菌定量培养≥≥10105 5/ml /ml 清洁中段尿细菌定量清洁中段尿细菌定量≥≥10105 5/ml/ml 无症状，两次均无症状，两次均≥≥10104 4/ml/ml且同一菌种且同一菌种女性女性, ,明显症状明显症状, ,尿白细胞增多尿白细胞增多, ,中段尿含菌数中段尿含菌数≥≥10102 2/ml/ml且为常见致病菌且为常见致病菌真性真性细菌尿细菌尿222024/8/19 诊断的疑问诊断的疑问—临床症状临床症状白细胞尿白细胞尿细菌细菌种类与计数种类与计数细菌细菌假阳性与假阴性假阳性与假阴性23临床症状临床症状2024/8/19 肾脏解剖位置肾脏解剖位置242024/8/19 症状鉴别诊断症状鉴别诊断-全身或其他器官疾病全身或其他器官疾病25v病史询问病史询问 症症状状先先后后次次序序伴伴随随症状症状 缓解方式缓解方式v局部症状局部症状 脊柱、腰肌、脊柱、腰肌、 急性肾血管栓塞急性肾血管栓塞v类似体征类似体征 胆囊炎、阑尾炎、胆囊炎、阑尾炎、 附件炎附件炎v全身症状全身症状 登革热、肺炎登革热、肺炎v化验、影像化验、影像临床表现只能是线索！临床表现只能是线索！2024/8/19 鉴别诊断鉴别诊断-全身或其他器官疾病全身或其他器官疾病疾病疾病登革热登革热肺炎肺炎脊柱脊柱腰肌腰肌血栓血栓胆囊炎胆囊炎阑尾炎阑尾炎附件炎附件炎症状骨痛骨痛三痛三痛上呼吸上呼吸道表现道表现腰疼与腰疼与活动有活动有关关劳累劳累剧烈剧烈疼痛疼痛发热发热突发腰突发腰腹痛腹痛转移性转移性腹痛腹痛下腹痛下腹痛体征三红三红罗音罗音直腿抬直腿抬高试验高试验+无无无无/肾肾区叩痛区叩痛第十肋第十肋前缘？前缘？上中输上中输尿管点尿管点？？中输尿中输尿管点？管点？检验WBCWBC低低PLTPLT低低感染感染正常正常正常正常尿尿RBCRBC增多增多D D二聚二聚体体+ +感染感染转氨酶转氨酶胆红素胆红素感染感染尿尿WBCWBC稍增稍增感染感染尿尿WBCWBC稍增稍增影像正常正常胸片胸片+ +腰椎片腰椎片+ +正常正常肾血管肾血管彩超、彩超、CTCTB B超胆超胆囊肿大囊肿大B B超阑超阑尾脓肿尾脓肿B B超超妇检妇检特点多系统多系统损害损害抗体抗体+ +活动活动体位体位按摩热按摩热敷缓解敷缓解尿常规尿常规改变轻改变轻微微MurphyMurphy+ +诱因诱因转移性转移性麦氏点麦氏点反跳痛反跳痛妇检妇检262024/8/19 鉴别诊断鉴别诊断-泌尿系其它疾病泌尿系其它疾病v尿尿道道综综合合征征- -无无菌菌性性尿尿频频排排尿尿不适不适 逼逼尿尿肌肌与与膀膀胱胱括括约约肌肌功功能能不不协协调调，，临临近近器器官官疾疾病病、、焦焦虑虑所所致致。
30%30%无无脓脓尿尿及及菌菌尿尿原因未明原因未明v肾结核肾结核v慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎v尿尿路路器器械械检检查查后后或或原原有有肾肾脏脏疾疾病病并并发发感感染染，，可可完完全全不不出出现现临临床床症症状状，，要要注注意意做做尿尿培培养养! !27TB、、厌氧菌及真菌厌氧菌及真菌, ,衣原体和支原体衣原体和支原体结核培养、形态结核培养、形态尿蛋白、细胞成分尿蛋白、细胞成分浮肿病史浮肿病史2024/8/19 鉴别诊断鉴别诊断-泌尿系其它疾病泌尿系其它疾病疾病疾病结核结核真菌真菌支原体支原体尿道尿道综合征综合征慢性肾炎慢性肾炎肾脏病并肾脏病并发感染发感染病史TBTB病史病史广谱抗生广谱抗生素后、妇素后、妇科、导尿科、导尿妇科或性妇科或性病史病史慢性反复慢性反复浮肿尿异浮肿尿异常常梗阻性肾梗阻性肾脏病史等脏病史等症状血尿、膀血尿、膀胱刺激征、胱刺激征、结核全身结核全身症状症状尿异常可尿异常可无无泌尿道或泌尿道或生殖器分生殖器分泌物泌物排尿异常排尿异常感感浮肿夜尿浮肿夜尿等慢性肾等慢性肾病症状病症状原有症状原有症状加重加重体检泌尿系及泌尿系及全身全身可正常可正常局部局部正常正常可慢肾功可慢肾功能不全症能不全症状状原有体征原有体征加重加重检验培养、影培养、影像、病理像、病理涂片、培涂片、培养养涂片、培涂片、培养、抗体养、抗体白细胞尿白细胞尿+培养阴培养阴性性影像、尿影像、尿检检培养阴培养阴性性B B超等影像超等影像学学特点尿路刺激尿路刺激征征诱因诱因尿路刺激尿路刺激征征尿路刺激尿路刺激征征隐匿隐匿病情加重病情加重282024/8/19 诊断的疑问诊断的疑问—白细胞尿白细胞尿白细胞尿白细胞尿细菌细菌种类与计数临床症状临床症状29细菌细菌假阳性与假阴性2024/8/19 白细胞尿的意义白细胞尿的意义v脓尿即白细胞尿脓尿即白细胞尿 WBC>5/HP,WBCWBC>5/HP,WBC管型管型v尿白细胞排泄率尿白细胞排泄率 3 3小时尿小时尿WBCWBC计数计数 正常正常<2×10<2×105 5/hr/hr，阳，阳性性>3×10>3×105 5/hr/hrv脓尿？尿路感染脓尿？尿路感染v急慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、临近器官腹腔或盆腔急慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、临近器官腹腔或盆腔脏器的感染或炎症脏器的感染或炎症30仅线索！索！2024/8/19 诊断标准诊断标准膀胱穿刺定性培养膀胱穿刺定性培养导尿细菌定量培养导尿细菌定量培养≥≥10105 5/ml /ml 清洁中段尿细菌定量清洁中段尿细菌定量≥≥10105 5/ml/ml 无症状，两次均无症状，两次均≥≥10104 4/ml/ml且同一菌种且同一菌种女性女性, ,明显症状明显症状, ,尿白细胞增多尿白细胞增多, ,中段尿含菌数中段尿含菌数≥≥10102 2/ml/ml且为常见致病菌且为常见致病菌真性真性细菌尿细菌尿31菌落菌落计数计数2024/8/19 诊断的疑问诊断的疑问—白细胞尿白细胞尿白细胞尿白细胞尿细菌细菌种类与计数临床症状临床症状32细菌细菌假阳性与假阴性2024/8/19 尿液细菌种类的意义尿液细菌种类的意义v定植的细菌定植的细菌 链球菌、乳酸菌、葡萄球菌和类白喉杆菌链球菌、乳酸菌、葡萄球菌和类白喉杆菌以及以及 G G+ +的短小杆菌等定植于前尿道和尿道口周围的短小杆菌等定植于前尿道和尿道口周围v常见致病菌常见致病菌 ECOECO等等G G- -杆菌杆菌 G G- -杆菌可还原硝酸盐为亚硝酸盐杆菌可还原硝酸盐为亚硝酸盐NITNIT，， 正常尿液含有硝酸盐，亚硝酸盐为阴性正常尿液含有硝酸盐，亚硝酸盐为阴性 尿常规尿常规NIT+NIT+即可认为尿液中存在致病菌即可认为尿液中存在致病菌G G- -杆杆菌菌33感染？再培养感染？再培养污染？再培养污染？再培养2024/8/19 检验的疑问检验的疑问—假阳性与假阴性假阳性与假阴性v有定植细菌的存在就有污染、培养假阳性的可能！有定植细菌的存在就有污染、培养假阳性的可能！v假阳性假阳性 标本收集污染（培养提示多种菌生长）；标本收集污染（培养提示多种菌生长）； 标本在室温放置标本在室温放置>1h>1h；接种和检查的技术有；接种和检查的技术有误。
误v假阴性假阴性 近近2 2周或周或7 7天内曾用过抗菌素；尿液膀胱内天内曾用过抗菌素；尿液膀胱内停留停留<6h<6h，消毒液混入尿标本；饮水太多；排菌间歇性；，消毒液混入尿标本；饮水太多；排菌间歇性；腐生寄生菌；感染灶与尿路不通腐生寄生菌；感染灶与尿路不通342024/8/19 诊断流程诊断流程35排除假阳性甄别定植菌菌落计数膀胱穿刺定性培养膀胱穿刺定性培养导尿细菌定量培养导尿细菌定量培养≥≥10105 5/ml /ml 清洁中段尿细菌定量清洁中段尿细菌定量≥≥10105 5/ml/ml 无症状，无症状，两次均两次均≥≥10104 4/ml/ml且同一菌种且同一菌种女性女性, ,明显症状明显症状, ,尿白细胞增多尿白细胞增多, ,中段尿含菌数中段尿含菌数≥≥10102 2/ml/ml且为常见致病菌且为常见致病菌真性真性细菌尿细菌尿2024/8/19 诊疗思路诊疗思路 诊断诊断鉴别鉴别细菌学细菌学体检体检临床表现临床表现36定位诊断分型治疗2024/8/19 泌尿系感染的治疗原则泌尿系感染的治疗原则v敏感药物敏感药物 浓度高浓度高 毒性小毒性小 当单一治疗失败、当单一治疗失败、 严重感染、混合感染严重感染、混合感染 或耐药时需要联合用药或耐药时需要联合用药37青霉素类青霉素类 阿莫西林阿莫西林/ /氨苄青霉素氨苄青霉素/ /羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素磺胺类磺胺类 复方新诺明复方新诺明SMZCOSMZCO头孢类头孢类喹诺酮类喹诺酮类 氧氟沙星氧氟沙星分型治疗分型治疗2024/8/19 2024/8/19 小苏打？小苏打？v尿液渗透压、尿液渗透压、pH（正常（正常6.5 ））“尿液较低的尿液较低的PH值是机值是机体的一种防御保护机制，不利于细菌生长体的一种防御保护机制，不利于细菌生长”v具有争议的苏打具有争议的苏打§第七版内科学提到可以在一定情况下使用：膀胱刺激征和血尿明显者，第七版内科学提到可以在一定情况下使用：膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠可口服碳酸氢钠 1.0 tid，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。
尿路结晶形成§第八版内科学第八版内科学和肾脏病学（王海燕）以及和肾脏病学（王海燕）以及2011年的欧洲泌尿协会的尿路年的欧洲泌尿协会的尿路感染指南感染指南并无提及并无提及碳酸氢钠碳酸氢钠§2014年年J Clin Pharm Ther杂志上的一篇文章「杂志上的一篇文章「PMID:24313600」中，」中，指出在尿路感染中应用小苏打是误用，尿路感染应用小苏打的渊源于非指出在尿路感染中应用小苏打是误用，尿路感染应用小苏打的渊源于非正规的顺势疗法书籍正规的顺势疗法书籍不是所有都适合用！不是所有都适合用！2024/8/19 尿路感染尿路感染- -分型治疗分型治疗v急性膀胱炎急性膀胱炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 再发性尿路感染再发性尿路感染v妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染v男性尿路感染男性尿路感染v留置导尿管的尿路感染留置导尿管的尿路感染v无症状尿路感染无症状尿路感染412024/8/19 分型治疗分型治疗- -急性膀胱炎急性膀胱炎D1MD2MD3MD4D5D630%√√42单剂单剂量量- -单剂单剂1 1天天短短程程------单一药物连服单一药物连服3 3天天停药停药7 7天后复查尿细菌定量培养决定是否继续给予天后复查尿细菌定量培养决定是否继续给予2 2周抗生素治疗周抗生素治疗不适不适用！男用！男性、孕妇、老年、性、孕妇、老年、DMDM、机体免疫力低下者、机体免疫力低下者复杂性尿感或拟诊为肾盂肾炎者复杂性尿感或拟诊为肾盂肾炎者留置尿管、高度怀疑耐药菌感染者留置尿管、高度怀疑耐药菌感染者2024/8/19 分型治疗分型治疗- -急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎43M1M2M3M4M5M6M7M8M9M10M11M12M13M14l疗程疗程1414天（天（7272小时小时/3/3天）天）l病病情情较较轻轻：：口口服服抗抗菌菌素素；；严严重重感感染染全全身身中中毒毒症症状状明明显显：：静静脉脉- -口服抗菌。
口服抗菌l如复查尿菌仍阳性，应参考药敏继续治疗如复查尿菌仍阳性，应参考药敏继续治疗4-64-6周经治疗仍持续或间歇发热者，尿白细胞无明显减少者经治疗仍持续或间歇发热者，尿白细胞无明显减少者应及时行应及时行B B超检查排除肾盂积脓与肾周脓肿和感染中毒症！超检查排除肾盂积脓与肾周脓肿和感染中毒症！2024/8/19 2024/8/19 泌感疗效评定泌感疗效评定v治愈治愈 症状消失，尿菌转阴，随诊仍阴性症状消失，尿菌转阴，随诊仍阴性v失败失败 尿菌仍阳性，或治疗后尿菌转阴但停药第尿菌仍阳性，或治疗后尿菌转阴但停药第2 2周或第周或第6 6周周复查为阳性，且为同一菌株复查为阳性，且为同一菌株 45W1M肾盂炎肾盂炎W2M肾盂炎肾盂炎W3W4复查复查W5/6/7W8复查复查2024/8/19 分型治疗分型治疗- -再发性尿感再发性尿感46复发复发重新感染重新感染治疗后症状消失，尿菌阴性，但停药6周内再出现菌尿；菌种与上次相同（且为同一血清型）可以认为前一次治疗失败治疗后症状消失，尿菌阴性，但停药6周后再次出现真性细菌尿；菌株与上次不同复杂性肾盂肾炎，去除诱因（梗阻、糖尿病等） 按药敏选强有力的杀菌性抗生素 不少于6周反复发作者予长程低剂量抑菌疗法治疗同首发；半年内发生2次以上者长程低剂量抑菌治疗，小剂量抗生素QN×7-10天轮换，连用半年。
SMZ/呋喃妥因/氧氟沙星2024/8/19 2024/8/19 尿路感染尿路感染- -分型治疗分型治疗v急性膀胱炎急性膀胱炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 再发性尿路感染再发性尿路感染v妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染v男性尿路感染男性尿路感染v留置导尿管的尿路感染留置导尿管的尿路感染v无症状尿路感染无症状尿路感染482024/8/19 分型治疗分型治疗- -妊娠期泌感妊娠期泌感 Rx: EAU欧洲泌尿外科协会2014指南v根据尿培养结果谨慎使用根据尿培养结果谨慎使用孕期安全孕期安全的抗生的抗生素如素如青霉素、头孢菌素和磷霉素青霉素、头孢菌素和磷霉素等v怀孕第一个月不可使用甲氧苄啶，第三个怀孕第一个月不可使用甲氧苄啶，第三个月不可使用磺胺类药物，最后一周不可使月不可使用磺胺类药物，最后一周不可使用呋喃妥因以避免胎儿葡糖用呋喃妥因以避免胎儿葡糖 -6- -6- 磷酸缺乏磷酸缺乏v毒性较小的药物（呋喃妥因、氨苄西林、毒性较小的药物（呋喃妥因、氨苄西林、头孢菌素等头孢菌素等v急性膀胱炎者，治疗急性膀胱炎者，治疗3-73-7天（天（非短程疗法！非短程疗法！））v急性肾盂肾炎者，静脉用半合成广谱青霉急性肾盂肾炎者，静脉用半合成广谱青霉素或三代头孢素或三代头孢2 2周周v反复发生者，呋喃妥因长程低剂量抑菌治反复发生者，呋喃妥因长程低剂量抑菌治疗疗49积积极治疗！极治疗！2024/8/19 分型治疗分型治疗- -男性泌感男性泌感v5050岁前岁前——细菌性前列腺炎（泌外）细菌性前列腺炎（泌外） Rx: Rx: SMZcoSMZco或环丙沙星或环丙沙星 1212～～1818周周 再再发发者者每每次次给给予予以以上上治治疗疗或或长长程程低低剂量抑菌疗法。
剂量抑菌疗法v导导致前列腺病灶清除困难的因素：致前列腺病灶清除困难的因素： 1 1 前列腺包膜的渗透性前列腺包膜的渗透性 2 2 前列腺结石或作为异物成为感染匿前列腺结石或作为异物成为感染匿藏之处藏之处 3 3 感染后肥大的前列腺造成膀胱流出感染后肥大的前列腺造成膀胱流出道梗阻、形成残余尿道梗阻、形成残余尿502024/8/19 尿路感染尿路感染- -分型治疗分型治疗v急性膀胱炎急性膀胱炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 再发性尿路感染再发性尿路感染v妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染v男性尿路感染男性尿路感染v留置导尿管的尿路感染留置导尿管的尿路感染v无症状尿路感染无症状尿路感染512024/8/19 分型治疗分型治疗- -留置导尿管的危害留置导尿管的危害v通道：使尿道周围的通道：使尿道周围的G G- -杆杆菌或引流袋内繁殖的细菌菌或引流袋内繁殖的细菌易于进入膀胱易于进入膀胱v损伤：上尿路上皮，易发损伤：上尿路上皮，易发生尿感DMDM，女性，机，女性，机体抵抗力下降者）体抵抗力下降者）v时间：单次导尿，尿感发时间：单次导尿，尿感发生率生率1-2%1-2%，留置，留置1 1天天50%50%，，超过超过3 3天天90%90%以上。
以上v留置导尿管留置导尿管3 3天内用药预防天内用药预防感染有效，超过感染有效，超过3 3天则无天则无效522024/8/19 如何预防留置导尿管的感染？如何预防留置导尿管的感染？v必要时必要时才使用，且尽早拔除才使用，且尽早拔除v插尿管时插尿管时无菌操作无菌操作及保持无菌及保持无菌v无菌封闭无菌封闭系统避免开放系统避免开放v留取标本应留取标本应消毒后抽取消毒后抽取v保保持持尿尿袋袋在在膀膀胱胱以以下下水水平平以以及及引流通畅引流通畅v有有症症状状的的泌泌尿尿道道感感染染应应及及时时拔拔除除或或更更换换导导尿尿管管，，必必要要时时考考虑虑改变引流方式改变引流方式v应尽可能和感染患者分开应尽可能和感染患者分开v单单纯纯导导尿尿的的妇妇女女可可服服用用单单剂剂抗抗菌素菌素v拔拔除除或或更更换换导导尿尿管管前前可可用用单单剂剂抗菌素预防抗菌素预防532024/8/19 分型治疗分型治疗- -留置导尿管感染的治疗留置导尿管感染的治疗v有症状者有症状者 立即按首次发作的尿感处理立即按首次发作的尿感处理 给予有效抗菌素给予有效抗菌素v无明显症状者，仅有真性细菌尿无明显症状者，仅有真性细菌尿 拔管后才开始治疗拔管后才开始治疗 予长程低剂量抑菌疗法予长程低剂量抑菌疗法 使尿含菌量＜使尿含菌量＜10104 4/ml/ml542024/8/19 分型治疗分型治疗- -无症状性细菌尿无症状性细菌尿EAU2014指南：无症状性细菌尿（ABU） ABU 是指病人清洁中段尿细菌为真性细菌尿，且 2 次菌种相同而无任何尿路感染的症状。
ABU 不应该看作是感染，更多的可认为它是一种共生定殖状态，在一些临床情况下也可作为一种危险因素因此 ABU 可无需治疗和筛查，一些证据表明 ABU 在复发性 UTI 中甚至可以起保护作用 v需治疗： 妊娠妇女、学龄前儿童、曾出现有症状感染者、肾移植、有尿路复杂情况者v 治疗 据药敏短程用药， 复发者长程低剂量抑菌55非妊娠妇女、老年人非妊娠妇女、老年人不需治疗！不需治疗！2024/8/19 临床临床UTIUTI十大疑问十大疑问v疑问一：尿液浑浊及气味异常，诊断为疑问一：尿液浑浊及气味异常，诊断为 UTI UTI？？v疑问二：单纯尿检细菌阳性（显微镜下细菌阳性或尿培养阳性），疑问二：单纯尿检细菌阳性（显微镜下细菌阳性或尿培养阳性），诊断为诊断为 UTI UTI？？v疑问三：患者尿检疑问三：患者尿检>5 >5 个上皮细胞个上皮细胞/ /低倍镜和尿培养阳性由于患低倍镜和尿培养阳性由于患者尿培养阳性，是否可以不考虑尿检上皮细胞，诊断为者尿培养阳性，是否可以不考虑尿检上皮细胞，诊断为 UTI UTI？？v疑问四疑问四：：尿液白细胞脂酶（尿液白细胞脂酶（leukocyte Esteraseleukocyte Esterase，，LELE）阳性，患者）阳性，患者需尿培养，诊断为需尿培养，诊断为 UTI UTI 及抗生素治疗？及抗生素治疗？v疑问五：患者尿液呈现脓尿，诊断为疑问五：患者尿液呈现脓尿，诊断为 UTI UTI？？v疑问六：尿液亚硝酸盐（疑问六：尿液亚硝酸盐（NITNIT）阳性，诊断为）阳性，诊断为 UTI UTI？？v疑问七：导尿的尿标本发现细菌，诊断为疑问七：导尿的尿标本发现细菌，诊断为 UTI UTI？？v疑问八：可能进展为疑问八：可能进展为 UTI UTI 的菌尿患者需进行抗生素治疗？的菌尿患者需进行抗生素治疗？v疑问九：老年患者的跌倒和急性精神状态的改变常由于疑问九：老年患者的跌倒和急性精神状态的改变常由于 UTI UTI 导致导致？？v疑问十：尿液中出现真菌或酵母菌，诊断为真菌性疑问十：尿液中出现真菌或酵母菌，诊断为真菌性 UTI UTI 并给予治并给予治疗？疗？2024/8/19 疑问解答疑问解答1-21-2v疑疑问一：尿液一：尿液浑浊及气味异常，及气味异常，诊断断为 UTI？？v1. 女性患者女性患者单纯尿液尿液浑浊不可不可诊断断为 UTI。
v2. 尿管尿管导尿的患者，尿液腐尿的患者，尿液腐败性气味不能性气味不能诊断断 UTIv结论：：单纯尿液尿液颜色、清澈度及气味异常不可以色、清澈度及气味异常不可以诊断断为 UTI 及开始抗生素治及开始抗生素治疗v疑疑问二：二：单纯尿尿检细菌阳性（菌阳性（显微微镜下下细菌阳性或尿培菌阳性或尿培养阳性），养阳性），诊断断为 UTI？？v1. UTI 不是不是实验室室诊断，所以断，所以诊断断 UTI 首先考首先考虑临床症床症状v2. 尿尿细菌菌计数阳性不可以做数阳性不可以做为无症状患者的治无症状患者的治疗依据v结论：：单纯尿尿检细菌阳性不是菌阳性不是诊断断 UTI 的依据可能的的依据可能的原因原因为标本本污染或者无症状性菌尿染或者无症状性菌尿2024/8/19 疑问解答疑问解答3-43-4v疑问三：患者尿检疑问三：患者尿检>5 >5 个上皮细胞个上皮细胞/ /低倍镜和尿培养阳性由于患低倍镜和尿培养阳性由于患者尿培养阳性，是否可以不考虑尿检上皮细胞，诊断为者尿培养阳性，是否可以不考虑尿检上皮细胞，诊断为 UTI UTI？？v结论：尿液中上皮细胞数结论：尿液中上皮细胞数>5 >5 个上皮细胞个上皮细胞/ /低倍镜，考虑标本污染，低倍镜，考虑标本污染，需要重新收集标本或者行导尿留取标本。
需要重新收集标本或者行导尿留取标本v疑问四、尿液白细胞脂酶（疑问四、尿液白细胞脂酶（leukocyte Esteraseleukocyte Esterase，，LELE）阳性，患者）阳性，患者需尿培养，诊断为需尿培养，诊断为 UTI UTI 及抗生素治疗？及抗生素治疗？v1. 1. 试纸法试纸法 LE LE 实验对脓尿有较高的特异度和灵敏度单纯实验对脓尿有较高的特异度和灵敏度单纯 LE LE 阳阳性不可以诊断为性不可以诊断为 UTI UTI无症状的无症状的 LE LE 阳性可能为无症状性菌尿，阳性可能为无症状性菌尿，不是抗生素治疗指证不是抗生素治疗指证v2. LE 2. LE 阴性，存在阴性，存在 UTI UTI 症状的患者，仍需做尿培养并且，进行症状的患者，仍需做尿培养并且，进行尿道炎、阴道炎及性传播疾病检查尿道炎、阴道炎及性传播疾病检查v结论：单结论：单纯纯 LE LE 阳性不可以做为阳性不可以做为 UTI UTI 诊断的依据及开始抗生素治诊断的依据及开始抗生素治疗2024/8/19 疑问解答疑问解答5-65-6v疑问五：患者尿液呈现脓尿，诊断为疑问五：患者尿液呈现脓尿，诊断为 UTI UTI？？v1. 1. 白细胞减少患者，尿白细胞计数少。
存在白细胞减少患者，尿白细胞计数少存在 UTI UTI 症状时，即使尿症状时，即使尿白细胞不增高，也应进行尿液培养检查白细胞不增高，也应进行尿液培养检查v2. 2. 尿白细胞计数尿白细胞计数 6~10 6~10 个个/mL /mL 时，要考虑患者是否有少尿或无尿时，要考虑患者是否有少尿或无尿等尿液浓缩单纯依靠尿白细胞计数等尿液浓缩单纯依靠尿白细胞计数>5 >5 个个/ /高倍镜诊断高倍镜诊断 UTI UTI 时，时，过度治疗率高达过度治疗率高达 44% 44%白细胞也会见于血尿的标本中白细胞也会见于血尿的标本中v3. 3. 急性肾衰竭、性传播疾病或者非感染性膀胱炎等均可出现脓尿急性肾衰竭、性传播疾病或者非感染性膀胱炎等均可出现脓尿v结论：单纯尿液白细胞计数不可以诊断结论：单纯尿液白细胞计数不可以诊断 UTI UTIv疑问六：尿液亚硝酸盐（疑问六：尿液亚硝酸盐（NITNIT）阳性，诊断为）阳性，诊断为 UTI UTI？？v1. 1. 尿液尿液 NIT NIT 阳性高度提示细菌感染但是，单纯尿阳性高度提示细菌感染但是，单纯尿 NTI NTI 阳性无阳性无临床症状，不可以诊断为临床症状，不可以诊断为 UTI UTI。
v2. 2. 尿液尿液 LE LE 和和 NIT NIT 阴性可以大部分排除阴性可以大部分排除 UTI UTIv3. 3. 尿尿 LE LE 和和 NIT NIT 阳性患者中，菌尿的敏感度为阳性患者中，菌尿的敏感度为 48% 48%，特意度为，特意度为 93%93%诊断 UTI UTI 仍需相应的临床症状仍需相应的临床症状v结论：单纯尿液结论：单纯尿液 NIT NIT 阳性不可以诊断为阳性不可以诊断为 UTI UTI 及抗生素治疗及抗生素治疗2024/8/19 疑问解答疑问解答7 7v疑问七：导尿的尿标本发现细菌，诊断为疑问七：导尿的尿标本发现细菌，诊断为 UTI UTI？？v1. 98% 1. 98% 的长期导尿的患者存在菌尿，的长期导尿的患者存在菌尿，77% 77% 为多种细菌患者为多种细菌患者发生菌尿的平均时长为导尿后发生菌尿的平均时长为导尿后 1.8 1.8 周v2. 2. 长期导尿患者的脓尿和菌尿伴随相应症状时，应给予抗生长期导尿患者的脓尿和菌尿伴随相应症状时，应给予抗生素治疗单纯脓尿和菌尿不是抗生素治疗的指征单纯脓尿和菌尿不是抗生素治疗的指征v3. 3. 长期尿尿患者的抗生素治疗可以延缓菌尿的发生，但也会长期尿尿患者的抗生素治疗可以延缓菌尿的发生，但也会导致耐药性的产生。
泌尿科医生评估患者预防性用药受益大导致耐药性的产生泌尿科医生评估患者预防性用药受益大于危害时，可以给予患者短期的（于危害时，可以给予患者短期的（2 2 周以内）的预防性抗生周以内）的预防性抗生素治疗v结论：长期导尿患者出现菌尿时，需要结合临床症状诊断为结论：长期导尿患者出现菌尿时，需要结合临床症状诊断为 UTIUTI2024/8/19 疑问解答疑问解答8 8v疑问八：可能进展为疑问八：可能进展为 UTI UTI 的菌尿患者需进行抗生素治疗？的菌尿患者需进行抗生素治疗？v1. 1. 老年非导尿患者菌尿比例：男性老年非导尿患者菌尿比例：男性 15%~49% 15%~49%，女性，女性 25%~50%25%~50%并且此比例随年龄增加而增加并且此比例随年龄增加而增加v2. 2. 无症状性菌尿患者多于症状性菌尿患者无症状性菌尿患者多于症状性菌尿患者v3. 3. 无症状性菌尿与肾盂肾炎、脓毒血症、肾衰竭及高血压等无症状性菌尿与肾盂肾炎、脓毒血症、肾衰竭及高血压等无关无关v4. 4. 滥用抗生素会导致细菌耐药及其它副作用滥用抗生素会导致细菌耐药及其它副作用v5. 5. 一般人群中，单纯尿一般人群中，单纯尿 LE LE 阳性、阳性、NIT NIT 阳性或者脓尿不是抗阳性或者脓尿不是抗生素治疗的指征。
孕妇或者性泌尿系有创性检查及治疗的患生素治疗的指征孕妇或者性泌尿系有创性检查及治疗的患者，应给予抗生素治疗者，应给予抗生素治疗v6. 6. 近期证据表明：复发性近期证据表明：复发性 UTI UTI 的年轻女性患者，菌尿可以预的年轻女性患者，菌尿可以预防将来由其它类型细菌感染导致的防将来由其它类型细菌感染导致的 UTI UTIv结论：单纯菌尿不可诊断结论：单纯菌尿不可诊断 UTI UTI抗生素治疗不应给予无症状抗生素治疗不应给予无症状患者患者2024/8/19 疑问解答疑问解答9 9v疑问九：老年患者的跌倒和急性精神状态的改变常由于疑问九：老年患者的跌倒和急性精神状态的改变常由于 UTI UTI 导致？导致？v1. 1. 老年菌尿或者脓尿患者发生急性精神状态改变，如果老年菌尿或者脓尿患者发生急性精神状态改变，如果未给予抗生素治疗时，未给予抗生素治疗时，24-48 24-48 小时后明显改善，应考虑小时后明显改善，应考虑其它引起精神状态改变的原因其它引起精神状态改变的原因v2. 2. 非导尿老年患者的急性精神状态改变常与非导尿老年患者的急性精神状态改变常与 UTI UTI 的菌尿的菌尿和脓尿相关。
但是，也可存在其它导致精神改变的因素，和脓尿相关但是，也可存在其它导致精神改变的因素，应注意鉴别应注意鉴别v3. 3. 跌倒不伴局部尿路症状的患者，考虑跌倒与菌尿和脓跌倒不伴局部尿路症状的患者，考虑跌倒与菌尿和脓尿无关v4. 4. 伴痴呆或导尿的老年患者，菌尿的发生率较高伴痴呆或导尿的老年患者，菌尿的发生率较高2024/8/19 疑问解答疑问解答1010v疑问十：尿液中出现真菌或酵母菌，诊断为真菌性疑问十：尿液中出现真菌或酵母菌，诊断为真菌性 UTI UTI 并给予治疗？并给予治疗？v1. 1. 治疗非白细胞减少的导尿患者的无症状真菌尿是无治疗非白细胞减少的导尿患者的无症状真菌尿是无临床意义临床意义v2. 2. 治疗真菌尿应首先替换或去除尿路中的置入物（如治疗真菌尿应首先替换或去除尿路中的置入物（如尿管）v3. 3. 除了移植受体，免疫抑制治疗患者或较高系统真菌除了移植受体，免疫抑制治疗患者或较高系统真菌感染可能的患者，真菌尿很少引起系统并发症感染可能的患者，真菌尿很少引起系统并发症v4. 4. 尿液真菌分离可以区分阴道或者外部真菌污染如尿液真菌分离可以区分阴道或者外部真菌污染如果患者存在明显症状并且排除标本污染，应给予抗真果患者存在明显症状并且排除标本污染，应给予抗真菌治疗。
菌治疗2024/8/19 泌尿系感染诊治流程泌尿系感染诊治流程治疗治疗诊断诊断并发症及病因并发症及病因随访与预防随访与预防642024/8/19v多饮水、勤排尿多饮水、勤排尿v注意阴部注意阴部清洁清洁v避免避免使用尿路使用尿路器械器械v如如必必须须留留置置导导尿尿管管，，前前3 3天天给给予予抗抗菌菌素素可可延延迟迟尿尿感感的的发发生生v去去除除易易感感原原因因，，与与性性生生活活有有关关的的反反复复发发作作尿尿感感，，性性生生活活后后排排尿尿并并口口服服一一次次常常量量抗抗菌菌素素v膀膀胱胱- -输输尿尿管管反反流流患患者者要要养养成成““二次二次排尿排尿””的习惯的习惯 小结小结有菌否？有症状否？该治否？分型治！有菌否？有症状否？该治否？分型治！记住几个数字：记住几个数字：v10102 2/ml/ml、、10104 4/ml/ml、、10105 5/ml/mlv1 1天、天、3 3天、天、7 7天、天、1414天；天；v2 2周、周、6 6周；周；v1 1、、2 2需鉴别诊断包括检验的假阴性、假阳性需鉴别诊断包括检验的假阴性、假阳性找出易感因素避免复发和重新感染找出易感因素避免复发和重新感染 652024/8/19 2024/8/19 。