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1、辨阳明病脉证并治主讲：广州中医药大学伤寒论教研室 沈创鹏指导：广州中医药大学伤寒论教研室 张横柳概论一、阳明生理功能阳明之气：胃、大、小肠、脾及其手足经脉共同配合相互协调而产生大量大量阳气与津液，正常情况下二者保持相对平行。v阳明内涵：小肠属于阳明。 据内经“小肠大肠皆属于胃” 据素问“脾胃者，仓禀之官，五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导，变化出焉”。 在生理上胃肠相互协调，自成一个特殊系统，实相合拍。 若将大小肠分割为二，在脾胃病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明之腑，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃。脾、胃、肠自成特殊系统：胃主受纳，
2、腐熟水谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里，同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降的中心枢纽。小肠分清泌浊，大肠主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实，虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活动必须物质基础，在正常情况下，阳气与津液保持相对平行即“阴平阳秘”。大肠小肠脾喜燥主升喜润主降津液胃升降有常燥湿相济分清泌浊传导化物胃大肠二、阳明病因病机传经而来: 三阳病误治本经自感 :风寒直犯阳明津液受伤阳热亢盛（津伤热盛）互为因果阳明悍热亡阴三急下三、证型阳明本证邪热郁于胸膈心中懊憹
3、栀豉汤证胃热炽盛大热大汗大烦渴白虎汤证 脉洪大津伤热结于肠潮热谵语不大便三承气 腹胀满痛阳明湿热郁蒸目、身、溲黄茵陈汤证四、治则：清下两法五、预后阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运用得当，药到病除，预后良好，传变少，故云“万物所归，无所复传”，高度概括了其预后。但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即阳明三急下局面。清宣郁热栀豉汤辛寒重剂白虎汤清热利湿退黄茵陈蒿汤v清法v下法攻下实热燥结三承气汤第一节 阳明病辨证纲要一、阳明病提纲原文180：阳明之为病，胃家实是也。提要：阳明病提纲证分析：阳明之为病与太阳之为病之义类同 胃、大、小肠，以胃为主 与胃互为表里的脾v胃家经曰：“小肠大肠皆属于胃”
4、215：“胃中有燥屎五六枚”217：“以燥屎在胃中”依据:v实 正气强而不虚（阳明为多气多血一经， 胃气强弱反映正气强弱）阳明病病性里实热证（生理：阳明化生气血、津液、阳气一经，病理：阳明从燥化，因阳明以燥气为本）邪气盛实（经曰：邪气盛则实）胃肠虚实交替失常（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替，此即经曰：“实而不满”，若阳明实而不通则胃家实，即“实而满”） v胃家实：是以病机形式来阐述阳明受邪之后致津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外（热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、实的特点。启发本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主，白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知常达变，篇中尚列举了栀豉证
5、、吴茱萸证、茵陈证都是为了辨证需要辨证需要，决不可以此否定“胃家实”这一提纲证。 二、阳明病病因病机原文179：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。 原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。v提要：述阳明病成因及其脉证
6、v分析： 179条指出太阳少阳误治可转属阳明。181、185条言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下亦有发汗不彻等来路。179、185条提示亦有不经发汗或误治，因燥热亢盛，而形成阳明病。成因脉证：汗出濈濈然、大便难三、阳明病脉证原文182：问曰：阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。提要：阳明胃热亢盛在外的证候分析：v外证原文：后世陈氏称之阳明经证与太阳经证（表证）的概念不同内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外充斥之意。故外者，非表之义v身热v汗出病机：胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热，身热潮热之分）特征：一般以壮热为多，全身性，一边壮热边出汗，热不因汗出而衰 病机：胃热炽盛，热迫津出，推之
7、口渴自在其中。 特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮v不恶寒 反恶热言表证己解据“恶寒何故自罢”(183)胃热炽盛，热自内向外透，为阳明热型v脉大洪大之意，阳明胃热充斥于脉气鉴别： 阳明病 太阳中风发热壮热蒸蒸发热热从内蒸，扪之愈久则热感越甚大汗出必伴烦渴翕翕发热，热在体表初触则热感，久扪之则热感潮衰汗出甚则时时恶风，背微恶寒汗出不多，多伴恶风寒腹征口渴引饮腹满胀痛不大便口中和 无腹征脉象洪大有力来去皆盛 浮缓原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。提要：风寒直犯阳明之表证分析： 病有得之一日 不发热而恶寒者风寒直犯阳明阳明表证 特征一
8、日恶寒自罢表证己解汗出恶热阳明表证化热入里因阳 明以燥气为本及阳明多气多血一经。原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征分析：无所复传阳明为病，多从燥化，成实热结于肠，留而不去。正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当，传变少，预后良好。生理：胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营四旁如“土”病理：胃肠素盛，不论初感/他经传来皆迅速化燥而归于胃成实万物所归原文186：伤寒三日，阳明脉大。提要：述阳明病主脉分析：阳明胃热亢盛，充斥于脉气指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实脉大素问脉要精微论谓“大者病
9、进”与原文第30条大而无力，大而无根的“大为虚”截然不同。第二节 阳明病本证原文221：阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则燥，心憒憒，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子汤主之。原文228：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子汤主之。一、阳明病热证提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见证候及误治变证分析：咽燥口苦发热汗出不恶寒反恶热腹满而喘、谵语、脉浮紧风寒直犯阳明阳明里热之征误发汗、温针及下之太早 无形热邪郁于胸膈心中懊憹舌上胎者清宣郁热栀豉汤鉴别：太
10、阳栀豉汤证阳阳栀豉汤证来路不同病机则一热扰胸膈同热邪重饥不能食头汗出异热邪轻思考：太阳病第76条仅以“心中懊憹”，而221条文中“心中懊憹”与“舌上胎者”俱见，其义何在？v“舌上苔者”一句是上述两证鉴别的要点，亦是本条文辨证的要点、难点。v因首冠“阳明病”加之“心中懊憹”，故要注意鉴别阳明热扰胸膈证与阳明胃热证。原文176：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治分析： 脉浮胃热炽盛从内向外透与表有热互应，推之，壮热大汗出意在其中。 脉滑胃热炽盛于里，与里有热互应，推之，大烦渴则意在其中。治法：辛寒重剂直清阳明胃热白虎汤方义：石膏：大辛大寒入胃经清胃热知
11、母：甘寒清热养阴炙甘：补中粳米：养胃和中；免寒凉之石、知，伤胃之弊。 此外，本方属药与粥同煎用于治疗，如白虎、白虎加桂枝汤、桃花汤、麦门冬汤、附子粳米汤、竹叶石膏汤。后世的药粥疗法原于此理。分析：影响胃肠气机壅滞不通腹满迫津外出汗自出伤津耗气身重伤津耗气面部经脉失养口不仁面垢上扰心神谵语膀胱失约遗尿胃热炽盛原文219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证及禁忌施治：白虎汤主之应用：仲景运用176示太阳转属阳明之机219示病情发展中须分清主次350示厥阴病阳极似阴之象误汗谵语忌汗无表
12、证胃热亢盛忌下胃热虽盛但腑实未成 阳浮于上误下阴竭于下额上生汗中阳受伤手足厥冷治禁原文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。原文222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 原文170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。 提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证分析： 太阳病 误治胃热炽盛大烦大渴 白虎汤时时恶风背微恶寒舌上干燥口干舌燥加人参益气生津白虎加人参汤治禁：表未解当然不可用白虎汤（170）气
13、津两伤时时恶风、背微恶寒与太阳中风证鉴别。原文223：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。原文224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。 提要：继221、222条述水热互结下焦证治及猪苓汤的禁忌证分析： 脉浮言里热盛非表脉 发热 喝欲饮水 小便不利水停下焦治法：育阴清热利水猪苓汤方义： 茯苓猪苓泽泻利水 滑石清热利水 阿胶育阴阳明胃热炽盛之征对阴伤有热者尤宜 鉴别阐明阳明三清法来路、机理、表现、治则和方药。及后世三焦辨证源于此也。 221 222 223拓展病机病机主证主证治则治则方药方药鉴别要点鉴别要点五五苓苓散散证证膀膀胱胱气气化化失失职职表
14、邪入腑，表邪入腑，水蓄下焦水蓄下焦发热。渴发热。渴欲饮水，欲饮水，小便不利，小便不利，脉浮脉浮烦渴，饮烦渴，饮不解渴，不解渴，甚则水入甚则水入即吐，兼即吐，兼有表证有表证利利水水通阳通阳化气化气兼解兼解表表猪猪苓苓茯茯苓苓泽泽泻泻桂桂枝枝 白白术术尚有表邪，尚有表邪，水蓄下焦，水蓄下焦，津液未伤津液未伤717172727474猪猪苓苓汤汤证证阳明里热伤阳明里热伤津或少阴热津或少阴热化，水热互化，水热互结于下焦结于下焦心烦不得心烦不得眠，咳而眠，咳而呕渴呕渴育阴育阴清热清热滑滑石石阿阿胶胶阴虚有热，阴虚有热，水热互结，水热互结，津液不足津液不足221221222222223223319319风寒直犯阳明/太阳、少阳病失治误治转属热扰胸膈栀子豉汤证素有水饮在膈结胸证素有水湿在中焦湿热发黄白虎汤证气津两伤病在中焦白虎加参汤猪苓汤里实未成从燥化热阳明热证小结胃热炽盛胃阴不足水热互结病在下焦
