第 1 次产前检查服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 填表日期 年 月 日 孕周 周 孕妇年龄 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫 孕 次 产 次 阴道分娩次 剖宫产次 末次月经 年 月 日或不详 预 产 期 年 月 日 既往史 1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1 无 2 遗传性疾病史 3 精神疾病史 4 其他 □/□/□ 个人史 1 无特殊 2 吸烟 3 饮酒 4 服用药物 5 接触有毒有害物质 6 接触放射线 7 其他 □/□/□/□/□/□ 妇产科手术史 1 无 ２有 □ 孕产史 1 自然流产 2 人工流产 3 死胎 4 死产 5 新生儿死亡 6 出生缺陷儿 身 高 cm 体重 Kg 体质指数（BMI) kg/m2 血压 / mmHg 听 诊 心脏：1 未见异常 2 异常□ 肺部：1 未见异常 2 异常 □ 妇科检查 外阴：1 未见异常 2 异常□ 阴道：1 未见异常 2 异常 □ 宫颈：1 未见异常 2 异常□ 子宫：1 未见异常 2 异常 □ 附件: 1 未见异常 2 异常 □ 辅助检查 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿常规 尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他 血型 ABO Rh* 血糖* mmol/L 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能 血清肌酐μmol/L 血尿素 mmol/L 阴道分泌物* 1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌 4 其他□/□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □ 乙型肝炎 乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体 * 乙型肝炎 e 抗原* 乙型肝炎 e 抗体* 乙型肝炎核心抗体* 梅毒血清学试验* 1 阴性 2 阳性 □ HIV 抗体检测* 1 阴性 2 阳性 □ B 超* 其他* 总体评估 1 未见异常 2 异常 □ 保健指导 1 生活方式 2 心理 3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5 产前筛查宣传告知 6 其他□/□/□/□/□ 转诊 1 无 2 有 □ 原因：机构及科室： 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 填表说明： 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕 13 周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立随访时填写各项目对应情况的数字 2．孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过 28 周的分娩次数 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加 9 或减 3，为预产期月份数；天数加 7，为预产期日 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明 9．个人史：可以多选 10．妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术 11.孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0” 12．体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2） 13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果标有*的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目， 其中梅毒血清学试验、 HIV 抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目 14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况 15．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
16．转诊：若有需转诊的情况，具体填写 17．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇 18．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。