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1、临床合理用血临床合理用血张鲁平青岛市海慈医疗集团主要内容主要内容临床输血工作流程临床输血工作流程合理用血合理用血慢性肾衰患者输血治疗慢性肾衰患者输血治疗输血标本的采集及输血要求输血标本的采集及输血要求输血病程记录输血病程记录临床床输血工作流程血工作流程输输血后血后血后血后评评价价价价病程病程病程病程记记录录开申开申开申开申请请单单抽血送抽血送抽血送抽血送检检输输血前血前血前血前检测检测签签同意同意同意同意书书输输血前血前血前血前评评估估估估取血取血取血取血核核核核对对输输血血血血观观察察察察输血前评估输血前评估输血的目的是什么？输血的目的是什么？能否减少出血以降低患者的输血需求？能否减少出血以
2、降低患者的输血需求？是否应先给予其他治疗？是否应先给予其他治疗？该患者是否具有输血的临床指征或者实验室指征？该患者是否具有输血的临床指征或者实验室指征？输血传播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的风险如何？输血传播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的风险如何？给该患者输血是否利大于弊？给该患者输血是否利大于弊？当无法及时获得血液时，有何其他治疗措施？当无法及时获得血液时，有何其他治疗措施？是否具有经验丰富的医师负责监护输血患者，并能在发生是否具有经验丰富的医师负责监护输血患者，并能在发生输血不良反应时迅速处理？输血不良反应时迅速处理？是否已将输血决定及理由写入病程记录和输血申请单？是否已将输血决定及理由写入病程记
3、录和输血申请单？Company Logo输血前评估输血前评估急性失血：急性失血：Hb100g/L不必输；不必输；Hb70g/L考虑输；考虑输；Hb在在70100g/L根据患者心肺代偿功根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。以及年龄等因素决定。红细胞红细胞慢性贫血：慢性贫血：Hb60/L并有并有明显贫血症状者，明显贫血症状者，可考虑输注；可考虑输注；贫血严重，症状贫血严重，症状不明显，但需手术不明显，但需手术或待产孕妇，可考或待产孕妇，可考虑输注。虑输注。不合理应用：不合理应用：急性失血患者补液扩容前就输红细胞；急性失血患者补液扩容前就输红细胞； Hb100g
4、/L输注红细胞；输注红细胞； 失血量失血量20%自身血容量输注红细胞自身血容量输注红细胞; 慢性贫血病因未查明，慢性贫血病因未查明，Hb60g/L无明显缺氧症状输注。无明显缺氧症状输注。Company Logo输血前评估输血前评估内科：内科：各种原因引起的多种各种原因引起的多种凝血因子缺乏所致的出凝血因子缺乏所致的出血，特别是获得性凝血血，特别是获得性凝血功能障碍；功能障碍；血栓性血小板减少性血栓性血小板减少性紫癜。紫癜。血浆置换血浆置换外科：外科：PT或或APTT大于正大于正常对照常对照1.5倍，创面倍，创面弥漫性渗血；弥漫性渗血；大量输入库存血引大量输入库存血引起的稀释性凝血功能起的稀释性
5、凝血功能障碍；障碍；紧急对抗华法林的紧急对抗华法林的抗凝血作用。抗凝血作用。不合理应用：不合理应用：用于补充血容量；用于补充血容量； 与红细胞搭配输注；与红细胞搭配输注；用于补充营养；用于补充营养； 用于促进伤口愈合。用于促进伤口愈合。血浆血浆Company Logo输血前评估输血前评估内科：内科：PLT50109/L一般不需输注；一般不需输注； PLT （1050）109/L根据出根据出血情况决定；血情况决定； PLT 5109/L应立即输注。应立即输注。外科：外科： PLT 100109/L不不需输注；需输注； PLT 50109/L应应考虑输注；考虑输注； PLT （50100）109/
6、L根据是否根据是否有自发性出血或伤口渗血有自发性出血或伤口渗血决定。（注意服用阿司匹决定。（注意服用阿司匹林等抗凝药物引起的血小林等抗凝药物引起的血小板功能障碍）板功能障碍）不合理应用：不合理应用： PLT 100109/L输注；输注； PLT （50100）109/L无明显出血输注血小板。无明显出血输注血小板。血小板血小板Company Logo输血前评估输血前评估内科：内科：治疗儿童及成人血治疗儿童及成人血友病（轻型）；友病（轻型）；治疗血管性血友病；治疗血管性血友病；治疗纤维蛋白原缺治疗纤维蛋白原缺乏症。乏症。外科：外科：补充纤维蛋白原；补充纤维蛋白原；与新鲜冰冻血浆及与新鲜冰冻血浆及血
7、小板配合应用纠正血小板配合应用纠正凝血功能障碍凝血功能障碍。不合理应用：不合理应用： 纤维蛋白原纤维蛋白原1g/L，无出血表现输注冷沉淀。，无出血表现输注冷沉淀。 用量不足用量不足冷沉淀冷沉淀标准名称准名称单位位成分效果（一般情况下）成分效果（一般情况下）去白去白细胞胞悬浮浮红细胞胞1 1单位位1 1单位提高位提高Hb5g/LHb5g/L病毒病毒灭活活冰冰冻血血浆mlml补充凝血因子充凝血因子冷沉淀冷沉淀80IU/80IU/袋袋每袋含每袋含因子因子80IU80IU，纤维蛋白原蛋白原150mg150mg，以及，以及血管性血友病血管性血友病因子，因子，纤维粘粘连蛋白蛋白、凝血因、凝血因子子等，等，
8、一般情一般情况下，每况下，每10kg10kg体重体重输1-1.51-1.5单位（袋）位（袋）单采血小板采血小板1 1治治疗量量1 1个治个治疗剂量（量（1010单位）含血小板位）含血小板2.5-3.0 2.5-3.0 10111011，预防性防性输注注时输后后1h1h外周外周PLTPLT提高提高约20x109/L20x109/L左右。左右。洗洗涤红细胞胞1 1单位位适于：适于：对血血浆蛋白蛋白过敏、自免溶敏、自免溶贫、PNHPNH、肝、肝肾功障碍等。功障碍等。评估项目评估项目 评估内容评估内容 失血失血 外出血外出血 内出血内出血非创伤性：非创伤性： 如胃溃疡、脉管曲张、异位妊娠如胃溃疡、脉管
9、曲张、异位妊娠 、产、产 前出血、子宫破裂等前出血、子宫破裂等创伤性：创伤性： 如胸、脾、骨盆、股骨等损伤性出血等如胸、脾、骨盆、股骨等损伤性出血等 溶血溶血 溶贫、溶贫、 疟疾、败血症、疟疾、败血症、DIC等等心肺情况和组心肺情况和组织供氧织供氧 脉率、血压、呼吸频率、毛细血管再充盈时间、外周脉搏、肢脉率、血压、呼吸频率、毛细血管再充盈时间、外周脉搏、肢体温度、呼吸困难、心力衰竭、心绞痛、知觉水平、排尿量等体温度、呼吸困难、心力衰竭、心绞痛、知觉水平、排尿量等 贫血的评估贫血的评估 临床：舌、手掌、眼、指甲等临床：舌、手掌、眼、指甲等 患者对失血和患者对失血和贫血的耐受力贫血的耐受力 年龄，
10、其他临床疾病：如子痫前期病毒症、肾衰竭、心肺疾病、年龄，其他临床疾病：如子痫前期病毒症、肾衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病等慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病等 预期需要输血预期需要输血 是否预期作外科手术或麻醉是否预期作外科手术或麻醉出血是否继续、停止或再发生出血是否继续、停止或再发生溶血是否正在继续发生溶血是否正在继续发生 输血输血综合综合评估内容及项目评估内容及项目 CRF患者输血治疗患者输血治疗肾衰患者的贫血与其它贫血不同，主要是因病人肾衰患者的贫血与其它贫血不同，主要是因病人长时间慢性肾功能不全，肾脏产生的促红细胞生长时间慢性肾功能不全，肾脏产生的促红细胞生成素减少，在此同
11、时，潴留在身体内的毒物不但成素减少，在此同时，潴留在身体内的毒物不但抑制红细胞的生成，并且破坏红细胞膜，加速红抑制红细胞的生成，并且破坏红细胞膜，加速红细胞的死亡。细胞的死亡。另外，血液里还存在红细胞生成抑制因子等毒性另外，血液里还存在红细胞生成抑制因子等毒性物质，使本来就少的促红细胞生成素又受到抑制，物质，使本来就少的促红细胞生成素又受到抑制，难以发挥作用。难以发挥作用。加上患者多有长期的厌食、腹泻等，易引起身体加上患者多有长期的厌食、腹泻等，易引起身体内铁、叶酸、蛋白质等营养元素缺少而造成严重内铁、叶酸、蛋白质等营养元素缺少而造成严重贫血。贫血。CRF患者输血治疗患者输血治疗慢性肾功能衰竭
12、患者对贫血的耐受能力一般慢性肾功能衰竭患者对贫血的耐受能力一般比正常人强，临床症状较轻，不少患者虽然比正常人强，临床症状较轻，不少患者虽然贫血严重，却无明显气促、胸闷，脉搏亦不贫血严重，却无明显气促、胸闷，脉搏亦不如其他贫血患者增快显著。如其他贫血患者增快显著。输血仅能暂时改善贫血，缓解低氧血症，输血仅能暂时改善贫血，缓解低氧血症，但在短期内红细胞又可下降至原有低水平。但在短期内红细胞又可下降至原有低水平。过多输血可引起血尿素氮升高和血钾升高，过多输血可引起血尿素氮升高和血钾升高，加重病情。加重病情。同时也增加了输入输血相关病毒的机会。同时也增加了输入输血相关病毒的机会。严格掌握输血指征严格掌
13、握输血指征为了给患者提供更长久、安全、有效的输为了给患者提供更长久、安全、有效的输血治疗机会，输血应针对贫血较严重的病血治疗机会，输血应针对贫血较严重的病例，尽量减少输血次数，每次输血剂量应例，尽量减少输血次数，每次输血剂量应给足。给足。1、贫血严重，、贫血严重， Hb60 g/L；2、出现心绞痛或明显的脑缺氧症状；、出现心绞痛或明显的脑缺氧症状；3、严重感染或出血；、严重感染或出血；4、急需手术是，、急需手术是，Hb应提升到应提升到80-90g/L 另外，鼓励使用另外，鼓励使用重组促红细胞生成重组促红细胞生成素素EPOEPO。它能安全而有效的提高和持续提。它能安全而有效的提高和持续提高血红蛋
14、白浓度而不是由定期输血导致高血红蛋白浓度而不是由定期输血导致血红蛋白浓度变动。血红蛋白浓度变动。 该药品的高价限制了其使用。需要该药品的高价限制了其使用。需要进一步从经济上分析比较采用输注红细进一步从经济上分析比较采用输注红细胞和重组红细胞生成素来治疗慢性贫血。胞和重组红细胞生成素来治疗慢性贫血。 输血输血前前检查检查ABO血型鉴定血型鉴定RhD血型鉴定血型鉴定不规则抗体筛查不规则抗体筛查艾滋病毒抗体艾滋病毒抗体交叉配血试验交叉配血试验梅毒抗体梅毒抗体丙肝抗体丙肝抗体乙肝五项乙肝五项血常规、肝功能测定血常规、肝功能测定输血科输血科检验科检验科告知、签署同意书告知、签署同意书可能的替代方法（如自
15、体输血）可能的替代方法（如自体输血）输血目的输血目的选择的血液品种选择的血液品种经血传播疾病的可能性经血传播疾病的可能性输同种异体血的不良反应输同种异体血的不良反应征得患者或其家属同意，并签署征得患者或其家属同意，并签署输血治疗同意书输血治疗同意书（多次输）（多次输）入病入病历历Company Logo开申请单、抽血送检开申请单、抽血送检开申请单、抽血开申请单、抽血开申请单、抽血开申请单、抽血输血科接受血标本、审核申请单输血科接受血标本、审核申请单输血科接受血标本、审核申请单输血科接受血标本、审核申请单血标本或申请单不合格拒收血标本或申请单不合格拒收血标本或申请单不合格拒收血标本或申请单不合格
16、拒收主治主治医师医师开单开单上级医师上级医师/科主任科主任/医务部门医务部门核准签名核准签名项目填全项目填全不得空项不得空项字迹清晰字迹清晰易辨易辨医护人员医护人员/经过培训的经过培训的授权人员授权人员主治医师主治医师（经医院输血权限认定获得资格）提出申请，上级医师上级医师（经输血权限认定获得资格）审核后，方可申请临床输血I级：级：1患者患者1天天4u主治医师主治医师（经医院输血权限认定获得资格）提出申请，上级医师上级医师（经输血权限认定获得资格）审核，科室主任核准科室主任核准签发后，方可申请临床输血II级：级：1患者患者1天天(4-8u)临床医师输血申请分级管理制度临床医师输血申请分级管理制
17、度主治医师主治医师（经医院输血权限认定获得资格）提出申请，科室主任核准科室主任核准签发后，经输血科审核输血科审核，报医务科门批准医务科门批准，方可申请临床输血III级：级：1患者患者1天天8u急急症症抢抢救救输输血血除除外外 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。和诊断，采集血样。由医护人员或专门人员将受血者血样与输由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科血申请单送交输血科(血库血
18、库)，双方进行逐，双方进行逐项核对。项核对。血样采集血样采集输血时，由两名医护人员双人核对患信息，确认与输血时，由两名医护人员双人核对患信息，确认与输血时，由两名医护人员双人核对患信息，确认与输血时，由两名医护人员双人核对患信息，确认与配血报告相符，配血报告相符，配血报告相符，配血报告相符，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色检查血袋有无破损渗漏，血液颜色检查血袋有无破损渗漏，血液颜色检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。是否正常。是否正常。是否正常。再次核对血液后，用符合标准的输血器再次核对血液后，用符合标准的输血器再次核对血液后，用符合标准的输血器再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血进行
19、输血进行输血进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血血液内不得取回的血应尽快输用，不得自行贮血血液内不得取回的血应尽快输用，不得自行贮血血液内不得取回的血应尽快输用，不得自行贮血血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。水。水。水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输血过程中应先慢后快，如出现异常情况应及时输血过程中应先慢后快，如
20、出现异常情况应及时输血过程中应先慢后快，如出现异常情况应及时输血过程中应先慢后快，如出现异常情况应及时处理。处理。处理。处理。输血输血输血时限输血时限取回的血液应尽快输注，取回的血液应尽快输注，30分钟之内开始输注，分钟之内开始输注，不得自行贮存，一袋（红细胞不得自行贮存，一袋（红细胞2U）须在）须在4h内输完。内输完。血液成分输注的时间限制血液成分输注的时间限制开始开始结束束红细胞胞离开冰箱后离开冰箱后3030分分钟以内以内血液血液发出后出后4 4小小时内内（如室内（如室内温度增高温度增高则需在更短需在更短时间内内结束）束）血小板血小板冷沉淀冷沉淀立立 即即2020分分钟以内以内冰冰冻血血浆
21、3030分分钟以内以内2020分分钟以内，以内，2266只能只能保存保存2424小小时（大（大约200-200-300ml300ml）输血不良反应输血不良反应疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救报告上级医师，在积极治疗抢救。输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科患者输血反应回报单，并返还输血科(血库血库)保存。保存。输血完毕后，医护人员将输血记录单输血完毕后，
22、医护人员将输血记录单(交叉配血报交叉配血报告单告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库血库)至至少保存一天。少保存一天。Company Logo输血后疗效评估输血后疗效评估生命体征的变化生命体征的变化: 体温、体温、呼吸、心率、血压呼吸、心率、血压实验室检测的指标实验室检测的指标（24h内血常规、血凝常规、内血常规、血凝常规、TEG等）等）是否提高或恢复正常是否提高或恢复正常输血后临床症状：苍白、乏力输血后临床症状：苍白、乏力是否改善是否改善评估输血是否评估输血是否有效，判断临有效，判断临床症状是否改床症状是否改善，有无继续善，有无继续输血的必要输血的必要如果发
23、生输注无效，输血科须协助临床科室查找分析原因。如果发生输注无效，输血科须协助临床科室查找分析原因。临临 床床 输输 血血 病病 程程 记记 录录输血治疗病程记录完整详细，至少包括：输血治疗病程记录完整详细，至少包括：输血原因输血原因输注成分输注成分血型和数量血型和数量输注时间输注时间输注过程观察情况，有无输血不良反应等输注过程观察情况，有无输血不良反应等输血后疗效评估情况输血后疗效评估情况另外另外（1）不同输血方式的选择与记录。）不同输血方式的选择与记录。（2）输血治疗后病程记录有）输血治疗后病程记录有输注效果评价输注效果评价的描述。的描述。（3）手术输血患者其）手术输血患者其手术记录手术记录
24、、麻醉记录麻醉记录、护理记录护理记录、术后记录术后记录中中出血与输血量出血与输血量要完要完整一致；整一致；输血量与发血量输血量与发血量一致。一致。 输血病历记录输血病历记录 2017- * -* *：* 输血记录输血记录 患者患者 （贫血（贫血/凝血机制异常（凝血因子缺乏）凝血机制异常（凝血因子缺乏）/血小板低血小板低下下/纤维蛋白原低）纤维蛋白原低），诉乏力、胸闷，查体见贫血貌，诉乏力、胸闷，查体见贫血貌*出血今日出血今日查查 （Hb*g/L/凝血机制示凝血机制示PT*，APTT*S / PLT*109 /纤维蛋白原纤维蛋白原 * g/L，），）。为为 （纠正贫血（纠正贫血/改善凝血功能，补充凝血因子改善凝血功能，补充凝血因子/补补充血小板充血小板/补充纤维蛋白原）补充纤维蛋白原） 今给予今给予 型型Rh（D） 性性（去白细胞悬浮红细胞（去白细胞悬浮红细胞/病毒灭活冰冻血浆病毒灭活冰冻血浆/去白细胞单采血小板去白细胞单采血小板/冷沉冷沉淀）淀） （U/ ml/ 治疗量治疗量/IU）输注，输血时间输注，输血时间2014- * - * * : * * : *，输血过程顺利，无不良反，输血过程顺利，无不良反应，输血后择期复查应，输血后择期复查（血常规（血常规/凝血机制）凝血机制）。
