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1、早期肺癌的微创治疗陕西省肿瘤医院胸外科主任、主任医师、教授、硕导陕西省三五人才，陕西省十一届政协委员陕西省抗癌协会微创治疗专业委员会主任委员陕西省抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员陕西省抗癌协会肿瘤转移专委会副主任委员中国抗癌协会肿瘤微创专业委员会常务委员中国抗癌协会肿瘤微创专业委员会副主任委员肺癌微创综合治疗分会副主任委员 中国省抗癌协会 食管癌专业委员会 委员 主编出版：肿瘤转移学现代临床肿瘤治疗学陕西省肿瘤医院胸外科内容提要早期肺癌 流行病学流行病学 早期筛查早期筛查微创治疗 手段与疗效手段与疗效 挑战与思考挑战与思考陕西省肿瘤医院胸外科流行病学高发病率：高发病率： 2010年我国新发肺癌
2、60.59万 占新发恶性肿瘤的19.59% 1/5 肺癌发病率为35. 23/10万高死亡率高死亡率 ：我国肺癌死亡人数为48.66万 占恶性肿瘤死因的24.87% 1/4 肺癌死亡率为27. 93/10万陕西省肿瘤医院胸外科流行病学性别 2:1流行病学地域流行病学死亡率 双第一流行病学70% 失去手术机会30% 有手术机会手术中早期占 ？% a b a b a b 总合总合 75.0 51.1 33.3 28.0 16.7 7.3 0 29.4 华中同济医院对639例肺癌术后5年生存率分析（%）各期手术治疗效果各期手术治疗效果 临床就诊流行病学总生存 15%30%手术 9%70%晚期 ？ 早
3、期 ？ 期：66.7%88.3% 期：41.7%42.8%a期：25.0%27.3%临床就诊肺癌筛查肺癌筛查手段手段人群人群 筛查高危人群 三早 提高治愈率美国全国肺癌筛查试验证明： LDCT可降低20%的肺癌死亡率国际早期肺癌行动计划数据显示： LDCT年度筛查能发现85%的期周围型肺癌 术后10年预期生存率达92%NCCN指南建议筛查高危人群： 年龄55 74岁， 吸烟史30包年，戒烟 15年 肺癌危险因素： 吸烟史（现在和既往） 职业史 氡暴露史 家族史 患肺癌及其他癌史 肺病史（慢阻肺或肺结核）陕西省肿瘤医院胸外科 早期肺癌无明显症状，表现为孤立性肺结节孤立性肺结节（solitary
4、pulmonary nodule，SPN）SPN：单发、直径3cm的圆或类圆形病灶SPN中良性50%70%，恶性35%50%病理学检查是诊断金标准陕西省肿瘤医院胸外科SPN6月9月0月肺癌筛查肺癌筛查陕西省肿瘤医院胸外科肺癌筛查肺癌筛查陕西省肿瘤医院胸外科可发现0.1-0.5 cm的小结节能够精确显示细微结构和边缘特征Henschke (2001) LDCT普查1000例60岁以上、吸烟指数大于200的志愿者进行 CT发现肺癌27例 (是胸片发现的4倍) 其中I期肺癌23例 (是胸片发现的6倍) 国际早期肺癌行动计划 (2005) 高危人群筛查发现了458例肺癌 其中80 为I期 行手术治疗的
5、肺癌患者8年生存率为95-98肺癌筛查肺癌筛查CT特点：左肺上叶、2cm硬化性小结节，支气管充气征。Mucinous adenocarcinoma in situ(AIS)AB肺癌筛查肺癌筛查CT特点：左肺下叶、2cm硬化性小结节，周围有毛刺。Invasive adenocarcinoma 肺癌筛查肺癌筛查陕西省肿瘤医院胸外科26,722名患者，每年1次的胸部LDCT随机、对照研究：全美33个中心，53,454名患者。时间：2002年08月至2004年04月随机1年(T0)2年(T1)主要观察指标：肺癌死亡率；次要观察指标：肺癌发病率，诊断分期，可切除率3年(T2)随访The National
6、 Lung Screening Trial Research Team, N Engl J Med 365;5, august 4, 20112009年12月31肺癌筛查肺癌筛查Michael K. Gould , David E. Midthun , et al. CHEST 2013; 143(5)(Suppl):e93Se120S胸部CT示新发、性质不明实性结节，8mm直径30mm评估外科手术风险评估外科手术风险低至中度风险低至中度风险高风险高风险评估肺癌临床评估肺癌临床可能性可能性很低很低(65%)PET检查评检查评估结节性质估结节性质阴性或阴性或轻度摄轻度摄取取中度或中度或高度摄高度
7、摄取取CT定期定期随访随访非外科手术非外科手术活检活检外科手外科手术切除术切除标准分期评估标准分期评估(PET)没有发现没有发现转移转移非外科结节非外科结节活检活检恶性恶性结节结节非诊断非诊断性结果性结果CT定期定期随访随访良性结良性结节节CT定期定期随访随访针对性针对性治疗治疗化疗或化疗或化放疗联合化放疗联合治疗治疗Michael K. Gould , David E. Midthun , et al. CHEST 2013; 143(5)(Suppl):e93Se120S胸部CT示新发、性质不明实性结节，直径8mm评估肺癌风险评估肺癌风险很低很低(65%)无需无需随访随访直径直径4mm4m
8、m直径直径6mm6mm直径直径8mm在在12个月个月时随访时随访无变化无变化无需随访无需随访在在6-12个个月时随访月时随访无变化无变化在在18-24个个月时随访月时随访直径直径4mm4mm直径直径6mm6mm 400 daysLindell RM, et al, Radiology. 2007; 242:555-62病例：一部分实性小结节需长时间随访病例：一部分实性小结节需长时间随访肺癌筛查肺癌筛查CT特点：右肺上叶GGO影，有血管穿行；3个月后CT随访GGO完全吸收。肺癌筛查肺癌筛查陕西省肿瘤医院胸外科GGO的CT影像特点与病理诊断Nonmucinous adenocarcinoma in
9、 situCT特点：左肺下叶、2cmGGO，有肺血管穿行。C肺癌筛查肺癌筛查The National Lung Screening Trial Research Team, N Engl J Med 365;5, 2011LDCT较胸片筛查较胸片筛查 发现更多肺癌患者发现更多肺癌患者(645 vs 572 例例/100,000人年人年)( 1.13; 95% CI, 1.03 to 1.23)LDCT较胸片筛查较胸片筛查 可降低肺癌患者死亡率可降低肺癌患者死亡率20%(247vs 309 例例/100,000人年人年)(95% CI, 6.8 to 26.7; P = 0.004).肺癌筛查肺
10、癌筛查Michael K. Gould , David E. Midthun , et al. CHEST 2013; 143(5)(Suppl):e93Se120S评估标准恶性可能性低(65%)临床因素(临床判断和/或使用评估模型)年轻，很少吸烟，无肿瘤史，结节较小，边缘规则，和/或非上叶定位低和高度可能性特点的混合高龄，吸烟，肿瘤病史，结节较大，边缘不规则/有毛刺，和/或上叶定位FDG-PET扫描低-中度临床可能性和低FDG-PET活性弱或中度FDG-PET扫描活性重度高代谢结节非外科活检结果(支气管镜或TTNA)特异性良性病变诊断非诊断性结论可疑恶性病变CT随访持续性吸收变小或完全吸收，
11、或病灶稳定2年(实性)或3-5年(部分实性)NA明显长大肺癌筛查肺癌筛查陕西省肿瘤医院胸外科PET-CTPETCT: 肿瘤的诊断 敏感性为95 特异性为80 纵隔分期 准确性达90CT在纵隔分期上：40被PETCT改变修正50被高估 20被低估肺癌筛查肺癌筛查右肺下叶实性结节，最大直径2.8cm，有分叶、有空洞，病灶周围毛玻璃影。PETCTPETCTBA病理：浸润性腺癌肺癌筛查肺癌筛查陕西省肿瘤医院胸外科1.支气管镜检查：刷检、活检、针吸、灌洗获取细胞学和组织学诊断2. CT引导下肺穿刺活检3.超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术EBUS-TBNA)肺癌筛查肺癌筛查诊断诊断陕西省肿瘤医院胸外科
12、4经支气管肺活检术( transbronchial lungbiopsy，TBLB)：可在X线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜5纵隔镜检查、胸腔镜检查：诊断诊断肺癌筛查肺癌筛查陕西省肿瘤医院胸外科检查检查 治疗治疗 ？检查治疗检查治疗 ?肺癌筛查肺癌筛查陕西省肿瘤医院胸外科早期肺癌的微创治疗早期肺癌的微创治疗陕西省肿瘤医院胸外科早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗NCCN的肺癌诊治指南正式推荐： VATS 肺癌根治术 为早期非小细胞肺癌的根治性手术方式1910年瑞典Jacbaeus首先以膀胱镜作为胸腔镜用于胸膜腔1991年Lewis和Wakabayashi应用VATS治疗肺大泡
13、和胸水1992年Roviaro报道VATS切除肺叶成功VATS早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗Thomas报道：511例1期肺癌VATS手术结果5年生产率与剖胸手术无差异（62.8%：62.9%）Mckenna报道：212例1期肺癌VATS手术结果4.5年生产率与剖胸手术相当（76%）何建行等总结何建行等总结：1995年前130例VATS手术结果5年生产率与剖胸手术无差异：（1期87.8%、2期42.8%、3a期27.3%早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗VATS李文涛、姜格宁报道：李文涛、姜格宁报道：475例肺癌例肺癌VATS手术结果：并发症手术结果：并发症15.0%Demmy1999年报道：
14、年报道：1578例肺癌例肺癌VATS手术结果：无意外出血手术结果：无意外出血Krasna报道：报道：348例肺癌例肺癌VATS手术结果：并发症手术结果：并发症4%早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗VATS陕西省肿瘤医院胸外科NSCLCNSCLC患者中纵隔淋巴结转移率患者中纵隔淋巴结转移率 20-40%20-40%N N状态是一判断预后和制定进一步辅助治疗方案的重要依状态是一判断预后和制定进一步辅助治疗方案的重要依据据 正确外科处理纵隔淋巴结非常关键正确外科处理纵隔淋巴结非常关键 早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗VATS陕西省肿瘤医院胸外科早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗VATS面临的挑战面临的挑
15、战面临的挑战面临的挑战1 1 1 1、立体定向放疗（、立体定向放疗（、立体定向放疗（、立体定向放疗（SBRTSBRTSBRTSBRT）2 2 2 2、消融技术：微波、射频和冷冻等、消融技术：微波、射频和冷冻等、消融技术：微波、射频和冷冻等、消融技术：微波、射频和冷冻等3 3 3 3、粒子植入、粒子植入、粒子植入、粒子植入早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗立体定向放疗（立体定向放疗（立体定向放疗（立体定向放疗（SBRTSBRTSBRTSBRT或或或或SABRSABRSABRSABR）挑战挑战挑战挑战特点美国MD Anderson癌症中心放疗科张玉蛟教授在The Lancet Oncology杂志发
16、表了一项关于可手术I期非小细胞肺癌的临床研究Chang JY, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage I non-small-cell lung cancer: a pooled analysis of two randomised trials. Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):630-7. 早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗Chang JY, et al. Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):630-7. 立体定向放疗立体定向放
17、疗立体定向放疗立体定向放疗（SABRSABRSABRSABR）挑战挑战早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗立体定向放疗立体定向放疗立体定向放疗立体定向放疗（SABRSABRSABRSABR）Chang JY, et al. Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):630-7. 早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗陕西省肿瘤医院胸外科来源于两个提前关闭的临床试验，样本小两组患者3年生存期有统计学差异，5年？10年？手术组的手术方式为肺叶切除术（OPEN和VATS）SABR组中有4例发生了区域淋巴结的复发转移，高于手术组质疑？质疑？早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗VATSVATSVATS
18、VATS肺叶切除术肺叶切除术肺叶切除术肺叶切除术优于优于优于优于SBRTSBRTSBRTSBRT黑线为VATS肺叶切除组Hamaji M, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy versus stereotactic radiotherapy for stage I lung cancer. Ann Thorac Surg. 2015;99(4):1122-9.早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗亚肺叶切除术和亚肺叶切除术和亚肺叶切除术和亚肺叶切除术和SBRTSBRTSBRTSBRT比较比较比较比较Matsuo Y, et al. Compar
19、ison of long-term survival outcomes between stereotactic body radiotherapy and sublobar resection for stage I non-small-cell lung cancer in patients at high risk for lobectomy: A propensity score matching analysis.Eur J Cancer. 2014;50(17):2932-8.早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗问题问题局部治疗 VATS SABR 消融 粒子植入 全身治疗 化疗 靶向
20、 早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗Ye X, et al. Percutaneous microwave ablation of stage I medically inoperable non-small cell lung cancer: clinical evaluation of 47 cases. J Surg Oncol. 2014;110(6):758-636-mon12-mon36-mon60-mon早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗微波消融直径小于3.5cm有更好的生存Ye X, et al. Percutaneous microwave ablation of stage I medically inoperable non-small cell lung cancer: clinical evaluation of 47 cases. J Surg Oncol. 2014;110(6):758-63早期肺癌微创治疗早期肺癌微创治疗早期肺癌治疗选择早期肺癌治疗选择 SBRTSBRTSBRTSBRT 消融消融消融消融 粒子粒子不可手术可手术 VATSVATSVATSVATS肺叶或亚肺叶切除肺叶或亚肺叶切除肺叶或亚肺叶切除肺叶或亚肺叶切除 SBRTSBRTSBRTSBRT 消融消融消融消融？
