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1、 妊娠痫证妊娠痫证【目的要求目的要求】1 1熟悉妊娠痫证多由子肿、子晕病情加熟悉妊娠痫证多由子肿、子晕病情加重发展而来,危及母胎生命。重发展而来,危及母胎生命。2 2掌握妊娠痫证的诊断、辨证论治以及掌握妊娠痫证的诊断、辨证论治以及防重于治的原则。防重于治的原则。定义 在妊娠晚期、临产时,或新产后,突然在妊娠晚期、临产时,或新产后,突然眩晕倒仆,昏不知人,两目上视,牙关紧眩晕倒仆,昏不知人,两目上视,牙关紧闭,四肢抽搐,全身强直,须臾醒,醒后闭,四肢抽搐,全身强直,须臾醒,醒后复发,甚或昏迷不醒者,称为复发,甚或昏迷不醒者,称为“妊娠痫证妊娠痫证”, 亦称亦称“子痫子痫”、“子冒子冒”。定义若发
2、生在妊娠晚期或临产前若发生在妊娠晚期或临产前-产前子痫产前子痫 (多见)(多见)若发生在新产后若发生在新产后-产后子痫产后子痫 急急 症症妊娠高血压、子痫前期、子痫妊娠高血压、子痫前期、子痫-妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征历史源革历史源革 诸病源候论诸病源候论妊娠痉候妊娠痉候“妊娠而发者,妊娠而发者,闷冒不识人。须臾醒,醒复发,亦是风伤太阳之闷冒不识人。须臾醒,醒复发,亦是风伤太阳之经做痉也。经做痉也。” 刘完素认为刘完素认为“肾水衰而心火旺,肝无所养所肾水衰而心火旺,肝无所养所致。致。” 万事女科万事女科“子痫乃气虚夹痰夹火症也子痫乃气虚夹痰夹火症也”。 沈氏女科辑要沈氏女科辑要“一为阴亏
3、,二为气滞,三一为阴亏,二为气滞,三为痰饮为痰饮”。 阴虚不足为本,风火痰为标。阴虚不足为本,风火痰为标。病因病机病因病机主要是阴虚不足,肝阳上亢,肝风内动;主要是阴虚不足,肝阳上亢,肝风内动;或痰火上扰,蒙蔽清窍。或痰火上扰,蒙蔽清窍。二二 病因病机病因病机主要是阴虚不足,肝阳上亢,肝风内动;主要是阴虚不足,肝阳上亢,肝风内动;或痰火上扰,蒙蔽清窍。或痰火上扰,蒙蔽清窍。内在因素内在因素体质因素体质因素 孕后精血下注养胎孕后精血下注养胎脏气本虚脏气本虚痰热雍盛,上蒙清窍痰热雍盛,上蒙清窍 肝阳上亢,生风化火肝阳上亢,生风化火肾精愈亏,肾精愈亏,心肝失养心肝失养阴虚内热灼津阴虚内热灼津成痰或成
4、痰或 脾虚脾虚湿聚湿聚痰热上蒙清窍痰热上蒙清窍生风化火,生风化火,风火相煽风火相煽子子 痫痫孕后的生理孕后的生理诊断要点l l病史:妊娠中晚期有高血压、水肿或蛋白尿病史:妊娠中晚期有高血压、水肿或蛋白尿史。史。2 2症状症状 在妊娠晚期、临产前或新产后在妊娠晚期、临产前或新产后1-21-2天突然眩晕天突然眩晕倒仆,昏不知人,两目上视,牙关紧闭,四肢倒仆,昏不知人,两目上视,牙关紧闭,四肢抽搐,全身强直,须臾醒,醒后复发,甚或昏抽搐,全身强直,须臾醒,醒后复发,甚或昏迷不醒者。迷不醒者。 诊断要点 典型表现:眼球固定,瞳孔放大,瞬即头扭向一侧,继而口典型表现:眼球固定,瞳孔放大,瞬即头扭向一侧,
5、继而口角及面部肌颤动,数秒钟后牙关紧闭,双手紧握,双臂屈曲,角及面部肌颤动,数秒钟后牙关紧闭,双手紧握,双臂屈曲,全身及四肢肌肉强直和强烈抽动。抽搐时呼吸暂停,面色青全身及四肢肌肉强直和强烈抽动。抽搐时呼吸暂停,面色青紫,神志丧失。约紫,神志丧失。约1 1分钟左右抽搐强度减弱,肌肉松驰,随即分钟左右抽搐强度减弱,肌肉松驰,随即深长吸气,发出鼾声,恢复呼吸而后逐渐苏醒。抽搐频繁持续深长吸气,发出鼾声,恢复呼吸而后逐渐苏醒。抽搐频繁持续时间较长者,往往陷入深昏迷。时间较长者,往往陷入深昏迷。诊断要点诊断要点3 3检查检查 妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠2020周前可有或无高血压史,妊周前可有或无高血压史
6、,妊娠娠2020周后血压升高到周后血压升高到140/90mmHg140/90mmHg,或基础血压,或基础血压升高升高30/15,30/15,伴蛋白尿、水肿伴蛋白尿、水肿-子痫前兆。子痫前兆。 子痫发作前血压可明显升高,子痫发作前血压可明显升高,160/110mmHg160/110mmHg,尿蛋白,尿蛋白5g/24h5g/24h,或有血小板减少、血清转,或有血小板减少、血清转氨酶升高、凝血障碍等。氨酶升高、凝血障碍等。 鉴别诊断鉴别诊断癫痫合并妊娠:癫痫患者孕前有类似发作史,无高血压、蛋白尿、水肿等症状和体征。辨证论治子痫为产科危急重症。应重在预防。子痫为产科危急重症。应重在预防。 其证候特点是
7、风、火、痰上扰,蒙其证候特点是风、火、痰上扰,蒙蔽清窍。治疗原则以平肝熄风,安神蔽清窍。治疗原则以平肝熄风,安神定痉为主。定痉为主。 应配合西医解痉、降压、镇静,控应配合西医解痉、降压、镇静,控制抽搐,防治并发症,挽救母儿生命。制抽搐,防治并发症,挽救母儿生命。适时终止妊娠。适时终止妊娠。1肝风内动证主要证候:妊娠晚期、临产时,或新产后,颜面主要证候:妊娠晚期、临产时,或新产后,颜面潮红,眩晕头痛,烦躁不安,突然四肢抽搐,昏潮红,眩晕头痛,烦躁不安,突然四肢抽搐,昏不知人,牙关紧闭,时作时止。舌红,苔少,脉不知人,牙关紧闭,时作时止。舌红,苔少,脉弦细而数。弦细而数。证候分析:肾阴不足,水不涵
8、木,肝阳上亢,故证候分析:肾阴不足,水不涵木,肝阳上亢,故见颜面潮红,眩晕头痛,烦躁不安;肝风内动,见颜面潮红,眩晕头痛,烦躁不安;肝风内动,筋脉拘急,以致四肢抽搐;风火相煽,扰犯神明,筋脉拘急,以致四肢抽搐;风火相煽,扰犯神明,故昏不知人。舌红苔少,脉弦细数,是为阴虚阳故昏不知人。舌红苔少,脉弦细数,是为阴虚阳亢,肝风内动之征亢,肝风内动之征 治法:平肝熄风。治法:平肝熄风。 方药:羚角钩藤汤(方药:羚角钩藤汤(重订通俗伤寒论重订通俗伤寒论)。)。 羚羊角羚羊角 钩藤钩藤 桑叶桑叶 菊花菊花 贝母贝母 生地生地 茯茯神神 白芍白芍 鲜竹茹鲜竹茹 甘草甘草 方中羚羊角、钩藤平肝清热,熄风镇痉;
9、方中羚羊角、钩藤平肝清热,熄风镇痉;桑叶、菊花清肝明日;竹茹、贝母清热化桑叶、菊花清肝明日;竹茹、贝母清热化痰;生地、白芍养阴清热;茯神宁心安神;痰;生地、白芍养阴清热;茯神宁心安神;甘草和中缓急。全方共奏平肝熄风止痉之甘草和中缓急。全方共奏平肝熄风止痉之效效 2痰火上扰证主要证候:妊娠晚期,或临产时,或新产后,面主要证候:妊娠晚期,或临产时,或新产后,面浮肢肿,头晕胸闷,突然倒仆,昏不知人,四肢浮肢肿,头晕胸闷,突然倒仆,昏不知人,四肢抽搐,牙关紧闭,息粗痰鸣,时作时止。舌红,抽搐,牙关紧闭,息粗痰鸣,时作时止。舌红,苔黄腻,脉弦滑而数。苔黄腻,脉弦滑而数。 证候分析:痰湿内蕴,则面浮肢肿,
10、头晕胸闷;证候分析:痰湿内蕴,则面浮肢肿,头晕胸闷;郁久化热,痰火上蒙清窍,故见突然倒仆,昏不郁久化热,痰火上蒙清窍,故见突然倒仆,昏不知人,息粗痰鸣;火盛风动,则牙关紧闭,四肢知人,息粗痰鸣;火盛风动,则牙关紧闭,四肢抽搐。舌红苔黄腻,脉弦滑而数,俱为痰火内盛抽搐。舌红苔黄腻,脉弦滑而数,俱为痰火内盛之征。之征。治法:清热开窍,豁痰熄风治法:清热开窍,豁痰熄风 。方药:半夏白术天麻汤送服安宫牛黄丸;方药:半夏白术天麻汤送服安宫牛黄丸;或者牛黄清心丸(或者牛黄清心丸(痘疹世医心法痘疹世医心法)加)加竹沥。竹沥。牛黄牛黄 郁金郁金 黄连黄连 黄芩黄芩 栀子栀子 朱砂朱砂方中牛黄、竹沥清心化痰开窍
11、;黄芩、黄方中牛黄、竹沥清心化痰开窍;黄芩、黄连、山栀子清心肝之热;朱砂安神镇惊;连、山栀子清心肝之热;朱砂安神镇惊;佐郁金开心胸之郁。具有清心涤痰,熄风佐郁金开心胸之郁。具有清心涤痰,熄风开窍之功开窍之功 痰涎壅盛者,配安宫牛黄丸化痰开窍。每痰涎壅盛者,配安宫牛黄丸化痰开窍。每次半丸或次半丸或1丸,鼻饲或灌服。丸,鼻饲或灌服。 案案 例例某孕妇已重身七月余,肢面浮肿,血压偏高,时有头晕头痛。一日晚间,因有事怫意,致头晕目眩加剧,兼有腹痛腰酸,遂至某医院急诊。经妇产科检查:浮肿(+),血压184/110mmHg,尿蛋白(+),并见头晕头痛,口干欲饮,诊为先兆子痫,拟留住院,因少数民族饮食不便而
12、返家。讵料凌晨突感头痛欲裂,牙关发紧,旋即昏仆,四肢抽搐,目晴上吊、全身痉挛,唇色紫绀,少时自醒,移时又发,未及半日已发作五次,每次约持续12分钟。测血压170190/110120mmHg,家属即予镇静降压药物而入睡。后神志尚清,头痛心烦,泛漾欲呕,口干咽干,便结溲赤,舌红苔黄,脉弦滑而数。断为肝肾阴虚、肝火内炽,风阳暴越,胃失和降。病势虽急,幸赖家属知医救护及时,当不殒命。书方:熊胆0.6g(研末),琥珀粉1.5g,冲入竹沥水15g,即服,后服下方:钩藤15g,黄芩、黄连各9g,杭白芍24g,秦当归、刘寄奴、桃仁泥各9g,草红花6g,天竺黄、白僵蚕、苏地龙各9g,桑寄生12g,麦门冬9g,清半夏9g,嘱服一剂,以观其效。二诊,第二日再视病人,见其形神倦疲,询之纳少便干、睡眠不实、身有微热,舌红苔白少津,脉弦略细而数,此气液两亏,虚热外浮。遂于上方去芩、连之苦寒,清夏之辛燥,地龙之通窜,加太子参12g,东白薇15g,益气生津、透热除烦;黑芝麻12g,郁李仁9g,滋阴养血、润肠通便,嘱服二剂。药后搐未再发,观察数日,出险入夷。服中药期间,除少量镇静药外,未伴服其它西药。数月后,母子均颇健康。临证思路预后