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1、 内耳眩晕症病历 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020 溆浦县岗东乡卫生院病历纸 姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号 入院记录一 姓名 吴章忠 婚况 已婚 性别 男 职业 农民 年龄 63 岁 籍贯 溆浦 民族 汉 住址 西湖 1 组 入院时间 2012-09-08 记录时间 2012-09-08 病史陈述者 患者本人 可靠程度 认为可靠 主诉:眩晕,呕吐 2 天。 现病史: 患者昨晚无明显诱因出现眩晕,头痛,伴恶心欲吐,不敢睁眼,不敢活动,动则眩晕更剧,静卧则稍缓,面色
2、苍白,皮肤湿冷,为求进一步治疗,由家属用摩托车送入我院治疗,病后神清楚,精神极差。 既往史:既往有“低血钾”病史,无“结核、肝炎、伤寒”等传染病史,无手术、外伤史,无输血、药物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生本地,无长住外地史,无特殊环境、毒物接触史。 婚育史:22 岁结婚,生 2 女,爱人及子女均健。 家族史:家族中无特殊病史可询。 体格检查: T 36.5C P 73 次/分 R 19 次/分 BP 115/60mmHg 溆浦县岗东乡卫生院病历纸 姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号 入院记录二 发育正常,营养中等,神志清楚,精神较差,面色苍白,低头闭目, 皮肤湿冷,不敢活动,表情痛
3、苦,检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染,未见皮疹和出血点,浅表淋巴结不肿大,头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,无鼻翼煸动,鼻腔内无分泌物,鼻旁窦无压痛,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉未见明显充盈,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓形态正常,触无异样,叩呈清音,双肺呼吸音清淅,未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心前区无隆起,心界不大,心尖博动位于第五肋左锁骨中线内 0.5cm 处。心率 73 次/分,律齐,未闻及明显杂音。舟状腹,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,未扪及包块,上腹部稍有压痛,胆囊点和麦氏点无压痛和反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区无叩痛。二阴未查,脊柱及四肢未
4、见明显异常,生理反射可,未引出神经系统病理反射。 辅助检查:缺 入院诊断:内耳眩晕症 溆浦县岗东乡卫生院病历纸 姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号 病程记录一 201298 7:00 一、病例特点: 1、 患者吴章忠,男,63 岁,病程 2 天。 2、 突然出现眩晕,头痛,伴恶心欲吐,不敢睁眼,不敢活动,动则眩晕更剧,静卧则稍缓,面色苍白,皮肤湿冷。 3、 既往有“低血钾”病史。 4、 体查:T 36.5 P 73 次/分 R 19 次/分 BP 115/60mmHg 神志清楚,精神较差,面色苍白,低头闭目, 皮肤湿冷,不敢活动,表情痛苦,双肺呼吸音清淅,未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心率 73 次/分,律齐,未闻及明显杂音。腹部(-),双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。 5、 辅助检查:缺。 二、初步诊断:内耳眩晕症。 三、诊断依据: 1、患者吴章忠,男,63 岁,病程 2 天。2、突然出现眩晕,头痛,伴恶心欲吐,动则眩晕更剧,静卧则稍缓。3、神志清楚,精神较差,面色苍白,低头闭目, 皮肤湿冷,不敢活动,表情痛苦,双肺呼吸音清淅,未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心率 73 次/分,律齐,未闻及明显杂音。腹部(-),双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。支持诊断。 四、病例分型:A 型 五、诊疗计划: 1、内科护理常规,级护理。 2、完善相关检查。 3、抗晕止呕,改善内耳血液循环及对症支持治疗。