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1、输液治疗护理实践标准解读输液治疗护理标准实践DebRichardson,RN,MS,CNS2011 Standards of Practice Committee Member/Author1May 2011 2011 INS Standards of Practice Update目标Discusschangesin2011Standards讨论2011输液治疗护理实践标准的变化Describetheevidence-basedtabledevelopedtosupportpracticecriteriarecommendations描述支持实践标准意见的循证依据Discussupdated
2、changesinselectINS2011standardsandstudy 讨论精选2011标准中的最新变化并学习应用Explainimportanceofclamping,flushingandluer-lockdesignpractices介绍封管夹、冲管、螺口连接实践的重要性2011 INS Standards of Practice Update2TABLEOFCONTENTSCHANGES修改内容的表格MergedStandards整合的标准VascularAccessSitePreparationandDevicePlacement血管通路穿刺点的准备和血管通路装置的置换VAD
3、SiteCareandDressingChanges血管通路穿刺点的护理和敷料的更换InfiltrationandExtravasation渗出和外渗InfusionRelatedComplicationsSectionnewstandardsadded输液相关并发症精选-新标准中增加AirEmbolism气体栓塞CatheterEmbolism导管栓塞Catheter-AssociatedVenousThrombosis导管相关性静脉血栓CentralVADMalposition中心血管通路装置位置不正4EVIDENCETABLE循证列表Newto2011Standards对于2011新标准
4、PracticeCriterionEvidence:实践标准的证据：Rated/Referenced分等级的/参考的Reflectsbodyofevidenceavailableandretrievableattimeofreview反应证据回顾时间内的可用性和可获取性RatingScale:I,IA/P,II-V,Regulatory等级：I,IA/P,II-V,法规的。StandardsNOTrated标准没有分级Expectationsofpracticeapplicableinallsettings期望实践标准适用于所有机构52011 INS Standards of Practice
5、 Update6循证列表IMeta-analysis,systematicliteraturereview,guidelinebasedonrandomizedcontrolledtrials(RCTs)oratleast3well-designedRCTs.IMeta分析，系统文献回顾，指南是在随机对照试验或者至少3个较好设计的随机对照实验的基础上建立的。IIIOnewell-designedRCT,severalmulticenterwell-designedclinicaltrialswithoutrandomization,orseveralstudieswithquasi-exper
6、imentaldesignsfocusedonthesamequestion/includes2ormorewell-designedlaboratorystudies.III一个较好设计的随机对照试验，不随机的一些多中心较好设计的临床实验或一些类实验设计的实验重点在相同的问题/包括2个或多较好设计的实验室试验。72011 INS Standards of Practice Update循证列表VClinicalarticle/professionalbook/consensusreport,casereport,guidelinebasedonconsensus,descriptivestu
7、dy,well-designedQIstudy,theoreticalbasis,recommendationsbyaccreditingbodiesandprofessionalorganizationsormanufacturerrecommendationsforproducts/services.Alsoincludesstandardofpracticethatisgenerallyacceptedbutdoesnothavearesearchbasis(e.g.patientidentification)V临床文章/专业书/一致通过的报告，案例报告，指南建立在一致同意的、描述性的实
8、验，较好设计的质量指标实验，理论基础，授权人和专业组织的推荐或厂家的产品/服务的推荐。同样包括一些一般可接受的、暂时没有研究基础的实践标准（如患者鉴定）RegulatoryRegulationsandothercriteriasetbyagencieswiththeabilitytoimposeconsequences(i.e.stateBoardsofNursing,OSHA,AABB)法规的一些有某些机构可强制执行的规则或标准（如stateBoardsofNursing,OSHA,AABB)HIGHLIGHTEDSTANDARDS重要的标准82011 INS Standards of Pr
9、actice Update2011INSStandardsofPracticeUpdate护理实践：提供了实施该标准的指导意见标准:提供了护理行为和职能的准则实践标准：（I,-V,Regulatory）提供了实施该标准的指导意见患者教育文件感染预防和安全依从性输液装置血管通路装置的选择和植入2011INSStandardsofPracticeUpdate通路装置SOP#27NeedlelessConnectors 第27条无针输液接头穿刺部位的护理和维护SOP#43AdministrationSetChange第43条输注装置的更换SOP#45-Flushing&Locking第45条冲封管S
10、OP#46VascularAccessDevice(VAD)SiteCare&DressingChanges第46条血管通路装置穿刺点的维护和敷料的更换2011INSStandardsofPracticeUpdate输液治疗相关的并发症其他输液治疗相关的程序非血管通路的装置输液治疗SOP#57-Phlebotomy第57条静脉放血术护理实践（1）SOP#6输液护理的核心课程技术和临床应用液体和电解质平衡药理学感染控制新生儿和儿科学输液治疗抗肿瘤和生物学治疗肠外营养绩效提高Infusion Nurses Society (INS) Standards of Practice. Journal o
11、f Infusion Nursing 2011; 34(1S 患者护理（2）SOP#10输液治疗的开始和给药的医嘱必须遵守患者安全的操作规范只在必要时接受口头医嘱，必须复述SOP#12知情同意说明治疗过程、风险、受益、替代方式、与治疗相关的并发症SOP#13护理计划护理评估、护理诊断、护理措施、护理评价护理计划的记录用标准的语言和术语保存在患者永久医疗记录中Infusion Nurses Society (INS) Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011; 文件（3）SOP#14文件书写包含患者的输液治疗和血管通路的准确、
12、实际和完整信息记录清晰、及时，医疗机构有书写指南SOP#15异常事件和警惕事件问题分析集中在：系统问题、操作流程、人力资源、产品设备、进展和培训差距等问题上SOP#16产品的评价，完整性和缺陷的报告SOP#17产品和药物的验证护士应该以不同的方向排列好有不同目的装置避免在液体包装上直接书写或者使用记号笔在液体包装袋上做标记Infusion Nurses Society (INS) Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011; 感染预防和安全依从性（4）SOP#18感染预防18.2护士有预防感染的能力，实施无菌操作18.3在暴露
13、于血液和体液之下的输液程序中，使用标准的预防预防实践标准：中心静脉血管装置：再大无菌屏障预防措施，使用核查清单实践标准：CLABSI的监管：目标是零的感染率SOP#23耐用医疗设备的消毒实践标准：需要清洁和消毒的设备：输液泵，超声等实践标准：降低与消毒溶液接触的主要措施：工程学控制、管理控制、个人防护装置感染预防和安全依从性（4）乳胶敏感或过敏医疗机构最大限度降低接触乳胶的机会乳胶敏感或过敏个人，提供不含乳胶的个人防护用品对于有乳胶敏感或过敏的患者，应该使用不含乳胶成分的物品和设备记录患者的乳胶敏感或过敏的过敏史输液装置（5）SOP第26条附加装置在穿刺附加装置的接入口之前，护士应用消毒剂，用
14、力摩擦消毒（V）不建议使用三通（V）SOP第27条无针输液接头护士应该了解无针输液接头的使用说明（）每次使用前消毒（）了解无菌接头的更换频率和程序（）SOP第31条止血带一人一带（）使用时评估患者是否过敏（V）Infusion Nurses Society (INS) Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011Standard27:NeedlelessConnector无针接头Standard:Disinfectpriortoeachaccess标准：每次连接之前要消毒实践标准：HubrecognizedsourceforCR
15、-BSI(II)连接座是被公认的导管相关性血流感染的原因（II）Usealcohol,chlorhexidinegluconate/alcoholortinctureofiodine.Notabletorecommendoptimaltechniqueordisinfectiontimeframe(III)使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊。没有推荐的最佳消毒技术或消毒时间(III)Changeifblood/debrispresent,priortodrawingbloodculture,uponcontamination.Optimalroutinereplacementnotdeter
16、mined(IV)如果有血液或残留物、抽血前、污染时需要更换。最佳常规更换时间没有建议。(IV)血管通路装置的选择和植入（6）SOP第32条血管通路装置的选择.外周静脉短导管：少于1周的治疗（V）带翼的钢针仅限于短期或单剂量给药（V）成人1424G外周静脉短导管可输血和血制品（）新生儿的2224G外周静脉短导管可输血和血制品Infusion Nurses Society (INS) Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011血管通路装置的选择实践标准“不适合经外周穿刺静脉短导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、
17、PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体。”“置入经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）时，应根据患者身体解剖位置的测量结果决定导管长度，以保证导管的尖端置于上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。”（穿刺部位的选择，P37）外周静脉短导管SOP第33条穿刺部位的选择首选前臂静脉（掌、头、贵要、正中静脉）选择粗直、弹性好、血流丰富，非惯用手避开关节和静脉瓣、手腕内侧面成年人下肢不应该作为常规的穿刺部位（）慢性肾病4或5级的患者避免前臂和上臂血管，适宜放置血管通路（V）先心病患儿术后应避免使用右臂血管（）穿刺部位的护理和维护（8）Standard43:Adm
18、inistrationSetChange输注装置的更换实践标准：Continuousadministrationoffluids(otherthanblood/lipids)持续液体输液（而不是血液/脂质）changesetevery96hours(I)每96小时更换一次主要装置间歇性输液：每24小时更换一次。当一个间歇性输液反复被断开、连接时，导管座、无针接头、输注装置接头末端，潜在的增加导管相关性血流感染的风险。(V)Sterilecompatiblecoveringdevicetoendofsetaftereachintermittentuse间歇性输液结束后使用无菌装置或相容性的覆盖材
19、料盖住输注装置末端。102011 INS Standards of Practice UpdateStandard45:FlushingandLocking冲封管每一次输液前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置。每一次输液后，应该冲洗血管通路装置，以便将导管内残留的药液及血液冲入到血管，防止不相容药物之间的接触。在输液结束冲管之后，应该封管，以减少血管通路装置发生阻塞的危险。冲封管标准：机构内应该建立冲封管标准及实践指南，应该和厂家的说明一致。实践标准：Singleusesystems(singledosevials/prefilledsyringes)arepreferredc
20、hoicesforflushing/locking.Ifmulti-dosevialmustbeused,eachvialshouldbededicatedtoasinglepatient(IV)一次性使用系统(单次使用的小剂量装&预冲式注射器)应为冲封管的首选。如果使用多剂量的小瓶装也只能用在一个患者身上。Preservative-free0.9%sodiumchlorideforPIVs外周导管选取0.9%生理盐水冲管。Heparinlocksolution10units/mLispreferredaftereachintermittentuseofCVAD(III)肝素封管液（10uni
21、ts/mL）为中心输注装置间歇输液接受后的首选。Implantedports:Heparin100units/mL(V)植入港：肝素100units/mL112011 INS Standards of Practice Update冲封管实践标准：Hemodialysiscatheters:Heparin1000units/mL(IV)血液透析管：肝素1000units/mL(IV)Addressesuseofalternativelockingsolutionssuchasethanol,sodiumcitrate,taurolidine,EDTAforpatientswithHIT(I)推
22、荐肝素诱导的血小板减少症患者使用的封管液：酒精，柠檬酸钠，牛磺罗定，乙二胺四乙酸。Addressesuseofantibioticlocksolutionsforsalvageofinfectedlong-termCVADinabsenceoftunnelorportpocketinfection.推荐感染的长期使用的中心血管通路使用抗菌封管液，不包括隧道或输液港感染。12Standard46:VascularAccessDeviceSiteCareandDressingChanges血管通路穿刺点护理和敷料更换Standard:标准所有的血管通路上应使用无菌敷贴。护士应胜任血管通路装置穿刺部
23、位的护理和更换敷料的工作。应该定期对血管通路装置穿刺部位进行护理和更换敷料。如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液，存在感染的症状或体征应该立即进行穿刺部位护理和更换敷料。2011 INS Standards of Practice Update血管通路穿刺点护理和敷料更换Standard:AsteriledressingshallbeappliedandmaintainedonallVADs标准：所有的血管通路应使用无菌敷贴实践标准：:Chlorhexidinesolutionpreferredforskinantisepsis;alternativesiodophor,70%al
24、cohol,tinctureofiodine,chlorhexidinenotrecommendedforinfants2monthsold(I)皮肤消毒首选洗必泰；其他可选安尔碘，70%酒精，碘酊。洗必泰不推荐2个月的婴儿使用。ConsideruseofchlorhexidineimpregnateddressingswithshorttermCVADsasadditionalinfectionpreventionmeasure(I)短期中心血管通路可考虑使用含洗必泰的敷料，来预防额外的感染。SterileglovestobewornwhenperformingCVADsitecare;ma
25、skanunresolvedissue.(IV)中心血管通路穿刺点的维护应该带无菌手套；口罩是未解决的问题。132011 INS Standards of Practice Update血管通路穿刺点护理和敷料更换实践标准：:无菌敷贴每5-7天更换1次。（）无菌敷贴下放置纱布敷料每2天更换1次。（）纱布敷料每2天更换1次。（）穿刺部位出现触痛或者感染的症状，渗液应尽快更换.（）可以在敷贴上标注：日期、时间、操作护士。2011 INS Standards of Practice Update输液治疗相关的并发症（9）静脉炎渗出和外渗感染空气栓塞导管栓赛导管相关的静脉血栓中心血管通路装置位置不正确
26、Standard47：静脉炎实践标准静脉炎的症状和体征:疼痛、触痛、红斑、发热、肿胀、硬化、化脓或者可触及静脉条索。(IV)静脉炎的病因:化学的、机械的、细菌的、或者输液后的。(V)当拔除任何一个血管通路装置后,护士应该对穿刺部位监测48小时;或者出院时,对患者进行教育,以便及时发现静脉炎。(V)Standard47：静脉炎标准：护士应该采用标准化的量表记录静脉炎的症状和体征实践标准：:静脉炎量表(IV)132011 INS Standards of Practice Update等级等级临床标准临床标准0没有症状1穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛2穿刺部位疼痛伴有发红和或水肿3穿刺部位疼痛伴有
27、发红条索状物形成可触摸到条索状的静脉4穿刺部位疼痛伴有发红疼痛条索状物形成可触摸到条索状的静脉，其长度1英寸脓液流出Standard48：渗出和外渗标准：护士应该对渗出和外渗评估，决定是否进行护理干预及干预的类型实践标准：:使用标准化量表对渗出和外渗进行评估和记录；早期识别减少液体对组织的损伤。（）发现外渗/渗出停止所有输液，断开输液，用小规格注射器抽出导管里的所有液体。之后，拔除外周导管或者植入式输液港。(I)渗入的液体量大于25-50ml，将增加组织损伤的危险。(V)治疗包括：肢体抬高、温热处理、使用解毒剂和实施外科手术。(IV)132011 INS Standards of Practi
28、ce UpdateStandard48：渗出和外渗实践标准：:分级：132011 INS Standards of Practice Update等级等级临床标准临床标准0没有症状1皮肤发白；水肿范围的最大处直径小于1英寸；皮肤发凉； 伴有或不伴有疼痛2皮肤发白；水肿范围的最大处直径在1到6英寸之间；皮肤发凉；伴有或不伴有疼痛3皮肤发白，半透明状；水肿范围的最小处直径大于6英寸；皮 肤发凉；轻到中等程度的疼痛；可能有麻木感4皮肤发白，半透明状；皮肤紧绷，有渗出；皮肤变色、有瘀伤、肿胀；水肿范围最小处直径大于6英寸；可凹性水肿；循环障碍；中等到重等程度的疼痛；任何容量的血制 品、刺激性、腐蚀性液
29、体的渗出。渗出分级渗出分级Standard49：感染标准：护士应该评估患者有无发生与输液和血管通路装置相关的可疑的感染，决定是否进行护理干预。实践标准：与血管通路装置相关的感染包括穿刺部位、隧道、输液港药盒和导管。(IV)与输液相关的血流感染是经给药装置输入液体和药物时，引起的内在或者外在污染所致。(IV)不建议拔除所有中心血管通路装置时对导管尖端进行常规培养。(I)不建议单凭体温升高为依据来拔除起作用的中心静脉管路。(I)成对的血培养已被证明可以正确的诊断发生与导管相关的血流感染。(I)132011 INS Standards of Practice Update142011 INS Sta
30、ndards of Practice UpdateStandard57:Phlebotomy静脉放血术标准：静脉放血术或者通过血管通路抽血应该按照实验室试验的要求进行，遵从机构的政策/流程和/或实践指南实践标准：Addressesdirectvenipuncture/VADsampling推荐直接的静脉穿刺/血管通路设备抽样Shortperipheralcatheters:foundtobereliableformanyroutinetests,includingcoagulationstudies(IV)短期外周导管：许多常规检查可依赖的，包括凝结实验中心血管通路装置应该在评估风险和利益的基
31、础上考虑，增加堵管的风险/接头的操作导致血管相关性血流感染，潜在的错误实验室结果，尽管一个研究表明堵管和感染风险没有明显差异性。(V)Reinfusionmethodforbloodwithdrawalshouldnotbeusedduetoriskofcontaminationandclotformation.(IV)回血的再次输入不推荐使用，因为能够增加污染和凝块形成的风险。静脉放血术实践标准：护士应该掌握血标本采集的知识：禁食，采集顺序，采血管的选择对经中心静脉导管采集的血药浓度，水平过高要分析(IV)对经有肝素的中心静脉导管采集血样的凝血值谨慎分析(IV)临床实践注意采集时间：生化检查
32、时空腹812h采取；血培养在病人发热及使用抗生素前采取准确选择容器若同时抽取不同种类的血标本，顺序：血培养瓶抗凝管干燥试管。PRACTICEISSUES实践问题Luer-lockdesign螺口连接Clampingthecatheter夹闭导管Flushing冲管LUER-LOCKDESIGN螺口连接设计Supportsbetterpatientsafetybydecreasingriskofdisconnections通过减少断开的风险来保护患者安全Ensuresasecurejunctionbetweencomponents保证不同装置的安全连接Eliminatesneedforneedl
33、esdecreasingtheriskofneedlestickinjury&HAI消除针头的使用来降低针刺伤&院内相关感染的风险Add-ondevices,administrationsets,needlelessconnectorsallmustbeofluer-lockdesign附加装置、输液器、无针接头必须是螺口连接。CLAMPINGTHECATHETER夹闭导管Patientsafetyissue-preventairembolus患者安全问题预防气体栓塞Preventbloodrefluxintothecatheterlumen预防血液回流至管腔Maintainspositive
34、fluiddisplacementwithinthecatheterlumen维持导管腔内液体的正向流动UpondisconnectionorchangingIVset,extensionset,add-ondevice,needlelessconnector,etc断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等FLUSHING冲管PeriodicadministrationofsalineorheparinizedsalinethruaVAD定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路Whentoflush:IVStartprocedure/followingALLintermittentthe
35、rapies/Continuousinfusionsasneededtoassesspatency何时冲管：静脉输液开始时/所有间歇性输液之后/持续性输液时需要评估导管功能FLUSHINGPRACTICES冲管实践Single-dosevial&pre-filledsyringespreferred首选单次使用的小剂量装&预冲式注射器Minimumvolumerequired:twiceinternalvolumeofthecathetersystem最小剂量要求：管腔内容积的2倍SizeofsyringeusedshouldbeinaccordancewithmanufacturersDFU
36、注射器的大小应该遵照厂家要求。Flushsyringeswithsmallervolume&/ordesignedtogenerateloweramountsofpressuremayalsobeusedtoassesspatency冲洗注射器的设计应该是小容量设计，产生较小压力用来导管评估，避免损伤导管。ACLsofFlushing冲管时ACLsToAssesspatencyofthecatheter评估导管功能ToClearblood/medications/solutionstopreventmixingofincompatibledrugs将血液/药物/溶液冲洗干净，防止药物禁忌。To
37、Lockwhennotinusetoprevent/decreaseriskofbloodrefluxintocatheterlumen封管是指在不使用导管时防止血液回流至管腔FLUSHINGPRACTICES冲管SASHorSASMETHOD-ensuresmedicationsincompatiblewithheparinorotherdrugsarenotmixedSASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容是也不会混合。S=SalineS=生理盐水A=AdministermedicationsA=输注药物S=SalineS=生理盐水H=Heparin(ifusing)H=肝素盐水（如果使用）冲封管接头消毒常用消毒液：酒精、复合碘擦拭时间：15秒消毒技术：多方位用力摩擦冲管操作要点生理盐水脉冲式冲管脉冲式的冲洗方法：推一下，停一下 脉冲式的冲洗方法（推一下、停一下）不间断的冲洗封管操作要点封管时推封管液剩一手持输液夹，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部，最后移除注射器。REFERENCEInfusion Nurses Society (2011) Infusion nursing standards of practice. Journal of Infusion Nursing 34 (1S), S1-S11015
