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1、小儿肺炎小儿肺炎概述 l肺炎系由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的湿罗音为共同临床表现。 l最常见的一种呼吸道疾病,四季均易发生 l3岁以内的婴幼儿在冬、春季节患肺炎较多 l由细菌和病毒引起的肺炎最为多见 l目前可通过疫苗预防小儿肺炎 病程l小于1月者为急性l13月为迁延性l大于3月为慢性病因 l感染性肺炎(病毒性肺炎,细菌性肺炎,其他感染性肺炎)l非感染性肺炎(吸入性肺炎、坠积性肺炎)症状体征症状体征轻型支气管肺炎:1.发热:大多数较高,新生儿、重度营养不良患儿可不发热或体温不升。 2.咳嗽:开始为频繁的剌激性干咳,随之咽喉部出现痰鸣音,咳嗽时可伴有
2、呕吐、呛奶,新生儿、早产儿表现为口吐白沫。3.呼吸表浅增快,鼻翼煽动,三凹征明显,部份患儿口周、指甲轻度发绀。肺部体征早期不明显或仅呼吸音粗糙,以后可闻固定的中、细湿罗音,叩诊多正常,若病灶融合,肺实变出现肺实变体征,如语颤增强,叩诊实音,听诊呼吸音减弱等。除呼吸道症状外,患儿可伴有精神萎靡,烦躁不安,食欲不振,哆嗦,腹泻等全身症状。重症肺炎 除轻症肺炎的表现加重外,持续高热全身中毒症状严重,且伴有其它脏器功能损害 1.呼吸系统症状:呼吸表浅、急促、呼吸系统症状:呼吸表浅、急促、每分钟可达每分钟可达40-80次以上,鼻翼扇动,次以上,鼻翼扇动,有三凹征,呼气呻吟,颜面部及四有三凹征,呼气呻吟,
3、颜面部及四肢末端明显紫绀,甚者面色苍白或肢末端明显紫绀,甚者面色苍白或青灰。两青灰。两 肺可闻及密集的细湿罗音。肺可闻及密集的细湿罗音。 2.循环系统症状:婴儿肺炎时常伴有循环系统症状:婴儿肺炎时常伴有心功能不全。心功能不全。 3.神经系统症状: (1)烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜。 (2)昏睡,甚致昏迷、惊厥。 (3)球结膜水肿。 (4)瞳孔改变,对光反应迟钝或消失。 (5)呼吸节律不整。 (6)前囟门膨胀,有脑膜剌激征,脑脊液除压力增高外,其他均正常称为中毒性脑病,严重者颅压更高,可出现脑疝。 4.消化系统症状:患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀,严重者呕吐物为咖啡色或便血,肠鸣音消失,中
4、毒性肠麻痹,以及中毒性肝炎。 5.可出现代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒等,也可出现混合性酸中毒 并发症 小儿肺炎只要及时发现和有效的治疗,病儿可很快康复。但重症易出现下列并发症,如不及时治疗,预后不良 。 心肌炎和心力衰竭 心肌炎心肌炎 发病时前者表现面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐,心电图示ST段下移和T波低平、倒置。 心力衰竭表现为心力衰竭表现为 1.呼吸突然加快大于60次/分,2.心率突然加快大于180次/分,3.骤发极度烦躁不安,明显发绀,面色发灰,指趾甲微血管充盈时间长,4.心音低钝,奔马律,颈静脉怒张,5.肝脏迅速增大,6.尿少或无尿,颜面眼睑或双下肢水肿,具有前5项即可诊断为心
5、力衰竭,重症革兰氏阴性菌肺炎还可发生微循环障碍。呼吸衰竭 小儿烦躁不安,呼吸困难和紫绀,呼吸早期加快,重时减慢,有呻吟呼吸和呼吸节律改变。重危时心率加快或减慢,并可出现昏迷和抽搐 脓气胸 金黄色葡萄球菌肺炎时,易发生脓气胸。此时,高热持续不退或体温下降后又再度上升,咳嗽频繁,呼吸急促,不能干卧,一侧胸廓饱满。 缺氧性脑病 肺炎呼吸困难缺氧重时,小儿呕吐、头痛、嗜睡或烦躁不安,继之昏迷惊厥。脑病发病较急,来势凶猛,病情险恶,往往与多种并发症交错出现,相互影响,使病情变得更为复杂,病死率高。 中毒性休克 体温骤升达4041或骤降,寒战、面色灰白、烦躁或昏迷、多汗、皮肤呈大理石花样改变,血压下降或测
6、不出,同时出现多脏器功能改变,症状凶险。 中毒性肠麻痹 表现为高度腹胀、呕吐、便秘和肛管不排气。腹胀压迫心脏和肺脏,使呼吸困难更严重。此时,面包苍白发灰,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音消失,呕吐物可呈咖啡色或粪便样物,x线检查发现肠管扩张,壁变薄膈肌上升,肠腔内出现气液平面。此外,小儿肺炎还可以并发肺不张,肺气肿,肺大泡,支气管扩张症等,所以小儿肺炎既为一常见病,又为一危症,故家长不可不注意预防和护理。诊断 典型支气管肺炎一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难,肺部有较固定的中细湿罗音,据此可诊断。X线拍片肺部可见片状影可确诊。确诊后,须判断病情轻重,有无并发症,并作病原学检查,以指导治疗。辅助检查 (1)
7、(1)白细胞检查:细胞性肺炎时,白细胞总数增高,约为1520109/L。 重症金黄色葡萄球菌肺炎和流感杆菌肺炎,有时白细胞总数反而减低。病毒性肺炎的白细胞数正常或减少,淋巴数比例增加,中性粒细胞数无增高。 辅助检查(辅助检查(2)(2)C反应蛋白试验 在细菌性感染、败血症等此值上升,升高与感染的严重程度呈正比。 病毒及支原体感染时不增高。 (3)细胞病原学检查。 (4)病毒病原学检查。 (5)胸部X线检查。 鉴别诊断 支气管炎 全身症状较轻,一般无呼吸困难及缺氧症状,肺部可闻及干罗音及中粗湿罗音,不固定,常随咳嗽或体位的改变而消失。 急性粟粒型肺结核 患儿发病急骤者常伴有高热、寒战,全身不适、
8、气促、发绀等全身中毒症状,酷似支气管炎,但肺部往往无明显体征,或有细湿罗音,散布于两肺,多在吸气末发现。X线表现也与支气管肺炎有相似之处。根据结核接触史,临床症状、结核菌素试验阳性、血沉增快、痰或洗胃液检到结核菌及X线的追踪观察的特点即可鉴别。 干酪性肺炎 病变大多在虚弱或抵抗力低下的患儿中产生,X线显示在一个肺段以至一叶肺的大部显示致密的实变,轮廓较模糊,通常可见到较为透亮的液化区域,甚至透光的空洞。结合病史、结核菌素试验等,易与支气管肺炎鉴别。 支气管异物 有异物吸入史,或有呛咳史。临床轻、重不一,病程长短不等。病程迁延有继发感染者可反复发烧、咳嗽、肺部可闻及湿罗音与肺炎相似,有时听诊闻及
9、气管拍击音有助于诊断,但确诊靠纤维支气管镜检。 毛细支气管炎 与急性肺炎很相似,但该病以喘憋为主。两肺可闻广泛的哮鸣音及细湿罗音。重病患儿缺氧明显,X线仅显示两肺透光度增强,膈肌下降,呈一过性肺气肿改变,少数病儿有少许斑点状阴影。 小儿感冒 小儿肺炎起病急、病情重、进展快,是威胁小儿健康甚至生命的疾病。有时小儿肺炎又与小儿感冒的症状相似,容易混淆。因此,家长有必要掌握这两种小儿常见病的鉴别知识,以便及时发现小儿肺炎,及早医治。 鉴别它们并不太难,可从“一看、二听、三摸”入手。 一看:主要看四个方面 看咳嗽时呼吸是否困难。感冒引起的咳嗽一般较轻,痰少,不会引起呼吸困难。小儿肺炎大多有咳嗽、有痰、
10、气喘、气促,且程度较重,常引起呼吸困难。呼吸困难表现为憋气,两侧鼻翼一张一张的,口唇发紫,提示病情严重,切不可拖延。 看精神状态。小儿感冒时,一般精神状态较好,能玩。小儿患肺炎时,精神状态不佳,常烦躁、哭闹不安,或昏睡、抽风等。 看饮食。小儿感冒,饮食尚正常,或吃东西、吃奶减少。但患肺炎时,饮食显著下降,不吃东西,不吃奶,常因憋气而哭闹不安。 看睡眠。小儿感冒时,睡眠尚正常,但患肺炎后,多睡易醒,爱哭闹;夜里有呼吸困难加重的趋势。 二听:听肺部是否有水泡音 由于小儿的胸壁薄,有时不用听诊器用耳朵听也能听到水泡音,所以家长可以在孩子安静或睡着时在孩子的脊柱两侧胸壁仔细倾听。肺炎患儿在吸气末期会听
11、到“咕噜”、“咕噜”般的声音,称之为细小水泡音,这是肺部发炎的重要体征。小儿感冒一般不会有此种声音。 三摸:感觉胸部痰液的震动 小儿痰多时,有时把手放在前胸或背部,可以感觉痰随呼吸运动而震动。这是肺炎痰多的表现。而小儿感冒一般不会有明显的痰震。 治 疗 1、一般治疗、一般治疗 保持室内空气清新,室温以18-20为宜,相对湿度60%。保持呼吸道通畅,及时清除上呼吸道分泌物,变化体味,以利痰液排出。加强营养,饮食富含蛋白质和维生素,少量多餐,重症不能进食者,可给静脉营养。条件许可不同病原体患儿宜分室居住,以免交叉感染。2、病原治疗 (1)经肺穿刺研究资料证明,绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起,或在
12、病毒感染的基础上合并细菌感染,故需要用抗生素治疗。抗生素治疗:用于细菌性肺炎。首选青霉素510u/kg/日,分2次肌注或10-15u/kg/日,分2-3次静滴,至热退3天。头孢噻肟(凯福隆)50-100mg/kg/日,分2次静滴。轻者可选择口服抗生素如羟化氨苄西林(阿莫西林)50100mg/kg/日。弗莱莫星(羟氨苄青霉素)2550mg/kg/日,分23次。红霉素是治疗支原体肺炎的首选药物,可予3050mg/kg/日,分3-4次口服,或20-30mg/kg/日静滴。浓度0.5-1mg/ml。 (2)抗病毒治疗:利巴韦林(病毒唑)10-20mg/kg/日,分3次口服,或10-15mg/kg/日,
13、分2次静滴,无环鸟苷1520mg/kg/日,分2次静滴,更昔洛韦510mg/kg/日,分2次静滴。 (3)对症处理对症处理 吸氧:有紫绀者予吸氧。缺氧明显时,可用头罩或面罩给氧,氧流量加大2-4L/min,氧浓度50-60%,呼吸衰竭,使用呼吸机。 镇咳:非那根0.5-1mg/L,口服或肌注。 化痰:氨溴索,糜蛋白酶雾化吸人。支气管解痉剂:喘憋严重者可选用,氨茶碱2-4mg/kg次,保证液体摄入量,有利痰液排出。 治疗心力衰竭:除镇静、给氧外,要增强心肌收缩力;减慢心率,增加心搏出量;减轻体内水钠潴留,以减轻心脏负荷。镇静:苯巴比妥 镇静用5mg/kg,肌注;强心:西地兰 30-40ug/kg
14、(2岁以下儿) 20-30ug/kg(2岁以上儿) 这是指饱和量,先用饱和量的1/22/3量,6-8小时后用剩余量的1/2量,糖稀释后缓慢静推;利尿:呋塞米1-2mg/kg,生理盐水稀释后缓慢静推。腹胀的治疗:低钾血症者及时补钾,中毒性肠麻痹,应禁食、胃肠减压。感染性休克:654-2(山莨菪碱)抗休克 0.5mg/kg,注意心率;糖皮质激素脑水肿,中毒性脑病:降颅压,减轻脑细胞水肿,防止脑疝形成甘露醇 3-5ml/kg/次 新生儿3ml/kg/次呼吸衰竭:保持呼吸道通畅,给氧,呼吸机辅助呼吸,血气分析检查纠正水、电解质与酸碱平衡:酸中毒:SB 5ml/kg 新生儿2-3ml/kg,蒸馏水或糖水
15、稀释,缓慢减量补碱 (4)糖皮质激素的应用 适用于中毒症状明显;严重喘憋;胸膜有渗出伴脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭时。常用地塞米松,每日23次,每次25mg,疗程35日。(5)并存症和并发症的治疗 对并存佝偻病、营养不良者,应给予相应治疗。并发脓胸、脓气胸应及时抽脓、排气。必要时胸腔闭式引流。(6)其他 胸腺肽免疫调节剂,并能增强抗生素作用;胸部理疗有促炎症消散的作用;维生素C,维生素E等氧自由基清除剂能清除氧自由基,有利于康复。呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎 简称合胞病毒(RSV)肺炎,是最常见的病毒性肺炎,可分为A,B两个亚型,我国以A亚型为主,本病多见于婴幼儿,尤其见于1岁以内小儿。临床上轻症患者发热、呼吸困难等症状不重。中、重症者有较明显的呼吸困难、喘憋、口唇发绀、鼻翼煽动及三凹征,发热可为低、中度发热和高热。肺部听诊多有中、细湿罗音。X线表现为双肺可见小点片状、斑片状阴影,肺气肿。外周血白细胞总数大多正常,治疗可采用更昔洛韦、干扰素。谢谢大家!谢谢大家!