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1、护理查房护理查房1医学技术 男性，男性，7272岁，因岁，因“摔伤头部摔伤头部4 4小时余伴意识模糊小时余伴意识模糊”入我院神经外科，入院测入我院神经外科，入院测BP 50/30mmHgBP 50/30mmHg，神经外科予以加强扩容，多巴胺泵入等抗休克治疗，患者血压仅能维持在，神经外科予以加强扩容，多巴胺泵入等抗休克治疗，患者血压仅能维持在80mmHg80mmHg，考，考虑患者病情危重，经患者家属签字同意后转入我科行监护治疗。入科时患者神志清楚，虑患者病情危重，经患者家属签字同意后转入我科行监护治疗。入科时患者神志清楚，精神萎靡，贫血貌，眼睑及甲床苍白，头顶部可触及精神萎靡，贫血貌，眼睑及甲床
2、苍白，头顶部可触及10*10cm10*10cm皮下血肿，下唇软组织挫皮下血肿，下唇软组织挫伤，见活动性出血。双肺听诊可及较多湿性罗音，多巴胺伤，见活动性出血。双肺听诊可及较多湿性罗音，多巴胺12ug/kg.min12ug/kg.min泵入，心率泵入，心率135135次次/ /分，律尚齐，血压分，律尚齐，血压90/53mmHg90/53mmHg，腹部稍膨隆，无肌卫，肝脾肋下未及，四肢活动正常，腹部稍膨隆，无肌卫，肝脾肋下未及，四肢活动正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征（双下肢无水肿，双侧巴氏征（- -）。入科前复查）。入科前复查CTCT提示：颅内未见明显出血，颅骨未见提示：颅内未见明显出血，颅骨未见
3、明确骨折，顶部头皮血肿，双侧放射冠区散在腔隙性脑梗塞，老年脑伴脑白质变性，双明确骨折，顶部头皮血肿，双侧放射冠区散在腔隙性脑梗塞，老年脑伴脑白质变性，双肺散在结节灶，伴两肺散在渗出性病变，双侧胸腔积液，双侧肋骨及胸椎多发骨折，前肺散在结节灶，伴两肺散在渗出性病变，双侧胸腔积液，双侧肋骨及胸椎多发骨折，前纵膈区异常密度增多影，右肾盂囊肿。入科彩超检查腹部未见积液及实质脏器损伤。追纵膈区异常密度增多影，右肾盂囊肿。入科彩超检查腹部未见积液及实质脏器损伤。追问病史有慢性支气管炎病史问病史有慢性支气管炎病史3030余年，入科相关检查提示余年，入科相关检查提示 血常规：血常规：WBC26.1*109/L
4、WBC26.1*109/L，HGB81g/LHGB81g/L，PLT112*109/LPLT112*109/L；尿素氮；尿素氮6.6mmol/L6.6mmol/L，肌酐，肌酐156umol/L156umol/L，K3.69mmol/LK3.69mmol/L，Na138.0mmol/LNa138.0mmol/L，钙，钙1.70mmol/L1.70mmol/L；CRP0mg/LCRP0mg/L；CK759U/LCK759U/L，CKMB37U/LCKMB37U/L，血气分析示，血气分析示PH7.262 PCO251.5mmHgPH7.262 PCO251.5mmHg，PO289mmHgPO289m
5、mHg。凝血功能。凝血功能PT23SPT23S，PTINR2.19PTINR2.19，APT,44.7SAPT,44.7S，FIB0.27g/lFIB0.27g/l。其中。其中HGBHGB及凝血功能较前明显恶化，考虑患者目前存在活动性出血，治疗及凝血功能较前明显恶化，考虑患者目前存在活动性出血，治疗上予以加强扩容，抗休克治疗，止血，维持内环境稳定，抑酸等治疗，并积极备血，输上予以加强扩容，抗休克治疗，止血，维持内环境稳定，抑酸等治疗，并积极备血，输血改善凝血功能及贫血。血改善凝血功能及贫血。 入科诊断：入科诊断： 1 1、头皮挫伤伴皮下血肿、头皮挫伤伴皮下血肿2 2、双侧多发肋骨骨折伴肺挫伤、
6、双侧多发肋骨骨折伴肺挫伤 3 3、胸椎骨折、胸椎骨折4 4、下、下唇软组织挫伤唇软组织挫伤4 4、失血性休克、失血性休克5 5、失血性贫血、失血性贫血6 6、创伤性凝血病、创伤性凝血病7 7、慢性支气管炎、慢性支气管炎8 8、高血、高血压病压病 9 9、2 2型糖尿病型糖尿病 2医学技术一概述一概述失血性休克（低血容量性休克）失血性休克（低血容量性休克）是指体内或血管内大量丢失血液、血浆或体液而引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。 低血容量休克的主要死因： 是组织低灌注以大量出血，感 染和再灌注损伤等原因导致的 多器功能障碍
7、综合症。3医学技术1 显性丢失：l严重腹泻、大量呕吐l大量排尿或广泛烧伤时、大量丢失水、盐或血浆l食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量出血l创伤性的肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的大出血二病因二病因2 不显性丢失： 指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔以及其他方式的不显性体外丢失4医学技术三低血容量休克的早期诊断三低血容量休克的早期诊断继发于体内外急性大量失血或体液丢失或有液体（水）严重摄入不 足史有口渴、兴奋、烦燥不安、进而出现神情淡漠、神志模糊甚至昏迷表现静脉萎缩、肤色苍白至紫绀、呼吸浅快脉搏加速、皮肤湿冷、体温下降收缩压低于12.010.6 KPa (
8、90-80mmHg)或高血压者血压下降 20%以上，脉压差在20mmHg以下尿量减少（每小时30ml）中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度 （CVP 5mmHg .）5医学技术三低血容量休克的早期诊断三低血容量休克的早期诊断 低血糖休克的发生程序取决于机体血容量丢失的量和速度，如大量失血而引起的低血性休克。 失血的分级（以体重70Kg为例）分级失血量（mL）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血压呼吸频率（次/分）尿量(mL/h）神经系统症状I75030轻度焦虑II75015001530100下降20302030中度焦虑III150020003040120下降3040520萎靡IV2
9、00040140下降40无尿昏睡6医学技术四：病理生理四：病理生理 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。 有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应以保证体液维持灌注压保证心脑等重要器官的血液灌流。7医学技术五：组织氧输送与组织氧消耗五：组织氧输送与组织氧消耗当血红蛋白下降时动脉血氧分压对血氧含量的影响增加，进而影响组织氧输送，因此，通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效。低血容量休克时由于有效循环血容量下降，因而氧输送降低。失血性休克：组织需氧是通过血红蛋白携氧来供给
10、。 8医学技术 有效的监测可以对低血容量性休克病人的病情和治疗反应作出正确、及时的评估判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克病人的预后。9医学技术（一）意识和表情 血压未明显下降，表现烦燥不安，呼吸急促、反复打哈欠、口渴，提示血容量不足，中枢神经系统缺氧。 血压降至50mmHg后，从兴奋转为抑制，精神萎糜、表情淡漠、反应迟钝、 目光暗淡、意识模糊、昏迷。10医学技术（二）脉搏与血压 休克早期脉搏变化先于血压波动，脉搏明显加快，脉压减小。 血压一旦下降，提示休克已进入中期。11医学技术 （三）呼吸休克早期呼吸正常呼吸加深加快，表示休克向中度发展。呼吸由深驰转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息样呼
11、吸，表示休克已加重。12医学技术（四）外周循环灌注情况 皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。（五） 尿量 尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官 血液灌注状态的最敏感的指标。（六）体温 当中心温度34C，可导致严重的凝血功能障碍。13医学技术（一）MAP（平均动脉压） 有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP)高5-20 mmHg 。 用于连续监测血压及其变化。有创血流动力学监测14医学技术（二） CVP（中心静脉压） CVP简单可靠、监测血流动态的指标，可反映血容量、回心血量与右心室排血功能之间的动态关系。 正常值512cmH2O 15 cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度， 警惕
12、心力衰竭和肺水肿15医学技术 休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失和休克持续时间直接相关。如果休克持续存在，组织缺氧不能缓解，休克的病理生理状态将进一步加重。所以，积极纠正低血容量性休克的病因是治疗的基本措施。16医学技术病因：腹腔内出血处理：对于出血部位明确的失血性休克 病人，早期进行手术止血非常必 要，尽快手术止血可以提高存活 率。 17医学技术晶体液：生理盐水、乳酸林格液胶体液：羟乙基淀粉(HES) 白蛋白 右旋糖酐 明胶18医学技术若以大量晶体液进行复苏，应注意：1.血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。2.生理盐水的特点是等渗但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸
13、中毒。3.大量输注乳酸林格液应该考虑到对血乳酸水平的影响。19医学技术浓缩红细胞血小板新鲜冰冻血浆冷沉淀20医学技术浓缩红细胞 为保证组织的氧供，Hb70g/L应考虑输血。 对于有活动性出血的病人，Hb保持在较高水平更为合理。推荐意见 对于血红蛋白小于70g/L的失血性休克病人，应考虑输血治疗。21医学技术血小板 血小板输注主要使用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数 50109/L，或确定血小板功能低下，可考虑输注。对大量输血后并发凝血功能异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改善凝血效果。 22医学技术新鲜冰冻血浆 输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰
14、冻血浆含有纤维蛋白原和其他凝血因子。有研究表明，多数失血性休克病人在抢救过程中纠正了酸中毒和低体温后，凝血功能仍难以得到纠正。因此，应在早期积极改善凝血功能。大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。23医学技术冷沉淀 对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩凝血时间、纠正凝血异常。 推荐意见：大量失血时应注意凝血因子的补充。24医学技术 低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药， 研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的 风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压 或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管
15、 活性药。25医学技术1.容量复苏无效或效果不佳时使用2.选择合适的静脉途径3.根据血流动力学指标及时调整26医学技术 处理酸中毒的基本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适量的给予碱性药物。推荐意见： 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。27医学技术 失血性休克时，胃肠道粘膜低灌注、缺血缺氧发生的最早、最严重。胃肠粘膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素向肠腔外转移机会增加。此过程即细菌易位或内毒素易位，该过程在复苏后仍持续存在。近年来，认为肠道是应激的中心器官，肠粘膜的缺血再灌注损伤是休克与创伤病理发展的不利因素。保护肠粘膜功能，减少细菌与毒素易位，
16、是低血量性休克治疗和研究工作的终归要内容。28医学技术低温的危害保暖，维持正常体温中心温度与体表温度差推荐意见推荐意见 严重低血容量性休克伴低体温的病人应及时复温，维持正常体位。29医学技术 评估：面色苍白、表情淡漠； 口渴、肢体湿冷 脉搏细速、血压下降、脉压减少。 低血容量性休克低血容量性休克立即通知医生紧急处理：紧急处理：确认有效医嘱并执行：确认有效医嘱并执行：监测：监测：初步判断1 1、平卧位、保暖；、平卧位、保暖；2、建立静脉通路；、建立静脉通路；3、吸氧；、吸氧；4、心电监护；、心电监护；5 5、心理安慰。、心理安慰。1 1、快速补液，备血、输血；、快速补液，备血、输血；2、药物：扩
17、容、血管活性药药物：扩容、血管活性药3、维持水、电解质及酸碱平衡；、维持水、电解质及酸碱平衡；4、积极处理原发病。、积极处理原发病。1 1、意识、生命体征；、意识、生命体征；2、尿量；、尿量；3、皮肤粘膜出血、出汗、皮肤粘膜出血、出汗、 皮肤弹性；皮肤弹性；4、CVP30医学技术定义：急性血气胸是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。胸部外伤血气胸的发作达70以上，血气胸可单独发作，也可以发生于合并其他类型的胸部外伤时。31医学技术突发性外伤引起胸痛、胸闷，有时可放射到肩部或腹部，伴有不同程度的心悸、气促、刺激性咳嗽等；内出血表现为失血性休克表现；气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊上胸部鼓音、
18、下胸部浊音或实音，呼吸音明显减弱或消失；辅助检查：X线、CT B超、同位素扫描等，可见肺压缩、胸腔大量积气与积液；诊断性胸腔穿刺抽出气体和不凝血液。32医学技术引流管应妥善固定，衔接紧密，严防接错；观察引流液的性质、量及颜色，如果经引流管1次排完积血后，仍持续不断有血性液体流出，每小时大于150ml，持续3h不减少者，且引流管有温热感，引流液颜色为鲜红色，应考虑胸腔内有活动性出血，应及时报告医生并做好紧急手术准备。如一次引流量过多，1min2min内达300ml400ml，则应予夹管，定时开放，引流量800ml/次，以免造成纵隔移位；观察胸腔内排出气体情况：应仔细观察引流管内气体排出多少和水柱
19、波动大小；保持引流液通畅，防止感染；血压平稳的术后患者，应采取半卧位；定时挤捏引流管，防止血凝块堵塞；防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱；水封瓶不可倒置式倾斜，不可高于胸部；每日更换水封瓶内生理盐水，先用双钳夹闭胸腔引流管，接管后再松止血铂，严格遵守无菌操作，如引流管不慎脱落，及时用手指挤压伤口皮肤，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。插管后应鼓励患者行深呼吸、有效咳嗽及吹气球运动，以促进肺部的扩张33医学技术行胸腔闭式引流48h后，若肺已复张，可夹管观察24h，患者无不适症状者可考虑拔管置管位置气体：锁骨中线第2肋或者腋中线第3肋液体:腋中线和腋后线之间第6-8肋34医学技术疼痛（与外伤及手术有关）：绝对卧床休息，健侧卧位与平卧位交替24h内避免过度用力屏气及上肢伸展运动，促使破裂伤口自行闭合。低效型呼吸形态：与外伤及血气胸有关。无创呼吸机或者人工气道的建立，辅助呼吸。清理呼吸道无效：与咳痰无力有关。按时吸痰，保持呼吸道通畅。体温过低：与失血性休克有关。四肢保暖，监测体温。潜在感染的危险：与各种置管有关。有出血的倾向：与创伤和血小板低有关潜在并发症：感染、开放性气胸35医学技术36医学技术
